Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Nowa Medycyna » 9/2000 » Zaopatrzenie chirurgiczne złamań patologicznych kości długich
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Nowa Medycyna 9/2000
Katarzyna Kiwerska-Jagodzińska, Wojciech Mikuła, Bogusława Góralczyk

Zaopatrzenie chirurgiczne złamań patologicznych kości długich

z Oddziału Urazowo-Ortopedycznego Centrum Rehabilitacji im. prof. Mariana Weissa w Konstancinie
Dyrektor: dr n. med. Janusz Garlicki
U ok. 1/3 chorych onkologicznie występują przerzuty nowotworu do kośćca. Około 1/4 chorych z potwierdzonymi przerzutami do kości doznaje złamań patologicznych. Złamania te dotyczą zwykle kręgosłupa, żeber, miednicy, a tylko w 20% kości długich, głównie kości udowej i ramiennej. Ze względu na zachowanie sprawności czynnościowej te ostatnie mają największe znaczenie.
Złamania kości nacieczonych przerzutami często występują bez urazu i dlatego ostry ból kości z towarzyszącym upośledzeniem czynnościowym powinien nasuwać podejrzenie złamania patologicznego. Nierzadko jest to pierwszy symptom uogólnionej choroby nowotworowej. Nowotwory dające najczęściej przerzuty do kości to: rak sutka – w 61%, rak gruczołu krokowego – 49,2%, rak płuca – 33,5%, rak nerki – 23%. Niektórzy autorzy szacują ten odsetek na znacznie wyższym poziomie.
Badanie radiologiczne jest najczęściej stosowaną metodą wykrywania przerzutów w kości. Uwidaczniają się one jako ogniska osteolityczne niszczące kość (rak sutka, szpiczak, rak nerki, tarczycy i płuca) lub ogniska osteoblastyczne z zagęszczeniem struktury kości (głównie rak gruczołu krokowego). Nierzadko są to ogniska mieszane, osteolityczno-osteoblastyczne. Badanie scyntygraficzne Tch-99 pozwala niejednokrotnie wcześniej wykryć ogniska patologicznej tkanki i umożliwia szybki przegląd całego kośćca. Jest to jednak badanie nieswoiste dla przerzutów, tak więc metody te wzajemnie się uzupełniają.
W przypadkach, w których scyntygrafia całego kośćca wykrywa podejrzane ogniska, które nie mogą być jeszcze uwidocznione badaniem radiologicznym, można wykonać badanie podejrzanych okolic metodą rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej, celem potwierdzenia obecności przerzutów bezobjawowych w badaniu radiologicznym.
W niektórych przypadkach silnego bólu występującego bez cech złamania w obrazie radiologicznym wskazane jest leczenie chirurgiczne zapobiegające złamaniu. Plan leczenia podejmowany po radiologicznym potwierdzeniu złamania wymaga starannego rozważenia. Ból w miejscu złamania oraz ograniczenie zdolności chorych do poruszania się, przyspieszają proces wyniszczenia i skazują chorego na wegetację. Unieruchomienie w gipsie rzadko prowadzi do zrostu, utrudnia pielęgnację, przyspiesza występowanie powikłań ogólnoustrojowych i nasila dolegliwości związane z chorobą podstawową. Z tego powodu operacyjne leczenie złamań patologicznych jest postępowaniem najbardziej korzystnym i celowym. Bardzo ważna jest kwalifikacja do określonego rodzaju zabiegu – osteosyntezy (przeważnie śródszpikowej), protezy stawowej z cementem kostnym czy rekonstrukcji – w zależności od ogólnego stanu pacjenta i rokowania. Paliatywne leczenie chirurgiczne pozwala w krótkim czasie na rehabilitację i przywrócenie sprawności, co pociąga za sobą uniknięcie zaników mięśniowych, zmniejszenie liczby powikłań zatorowo-zakrzepowych, niższe koszty leczenia i zapobiega społecznej izolacji pacjenta.
Rokowanie jest uzależnione od liczby przerzutów oraz stopnia złośliwości nowotworu. W przypadku pojedynczych przerzutów nowotworów chemio- i promienioczułych, możliwe jest długotrwałe przeżycie w związku z systemową chemio-, hormono- i radioterapią.
Materiał i metodyka
W Oddziale Urazowo-Ortopedycznym Centrum Rehabilitacji w Konstancinie w latach 1995-99 leczono 32 chorych ze złamaniami patologicznymi kości długich. Stan ogólny chorych i stopień zaawansowania procesu nowotworowego pozwoliły na leczenie chirurgiczne 28 pacjentów, w tym 20 kobiet (71,4%) i 8 mężczyzn (28,6%). Wiek chorych wynosił od 33 do 82 lat (średnio 64,6%), w tym 82% pacjentów było w wieku powyżej 50. roku życia.
W 8 przypadkach (28,6%) złamanie patologiczne było pierwszym objawem toczącej się choroby nowotworowej. U pozostałych chorych okres od rozpoznania choroby nowotworowej do wystąpienia złamania wynosił od 3 miesięcy do 5 lat. Przyczyną złamania był u 8 chorych uraz (przeważnie upadek), u pozostałych 20 pacjentów do złamania doszło samoistnie.
Wśród analizowanych przypadków 19 złamań (54,3%) dotyczyło kości udowej, 16 kości ramiennej (45,7%). U 6 chorych leczono mnogie złamania na bazie przerzutów, dotyczące dwu a nawet trzech kości (tab. 1).
Tabela 1. Lokalizacja złamania patologicznego.
Lokalizacja złamania patologicznegoLiczba złamań
Kość udowa19
mmm- bliższa nasada2
mmm- trzon17
Kość ramienna16
mmm- bliższa nasada2
mmm- trzon14
Razem35
Najczęstszą przyczyną złamania u kobiet był rak sutka – 12 przypadków (60% złamań u kobiet i 42,85% wszystkich analizowanych złamań). Najczęstszą przyczyną złamań u mężczyzn był rak gruczołu krokowego – 3 przypadki (37,5% złamań u mężczyzn). Inne nowotwory dające przerzuty do kości długich w analizowanej grupie to: rak nerki, szpiczak mnogi, rak żołądka, płuca, macicy oraz mięsak limfatyczny (tab. 2).
Tabela 2. Nowotwór pierwotny.
Nowotwór pierwotnyMężczyźniKobiety
Rak sutka 12
Rak nerki24
Szpiczak mnogi12
Rak gruczołu krokowego3 
Rak żołądka1 
Rak płuca1 
Rak szyjki macicy 1
Mięsak limfatyczny 1
Razem820
Tylko u 4 pacjentów powodem złamania był pojedynczy przerzut nowotworowy, u pozostałych 24 chorych (85,7%) stwierdzono mnogie przerzuty do innych kości, głównie kręgosłupa i miednicy oraz narządów miąższowych (płuca, wątroba).
W wyborze metody osteosyntezy kierowaliśmy się lokalizacją procesu nowotworowego, jego ogniskowością, stopniem złośliwości histopatologicznej oraz stopniem nacieczenia kości i otaczających je tkanek miękkich. U chorych z bardzo zaawansowanym procesem nowotworowym, ze złym rokowaniem co do okresu przeżycia, stosowaliśmy kryte zespolenie śródszpikowe jako zabieg najmniej obciążający chorego, przydatny nawet bez resekcji guza. Do zabiegów rekonstrukcyjnych kwalifikowaliśmy chorych w stosunkowo dobrym stanie ogólnym, z dobrym rokowaniem co do okresu przeżycia.
W złamaniach szyjki kości udowej zastosowano totalną alloplastykę stawu biodrowego z użyciem cementu kostnego. Trzon kości udowej zespalano w większości przypadków śródszpikowo – prętami Endera lub gwoździami Kuntschera. U 7 pacjentów po resekcji nowotworowo zmienionej kości zespolono ją gwoździem Kuntschera, a następnie wykonano rekonstrukcję kości przy pomocy metalowej siatki X-change i cementu kostnego.
W 2 przypadkach złamania w obrębie bliższej nasady kości ramiennej usunięto masy nowotworowe i wykonano stabilizację śródszpikową przy pomocy systemu Marchetti z użyciem cementu kostnego. Trzon kości ramiennej zespalano śródszpikowo prętami Rusha, w 6 przypadkach wykonując dodatkowo resekcję nowotworowo zmienionej kości i uzupełniając ubytek cementem i siatką X-change (tab. 3).
Tabela 3. Lokalizacja złamania.
Lokalizacja złamaniaMetoda osteosyntezyLiczba pacjentów
Kość udowa 12
- szyjkaalloplastyka totalna cementowa2
- trzonzespolenie śródszpikowe kryte: 2
 - prętami Endera
- gwoździami Kunschera
- resekcja guza, zespolenie gwoździem Kuntschera, rekonstrukcja kości z użyciem cementu kostnego i siatki X-change
4
6
7
Kość ramienna 3
- bliższa nasada
- trzon
- resekcja guza, stabilizacja systemem Marchetti z użyciem cementu kostnego
- zespolenie śródszpikowe kryte prętami Rusha
- resekcja guza, zespolenie prętami Rusha, rekonstrukcja kości z użyciem cementu kostnego i siatki X-change
2
8
6
Razem 35
Wyniki
Oceniając wyniki leczenia brano pod uwagę ustąpienie dolegliwości bólowych, stopień powrotu funkcji operowanej kończyny i okres przeżycia pacjenta.
U 18 pacjentów dolegliwości bólowe okolicy złamania ustąpiły, u pozostałych 10 osób znacznie się zmniejszyły, wymagając okresowo stosowania nienarkotycznych środków przeciwbólowych. U 26 chorych uzyskano poprawę funkcji operowanej kończyny, pozwalającą na opuszczenie łóżka i chodzenie z asekuracją balkonika ortopedycznego lub kul łokciowych oraz wykonywanie czynności dnia codziennego i samoobsługę. Dwie pacjentki nie podjęły chodzenia z powodu pogorszenia się stanu ogólnego.
Czas przeżycia operowanych chorych był różny i zależał od rodzaju pierwotnego nowotworu i stopnia zaawansowania choroby. Spośród 28 pacjentów zmarło 19 osób. Okres przeżycia wahał się od 2 do 23 miesięcy (średnio 13 miesięcy) od zabiegu operacyjnego. Najdłużej żyli pacjenci z przerzutami raka nerki (średnio 18 miesięcy) i raka sutka (średnio 15 miesięcy). Najkrótsze przeżycie zanotowano u pacjentki z mięsakiem limfatycznym i mnogimi przerzutami – 2 miesiące. Z omawianej grupy chorych żyje nadal 7 pacjentów. W 2 przypadkach zaszła konieczność wyłuszczenia kończyny w stawie biodrowym.
Najlepszy wynik leczenia (likwidacja bólu, możliwość chodzenia z asekuracją, brak miejscowej progresji choroby) uzyskano w grupie pacjentów z pojedynczym ogniskiem przerzutowym po operacjach radykalnych – resekcji guza i wymianie stawu lub rekonstrukcji ubytku cementem kostnym i siatką X-change.
Opis przypadków
I. 42-letnia pacjentka przyjęła do naszego oddziału w 12 miesięcy po mastektomii wykonanej z powodu raka sutka. Leczona uprzednio w Instytucie Onkologii radio- i chemioterapią. U chorej stwierdzono złamanie patologiczne L4 z niedowładem kończyny dolnej prawej oraz ognisko przerzutowe w okolicy nadpanewkowej kości biodrowej prawej. Wykonano laminektomię, usunięcie mas nowotworowych i części trzonu L4 ze stabilizacją kręgosłupa systemem Sofamor-Danek, oraz resekcję guza nowotworowego z kości biodrowej prawej z wypełnieniem ubytku plombą cementową. Uzyskano ustąpienie dolegliwości bólowych i niedowładu. Pacjentka rozpoczęła chodzenie z pomocą kul łokciowych w 3 tygodnie po zabiegu operacyjnym, powracając do normalnego, czynnego trybu życia. 9 miesięcy po zabiegu operacyjnym badanie scyntygraficzne kośćca wykazało zmiany przerzutowe w obrębie talerza lewej kości biodrowej. Wykonano resekcję zmiany nowotworowej. Po kolejnych 4 miesiącach chora zaczęła odczuwać ból okolicy ramienia i uda prawego. Po dokładnej diagnostyce stwierdzono złamanie patologiczne trzonu kości ramiennej prawej i złamanie podkrętarzowe kości udowej prawej oraz mnogie przerzuty do kręgosłupa piersiowego i płuc. Ze względu na rozsiany proces nowotworowy wykonano jednoczasowo zespolenie śródszpikowe na kryto: kości udowej – prętami Endera, kości ramiennej – prętami Rusha. Osiągnięto znaczne złagodzenie dolegliwości bólowych, możliwość pionizacji chorej oraz poprawę jakości życia w schyłkowym okresie choroby. Pacjentka zmarła w 3 miesiące po ostatnim zabiegu operacyjnym, z powodu ogólnego wyniszczenia organizmu.
II. Pacjentka l. 74 przyjęta do Oddziału Urazowo-Ortopedycznego STOCER z powodu złamania patologicznego trzonu kości udowej prawej. 7 lat wcześniej u chorej rozpoznano Ca clarocellulare nerki prawej i wykonano nefrektomię. Pacjentka została zakwalifikowana do leczenia operacyjnego. Usunięto radykalnie zniszczoną przez przerzut część kości i zespolono ją gwoździem Kuntschera, wykonując jednocześnie rekonstrukcję z użyciem siatki metalowej X-change i cementu kostnego. We wczesnym okresie pooperacyjnym pacjentka została spioni- zowana i rozpoczęła chodzenie przy pomocy balkonika ortopedycznego. W 13 miesięcy od zabiegu operacyjnego zaczęła odczuwać ból w operowanej kończynie. Po dokładnej diagnostyce stwierdzono ognisko przerzutowe w operowanej kości udowej oraz mnogie ogniska meta- w innych kościach (staw ramienny, żebra, mostek, kręgosłup). W związku ze stosunkowo dobrym stanem ogólnym pacjentki zdecydowano się na wyłuszczenie kończyny dolnej prawej w stawie biodrowym. Po zagojeniu rany pooperacyjnej chora została zaopatrzona w protezę typu kanadyjskiego, w której porusza się z asekuracją balkonika ortopedycznego, zdolna do samoobsługi.
III. Pacjent l. 55 przyjęty z Centrum Onkologii z rozpoznaniem: złamanie patologiczne szyjki kości ramiennej lewej w przebiegu szpiczaka mnogiego. Wykonano usunięcie mas guza z 1/3 bliższej kości ramiennej i ustabilizowano ją śródszpikowo prętem Marchettiego z użyciem cementu kostnego. Uzyskano powrót funkcji operowanej kończyny pozwalający na wykonywanie czynności dnia codziennego i samoobsługę.
Podsumowanie
Postępowanie ortopedyczne w leczeniu złamań patologicznych kości długich budzi nadal kontrowersje. Zasadność leczenia chirurgicznego przerzutów do kości nie podlega dyskusji, rysuje się coraz wyraźniej tendencja do zastąpienia okaleczających zabiegów operacyjnych (amputacje, wyłuszczenia w stawach) równie skutecznymi terapeutycznie zabiegami oszczędzającymi kończynę. Stwierdzono, że rozległość okaleczających zabiegów operacyjnych nie wpływa na okres przeżycia chorych, zwłaszcza w obliczu rozwoju agresywnej chemio- i radioterapii. Zadaniem ortopedy w leczeniu chorych onkologicznych z przerzutami do kośćca jest poprawa warunków życia poprzez zniesienie lub złagodzenie bólu ze strony układu narządu ruchu, przywrócenie możliwości samodzielnego poruszania się i samoobsługi, a tym samym zmniejszenie ich zależności od otoczenia. Osiągnąć to można poprzez stabilizację złamanej patologicznie kości i resekcję guza, co znacznie ogranicza jego progresję. Pozwala to często na dalsze leczenie metodą radioterapii. O rozległości postępowania operacyjnego decyduje stopień zaawansowania procesu nowotworowego oraz stan ogólny chorego. Inne będzie rokowanie w przypadku pojedynczych przerzutów o powolnej ewolucji a inne w przypadku szybkiego pojawienia się licznych przerzutów. Optymalnym rozwiązaniem jest radykalne usunięcie mas guza i stabilizacja śródszpikowa z wypełnieniem ubytku cementem. Resekcja ognisk przerzutowych poprawia stan ogólny chorego poprzez zmniejszenie ilości mas nowotworowych działających toksycznie na ustrój. W naszym Oddziale zmodyfikowaliśmy powyższą metodę używając siatki metalowej X-change, ułatwiającej odtworzenie ciągłości kości i dodatkowo wzmacniającej stabilność zespolenia. Zabiegi rekostrukcyjne są jednak zabiegami zarezerwowanymi dla chorych w dobrym stanie ogólnym, z pojedynczymi przerzutami o powolnej ewolucji i pomyślnym rokowaniem co do okresu przeżycia.
U pacjentów wyniszczonych procesem nowotworowym, z mnogimi przerzutami najmniej obciążające jest zespolenie śródszpikowe kryte, przydatne nawet bez resekcji guza.
Niezależnie od rokowania i metody zespolenia leczenie chirurgiczne pozwala chorym na zmniejszenie ich uzależnienia od otoczenia, stwarzając warunki do wczesnego usprawniania, pionizacji i utrzymania aktywności ruchowej pacjenta, a w schyłkowym okresie choroby poprawia warunki pielęgnacji.
Złamania patologiczne kości długich wymagają kompleksowego leczenia interdyscyplinarnego a ich operacyjne zaopatrzenie jest jednym z etapów leczenia choroby zasadniczej. Dlatego tak wielki nacisk kładzie się na rehabilitację chorych onkologicznie. Obejmować ona powinna w równej mierze działania zapobiegawcze, jak i przywracające sprawność. Ważnym elementem jest pomoc w przystosowaniu się do niedogodności, których nie można skorygować a więc obok leczenia usprawniającego również rehabilitacja psychospołeczna, seksualna i zawodowa.
Nowa Medycyna 9/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies