Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Medycyna 12/1999
Irena Zimmermann-Górska
Reumatologia a medycyna rodzinna
Rheumatology in the general medicine practice
z Kliniki Reumatologiczno-Rehabilitacyjnej i Studium Medycyny Rodzinnej
Akademii Medycznej im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Irena Zimmermann-Górska
Wstęp
Z chwilą wprowadzenia reformy służby zdrowia stanęliśmy przed problemem właściwego ułożenia relacji między lekarzami „pierwszego kontaktu” a specjalistami w innych dziedzinach medycyny. Hasło „odwrócenia piramidy” i zwężenia udziału tych specjalności w opiece nad chorymi nie jest proste w realizacji. Wiedza medyczna rozwinęła się i postępuje wciąż naprzód w znacznym tempie, trzeba starać się umiejętnie i precyzyjnie ją wykorzystywać. Ogarnięcie całości nawet na bardzo ogólnym poziomie nie jest już możliwe. Sytuacja ta wymaga takiego pokierowania postępowaniem diagnostycznym i terapeutycznym, aby przybrało ono kierunek optymalny dla chorego. Jest to możliwe tylko przy wykorzystaniu szczegółowej wiedzy specjalistycznej. Prawidłowe ustalenie współpracy między lekarzami rodzinnymi a innymi specjalistami napotyka jednak na trudności. Wynikają one często z niechęci kierowania na konsultacje („sam potrafię leczyć”), a także ze względów finansowych. Inną przyczyną wadliwej współpracy może być brak odpowiedniego przygotowania lekarzy do pełnienia roli konsultantów.
Problemy reumatologiczne w praktyce lekarza rodzinnego
Wiadomo, że „dolegliwości reumatyczne” ma 20-80% chorych zgłaszających się do lekarza pierwszego kontaktu (1, 4). Najczęściej są to bóle związane z tzw. „reumatyzmem tkanek miękkich”, dyskopatie, bóle stawów i/albo kręgosłupa spowodowane zmianami zwyrodnieniowymi, rzadziej choroby reumatyczne o charakterze zapalnym. Zgodnie z częstością występowania tych dolegliwości w populacji, ułożony został podział chorób reumatycznych przygotowany przez Światową Organizację Zdrowia (8) (tab. 1). Choroby w wielu krajach uznano za najczęstszą przyczynę przewlekłej niesprawności, a także niezdolności do pracy (1, 6). Stanowią one ponadto problem nie tylko medyczny, ale także socjalny, gdyż wiążą się z dużymi kosztami wynikającymi z absencji chorobowej, a także z koniecznością zorganizowania opieki nad osobami niepełnosprawnymi. Wiadomo także, że dolegliwości bólowe i zmiany zapalne w obrębie układu ruchu mogą być związane z innymi zespołami chorobowymi. Stanowią one często objawy „zwiastunowe” w przebiegu chorób zakaźnych (wirusowe zapalenie wątroby), występują we wczesnym okresie chorób układu krwiotwórczego, w zmianach nowotworowych, towarzyszą zaburzeniom hormonalnym i wielu innym. Z kolei szereg chorób reumatycznych może przebiegać bez dolegliwości i zmian w układzie ruchu ? należą do nich m.in. niektóre układowe choroby tkanki łącznej. Do obowiązków lekarza rodzinnego należy wysunięcie wstępnego rozpoznania, rozstrzygnięcie czy będzie mógł sam podjąć się dalszej diagnostyki i leczenia, czy powinno się chorego skierować do innego specjalisty lub na leczenie szpitalne. Ta decyzja dotyczy dalszych losów chorych. Lekarz rodzinny odpowiedzialny jest ponadto za profilaktykę, rehabilitację i opiekę socjalną w obrębie powierzonej sobie populacji mieszkańców.
Tabela 1. Klasyfikacja chorób reumatycznych wg Światowej Organizacji Zdrowia.
1. Bóle okolicy krzyżowo-lędźwiowej
2. Umiejscowione choroby tkanek miękkich okołostawowych
3. Choroba zwyrodnieniowa stawów i związane z nią zespoły chorobowe
4. Zapalne choroby stawów
- reumatoidalne zapalenie stawów i związane z nim zespoły chorobowe
- młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów
- zapalenia stawów z zajęciem stawów kręgosłupa („spondyloartropatie seronegatywne”)
- zapalenia stawów wywołane przez kryształy
- układowe choroby tkanki łącznej
- zapalenia stawów wywołane przez drobnoustroje
Szkolenie lekarzy w zakresie reumatologii
W świetle omówionych faktów bardzo istotne jest przygotowanie lekarzy rodzinnych do umiejętnego różnicowania dolegliwości i objawów związanych z chorobami reumatycznymi. Wymaga to szkolenia z zakresu reumatologii, rozpoczętego podczas studiów i kontynuowanego podczas specjalizacji z medycyny rodzinnej, a następnie stałego uzupełniania tej wiedzy (2, 5, 7). Problem szkolenia z reumatologii w ramach specjalizacji z medycyny rodzinnej nie został dotychczas właściwie rozwiązany. W „kompetencjach lekarza rodzinnego” ustalonych przez Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej choroby reumatyczne zajmują miejsce marginesowe. Nie udało się także wprowadzić do programu specjalizacji praktyki w poradniach reumatologicznych. Szkolenie lekarzy rodzinnych, którzy uzyskali już specjalizację polega głównie na ich udziale w zebraniach, konferencjach i zjazdach.
Nie można oczywiście pominąć zapoznawania się z bieżącym piśmiennictwem, którego jednak nie mogą oni studiować w obrębie wszystkich specjalności. Bardzo przydatnym źródłem wiadomości są więc czasopisma publikujące właściwie dobrane artykuły z poszczególnych dziedzin.
Podział kompetencji w zakresie rozpoznawania i leczenia chorób reumatycznych między lekarzami rodzinnymi a reumatologami
Dotychczas w Polsce nie opracowano zakresu działania diagnostycznego i leczniczego związanego z chorobami reumatycznymi, obowiązującego lekarzy pierwszego kontaktu i reumatologów. Problem ten jest trudny do rozwiązania. Przez wiele lat budowaliśmy sieć poradni reumatologicznych, starając się aby znajdowały się one we wszystkich zespołach opieki zdrowotnej. Wykształciła się duża grupa specjalistów, prowadzono system dyspenseryzacji czynnej i biernej chorób reumatycznych. Większość tych poradni istnieje nadal i pełni bardzo dobrze swoją rolę. Z drugiej strony nowy system lecznictwa oparty o instytucję lekarza rodzinnego wymaga, aby jak powiedziano na wstępie, reumatolodzy pełnili raczej rolę konsultantów i obejmowali stałą opieką tylko niektóre grupy chorych. Taka zmiana wymaga dłuższego czasu. Wybór jednostek chorobowych, które będą „należały” do danego specjalisty musi zostać dopiero opracowany. Na razie przygotowywane są standardy postępowania w najczęściej występujących zespołach chorobowych i one będą stanowiły wskazówkę, na którym poziomie referencji powinno się prowadzić dany przypadek.
Reumatolog jako konsultant
Jak już wspomniano, wielu specjalistom reumatologom trudno jest pełnić rolę konsultanta. Inaczej pracuje się w „codziennej” praktyce w ramach poradni czy oddziału, inaczej, gdy ma się wyłącznie podejmować decyzje w „trudnych” przypadkach. Konsultant w zakresie reumatologii musi być dobrze zorientowany w medycynie ogólnej, mieć dużą wiedzę i doświadczenie w rozpoznawaniu i leczeniu chorób stawów i tkanki łącznej, orientować się dobrze w immunologii klinicznej, posiadać duży zasób wiedzy z zakresu ortopedii i rehabilitacji. Musi także stale aktualizować swoje wiadomości („nie można czerpać ze stojącej wody”) (1, 7).
Podsumowanie
1. Dolegliwości reumatyczne stanowią bardzo częsty problem w praktyce lekarza rodzinnego.
2. Najczęstsze choroby reumatyczne to „gościec tkanek miękkich”, choroba zwyrodnieniowa stawów oraz zespoły bólowe w okolicy lędźwiowo-krzyżowej.
3. Do obowiązków lekarza rodzinnego należy wstępne rozpoznanie, właściwe pokierowanie dalszym postępowaniem diagnostycznym i leczniczym, a także profilaktyka i rehabilitacja w chorobach reumatycznych.
4. Trudności w różnicowaniu „dolegliwości reumatycznych” związane są m.in. z ich występowaniem w wielu zespołach chorobowych, często we wczesnym okresie (białaczki, nowotwory).
5. Należy zwrócić szczególną uwagę na szkolenie przed- i podyplomowe w zakresie reumatologii.
6. Zanim nastąpi podział kompetencji w zakresie rozpoznawania i leczenia chorób reumatycznych między lekarzami rodzinnymi a reumatologami, opracowane zostaną standardy postępowania w najczęściej występujących chorobach reumatycznych.
Piśmiennictwo
1. Currey H.L.F., Hull S.: Rheumatology for general practice Oxford Medical Publications, 1995. 2. Dawes P.T. et al.: Primary care ? the educationel meed. Br. J. Rheumarol. 1990, 29: 401-407. 3. Lanyon P. et al.: Rheumatology education and management Skills in general practice: a national Study of trainers Ann. Rheum. Dis. 1995, 54: 735-739. 4. Martin J. et al.: The prevalence of disability among adults London Office of Population Census and Surveys, 1988. 5. Van der Korst J.K.: A system for non-specialist investigation of joint diseases W: Torralba T.P. (red): Practical education in the diagnosis of rheumatic disorders Hans Haber Publishers, 1986, 34-39. 6. Wygenhaüser F.J.: The importance of the case history in the diagnosis of rheumatic diseases WW: Torralba T.P. (red): Practical education in the diagnosis of rheumatic disorders Hans Huber Publishers, 1986, 11-33. 7. Wright V.: The consultant rheumatologist and postgraduate education Br. Med. J. 1983, 287: 1158-1159. 8. Zimmermann-Górska I.: Reumatologia w praktyce lekarza rodzinnego P.Z.W.L. 1998.
Nowa Medycyna 12/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna