Analgezja zewnątrzoponowa 1% ropiwakainą do operacji wymiany stawu biodrowego

Anest Inten Terap 2004; 36, 38-40

Protezoplastyka stawu biodrowego jest dużym zabiegiem ortopedycznym wykonywanym najczęściej u osób w starszym wieku, niejednokrotnie z podwyższoną oceną stanu fizycznego wg skali ASA. Jednym z istotnych elementów procedury jest wczesne uruchomienie chorych w okresie pooperacyjnym, co czyni znieczulenie przewodowe postępowaniem z wyboru. Z uwagi na zróżnicowany czas trwania operacji oraz potrzebę podtrzymywania analgezji po zabiegu, często wykonuje się w takich przypadkach ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe.

Spośród wielu środków znieczulenia miejscowego, do celów blokady zewnątrzoponowej najczęściej używany jest roztwór bupiwakainy. Jej popularność warunkują nie tylko względy ekonomiczne ale i pełna przydatność kliniczna potwierdzona latami praktyki. Do wad środka zalicza się między innymi opóźniony czas wystąpienia znieczulenia przy podaniu zewnątrzoponowym oraz potencjalną toksyczność wobec serca [1, 2, 3, 4].

Ropiwakaina jest nowym środkiem znieczulenia miejscowego o budowie aminoamidowej. Uważa się, że nie posiada niekorzystnych cech bupiwakainy i nie wpływa niekorzystnie na układ krążenia. Wadą środka może być natomiast słabsza, niż przy stosowaniu bupiwakainy, blokada ruchowa. Z tych też powodów ropiwakaina stosowana jest w wybranych przypadkach a jej pełna przydatność kliniczna wymaga dodatkowych ocen [5, 6, 7].

Celem podjętych badań było ustalenie przydatności ropiwakainy dla znieczulenia zewnątrzoponowego do operacji ortopedycznych w zakresie stawu biodrowego.

Do badań zakwalifikowano chorych poddawanych zabiegom protezoplastyki stawu biodrowego w trybie planowym.

Godzinę przed znieczuleniem chorzy otrzymywali doustnie 10 mg diazepamu (Relanium, GlaxoSmithKline, Polska). Znieczulenie wykonywano w ułożeniu na lewym boku, przestrzeń zewnątrzoponową identyfikowano metodą zaniku oporu. Cewnik zewnątrzoponowy wprowadzano dogłowowo na głębokość 3 cm przez igłę Tuohy, na poziomie L₃-L₄. Po podaniu dawki testowej 4 ml 2% lidnokainy (Lignocainum, Polfa) przez cewnik wstrzykiwano roztwór 1% ropiwakainy (Naropin, Astra Zeneca, USA). Dawkę środka ustalano indywidualnie w oparciu o zalecenia producenta. Poziom znieczulenia sprawdzano testem ciepłoty, natomiast natężenie blokady motorycznej określano przy użyciu skali Bromage´a. Standardowej ocenie śródoperacyjnej poddawano skurczowe i rozkurczowe ciśnienie tętnicze krwi mierzone metodą pośrednią, czynność bioelektryczną serca, częstość akcji serca, przezskórną saturację krwi. Rejestracji wymienionych parametrów dokonywano co 3 minuty. Na życzenie chorych podawano dożylnie midazolam (Midanium, Polfa). Czas trwania analgezji określano posługując się skalą wizualno-analogową (VAS), przyjmując wartość 1 punktu jako wartość graniczną.

Badaniami objęto 20 chorych. Wśród operowanych było 13 kobiet i 7 mężczyzn, w wieku od 42 do 76 lat. Ich stan fizyczny oceniano jako ASA II: byli obciążeni stabilną chorobą wieńcową (n = 5) lub łagodnym nadciśnieniem tętniczym (n = 17), poddającym się leczeniu.

Objętość ropiwakainy podanej do przestrzeni zewnątrzoponowej u badanych chorych wyniosła średnio 12 ± 4,25 ml.

U wszystkich operowanych uzyskano stopień analgezji i blokady ruchowej umożliwiający wykonanie protezoplastyki stawu biodrowego. Zakres znieczulenia wahał się od Th₆ do Th₁₂. Czas od wstrzyknięcia środka do zniesienia czucia temperatury na poziomie Th₁₂ wynosił 4 ± 1 min. Średni okres analgezji po pojedynczej dawce środka wynosił 315 ± 87 min. Cztery osoby wymagały w trakcie zabiegu podania uzupełniającej dawki ropiwakainy. U 16 chorych nie wymagających dawki uzupełniającej, okres analgezji śródoperacyjnej wynosił 361 ± 20 min. Trzeci stopień blokady ruchowej w skali Bromage´a uzyskano u 10 operowanych – wystąpił on w 20 ± 5 min po podaniu środka i trwał 225 ± 43 min.

Maksymalne różnice ciśnień pomiędzy wartościami wyjściowymi a najniższymi wartościami stwierdzanymi w przebiegu całego znieczulenia u wszystkich badanych chorych ilustrują ryciny 1 i 2. Spadek skurczowego ciśnienia tętniczego, większy niż 20% w stosunku do wartości wyjściowej, stwierdzanej przed znieczuleniem, zanotowano u 6 osób, natomiast obniżenie rozkurczowego ciśnienia tętniczego o ten sam procent odnotowano u 7 chorych. Obniżenie ciśnienia występowało 45 ± 18 min po podaniu ropiwakainy i było korygowane szybkim przetoczeniem krystaloidów oraz jednorazową dawką 10 mg efedryny (Ephedrinum hydrochloricum, Polfa). U jednej osoby z tej grupy notowano zaburzenia rytmu serca pod postacią pojedynczych skurczów komorowych i nadkomorowych, które zostały opanowane podaniem 100 mg lidokainy. U pozostałych pacjentów nie stwierdzano zaburzeń rytmu serca.

Ropiwakaina z uwagi na swoje właściwości wywoływania słabszej blokady ruchowej jest używana najczęściej do znieczulenia porodu [5, 6, 7, 8]. Biorąc jednak pod uwagę fakt, że intensywność tej blokady zwiększa się wraz ze wzrostem stężenia środka [9, 10], a analgezja wywołana 1% ropiwakainą trwa dłużej niż w przypadku 0,5% bupiwakainy [9], uzasadnione wydaje się być stosowanie tego środka do znieczuleń nie tylko w położnictwie.

Podejmowane są badania mające na celu określenie skuteczności znieczulenia zewnątrzoponowego z użyciem 0,5% i 0,75% ropiwakainy do zabiegów z zakresu chirurgii ortopedycznej [9, 10, 11, 12]. Potwierdzają one własne spostrzeżenia o przydatności tego środka, w szerszym niż przyjmowano dotychczas zakresie wskazań klinicznych.

Przeprowadzone badania wykazały, że czas wystąpienia znieczulenia do poziomu Th₁₂ jest krótki (4 min); według doniesień innych autorów analgezja na poziomie Th₁₀-Th₁₂ pojawia się w okresie od 5 do 16 min po podaniu ropiwakainy do przestrzeni zewnątrzoponowej [11, 13]. U wszystkich znieczulanych chorych uzyskano zadowalający zakres analgezji i blokady motorycznej, w większości przypadków trwający wystarczająco długo i umożliwiający przeprowadzenie zabiegu. Czas trwania blokady motorycznej był dłuższy od opisywanego w piśmiennictwie [9, 13]. Jej nasilenie było zróżnicowane i u 50% chorych osiągała ona 2 stopień wg skali Bromage´a. W zabiegach przeprowadzanych w obrębie stawu biodrowego nie stanowiło to problemu, jednak w odniesieniu do np. operacji w zakresie stawu skokowego mogłoby być znaczącym utrudnieniem.

Mniejsza szkodliwość ropiwakainy wobec układu krążenia związana jest prawdopodobnie z mniejszą zdolnością do rozpuszczania w tłuszczach i w konsekwencji ze słabiej nasilonymi zaburzeniami energetycznymi w obrębie mitochondrium komórek mięśnia sercowego, niż ma to miejsce w przypadku bupiwakainy [14]. W badaniach własnych obniżenie ciśnienia tętniczego notowano co prawda u 7 chorych, jednak u 5 z nich występowało ono zbieżnie z momentem zakładania cementu do jamy szpikowej kości udowej. W warunkach klinicznych trudno jednoznacznie określić, czy było ono spowodowane działaniem ropiwakainy czy też przedostawaniem się do krwi wolnego, rozpuszczalnego monomeru akrylu, co jest opisane jako działanie niepożądane cementu kostnego [15]. Odstęp czasu, jaki dzielił wystąpienie niepożądanych objawów krążeniowych od momentu iniekcji środka w większym stopniu sugeruje przyczynę chirurgiczną niż anestezjologiczną omawianych epizodów.

1. Znieczulenie zewnątrzoponowe za pomocą 1% ropiwakainy zapewnia skuteczną analgezję i blokadę ruchową umożliwiającą wykonanie protezoplastyki stawu biodrowego.

2. 1% ropiwakaina nie powoduje poważnej dysfunkcji układu krążenia u chorych obciążonych stabilną chorobą wieńcową i nadciśnieniem.