Czytelnia Medyczna » Nowa Medycyna » 4/2000 » Płuco rolnika

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Mamy sprzęt do ręcznej obróbki krawędzi i ślizgów - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Beata Żołnowska

Płuco rolnika

Farmer´s lung

z I Kliniki Gruźlicy i Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jan Kuś

Streszczenie
Farmer´s lung (FL) is a granulomatous lung disease caused by a variety of environmental antigens, most notably thermophilic actinomycetes. Cellular immunity seems to play a key role in the patogenesis of FL leading to the diffuse mononuclear cell infiltration of the lung parenchyma, notably terminal bronchioles, interstitium and alveoli, witch may organize into granulomas and sometimes progress to fibrosis. Clinically FL may be acute or chronic. In acute disease affected patients presents with „flulike” symptoms 4 to 6 hours following exposure and spontaneous improvement after antigen avoidance. In such cases the differential diagnosis must include the organic dust toxic syndrome. In the chronic form, patients may show progressive dyspnea and cough on exertion with gradually deteriorating pulmonary function characterized by restrictive defects. Differential diagnosis includes granulomatous lung disorders, mainly sarcoidosis and other interstitial lung diseases. Early diagnosis and avoidance of antigen exposure are key elements of the treatment regimens. Corticosteroids are recomended in acute, severe and progressive disease.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Astma

Rak płuca (Płyta CD)

Gruźlica dziecięca

Płuco rolnika jest nazwą choroby będącej zapalną, ziarniniakową reakcją zachodzącą w płucach w odpowiedzi na szereg wziewnych antygenów pochodzenia organicznego, występujących w środowisku wiejskim, rozwijającą się zwykle u osób z zawodowym narażeniem na te antygeny.

Choroba – w postaci ostrej – po raz pierwszy została opisana przez Campbella w 1932 r. jako schorzenie występujące u rolników pracujących przy spleśniałym sianie (1). Nazwy „płuco rolnika” („farmer´s lung”) użył po raz pierwszy, opisując pojedynczy przypadek choroby, Pickles w 1944 r. Williams wykazał, że identyczne objawy można wywołać u uczulonych rolników poprzez samą tylko ekspozycję na wyciągi ze spleśniałego siana (36) a Pepys wyizolował antygeny odpowiedzialne za wywoływanie tej ostrej reakcji płucnej (24). Obecnie wiadomo, że identyczną reakcję płucną – nazwaną alergicznym zapaleniem pęcherzyków płucnych (AZPP) – może wywoływać cały szereg antygenów pochodzenia organicznego. Mogą to być antygeny bakterii, grzybów, pierwotniaków, białka zwierzęce, organiczne związki chemiczne a nawet niektóre leki. Różne źródła antygenów i zwykle zawodowe narażenie na chorobę stały się przyczyną powstania szeregu nazw takich jak: płuco rolnika, płuco hodowcy ptaków, płuco pieczarkarzy, płuco klimatyzacyjne i inne. Za wywoływanie schorzenia u rolników odpowiedzialne są głównie antygeny, namnażających się np. w wilgotnym sianie czy ziarnie, bakterii termofilnych takich jak: Faeni rectivirgula (Micropolyspora faeni), Thermoactinomyces vulgaris, T. viridis, T. sacchari, T. candidus ale również antygeny grzybów np. Aspergillus fumigatus lub endotoksyny Ervinia herbicola (10, 27). Płuco rolnika jest obok płuca hodowców ptaków najczęstszym „rodzajem” AZPP, jednak dokładne ustalenie częstości jego występowania wśród rolników jest trudne. Zależy ona między innymi od warunków klimatycznych, stężenia potencjalnych antygenów, słabo poznanych osobniczych właściwości ludzi narażonych, dokładności diagnostycznej lekarzy. W różnych publikacjach częstość ta waha się między 2,3% a 8,6% (11, 12, 19).

1. PATOGENEZA

Humoralna odpowiedź z powstawaniem przeciwciał precypitujących przeciwko antygenom wywołującym chorobę jest charakterystycznym zjawiskiem występującym w AZPP (8). Przeciwciała te są obecne nie tylko w surowicy ale i w BALF (płynie z płukania oskrzelikowo- ?pęcherzykowego) (23). Przeciwciała te mają zdolność wiązania i aktywacji dopełniacza co z kolei powoduje napływanie do miejsca reakcji (płuc) granulocytów wielojądrzastych, monocytów i limfocytów T oraz aktywację tych komórek. Uważa się, że granulocyty wielojądrzaste i monocyty mogą być zaangażowane we wczesnej fazie ostrego uszkodzenia płuc, jednakże nie ma przekonywujących dowodów na ich istotne znaczenie w patogenezie AZPP (30). Znaczącą rolę przypisuje się natomiast komórkowej odpowiedzi na antygen czyli limfocytom T, których cytokiny (produkowane zarówno przez limfocyty CD4 jak i CD8) odgrywają istotną rolę w rozwoju ziarniniakowej reakcji zapalnej na terenie płuc.

Analiza populacji limfocytów izolowanych z BALF z płuc chorych na AZPP wykazuje:

1) zwiększoną ogólną ich liczbę,

2) przewagę komórek CD8 w stosunku do CD4 (stosunek CD4/CD8 <1),

3) obecność na prawie wszystkich komórkach antygenu CD45RO określającego komórki pamięci immunologicznej (tzn. takie, które już zetknęły się ze specyficznym lub nie antygenem),

4) obecność antygenów powierzchniowych będących markerami aktywowanych limfocytów T [w tym receptora dla interleukiny 2, którego związanie z tą interleukiną (IL-2) odgrywa kluczową rolę w proliferacji zwykłych limfocytów],

5) obecność zwiększonej liczby komórek mających jednocześnie antygeny powierzchniowe określające komórki cytotoksyczne (właściwości cytotoksyczne tych komórek potwierdzono w badaniach in vitro) (33).

Płucne limfocyty T izolowane od chorych z AZPP in vitro mają zdolność do namnażania się w obecności IL-2 a także do uwalniania – po stymulacji antygenem lub mitogenem – tej cytokiny. Charakterystyczny jest jednak dla nich brak zdolności do podtrzymywania syntezy i sekrecji IL-2 (34). Sugeruje to, zwłaszcza wobec faktu samoistnego ustępowania ostrej postaci tej choroby po ustaniu ekspozycji na czynnik wywołujący, że zjawisko pobudzenia limfocytów T przez IL-2 nie jest w tym przypadku procesem samo podtrzymującym się lecz wymaga stałej obecności innych czynników np. antygenów działających bezpośrednio lub poprzez inne cytokiny.

Limfocyty CD4 i CD8 mają podobne właściwości – obie subpopulacje proliferują i produkują podobne cytokiny w odpowiedzi na stymulację antygenową oraz mogą przejawiać właściwości cytotoksyczne. Główną różnicę między tymi komórkami stanowi klasa molekuł MHC w obecności której rozpoznają one prezentowane im antygeny. Dla limfocytów CD4 jest to II MCH a dla CD8 – I MCH. Limfocyty CD4 (a dokładniej Th1CD4) są odpowiedzialne za możliwość przeniesienia choroby – w modelach zwierzęcych – na osobniki zdrowe (26). W AZPP odgrywają one kluczową rolę w rozwoju zapalenia ziarniniakowego. Limfocyty Th1 jest to podklasa limfocytów CD4, która została wyodrębniona na podstawie zestawu produkowanych przez nie cytokin. Są to takie cytokiny jak: czynnik martwicy guzów b (TNFb), interferon g (INFg), IL-2. Okazuje się, że myszy, u których genetyczna modyfikacja spowodowała brak INFg nie rozwijają istotnej odpowiedzi ziarniniakowej na terenie płuc po ekspozycji na antygen na który zostały uczulone, jednakże przywrócenie zdolności do syntezy INFg prowadzi u nich do rozwoju klasycznego obrazu AZPP (14). Odwrotne działanie przejawia w tym wypadku interleukina 10 (IL-10) produkowana z kolei przez komórki Th2CD4 (13).

Drugą grupą komórek zaangażowanych w formowanie ziarniniaków w AZPP są makrofagi – nie tylko jako komórki prezentujące antygen indukując fazę początkową zapalenia ale również jako komórki efektorowe reagujące na prozapalne cytokiny limfocytów T takie jak czynniki: chemotaktyczny, hamujący migrację i aktywujący makrofagi (6). Makrofagi osób zdrowych mają zdolność do hamowania stymulowanej antygenami, mitogenami i IL-2 proliferacji limfocytów T (31). W badaniach u chorych z płucem rolnika stwierdzono, że zdolność ta jest znacznie upośledzona u osób z ostrą postacią choroby, a upośledzona w mniejszym stopniu u bezobjawowych chorych będących w fazie limfocytarnego zapalenia pęcherzyków płucnych (3). Dodatkowo stwierdzono również, że za brak tej supresorowej aktywności mogą odpowiadać zmienione składniki surfaktantu – jednak dokładny mechanizm odpowiedzialny za same zmiany w składowych surfaktantu nie jest dostatecznie wyjaśniony (18). Wykazano, że makrofagi płucne u chorych z płucem rolnika wydzielają znacząco większe ilości czynnika martwicy guzów a (TNFa) IL-1, IL-8 i makrofagalnego białka prozapalnego 1a (MIP1a) (4) w porównaniu z makrofagami osób zdrowych. TNFa jest cytokiną stymulującą produkcję innych limfokin w tym IL-1 i przejawiającą aktywność chemotaktyczną w stosunku do neutrofili i monocytów. W modelach zwierzęcych zablokowanie swoistymi przeciwciałami TNFa całkowicie hamuje rozwój komórkowych nacieków zapalnych w płucach i obniża poziom IL-1 w BALF występujący po ekspozycji na antygeny F. rectivirgula (5). Z kolei MIP1a jest czynnikiem chemotaktycznym dla limfocytów CD8 (32) a IL-8 dla neutrofili i limfocytów T (17).

2. OBRAZ KLINICZNY

Choroba może przebiegać w postaci ostrej lub przewlekłej (25). W postaci ostrej objawy pojawiają się 4-6 godzin po powtarzającej się od czasu do czasu ekspozycji na duże stężenie wywołujących ją antygenów a są to: gorączka, dreszcze, suchy kaszel, duszność, osłabienie, bóle głowy i mięśni. Objawy te są często mylone z grypą lub – wobec wysłuchiwanych u większości chorych obustronnych trzeszczeń w dole płuc – z zapaleniem płuc. Izolacja od czynnika wywołującego chorobę powoduje samoistną remisję ww. objawów po ok. 18-24 godzinach co może być mylnie interpretowane jako skutek zastosowanych leków (np. antybiotyków).

Postać przewlekła występuje u osób ze stałym, lecz mniej intensywnym, narażeniem na alergeny wywołujące chorobę i objawia się gł. przewlekłym kaszlem, narastającą dusznością, czasami utratą łaknienia, chudnięciem, stanami podgorączkowymi. Przy niedostatecznie wnikliwej diagnostyce bywa mylona z samoistnym śródmiąższowym włóknieniem płuc, a w przypadku stwierdzenia zmian drobnoguzkowych w obrazie radiologicznym płuc – z prosówką gruźliczą lub sarkoidozą. Postać przewlekła bywa często rozdzielana na podostrą przebiegającą z objawami ogólnoustrojowymi i przewlekłą – przebiegającą wyłącznie z powoli narastającą dusznością wysiłkową.

Należy dodać, że wielokrotnie nawracająca postać ostra, po dłuższym okresie przechodzi w postać przewlekłą z rozwojem nieodwracalnego włóknienia a w postaci przewlekłej mogą występować – po masywnych ekspozycjach na alergen – epizody ostre (37).

3. BADANIE PRZEDMIOTOWE

W badaniu przedmiotowym stwierdza się niewiele odchyleń od normy, tym niemniej u większości chorych, w obu postaciach choroby obecne są symetryczne delikatne trzeszczenia zlokalizowane u podstawy płuc. W bardzo zaawansowanym włóknieniu obszar trzeszczeń może być większy, jednak nie tak rozległy jak w innych chorobach śródmiąższowych. Czasami trzeszczeniom towarzyszą wówczas piski. W stanach późnych pojawiają się również cechy niewydolności oddechowej: sinica, zwiększenie częstości oddechów, przyspieszenie czynności serca oraz cechy różnie zaawansowanego serca płucnego: od przerostu prawej komory do objawowej jej niewydolności. Obecność palcy pałeczkowatych jest wyjątkową rzadkością, występuje gł. w płucu hodowcy ptaków i tylko w fazie nieodwracalnego włóknienia.

4. BADANIA RADIOLOGICZNE

Nasilenie zmian stwierdzanych w konwencjonalnym zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej nie ma ścisłego związku z ciężkością objawów klinicznych (u 5% objawowych chorych wynik badania jest prawidłowy). Jednak charakter zmian zależy w pewnym stopniu od okresu choroby (20). W przypadkach wczesnych mogą występować obszary jednolitego przymglenia – tzw. „mlecznej szyby” lub słabo wysycone zmiany drobnoguzkowe zlokalizowane gł. w płatach dolnych i środkowych. W ostrych atakach o ciężkim przebiegu opisywano zlewające się plamiste zagęszczenia miąższowe. W postaci z rozwijającym się włóknieniem obok guzków pojawiają się zmiany gruboplamiste i/lub siateczkowate przechodzące w stanach zaawansowanego włóknienia w obraz „plastra miodu”.

Z obrazem zmian histopatologicznych, ściślej niż klasyczne radiogramy płuc, korelują zmiany stwierdzane w tomografii komputerowej o wysokiej rozdzielczości – HRCT (29). I tak obszary „mlecznej szyby” odpowiadają wczesnym postaciom ostrym przebiegającym z wypełnieniem pęcherzyków płucnych przez makrofagi, drobne i większe zmiany guzkowe postaciom z tworzeniem się ziarniniaków a obraz siateczki i „plastra miodu” – włóknieniu.

5. ZMIANY CZYNNOŚCIOWE

Postać ostrą cechuje przejściowe obniżenie pojemności życiowej płuc (VC) i nasilonej objętości wydechowej pierwszosekundowej (FEV₁) oraz hipoksemia pogłębiana przez wysiłek. W postaci przewlekłej uwidaczniają się różnie nasilone zmiany restrykcyjne z wyraźnym obniżeniem zdolności dyfuzyjnej dla tlenku węgla (DLCO) i obniżającą się, wraz z rozwojem włóknienia, podatnością tkanki płucnej (C_st).

6. INNE BADANIA

W postaci ostrej dość często można stwierdzić podwyższoną leukocytozę (nawet do 25 000/mm³) z przesunięciem w lewo w rozmazie białokrwinkowym, czasami z eozynofilią do 10%. Można też stwierdzić podwyższony poziom immunoglobulin (z wyjątkiem IgE) a czasem obecność – nigdy w wysokim mianie – czynnika reumatoidalnego (9).

W surowicy krwi obecne są precypityny (zwykle klasy IgG) przeciwko antygenom wywołującym chorobę. Należy podkreślić, że dodatnie odczyny precypitacyjne nie stanowią o rozpoznaniu choroby a są jedynie wykładnikiem ekspozycji na badane antygeny – występują one również u osób zdrowych, uczulonych na te antygeny (12, 24). Znaczenie diagnostyczne testów precypitacyjnych jest ograniczone również ze względu na niemożność wykrycia precypityn w sytuacji bądź ich ustąpienia po dostatecznie długim czasie od ustania narażenia na antygen bądź metodologicznych problemów z laboratoryjnym opracowaniem diagnostycznych nowych, nietypowych antygenów.

Testy skórne z antygenami mają charakter dwufazowy: natychmiastowy i opóźniony (po 48 godz.), przypominający odczyn Arthusa: pojawia się rumień i obrzęk tkanki podskórnej. Ze względu na brak standaryzacji i odczyny krzyżowe między antygenami różnych bakterii nie są one stosowane rutynowo w diagnostyce AZPP, choć istnieją doniesienia, że w przypadku antygenów płuca rolnika mogą one odróżniać osoby chore od osób zdrowych narażonych na antygen (21).

Pomocnicze znaczenie diagnostyczne ma natomiast analiza składu komórek w płynie uzyskanym z płukania oskrzelikowo-pęcherzykowego (BALF). Zwykle stwierdza się zwiększoną bezwzględną liczbę jak i odsetek limfocytów (3-6 x w stosunku do osób zdrowych), ze wzrostem obu subpopulacji CD4 i CD8 jednak znaczniejszym CD8 co prowadzi do zmniejszenia stosunku CD4/CD8 poniżej jedności (28). W pierwszych tygodniach od wystąpienia ostrego epizodu można odnotować wzrost liczby neutrofili i komórek tucznych (16).

7. PATOLOGIA

Obraz histopatologiczny zmian w płucach zależy od okresu choroby (15). W fazie początkowej (godziny od ekspozycji na antygen) dochodzi do reakcji zapalnej w pęcherzykach płucnych związanej z napływem komórek: gł. granulocytów obojętnochłonnych i komórek tucznych wykazujących cechy degranulacji. W późniejszych okresach typowe są śródmiąższowe nacieki z limfocytów i komórek plazmatycznych zlokalizowane wokół małych oskrzeli i oskrzelików ale przede wszystkim w przegrodach międzypęcherzykowych. Mogą im towarzyszyć skupiska makrofagów w świetle pęcherzyków płucnych. Obok nacieków charakterystyczna jest obecność drobnych, nie ulegających martwicy ziarniniaków zbudowanych z komórek nabłonkowatych z lub bez obecności komórek olbrzymich Langhansa. Komórki olbrzymie mogą zawierać sfagocytowane antygeny organiczne lub ciałka dwójłomne, dość często rozproszone są również wśród nacieków limfocytarnych i z komórek plazmatycznych. W wielu wypadkach w blaszce właściwej ścian najmniejszych oskrzelików można znaleźć mające zdolność prezentacji antygenów komórki Langerhansa. Miejscami mogą być obecne zmiany przypominające złuszczające zapalenie pęcherzyków płucnych bądź zarostowe zapalenie oskrzelików z organizującym się zapaleniem płuc (BOOP). U chorych z zaawansowanymi zmianami obecne jest śródmiąższowe włóknienie płuc o różnym stopniu nasilenia: od niewielkiego ogniskowego przybytku tkanki łącznej do zaawansowanego włóknienia z całkowitym zatarciem struktury płuc niemożliwym do odróżnienia od występującego w samoistnym śródmiąższowym włóknieniu płuc.

8. ROZPOZNANIE I RÓŻNICOWANIE

Rozpoznanie choroby można postawić na podstawie całości obrazu klinicznego i wyników badań dodatkowych opisanych powyżej u osoby, u której stwierdza się narażenie na wziewne antygeny organiczne.

Postać ostra choroby występująca u pracowników narażonych na duże stężenia pyłów organicznych np. obsługujących silosy zbożowe, wymaga różnicowania przede wszystkim z zatruciem spowodowanym działaniem toksyn gł. grzybiczych ale i bakteryjnych wywołujących objawy ogólnoustrojowe jednak nie powodujących zmian płucnych. Objawy te to: gorączka, dreszcze, bóle stawowo-mięśniowe, kaszel, uczucie ciasnoty w klatce piersiowej występujące 4-8 godz. po ekspozycji z towarzyszącym wzrostem neutrofili obwodowej ale, w odróżnieniu od AZPP, bez zmian w obrazie radiologicznym płuc i z prawidłowymi wynikami: gazometrii, spirometrii i zdolności dyfuzyjnej tkanki płucnej dla tlenku węgla (DLCO). W przypadku krajów o wysokim stopniu uprzemysłowienia rolnictwa zespół toksycznego działania pyłów organicznych jest problemem występującym 30-50 razy częściej niż AZPP (35).

Postać przewlekła najczęściej wymaga różnicowania z sarkoidozą lub samoistnym włóknieniem płuc.

Za sarkoidozą przemawia brak objawów klinicznych, zmian osłuchowych nad polami płucnymi oraz prawidłowe wyniki badań czynnościowych mimo obecności zmian rozsianych w obrazie radiologicznym klatki piersiowej. Towarzyszące lub obecne w przeszłości powiększenie węzłów chłonnych wnęk i/lub śródpiersia występuje w sarkoidozie, nie w AZPP. Przewaga limfocytów CD4 nad CD8 w BALF przemawia za sarkoidozą, choć wynik taki nie ma znaczenia rozstrzygającego bowiem zdarzają się rzadkie przypadki sarkoidozy z przewagą komórek CD8 i przypadki AZPP z przewagą komórek CD4 (7). Należy dodać, że przechodzeniu AZPP w fazę włóknienia towarzyszy zwykle wzrost ilości komórek CD4 i normalizacja stosunku CD4/CD8 (2, 22). W obrazie histologicznym ziarniniaki sarkoidalne mają bardziej regularną budowę (komórki nabłonkowate i Langhansa otoczone limfocytami i komórkami plazmatycznymi), jest ich więcej, są obecne również w blaszce właściwej większych oskrzeli natomiast nie obserwuje się rozległych limfocytarnych nacieków śródmiąższowych.

Przewlekłą postać AZPP w fazie zaawansowanego włóknienia jest bardzo trudna do różnicowania z samoistnym śródmiąższowym włóknieniem płuc (IPF). Za AZPP może świadczyć wywiad narażenia na antygeny organiczne, zwłaszcza potwierdzony dodatnimi odczynami precypitacyjnymi, brak palców pałeczkowatych oraz podwyższenie limfocytozy w BALF przebiegające bez zwiększenia ilości neutrofili. Samo zwiększenie ilości neutrofili bez istotnego procentowego wzrostu limfocytów przemawia za IPF. Również obecność różnych autoprzeciwciał (z wyjątkiem czynnika reumatoidalnego) można stwierdzić w przebiegu IPF ale nie AZPP.

9. LECZENIE

Podstawą leczenia jest przerwanie ekspozycji na wywołujące chorobę antygeny organiczne. Często wymaga to nie tylko zmiany rodzaju pracy ale i opuszczenia środowiska zamieszkania. Postać ostra zwykle nie wymaga dodatkowego postępowania, chyba że sama izolacja (zwykle hospitalizacja) nie powoduje poprawy wskaźników czynnościowych płuc. W tej sytuacji, oraz w przypadku postaci przewlekłej, stosuje się sterydy doustne rozpoczynając od średnich dawek (np. 40 mg/d Encortonu) do czasu uzyskania maksymalnej poprawy co zwykle wynosi ok. 2 tyg. a następnie redukuje się stopniowo dawkę stosowanego leku aż do całkowitego jego odstawienia w przeciągu 6-8 tyg. W przypadku postaci przewlekłej u chorego, który pozostaje w narażeniu na antygeny wywołujące chorobę (zwykle z powodu niemożności zmiany miejsca zamieszkania) często istnieje konieczność przewlekłej sterydoterapii niewielkimi dawkami leku (np. Encorton 7,5-10 mg/d) zapobiegającej systematycznemu pogarszaniu się funkcji płuc.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Badania czynnościowe układu oddechowego

Układ oddechowy Kieszonkowy przewodnik

Gruźlica dziecięca

Piśmiennictwo

1. Campbell J.M.: Acute symptoms following work with hay. BMJ 1932, 2:1143-1151. 2. Costabel U. et al.: T lymphocytosis in bronchoalveolar lavage fluid of hypersensitivity pneumonitis: changes in profile of T cell subset during the course of disease. Chest., 1984, 85:514-518, Hypersensitivity pneumonitis. 3. Dakhama A. et al.: Altered immuno-suppresive activity of alveolar macrophages in farmer´s lung disease. Eur. Respir. J., 1996, 9:1456-1462. 4. Denis M.: Proinflamatory cytokines in hypersensitivity pneumonitis. Am. J. Respir. Crit. Care. Med., 1995, 151:164-169. 5. Denis M. et al.: Tumor necrosis factor plays an essential role in determining hypersensitivity pneumonitis in a mouse model. Am. J. Respir. Cell. Mol. Biol., 1991, 5:477-483. 6. Doherty T.M.: T cell regulation of macrophage function. Curr. Opin. Immunol., 1995, 7:400-404. 7. Drent M. et al.: Is the different T helper cell activity in sarcoidosis and extrinsic allergic alveolitis also reflected by the cellular bronchoalveolar lavage fluid profile? Sarcoidosis. Vasc. Diffuse. Dis., 1997, 14:31-38. 8. Emanuel D.A. et al.: Farmer´s lung: clinical, pathological and immunologic study of twenty-four patients. Am. J. Med., 1964, 37:392-396. 9. Fink J.N.: Hypersensitivity pneumonitis. J. Allergy. Clin. Immunol., 1984, 47:1-10. 10. Fink J.N.: Hypersensitivity pneumonitis. Clin. Chest. Med., 1992, 13:303-309. 11. Grant I.N.B. et al.: Prevalence of farmer´s lung in Scotland: a pilot survey. Br. Med. J., 1972, 1:530-534. 12. Gruchow H.W. et al.: Precipitating antibodies to farmer´s lung antigens in a Wisconsin farming population. Am. Rev. Respir. Dis., 1981, 124:411-4 15. 13. Gudmundsson G. et al.: Interleukin-10 modulates the severity of hypersensitivity pneumonitis in mice. Am. J. Respir. Cell. Mol. Biol., 1998, 19:812-818. 14. Gudmundsson G., Hunninghake G.W.: Interferon g is necessary for the expression of hypersensitivity pneumonitis. J. Clin. Invest., 1997, 99:2386-2390. 15. Hammar S.P. et al.: Pulmonary. Pathology 1994, 597-614 wydawnictwo Springer-Verlag New York Inc. 16. Haslam P.L. et al.: Mast cells, atypical lymphocytes and neutrofils in bronchoalveolar lavage in extrinsic allergic alveolitis. Am. Rev. Respir. Dis., 1987, 135:35-47. 17. Hatsushima K., Oppenheim J.J:. Interleukin 8 and MCAF novel inflammatory cytokines inducible by IL-1 and TNF. Cytokine 1989, 1:2-13. 18. Israël-Assayag E., Cormier Y.: Surfactant modifies the lympho-proliferative activity of macrophages in hypersensitivity pneumonitis. Am. J. Physiol., 1997, 17:L1258-L1264. 19. Madsen D. et al.: The prevalence of farmer´s lung in agricultural population. Am. Rev. Respir. Dis., 1976, 113:171-174. 20. Mokare S. et al.: Radiologic findings in farmer´s lung: prognosis and corelation to lung function. Chest., 1985, 87:460-466. 21. Morell F. et al.: Usefulness of skintest in farmer´s lung. Chest., 1985, 87:202-205. 22. Murayama J. et al.: Lung fibrosis in hypersensitivity pneumonitis. Association with CD4+ but not CD8+ cell dominant alveolitis and insidious onset. Chest., 1993, 104:38-43. 23. Patterson R. et al.: IgA and IgG antibody activities of serum and bronchoalveolar fluids from symptomatic and asymptomatic pigeon breeders. Am. Rev. Respir. Dis., 1979, 120:1113-1118. 24. Pepys J. et al.: Precitipins against extracts of hay and moulds in the serum of patients with farmer´s lung, aspergillosis, asthma and sarcoidosis. Thorax 1962, 17:366-374. 25. Salvaggio J.E. et al.: Hypersensitivity pneumonits. Chest., 1979, 75(Suppl):270-274. 26. Schuyler M. et al.: Th1CD4+ cells adoptively transfer experimental hypersensitivity pneumonitis. Cell. Immunol., 1997, 177:169-175. 27. Schuyler M., Salvaggio J.: Hypersensitivity pneumonitis. Semin. Respir. Med., 1984, 5:246-254. 28. Semenzato G. et al.: Lung T cells in hypersensitivity pneumonitis: phenotypic and functional analyses. J. Immunol., 1986, 137:1164-1172. 29. Silvers F. et al.: Hypersensitivity pneumonitis: evaluation with CT. Radiology 1989, 173:441-445. 30. Suga M. et al.: Mechanisms accounting for granulomatous responses in hypersensitivity pneumonitis. Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung. Dis., 1997, 14:131-138. 31. Swisher S.G. et al.: Pulmonary macrophages suppress the proliferation and cytotoxity of tumor-infiltrating lymphocytes. Am. J. Respir. Cell. Moll. Biol., 1993, 8:486-492. 32. Taub D.D. et al.: Preferential migration of activated CD4+ and CD8+ T cells in response to MIP-1a and MIP-1b. Science 1993, 260:355-358. 33. Trentin L. et al.: Hypersensitivity pneumonitis. Eur. Respir. Mon., 1999, 11:301-319. 34. Trentin L. et al.: Mechanisms accounting for lymphocytic alveolitis in hypersensitivity pneumonitis. J. Immunol., 1990, 145:2147-2154. 35. Von Essen S. et al.: Respiratory symptoms and farming practices in farmers associated with an acute febrile illness after organic dust exposure. Chest., 1999, 116:1452-1458. 36. Williams J.V.: Inhalation test with hay and fungi in patients with farmer´s lung. Acta Allergol., 1961, 16:77-78. 37. Yoshizawa Y. et al.: A nationwide epidemiologic survey. J. Allergy Clin. Immunol., 1999, 103:315-320.

Nowa Medycyna 4/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 4/2000:

- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt