Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Medycyna 9/2000
Dariusz Danis, Wojciech Mikuła
Specyfika leczenia złamań w osteoporozie
z Oddziału Urazowo-Ortopedycznego Centrum Rehabilitacji im. prof. Mariana Weissa w Konstancinie
Dyrektor: dr n. med. Janusz Garlicki
Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) osteoporoza i towarzyszące jej złamania kości stanowią dziś jeden z najistotniejszych problemów zdrowotnych świata.
Jak wynika z definicji osteoporozy, jest to choroba układu kostnego, która obok następstw urazów stanowi najpoważniejszy odsetek schorzeń kości. Zmniejszenie masy kostnej i zaburzenie jej mikroarchitektury prowadzi do obniżenia wytrzymałości mechanicznej kości. Zwiększa to podatność kośćca nawet na niewielkie urazy, których konsekwencją są złamania, stanowiące największy problem kliniczny w przebiegu osteoporozy.
Od 5. dekady życia kości ulegają fizjologicznej inwolucji. Jeśli utrata masy kostnej (fizjologiczna osteopenia) przybierze tempo powodujące przedwczesne przekroczenie progu złamania, mamy do czynienia z osteoporozą. Proces osteoporozy może dotyczyć całego kośćca – osteoporoza uogólniona lub ograniczać się do jego części – osteoporoza miejscowa. Osteoporoza uogólniona może mieć charakter inwolucyjny (pierwotny) lub wtórny. Zgodnie z propozycją Riggsa i Meltona z 1986 roku wyróżnia się dwa podstawowe typy osteoporozy innowacyjnej: osteoporozę pomenopauzalną (typ I) i osteoporozę starczą (typ II). Trzecim, znacznie rzadziej występującym typem osteoporozy pierwotnej, jest postać idiopatyczna (9) (ryc. 1).
Ryc. 1.
Chociaż przyczyny osteoporozy typu I nie są dokładnie znane – związek czasowy z menopauzą (lub niedoborem androgenów u mężczyzn) sugeruje, że zasadniczą rolę odgrywa tu hormonalna niewydolność gonad. Typ II występuje u osób starszych, u których masa kostna znajduje się na dolnej granicy normy i chociaż szybkość jej zmniejszania wraz z wiekiem jest prawidłowa, chorzy ci są bardziej narażeni na złamania (tab. 1).
Tabela 1. Podział i charakterystyka osteoporozy pierwotnej typu I i II.
Typ, wiek, płećObraz klinicznyZmiana masy kostnej
Typ I
Osteoporoza pomenopauzalna (pierwotna)
50-70 rok życia
6 x częściej kobiety
- większa częstość złamań przedramienia - dalsza nasada i kręgów - podaż wapnia ma mało istotny wpływ- wzmożona utrata kości gąbczastej kręgów, żeber i dystalnych części kości długich
Typ II
Osteoporoza starcza (pierwotna)
- 70 lat
- 2 x częściej kobiety
- duża częstość złamań w obrębie bliższego odcinka kości udowej i kręgów oraz szyjki k. udowej
- wzrost stężenia krążącego parathormonu
- podaż wapnia ma znaczny wpływ
- szybkość zwiększenia masy kostnej podobna jest u osób zdrowych
- utrata warstwy beleczkowej i korowej
W USA rocznie notuje się 1,5 miliona złamań zależnych od osteoporozy, w tym między innymi 650 tys. złamań trzonów kręgowych, 250 tys. złamań szyjki kości udowej i 200 tys. złamań dalszej nasady kości promieniowej (8). Według Riggsa ryzyko wystąpienia złamania szyjki kości udowej do końca życia kobiety wynosi 15%, co odpowiada łącznemu ryzyku wystąpienia raka piersi, endometrium i jajnika. U mężczyzn zagrożenie to sięga 5%, co jest zbliżone do ryzyka wystąpienia raka prostaty (3, 4). W Polsce szacunkowo ocenia się częstość wystąpienia złamania bliższego odcinka kości udowej na około 12 tys. rocznie (1).
Typowym złamaniem osteoporotycznym początkowego okresu menopauzy jest złamanie dalszej nasady kości promieniowej. Po 65. roku życia wyraźnie zwiększa się częstość złamań trzonów kręgowych i bliższego odcinka kości ramiennej. Złamanie szyjki kości udowej, najpoważniejsza konsekwencja osteoporozy, jest charakterystyczne dla osteoporozy starczej. Ryzyko jego wystąpienia u kobiet po 50. roku życia podwaja się co 5-10 lat. Stosunek złamań osteoporotycznych odnośnie mężczyzn i kobiet obecnie określa się następująco: dla złamań Collesa 1:1,5, dla złamań trzonów kręgowych 1:7 i dla złamań szyjki kości udowej 1:2 (8).
W złamaniach dalszej nasady kości promieniowej, kompresyjnych złamaniach trzonów kręgów i w złamaniach w obrębie bliższego odcinka kości ramiennej głównym postępowaniem chirurgicznym jest leczenie zachowawcze. W naszym ośrodku rocznie leczonych jest średnio około 250 pacjentów z powodu złamania dalszej nasady kości promieniowej, z czego ponad połowa to złamania osteoporotyczne. Rutynowo stosujemy unieruchomienie w opatrunku gipsowym przez okres około 6 tygodni. Po repozycji złamania zakładamy gipsową łuskę ramienno-dłoniową na okres 3 tygodni, a przez kolejne 3 tygodnie łuskę przedramienną. Zawsze przeprowadzamy kontrolę radiologiczną po 7-10 dniach od urazu, po 3 tygodniach i po zakończeniu leczenia. W złamaniach wieloodłamowych nie dających się poprawnie nastawić i tych leczonych zachowawczo, które uległy wtórnemu przemieszczeniu stosujemy leczenie operacyjne – transfiksję nastawionych odłamów drutami Kirchnera metodą De Palmy lub Hugstone´a, a ostatnio z powodzeniem metodą Epiblok. U osób z zaawansowaną osteoporozą często będących w podeszłym wieku godzimy się na pewną utratę korekcji a okres unieruchomienia skracamy do niezbędnego minimum. Stosujemy wówczas przez 4 tygodnie przedramienną łuskę gipsową, a następnie stabilizator nadgarstka i ćwiczenia, uznając, że ruch jest najlepszym sposobem konsolidacji złamania i jednocześnie zapobiegając w ten sposób miejscowemu odwapnieniu kości, któremu sprzyja długotrwałe unieruchomienie.
Typowe dla osteoporozy złamanie kompresyjne kręgosłupa to złamanie stabilne, bez objawów neurologicznych. Złamania te leczymy w sposób czynnościowy. Stosujemy kilkudniowe leżenie w odciążeniu kręgosłupa – do ustąpienia ostrych dolegliwości bólowych, a następnie częściową stabilizację uszkodzonego kręgu lub kręgów przy pomocy gipsowego lub żywicznego gorsetu, gorsetu ortopedycznego Jevetta lub (w niskim odcinku lędźwiowym) sznurówkę ortopedyczną z ramką metalową lub stalkami. Następnie wdrażamy izometryczne ćwiczenia mięśni grzbietu i brzucha. Ten sposób leczenia szybko przywraca chorym możliwość poruszania się i chroni ich przed długotrwałym unieruchomieniem, które może wiązać się z postępem osteoporozy.
Kolejnym złamaniem typowym dla osteoporozy jest złamanie w obrębie bliższego odcinka kości ramiennej. Złamania te w 80% przypadków nie wykazują przemieszczeń bądź są one niewielkie (10). Występują one u pacjentów w 7-8 dekadzie życia często obciążonych chorobami płuc i układu krążenia. Dlatego też leczenie czynnościowe i w tym przypadku wydaje nam się najbardziej korzystne. Wstępnie zabezpieczamy pacjenta chustą trójkątną lub miękkim opatrunkiem Desoulta zlecając napinanie mięśni, a po ustąpieniu dolegliwości bólowych (10-14 dni od urazu) zlecamy wykonywanie ćwiczeń biernych a następnie czynnych. Pierwotny zrost kostny występuje już po upływie 3-4 tygodni.
Najgroźniejszymi złamaniami w przebiegu osteoporozy są złamania bliższego odcinka kości udowej. Złamania te stanowią istotny problem terapeutyczny ponieważ dotyczą w większości osób po 70. roku życia i wielu pacjentów umiera w następstwie powikłań ogólnych. Zgony po tego typu urazach wśród chorych w wieku 60-89 lat wynoszą 25% a powyżej 90. roku życia aż 51% (6). Podstawowym postępowaniem chirurgicznym w tych złamaniach jest leczenie operacyjne, co u osób w wieku podeszłym zmniejsza ryzyko wystąpienia groźnych dla życia powikłań ogólnych i znacznie skraca czas hospitalizacji dając lepsze warunki sprawności ruchowej i pielęgnacji pacjenta. Aktualne możliwości anestezjologii pozwalają na przeprowadzenie operacji u osób w podeszłym wieku ze współistniejącymi obciążeniami internistycznymi.
Niektórzy autorzy przedstawiają, iż na końcowy wynik kliniczny leczenia złamań bliższego końca kości udowej najistotniejszy wpływ ma wiek chorego a w mniejszej mierze stopień nasilenia osteoporozy kości udowej. Nie wykazano również statystycznie istotnego wpływu lokalizacji złamania i zastosowanego sposobu postępowania chirurgicznego na końcowy wynik (2). W naszej opinii wydaje się, że istotnym czynnikiem niepowodzenia leczenia tych złamań są obciążenia ogólne pacjenta, a nie wiek chorego, które to są często przyczyną dyskwalifikacji z leczenia operacyjnego lub są główną przyczyną zgonów we wczesnym okresie pooperacyjnym. Wydaje się nam również, że u pacjentów z zaawansowaną osteoporozą w złamaniach kretarzowych najlepszą metodą postępowania jest zespolenie śródszpikowe prętami Endera. Zabieg przeprowadzony tą metodą w niedużym stopniu obciąża pacjenta. W złamaniach szyjki kości udowej najczęściej wykonywanym przez nas zabiegiem jest pierwotna alloplastyka stawu biodrowego. W przypadku zgody anestezjologów jedynie na zabieg minimalny, ze wskazań życiowych stosujemy zespolenia śrubami AO lub gwoździami N-S. Istotnym elementem leczenia tych złamań po zaopatrzeniu chirurgicznym jest jak najszybsza pionizacja pacjenta i rozpoczęcie chodzenia poprzedzone ćwiczeniami izometrycznymi i oddechowymi.
W leczeniu złamań osteoporotycznych musimy zdać sobie sprawę, że złamanie jest tylko objawem choroby ogólnoustrojowej, a postępowanie chirurgiczne tylko elementem leczenia tego objawu. Istotne postępowanie wiąże się z leczeniem choroby podstawowej – osteoporozy. Obligatoryjnie powinno zlecać się badanie masy kostnej u wszystkich osób ze złamaniem po niewielkim urazie. Ponadto osoby te, szczególnie po złamaniach kręgów kości promieniowej w miejscu typowym czy też bliższego odcinka kości udowej, powinny być kwalifikowane do leczenia osteoporozy. Leczenie to obejmuje profilaktykę wtórną, tj. korektę stylu życia i eliminację środowiskowych czynników ryzyka osteoporozy, właściwą dietę bogatą w wapń z suplementacją witaminy D3 oraz eliminację zagrożeń środowiskowych upadkiem – zwalczanie zaburzeń równowagi, poprawa koordynacji ruchowej, korekcja wady wzroku itp. Kolejnymi elementami leczenia osteoporozy jest właściwa farmakoterapia i rehabilitacja.
Wydaje się słusznym stwierdzenie, że tylko skojarzone postępowanie leczenia złamań osteoporotycznych zapewni dobry efekt kliniczny i będzie zapobiegało ponownym złamaniom.
Piśmiennictwo
1. Bedurski J. i wsp.: Osteoporoza. Osteoprint, Białystok, 1994. 2. Biliński P. i wsp.: Wpływ osteoporozy na odległe losy chorych po złamaniach bliższego końca kości udowej. Chir. Narz. Ruchu Osteop. Pol. 1994, LIX, Sup 3: 454462. 3. Czerwiński E. i wsp.: Patogeneza i diagnostyka osteoporozy. Medicina Sportiva 1999 vol 3 (Suppl 2):9-17. 4. Hoszowski K.: Epidemiologia osteoporozy. Przegl. Zek. 1994, 9:373-376. 5. Lovis v Avioli: Osteoporoza. Poradnik Klinicysty. AM Gdańsk 1996. 6. Lukazewski A.: Osteoporosis – New Options, New Decisions. 7. Nejman B., Garwacka-Jodzis I.: Osteoporoza. Interlibro Warszawa 1996. 8. Pluskiewicz W., Rogala E.: Osteoporoza. Śląska AM Katowica 1996. 9. Riggs B.L., Melton L.J.: Involutional osteoporosis. N. Engl. J. of Med. 1986, 314:1676-1686. 10. Tylam D. i wsp.: Czynnościowe leczenie złamań. PZWL 1998.
Nowa Medycyna 9/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna