Osteoporoza – część 2.
Badanie gęstości mineralnej kości oraz badania obrazowe w diagnostyce osteoporozy

Stosowana i powszechnie zaakceptowana definicja osteoporozy zwraca uwagę nie tylko na znaczenie obniżonej gęstości mineralnej kości (bone mieneral density – BMD) jako czynnika ryzyka złamań, ale również na zaburzenia dotyczące jakości tkanki kostnej. Wieloletnie badania wskazują, że BMD jest tylko jednym z wielu czynników i w związku z tym zagrożenie złamaniami może wynikać z przyczyn niezależnych od masy kostnej, jak np. z jakości i zaburzeń mikroarchitektury beleczek kostnych, zmian w zakresie geometrii szkieletu (np. wydłużenie osi szyjki kości udowej), jak również oddziaływania wielu klinicznych czynników ryzyka. Wiadomo również, że utrata masy kostnej nie we wszystkich miejscach szkieletu w tym samym czasie przebiega ilościowo i jakościowo w ten sam sposób. Analizowane dane kliniczne zwracają uwagę, iż tzw. złamania niskoenergetyczne są spotykane u osób z prawidłową masą kostną lub z osteopenią, natomiast często nie budzą większego zainteresowania diagnostycznego i terapeutycznego ponieważ nie wykazywano u nich „T score – 2,5”. Bywają również sytuacje odwrotne, gdy wypełnienie jedynie kryterium densytometrycznego osteoporozy było podstawą do zastosowania leczenia, bez krytycznej weryfikacji oceny zastosowanej techniki i miejsca wykonywanego badania. Nowoczesne postępowanie diagnostyczne powinno być ukierunkowane przede wszystkim na ocenę ryzyka złamań i w następstwie tego na ich zapobieganiu, a nie tylko na spełnieniu densytometrycznego kryterium osteoporozy.

Z uwagi na ograniczone ramy niniejszej publikacji oraz wątpliwą i krytykowaną wartość diagnostyczną badań ultrasonograficznych skoncentrujemy się jedynie na diagnostyce wykorzystującej dwuenergetyczną absorpcjometrię rentgenowską (dual-energy X-ray absorptiometry - DEXA) nadal uważaną za „złoty standard” wśród obrazowych metod badania gęstości mieneralnej kości. Wspominając jednak o badaniach ultradźwiękowych należy zauważyć, że jakkolwiek nie nadają się do rozpoznawania osteoporozy, mogą prawdopodobnie służyć do oceny zagrożenia złamaniami szyjki kości udowej u osób starszych, wyrażając wynik pomiarów w wartości ich ryzyka względnego.

Densytometryczne kryteria masy kostnej opierają się na pomiarach w szyjce kości udowej, porównując ją do wartości referencyjnej, jaką jest szczytowa masa kości zdrowych młodych kobiet w wieku od 20 do 29 lat, a wyniki pomiaru wyraża się odchyleniem standardowym (SD), zwanym „T-score”. Natomiast porównanie do średniej wartości masy kostnej osób w tym samym wieku, wyraża się również odchyleniem standardowym, zwanym „Z-score”.

Zaakceptowane powszechnie normy przedstawiają się następująco:

1. Wartości ± 1 T-score odpowiadają normie.

2. Niska masa kości czyli osteopenia odpowiada wartościom od -1 do -2,5 T-score.

3. Osteroporoza jest rozpoznawana przy T-score poniżej -2,5.

4. Osteoporoza zaawansowana to T-score poniżej -2,5 z potwierdzoną obecnością typowego osteoporotycznego złamania (1).

Po wielu latach stosowania badania DEXA w miarę czytelnie zostały opracowane wskazania do jego przeprowadzenia. Należą do nich:

1. obecność istotnych czynników ryzyka osteoporozy:

– przedwczesna menopauza (<45 rż.),

– przedłużający się wtórny brak miesiączki,

– hipogonadyzm pierwotny,

– leczenie glikokortykosteroidami,

– anorexia nervosa,

– zespół złego wchłaniania,

– nadczynność tarczycy,

– przedłużające się unieruchomienie.

2. Radiologiczne cechy osteoporozy albo zniekształcenia trzonów kręgów.

3. Przebyte złamania kości udowej, kręgosłupa lub nadgarstka.

4. Monitorowanie leczenia.

Poza wymienionymi wskazaniami badanie DEXA należy uwzględniać w przypadku szybkiej utraty wagi ciała o ponad 10% lub przy BMI <19 kg/m², zmniejszenia wzrostu o ponad 3 cm lub pogłębiającej się kifozy piersiowej, wykrycia nadczynności przytarczyc oraz u kobiet po 65 roku życia. Należy również pamiętać o przeciwwskazaniach do tego badania. Uznanym przeciwwskazaniem bezwzględnym jest ciąża. Natomiast wśród najczęściej wymienianych przeciwwskazań względnych znajdują się:

– obecność środków kontrastowych w obrębie tułowia,

– obecność radioizotopów w obrębie tułowia,

– otyłość powyżej 120 kg,

– przebyte złamanie w okolicy poddawanej badaniu (badanie należy przeprowadzić po stronie przeciwległej).

Podobnie jak w przypadku biochemicznych markerów przebudowy kości, IOF wydała zalecenia odnoszące się do badania densytometrycznego (2). Ponieważ były one już przedmiotem wielu ogólnie dostępnych publikacji poniżej przedstawiono tylko te, które mają najistotniejsze znaczenie praktyczne:

– Zakresy diagnostyczne BMD pomiędzy normą, osteopenią, a osteoporozą ustalono na podstawie BMD mierzonego w szyjce kości udowej metodą DEXA. BMD w tym obszarze pozwala ocenić ryzyko złamań innych kości równie dobrze, a nawet lepiej niż BMD zmierzona w tym samym miejscu, ale inną metodą, jak i BMD zmierzona metodą DEXA w innych częściach szkieletu.

– Przyjęcie wieku od 20 do 29 lat jako referencyjnej grupy młodej zdrowej populacji daje podobne dane o występowaniu osteoporozy, jak opublikowane przez WHO i jest zgodne z zaleceniami Międzynarodowego Komitetu Standardów dotyczących pomiarów kości. W związku z tym zalecane jest powszechne stosowanie tej grupy referencyjnej.

– Ponieważ związek pomiędzy BMD, a ryzykiem złamań szyjki kości udowej u kobiet i mężczyzn jest podobny, zaleca się używanie tych samych densytometrycznych kryteriów diagnostycznych dla obu płci (przynajmniej do czasu zweryfikowania tego stanowiska przez nowe badania).

– Pomiary BMD innych kości korelują z BMD szyjki kości udowej, ale niewystarczająco silnie, aby mogły być wykorzystane do prognozowania złamań bliższego odcinka kości udowej.

– Nie można używać zamiennie T-score dla różnych (innych niż szyjka kości udowej) części szkieletu i technik badania (innych niż DEXA). Czyli T-score powinno być zarezerwowane jedynie do pomiarów BMD biodra, wykonywanych techniką DEXA.

– Decyzja o zastosowaniu leczenia powinna się opierać na wszechstronnej ocenie ryzyka złamań, a nie tylko na pojedynczym densytometrycznym kryterium diagnostycznym.

– Ryzyko złamań w różnych miejscach szkieletu można obliczyć z gradientu ryzyka złamania dla każdego 1 odchylenia standardowego poniżej wartości średniej.

– Korzystniejsze dla podjęcia decyzji o leczeniu jest posługiwanie się pojęciem ryzyka bezwzględnego niż względnego. Jeśli stosuje się ryzyko względne, to należy je odnosić do ryzyka w populacji. Nie jest właściwe podejmowanie decyzji o leczeniu na podstawie tzw. ryzyka życiowego. Znajomość ryzyka 10-letniego pozwala zaplanować leczenie na okres 5 lat i przewidzieć następstwa przerwania terapii po tym okresie (np. estrogenami lub bisfosfonianami).

W nowoczesnej diagnostyce osteoporozy zwraca się szczególną uwagę na znaczenie określenia ryzyka złamań. Zgodnie z tym w użyciu funkcjonują dwa terminy, tak zwane ryzyko względne (RWZ) i ryzyko bezwzględne złamań (RBZ). RWZ jest wartością określającą wzrost ryzyka złamania w odniesieniu do równolatków gdy masa kostna ulega obniżeniu o 1 SD od średniej wartości danego przedziału wiekowego (Z-score). Ten sam termin „RWZ” stosowany jest również do oddziaływania klinicznych czynników i wskazuje ile razy zidentyfikowany u danego pacjenta czynnik zwiększa możliwość wystąpienia złamania. Dopiero iloczyn RWZ densytometrycznego i klinicznego określa stopień zagrożenia złamaniem. Natomiast zalecanym przez IOF do powszechnego stosowania sposobem określania zagrożenia złamaniem jest ryzyko bezwzględne złamania (RBZ). Powinno ono być określane w procentach, w perspektywie 10 lat. Do wyliczenia RWZ muszą być znane epidemiologiczne dane źródłowe dla danej populacji określające progi złamania. Niestety nie ma polskich opracowań na ten temat. W związku z tym w chwili obecnej musimy bazować na opracowaniach europejskich, które nie muszą w pełni odpowiadać normom populacji polskiej. Zgodnie z zaleceniami IOF należy przyjąć, iż podstawą wyliczenia RBZ u badanej osoby jest opracowana baza danych o częstości poszczególnych złamań w populacji i w każdym wieku w perspektywie 10 lat. Tę wartość należy pomnożyć przez iloczyn RWZ wynikły z rozpoznania klinicznych czynników ryzyka i badania gęstości mineralnej kości, aby w efekcie otrzymać wartość ryzyka bezwzględnego złamań. Zalecana procedura w chwili obecnej jest jeszcze dość trudna do zastosowania w polskich warunkach, albowiem nie dysponujemy własną bazą danych na ten temat. Do czasu uzyskania takich informacji powinniśmy jednak wprowadzać obliczanie ryzyka bezwzględnego złamań na podstawie źródłowych danych opracowanych dla populacji krajów europejskich.

Podsumowując znaczenie badania densytometrycznego należy zwrócić uwagę na kilka praktycznych zaleceń:

1. Pomiary BMD powinny być wykonywane w tak zwanych lokalizacjach centralnych tj. w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, w szyjce kości udowej.

2. Ocena szyjki kości udowej daje lepszy wgląd niż badanie odcinka lędźwiowego kręgosłupa z uwagi na często występujące w nim zmiany zwyrodnieniowe.

3. W przypadku zmian zwyrodnieniowych obejmujących szyjkę kości udowej ocenę można oprzeć na badaniu stawu biodrowego i krętarza.

4. Nie jest zalecane branie pod uwagę BMD w tzw. trójkącie Warda, ponieważ dokonane w tym obszarze pomiary charakteryzują się małą precyzją i podlegają największym błędom powtarzalności.

5. Uważa się, że badania w lokalizacjach obwodowych (np. przedramię) nie powinny służyć do rozpoznawania osteoporozy, natomiast mogą być pomocne do oceny ryzyka złamań.

6. Badanie przedramienia należy wykonywać jedynie w przypadkach gdy lokalizacje centralne są niedostępne.

7. Optymalnym postępowaniem byłoby wykonywanie pomiarów w kilku lokalizacjach centralnych.

8. Okresy pomiędzy poszczególnymi badaniami nie powinny być krótsze niż 12-18 miesięcy.

Zastosowanie klasycznej radiologii w rozpoznawaniu osteoporozy jest bardzo ograniczone. Spotykane do chwili obecnej opisy badań radiologicznych, w których pada np. stwierdzenie „uogólniony zanik kostny, zaawansowana osteoporoza” ma pejoratywne znaczenie w odniesieniu do jakości postawionego rozpoznania. Jakościowa ocena struktury kostnej w aspekcie jej gęstości mineralnej na podstawie zdjęcia radiologicznego jest bardzo subiektywna i praktycznie niemożliwa do wystandaryzowania. Praktycznie jedynie stwierdzone złamanie kręgu upoważnia do rozpoznania osteoporozy jednak już bardzo zaawansowanej. Inaczej ocenia się wartość obrazów radiologicznych w rozpoznawaniu osteoporozy wynikającej z procesu zapalnego jak to ma miejsce np. w układowych chorobach tkanki łącznej. Zagadnienie to jest jednak oddzielnym tematem i wykracza poza ramy niniejszego artykułu. Mimo przedstawionej powyżej krytycznej oceny, w badaniach radiologicznych można obserwować pojawianie się pewnymi etapami zmian związanych z procesem osteoporotycznym. Wynikają one ze stopniowo narastających zaburzeń struktury beleczkowej, co w efekcie daje zmniejszenie wysycenia cienia np. trzonów kręgowych. W miarę narastania osteoporozy obserwujemy w rtg deformacje i złamania kręgów.

W diagnostyce wykonujemy przede wszystkim radiogramy kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego w projekcji A-P i bocznej. Czasami jako uzupełnienie należy również ocenić szyjkę kości udowej, ręce i dalsze nasady kości promieniowych.

W początkowym okresie osteoporozy zdjęcia rtg nie wykazują żadnych anomalii. Gdy dochodzi do istotnego zaniku beleczkowania poziomego i zaakcentowania beleczkowania pionowego kręgi stają się przejrzyste. Ocenia się, że dopiero aż 40-procentowy ubytek minerałów daje manifestacje w obrazie radiologicznym. W przypadkach zaawansowanych trzony stają się „puste” (ażurowe) i „obramowane” blaszką zbitą (jakby wyretuszowane).

Jakkolwiek w osteoporozie każda kość może się złamać to jednak złamania kręgosłupa, szyjki kości udowej lub dalszej nasady kości promieniowej są najczęściej spotykanymi manifestacjami tej choroby. Zanik kości beleczkowej i zaburzenia jej architektury powoduje osłabienie wytrzymałości mechanicznej. Następstwem tego jest stopniowe obniżanie się wysokości trzonów i ich deformacje, które postępują najczęściej powoli i bezobjawowo. Zniekształcenia mogą być wynikiem również złamania powstałego bez urazu lub po minimalnie zwiększonym nacisku. Tak zwane niskoenergetyczne złamania mogą być następstwem np. zmiany pozycji ciała, kichnięcia, kaszlu, „niefortunnego ruchu” itp. Najczęściej są zlokalizowane w obrębie najbardziej obciążonych kręgów tj. Th8, Th12 i L1. Na podstawie obrazu radiologicznego odróżniamy złamania klinowe, dwuwklęsłe i zmiażdżeniowe. Najczęstszymi są złamania klinowe charakteryzujące się obniżeniem przedniej wysokości trzonu. Następnym w kolejności typem są złamania dwuwklęsłe (tzw. kręgi rybie) wynikające z wpuklania się tarcz międzykręgowych w obręb trzonów. Natomiast horyzontalne obniżenie kręgu na całej szerokości oznacza najrzadziej występujące złamanie zmiażdżeniowe (3). Ponieważ w dużej mierze ocena stopnia obniżenia wysokości kręgu jest subiektywna zaleca się dokonywanie pomiarów ich wysokości w trzech punktach tj. w przednim, środkowym i tylnym. Przyjmuje się, że trzon jest złamany, gdy jedna z jego wysokości jest obniżona o 20%. Obniżenie w odcinku przednim i środkowym oblicza się w stosunku do pomiaru wysokości tylnej tego kręgu. Natomiast podejrzenie o złamanie tylnego brzegu danego kręgu odnosi się do pomiaru wysokości tylnej kręgu leżącego powyżej badanego poziomu. Tego typu ocena umożliwia również określenie stopnia ciężkości złamania: do 25% niewielkie, 25-40% średnie i ponad 40% ciężkie (4). Przedstawione zasady dotyczą tzw. morfometrii radiologicznej. Jest to cenna metoda umożliwiająca do pewnego stopnia obiektywizację obrazów radiologicznych. Należy jednak pamiętać, że nie każdy radiogram umożliwia jej zastosowanie. Oceniane pod tym kątem zdjęcia kręgosłupa muszą być wykonane prawidłowo na jakościowo dobrym filmie i najlepiej przy udziale doświadczonego radiologa. Wprowadzane są również inne metody pomiarów morfometrycznych oparte np. na zasadzie obliczania wskaźników „T” złamania. Podobnie jak w ocenie densytometrycznej w obliczeniach zastosowano zasadę porównania do określonej „normy” wysokości trzonów w populacji osób zdrowych wyników uzyskanych u danego chorego. Jakkolwiek przytoczone techniki umożliwiają wnikliwą ocenę stopnia uszkodzenia kręgów, to jednak nie są stosowane powszechnie. Dlatego też warto pamiętać, że przynajmniej w przypadkach wątpliwych, trudnych do interpretacji istnieje możliwość weryfikacji w oparciu o badania morfometryczne.

O ile obraz radiologiczny dokumentuje osteoporotyczne złamania kręgosłupa, związane z nimi deformacje i przyczyny uciążliwych dolegliwości, to w przypadku złamania bliższego końca kości udowej równocześnie jest cennym objawem rokowniczym. Z danych epidemiologicznych wynika, że złamanie szyjki kości udowej jest przyczyną około 20 do 30% zgonów w ciągu pierwszych 6 miesięcy od chwili urazu. Do złamania nie zawsze dochodzi w wyniku np. upadku. Dość często są to złamania zmęczeniowe. W takich sytuacjach od chorego możemy się dowiedzieć, że najpierw pojawił się ból w okolicy biodra, a następnie upadek. Z obserwacji klinicznych wynika, że u niektórych osób dochodzi do złamania bezbólowego, szczególnie u chorych leżących. Ze względu na lokalizację złamania szyjki określa się jako podgłowowe, przezszyjkowe, przykrętarzowe i podkrętarzowe. Dokładne określenie miejsca złamania jest ważnym kryterium wyboru metody leczenia zabiegowego. Z praktycznego punktu widzenia radiogram szyjki kości udowej może mieć również zastosowanie w określaniu ryzyka jej złamania na podstawie przeprowadzenia pomiaru długości jej osi. Wiadomo bowiem, że wydłużenie jej osi stanowi niezależny od BMD czynnik ryzyka jej złamania. Wykazano, że wydłużenie osi do 11,6 mm (norma 10,5 ± 0,62 mm) zwiększa 4-krotnie ryzyko złamania bliższej nasady kości udowej (5).

Zasadniczo zdjęcia radiologiczne przynasadowej części kości promieniowej nie mają znaczenia klinicznego w rozpoznawaniu osteoporozy. Co prawda uwidoczniona na radiogramach tej okolicy struktura kostna może być analizowana metodami komputerowymi, to jednak w praktyce codziennej nie ma to zastosowania. Tak więc rtg jest najczęściej udokumentowaniem świeżego bądź przebytego typowego złamania Collesa.

Ponieważ kości sródręcza i paliczków palców zaliczane są do kości długich osteoporotyczne zaburzenia struktury beleczkowej mogą być obserwowane w okolicach przynasadowych, a zmiany kości korowej w obrębie trzonów. Bez użycia metod morfometrycznych przynajmniej w okresach początkowych ocena zmian osteoporotycznych jest bardzo trudna i subiektywna. W praktyce więc kości rąk pod kątem zrzeszotnienia są oceniane jedynie w przypadku układowych chorób tkanki łącznej, najczęściej w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Natomiast w osteoporozie pomenopauzalnej takiego zastosowania nie mają. W przypadku pierwotnej nadczynności przytarczyc można w obrębie paliczków rąk zaobserwować resorpcję podokostnową (osteitis fibrosa cystica) uważaną za charakterystyczną zmianę w tej chorobie. Obecnie jednak ten objaw jest coraz rzadziej stwierdzany, a zmiany w przebiegu nadczynności przytarczyc ewoluują w kierunku typowych objawów osteoporotycznych, niemożliwych do odróżnienia od osteoporozy pomenopauzalnej lub starczej (6).

Główną zaletą tzw. ilościowej tomografii komputerowej (quantitative computed tomography – QCT) jest uzyskiwanie trójwymiarowego obrazu struktury kostnej i możliwość obliczenia rzeczywistej ilościowej gęstości tkanki kostnej tj. w g/cm³, nie zaś gęstości powierzchniowej (g/cm²) jak w badaniu densytometrycznym. Mimo tych zalet metoda ta praktycznie nie znalazła zastosowania ze względu na dużą dawkę promieniowania (do 1000 mRem) i wysokie koszty badania. Ponadto błąd powtarzalności jest wyższy niż w badaniu DEXA, a błąd dokładności w badaniu kręgosłupa określany jest na 5-10% (7). Również istotną wadą jest brak powszechnie zaakceptowanych wartości referencyjnych. Większe znaczenie kliniczne może mieć analiza geometrii i masy kości metodą tomografii obwodowej (pQCT). Tego typu pomiar wykonywany jest zwykle w obrębie dystalnej części kości promieniowej i pozwala praktycznie jako jedyna metoda na określenie tzw. wskaźnika wytrzymałości mechanicznej kości, zależnej od jej mikroarchitektury i geometrii. Stwierdzenie niskich wartości wskaźnika wskazują na zagrożenie złamaniami typu Collesa. Ponadto metoda ta charakteryzuje się małą dawką emitowanego promieniowania, wynoszącą około 9 mRem.

Badanie CT podobnie jak rezonansu magnetycznego jest wartościową metodą służącą do diagnostyki szczególnie problematycznych podejrzeń o złamania osteoporotyczne kręgosłupa lub innych kości szkieletu (7, 8).

Mimo bardzo szerokiego wykorzystywania badania MRI, w diagnostyce klinicznej osteoporozy nie znalazł on praktycznie zastosowania. Wartość tego badania obecnie sprowadza się jedynie do makroskopowej, jakościowej oceny kości szkieletu. Tak więc w MRI oceniany jest kształt badanej kości oraz najczęściej zmiany sygnału w obrazach T1 i T2 zależnych wynikających z tzw. relaksacji podłużnej i poprzecznej (zasady działania MRI są opisane w licznych publikacjach, w związku z tym pominięto to zagadnienie w niniejszym artykule). Zasada działania MRI umożliwia uzyskanie znacznie dokładniejszych obrazów, precyzyjnie oceniających np. kształt trzonu kręgu, zarys blaszek granicznych oraz brzegu przedniego. Ponadto umożliwia dokładną ocenę stosunków anatomicznych kanału kręgowego, otworów międzykręgowych i wykrycie ewentualnych procesów toczących się w obrębie trzonu i ich wpływu na rdzeń kręgowy, korzenie i bliższe odcinki nerwów rdzeniowych. Badanie to daje więc potwierdzenie np. złamania osteoporotycznego kręgu lub różnicuje z innymi przyczynami deformacji i w tym znaczeniu jest ono bardzo cenne. Również jest cennym badaniem w rozpoznawaniu złamania szyjki kości udowej, w tych przypadkach w których doszło do złamań zaklinowanych, bez przemieszczenia lub złamań niepełnych. W takich sytuacjach klasyczne zdjęcia radiologiczne, tomografia komputerowa czy scyntygrafia w ciągu pierwszych dni mogą nie ujawnić patologii. Badanie MRI może być wykorzystywane również w innych lokalizacjach, jak złamania miednicy, kości krzyżowej oraz kości długich.

Rezonans magnetyczny jest technologią dynamicznie się rozwijającą. Już od pewnego czasu trwają próby zastosowania MRI do ilościowej oceny kości gąbczastej, łącznie z możliwością otrzymywania obrazów do ilościowej analizy standardowych parametrów histomorfometrycznych. Oprócz prób mierzenia stosunku objętości kości do całkowitej objętości możliwe będzie obliczanie liczby, grubości oraz separacji beleczek. Należy również przewidywać, że w przyszłości obrazy MRI będą dawać rozdzielczość porównywalną z klasyczną oceną histomorfologiczną. W chwili obecnej wymienione możliwości są bardzo ograniczone, przede wszystkim wymogiem stosowania pola magnetycznego o natężeniu nie mniejszym niż 1,5 Tesli, a w przypadku oceny histomorfologicznej nawet 8-9 Tesli. Natomiast stosowane w większości dostępnych urządzeniach natężenie pola magnetycznego mieści się w przedziale od 0,5 do 1,5 Tesli. Tak więc w chwili obecnej podstawowymi wskazaniami do wykonania badania MRI w diagnostyce osteoporozy jest ocena jej skutków (złamania kości) oraz diagnostyka różnicowa pomiędzy złamaniami osteoporotycznymi, a złamaniami nowotworowymi lub rzadziej zapalnymi. Przy kierowaniu na badanie MRI należy zawsze pamiętać o przeciwwskazaniach do których należą: elektryczne stymulatory serca, implanty ślimaka, pompy insulinowe, klipsy naczyniowe oraz wszelkie implanty lub ciała obce wykonane z metalowych elementów magnetycznych (7, 9).

W niektórych, szczególnie trudnych przypadkach do oceny układu kostnego może być przydatne badanie scyntygraficzne. Ze względu na wysoką czułość umożliwia ono wykrycie złamań, ognisk zapalnych i nowotworowych znacznie wcześniej niż obrazy radiologiczne (7). Tak więc nie ma ono zastosowania w diagnostyce osteoporozy, czy przewidywania złamań, a służy głównie do diagnostyki różnicowej już stwierdzonej patologii.

W bardzo rzadkich przypadkach w stosunku do ogólnej liczby rozpoznań osteoporozy wykorzystywana jest biopsja kości i badanie histomorfologiczne. Przeprowadza się je przede wszystkim w celu wykluczenia procesów rozrostowych oraz wykluczenia np. osteomalacji.

Od pewnego czasu bardziej krytycznie podchodzi się do wartości badania densytometrycznego jako wykładni decydującej o konieczności podjęcia działań terapeutycznych. Dużą jej wadą jest to, że m.in. nie daje wglądu w ocenę jakości tkanki kostnej, co jest bardzo istotne w jej odporności na działanie sił mechanicznych. Ponadto nie daje możliwości różnicowania osteoporozy z osteomalacją oraz wyniki jej mogą być błędne w związku z procesem zwyrodnieniowym, skrzywieniami i przebytymi złamaniami w zakresie kręgosłupa, chorobą Scheuermanna czy występującymi na drodze promieni rtg zwapnieniami w tkankach miękkich. Mimo tego, że jest to nadal metoda referencyjna pod względem oceny gęstości mineralnej kości, a poza tym jest najbardziej dostępna, decyzja o sposobie terapii powinna opierać się na kompleksowej ocenie ryzyka złamania, a nie wynikać jedynie ze spełnienia densytometrycznego kryterium osteoporozy.