Czytelnia Medyczna » Anestezjologia Intensywna Terapia » 1/2004 » Zmiany progu słyszenia u chorych znieczulanych podpajęczynówkowo

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Mamy sprzęt do ręcznej obróbki krawędzi i ślizgów - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Edyta Kotlińska-Hasiec¹, Andrzej Nestorowicz¹, Katarzyna Trela-Stachurska¹, Piotr Trojanowski², Marcin Szymański², Krystyna Kramek²

Zmiany progu słyszenia u chorych znieczulanych podpajęczynówkowo

Changes in the auditory thereshold in spinal anaesthesia patients

¹ Katedra i I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii;
kierownik: prof. dr hab. n. med. A. Nestorowicz
² Katedra i Klinika Otolaryngologii;
kierownik: prof. dr hab. n. med. W. Gołąbek – AM w Lublinie

Summary
Background. Transient hearing loss is among the lesser known complications of spinal analgesia. The mechanism of this phenomenon is not fully understood, but it has been more frequently associated with the use of large bore needles. The purpose of this study was to estimate the effects of the design of spinal needles on auditory threshold. Methods. 30 adult patients receiving bupivacaine spinal anaesthesia for orthopedic and urologic procedures were randomly divided into 2 groups, depending on the design of needle used. In group A, punctures were made with 26 G Whitacre needles, while in the group B, punctures were made with 26 G Quincke needles. A pure tone audiometry test was performed before surgery, and at the second and third days after anaesthesia. Results. In 11 patients of group B, the auditory threshold increased by 15-45 dB within the frequencies of 200 Hz, 500 Hz and 1000 Hz, returning to normal within one week. Patients of group A were not affected. Conclusion. Transient hearing impairment was associated with the use of Quincke needles, probably related to the decrease in cerebrovascular fluid pressure after the dural puncture.

Słowa kluczowe: analgetyczne techniki, analgezja podpajęczynówkowa, powikłania, słuchowe, sprzęt, igły Quinckego, igły Whitacre.

Key words: analgesic techniques, subarachnoid, complications, auditory, equipment, Quincke needles, Whitacre needles.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Anestezjologia położnicza. Położnicze stany naglące

Znieczulenie ogólne Zatorowość płucna

Anestezjologia położnicza Położnicze stany naglące

Znieczulenie podpajęczynówkowe – najstarszy i najczęściej obecnie używany rodzaj centralnej blokady nerwowej, nie jest wolne od powikłań. Jednym z objawów niepożądanych występujących po tym znieczuleniu mogą być zaburzenia słuchu [1]. Mają one różny stopień nasilenia i czas trwania, zwykle ograniczają się do kilku pooperacyjnych dni. Rozpoznanie ubytku słuchu w okresie pooperacyjnym nie jest łatwe z uwagi na subiektywny i na ogół dyskretny charakter występujących doznań. Z tych powodów powikłanie to wykrywane jest przypadkowo, albo wcale nie odnotowywane.

Wśród hipotetycznych przyczyn występowania zaburzeń słuchu po blokadzie podpajęczynówkowej wymieniana jest między innymi technika przeprowadzania zabiegu oraz rodzaj stosowanego sprzętu. Istnieją prace dokumentujące np. częstsze występowanie tego rodzaju powikłania przy stosowaniu igieł o dużej średnicy [2, 9], brak natomiast badań jednoznacznie określających podobne zależności w odniesieniu do jej budowy. Celem podjętych badań było ustalenie, czy występowanie zaburzeń słuchu zależy od rodzaju igły użytej do znieczulenia podpajęczynówkowego.

Dobór chorych i metoda

Po uzyskaniu zgody Komisji Bioetycznej przy Akademii Medycznej w Lublinie, badaniami objęto grupę pacjentów ASA I i II znieczulanych podpajęczynówkowo do zabiegów ortopedycznych – artroskopii stawu kolanowego i urologicznych – przezcewkowego pobrania wycinków ze ściany pęcherza. Kryterium wykluczającym z badań była obecność ciężkich chorób układowych oraz dodatni wywiad w kierunku chorób uszu.

W premedykacji stosowano diazepam (Relanium, GlaxoSmithKline, Polska) w dawce 10 mg doustnie godzinę przed zabiegiem.

U wszystkich badanych identyfikacji przestrzeni podpajęczynówkowej dokonywano w pozycji na lewym boku w przestrzeni L₃-L₄ igłą o rozmiarze 26 G. U każdego chorego wykonywane było tylko jedno nakłucie. W przypadku konieczności wykonania większej liczby nakłuć chory był wykluczany z dalszych ocen.

Chorych losowo podzielono na dwie grupy: w grupie A – znieczulenie wykonywano igłą Whitacre (Balton, Polska), a w grupie B – igłą Quincke (Balton, Polska). Do przestrzeni podpajęczynówkowej podawano roztwór 0,5% bupiwakainy (Bupivacainum, Polfa). Zakres znieczulenia określano testem ciepłoty, a stopień nasilenia blokady przy użyciu skali Bromage´a. Sedację w czasie trwania zabiegu uzyskiwano w razie potrzeby za pomocą frakcjonowanych dożylnych dawek 5-10 mg midazolamu (Midanium, Polfa). Standardowej ocenie śródoperacyjnej poddawano co 3 minuty skurczowe i rozkurczowe ciśnienie tętnicze krwi mierzone metodą pośrednią, częstość akcji serca oraz przezskórną saturację krwi.

Badanie słuchu wykonywano u wszystkich chorych metodą audiometrii tonalnej aparatem AC 40 Interacoustic w dniu poprzedzającym operację (badanie wyjściowe) oraz w 2 i 3 dobie pooperacyjnej. Za istotną różnicę w progu słyszenia między badaniem przedoperacyjnym a badaniami kontrolnymi przyjęto 15 dB. Wszystkie badania były wykonywane w specjalistycznej pracowni audiometrii w tych samych warunkach otoczenia. W przypadku, gdy w dniu oceny słuchu występowały bóle operowanej okolicy badanie przerywano i chory był wykluczany z grupy badawczej.

U wszystkich chorych notowano objawy niepożądane, zarówno w trakcie trwania operacji jak i w okresie pooperacyjnym ze szczególnym uwzględnieniem popunkcyjnych bólów głowy.

Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej za pomocą testu nieparametrycznego Wilcoxona. Znamienność statystyczna została przyjęta przy poziomie istotności p <0,05.

Wyniki

Badanie wykonano u 30 chorych, 9 kobiet i 21 mężczyzn w wieku od 23 do 63 lat (tab. I). Znieczulenie uzyskiwano podaniem 2,8-3,9 ml 0,5% roztworu bupiwakainy.

Tabela I. Dane demograficzne pacjentów oraz rodzaj operacji

	Grupa A	Grupa B
Liczba chorych Kobiety Mężczyźni Wiek (lata)	15 4 11 32 ? 12,53	15 5 10 28 ? 11,88
Rodzaj operacji: Artroskopia stawu kolanowego Endoskopia pęcherza moczowego	10 5	10 5

U wszystkich badanych zakres znieczulenia osiągał poziom Th₁₀-Th₁₂ i głębokość 3. stopnia w skali Bromage´a. Umożliwiało to bezbolesne wykonanie zaplanowanych zabiegów w każdym przypadku. Nie odnotowano też w tym czasie znaczących (poniżej 15% wartości wyjściowej) spadków ciśnienia tętniczego krwi.

Wyjściowe badanie słuchu u wszystkich chorych było prawidłowe. W okresie pooperacyjnym audiometria tonalna nie wykazała zaburzeń słuchu u żadnej osoby z grupy A. W grupie B różnice w progu słyszenia stwierdzono u 11 chorych (ryc. 1 i 2) przy czym u 10 z nich wynosiły one 15-25 dB a u jednej chorej – 25-45 dB w stosunku do badań przedoperacyjnych. Stwierdzone zmiany dotyczyły obniżenia krzywych przewodnictwa w częstotliwościach 200 Hz, 500 Hz i 1000 Hz. U 5 osób były one jednostronne, u 6 zaś dotyczyły obu uszu, przy czym w żadnym przypadku nie wywołały jakichkolwiek niekorzystnych doznań subiektywnych. Rejestrowane zaburzenia słuchu miały charakter ustępujący (tendencję malejącą) i w 3 dniu po znieczuleniu występowały już tylko u 6 chorych. U jednej osoby, u której stwierdzono znaczne obniżenie krzywych przewodnictwa, występowały też zawroty głowy i szum w uszach. Objawy te ustąpiły samoistnie w 3 dobie po zabiegu.

Ryc. 1. Zmiany w audiometrii tonalnej po znieczuleniu przy użyciu igły 26G Quincke – ucho lewe

Ryc. 2. Zmiany w audiometrii tonalnej po znieczuleniu przy użyciu igły 26G Quincke – ucho prawe

Omówienie

Częstość występowania zaburzeń słuchu po znieczuleniu podpajęczynówkowym waha się pomiędzy 0,2% i 8% w przypadku, gdy zaburzenia słuchu ocenia się na podstawie subiektywnych dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta i nawet do 42%, jeżeli diagnozuje się niedosłuch przy pomocy audiometrii [3]. Wśród badanych przez nas, subiektywne dolegliwości zgłaszała tylko jedna osoba, co stanowi 3,3%, natomiast w ocenie audiometrycznej istotne zmiany progu słyszenia stwierdzano u 11 osób – 33,6%.

Etiologia tego objawu jest nie do końca wyjaśniona [1, 4, 5]. Od dawna w piśmiennictwie pojawiają się doniesienia o występowaniu zaburzeń słuchu nie tylko w przypadku znieczulenia podpajęczynówkowego, ale również wtedy, gdy wykonywano diagnostyczne nakłucie lędźwiowe a także mielografię [1, 6]. Wysunięto więc przypuszczenie, że mają one związek ze spadkiem ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego, jaki może występować w konsekwencji nakłucia opony. Ucho wewnętrzne, a konkretnie przestrzeń przychłonkowa komunikuje się z przestrzenią podpajęczynówkową przez przewody przychłonkowe, wodociąg przedsionka a także kanaliki kostne, w których biegną naczynia krwionośne i nerwy [3, 4, 7]. Z tych powodów spadek ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego daje w konsekwencji spadek ciśnienia przychłonki i relatywne zwiększenie ciśnienia w błędniku błoniastym stanowiącym układ zamknięty. W związku z tym występować mogą takie objawy, jak w przypadku wodniaka błędnika w chorobie Méniéra [8].

Charakterystyczne dla tego stanu jest upośledzenie słuchu w zakresie tonów niskich [2, 3, 9], co potwierdzają obserwacje własne, bowiem zmiany progu słyszenia w przeprowadzonym badaniu dotyczyły częstotliwości 200 Hz, 500 Hz i 1000 Hz. Spostrzeżenia własne sugerują, że lokalizacja patologii nie jest jednoznaczna: wśród 11 chorych, u których stwierdzono różnicę w progu słyszenia, w 6 przypadkach dotyczyły one obu uszu, w 5 zaś tylko jednego, co nie sprzyja pełnej analogii do choroby Méniéra. Pełne wyjaśnienie patomechanizmu zaburzeń słuchu po znieczuleniu podpajęczynówkowym wymaga więc dalszych badań.

Według dotychczas przeprowadzonych badań spadek ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego zależy od stopnia jego wypływu z przestrzeni podpajęczynówkowej przez otwór w oponie spowodowany igłą punkcyjną. Jest on więc zależny nie tylko od rozmiaru igły – co jest oczywiste – ale też od jej rodzaju. Wyniki badań własnych wykazały, że zaburzenia słuchu występują wybiórczo u chorych, u których użyto igieł typu Quincke, ostro zakończonych, przecinających włókna opony. Nie obserwowano ich u osób znieczulanych przy pomocy igieł typu Whitacre, tępych, rozsuwających jedynie włókna opony na boki. Te więc mniej uszkadzają oponę [10], a otwór popunkcyjny ulega szybciej zamknięciu, co ogranicza wypływ płynu, zmniejsza spadek ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego i w konsekwencji redukuje związane z tym skutki uboczne.

Z uwagi na krótki czas hospitalizacji, badania własne ograniczone były do kilku dni pooperacyjnych. W świetle rozbieżnych danych odnośnie trwania niedosłuchu po znieczuleniu podpajęczynówkowym są one zgodne z tymi doniesieniami, które oceniają omawiane powikłanie jako łagodne i przemijające [3, 5, 11].

Wnioski

1. Znieczuleniu podpajęczynówkowemu mogą towarzyszyć zaburzenia funkcjonowania aparatu przedsionkowo-ślimakowego.

2. Zaburzenia te dotyczą obniżenia krzywych przewodnictwa i mają charakter ustępujący.

3. Stosowanie igieł typu Quincke jest związane z częstszym występowaniem zmian progu słyszenia u znieczulanych chorych.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Znieczulenie ogólne Zatorowość płucna

Anestetyczne środki wziewne

Anestezja geriatryczna

Piśmiennictwo

1. Day CJE, Shutt LE: Auditory, ocular, and facial complications of central neural block. Reg Anesth 1996; 21: 197-201.

2. Fog J, Wang P, Sundberg A: Hearing loss after spinal anaesthesia is related to needle size. Anesth Analg 1990; 70: 517-522.

3. Wang LP, Lundberg J, Magnusson M, Tornebrandt K: Auditory function after spinal anesthesia. Reg Anesth 1993; 18: 162-165.

4. Gutken S, Yilmaz N, Karamustafa I: The effect of different agents in hearing loss following spinal anaesthesia. Eur J Anaesth 1998; 15: 61-63.

5. Panning B, Mehler D, Lehnhardt E: Transient low frequency hypoacusia after spinal anaesthesia. Lancet 1983; 2: 528.

6. Walstead A: Effect of cerebrospinal fluid loss on auditory system. Dan Med Bull 1998; 45: 268-281.

7. Iwaszkiewicz J, Jordan J: Ucho wewnętrzne; w: Anatomia człowieka (red: Bochenek A, Reicher M), PZWL, Warszawa 1989.

8. Szmeja Z: Choroba Méniéra; w: Zarys audiologii klinicznej (red: Prusiewicz A). Wydawnictwa Akademii Medycznej im. K. Marcinkowskiego, Poznań 1994.

9. Malhorta SK, Joshi M, Grover S, Shrama SC, Dutta A: Auditory function following spinal analgesia. Comparison of two spinal needles. Eur J Anaesth 2002; 19: 69-72.

10. Morrison LMM, McCrae AF, Foo I, Scott DB, Wildsmith JAW: An in vitro comparison of fluid leakage after dural puncture with Atraucan, Sprotte, Whitacre and Quincke needles. Reg Anesth 1996; 2: 139-143.

11. Hussain SSM, Heard CM, Bembridge JL: Hearing loss following spinal anaesthesia with bupivacaine. Clin Otolaryngol 1996; 21: 449-454.

Adres do korespondencji:
Katedra i I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM ul. K. Jaczewskiego 8, 20-954 Lublin

Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2004

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 1/2004:

- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt