Ostra poprzetoczeniowa niewydolność oddechowa jako możliwe powikłanie wstrząsu hipowolemicznego spowodowanego krwawieniem z przewodu pokarmowego. Opis przypadku

Anest Inten Terap 2004; 36, 44-47

Przetaczanie krwi wiąże się z ryzykiem wystąpie nia powikłań [1]. Potransfuzyjna ostra niewydolność oddechowa (TRALI – transfusion-related acute lung injury) jest trzecim w kolejności najczęściej występującym powikłaniem [2], stanowiącym 7% wszystkich powikłań poprzetoczeniowych [3]. Z innych reakcji poprzetoczeniowych można wymienić: ostre reakcje hemolityczne, zanieczyszczenie krwi bakteriami i reakcje anafilaktyczne [4]. Wystąpienie TRALI ma związek z przetaczaniem krwi, osocza, koncentratu krwinek czerwonych, płytek krwi, koncentratu granulocytarnego, krioprecypitatu i immunoglobulin [3, 5, 6, 7]. Częstość występowania ocenia się na od 1:2000 do 1:7000 przetoczonych jednostek krwi i od 1:625 do 1:2500 pacjentów, którym przetaczano krew [2]. Inni autorzy podają, że zespół ten występuje z częstością 0,02% na 1 jednostkę przetoczonej krwi, u 0,16% chorych, którym przetoczona została krew [3]. W patogenezie TRALI wymienia się obecność w osoczu dawcy przeciwciał HLA ( human leukocyte antygen), lub swoistych przeciwciał antygranulocytarnych (tzw. TRALI immunogeniczne, ok. 90% przypadków) [2, 3]. W 10% przypadków wykrywa się u biorców alloprzeciwciała reagujące z leukocytami dawcy [3]. Przeciwciała mogą prowadzić do powstawania zatorów w płucach (następstwo aglutynacji granulocytów), do uszkodzenia śródbłonka w wyniku uwolnienia protez (następstwo aktywacji komplementu i cytokin) i zwiększonej jego przepuszczalności (TRALI nieimmunogeniczne) [2, 3, 4]. U części pacjentów (5-15%) jednak nie udaje się wykryć przeciwciał (ani u biorcy, ani u dawcy). Okazuje się, że oprócz przeciwciał, czynnikiem inicjującym TRALI mogą być lipidy obecne w osoczu dawcy, cytokiny oraz aktywacja komplementu. TRALI kończy się śmiercią w 5-13% przypadków [2].

Początek choroby jest nagły. TRALI trudno jest odróżnić od zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) [8]. Pierwsze objawy występują w czasie od 1 do 6 godzin po transfuzji [2, 3]. Chory zaczyna zgłaszać duszność, poci się, ma dreszcze. Obserwuje się sinicę, kaszel. Do tych objawów dołączają się zaburzenia czynności serca pod postacią tachykardii i hipo-, albo hipertensji. W badaniu gazometrycznym występuje hipoksja. Z czasem zaczynają się pojawiać osłuchowe objawy obrzęku płuc (rzężenia drobno- i średniobańkowe) [9]. Nie obserwuje się klinicznych objawów niewydolności lewokomorowej krążenia. Parametry hemodynamiczne monitorowane cewnikiem Swana-Ganza nie odbiegają od normy, w przeciwieństwie do obrzęku płuc pochodzenia sercowego. W obrazie radiologicznym widoczne są obustronne nacieki śródmiąższowe i pęcherzykowe, przypominające skrzydła motyla [3]. Objawy kliniczne ustępują (przy pomyślnym przebiegu choroby) po 48-96 godzinach, a radiologiczne po 5-7 dniach.

58-letni mężczyzna został przyjęty do Oddziału Chirurgii Ogólnej z objawami wstrząsu krwotocznego, spowodowanego krwawieniem do przewodu pokarmowego z wrzodu trawiennego. Przez tydzień poprzedzający hospitalizację z powodu bólu kręgosłupa przyjmował piracetam. Przed 30 laty przebył operację częściowej resekcji żołądka met. Hoffmeistra z powodu choroby wrzodowej żołądka. Po zbadaniu przez chirurga, który zakwalifikował pacjenta do zabiegu w trybie pilnym i anestezjologa, pacjent wyraził zgodę na operację i znieczulenie i został zakwalifikowany do III (E) grupy ryzyka wg ASA. Przed operacją pacjent był przytomny, skóra była blada, wilgotna i chłodna. W stanie neurologicznym nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. SpO₂ wynosiło 98% przy podaży tlenu 5 l min^-1 (przez wysoko przepływową bezzwrotną maskę twarzową). Nad polami płucnymi szmer wysłuchiwano pęcherzykowy prawidłowy. Ciśnienie tętnicze krwi oznaczane metodą pośrednią (NIBP) wynosiło 80/60 mm Hg (10,64/7,98 kPa), a tętno (HR) 170 min^-1. Brzuch był wysklepiony powyżej poziomu klatki piersiowej, miękki, tkliwy przy obmacywaniu głębokim.

W sali operacyjnej wprowadzono pacjentowi kaniule do żył obwodowych o śr. 1,7 i 2,0 mm, przez które przetaczano koloidy i krystaloidy, utrzymując skurczowe ciśnienie tętnicze w granicach 100 mm Hg (13,3 kPa). Do przestrzeni zewnątrzoponowej w odcinku lędźwiowym wprowadzono cewnik, przez który podano dawkę próbną 4 ml 2% lidokainy z 20 mcg adrenaliny. Po kilku minutach podano do cewnika 0,1 mg fentanylu w 15 ml 0,9% NaCl. Indukcję znieczulenia przeprowadzono w sposób typowy dla pacjenta z pełnym żołądkiem. Znieczulenie podtrzymywano mieszaniną podtlenku azotu i tlenu w stosunku objętościowym 2:1 i sewofluranem oraz frakcjonowanymi dawkami atrakurium. Stężenie sewofluranu dostosowywano do stanu chorego, kierując się przede wszystkim wartościami ciśnienia tętniczego krwi. Przed intubacją pacjent otrzymywał dożylnie 0,1 mg fentanylu i do końca zabiegu nie zaszła potrzeba podawania kolejnych dawek leków przeciwbólowych. Po indukcji znieczulenia i uzyskaniu względnej stabilizacji hemodynamicznej pacjentowi wprowadzono kaniulę do żyły szyjnej wewnętrznej. W czasie operacji chirurdzy wykonali gastrotomię i zaopatrzyli krwawiący wrzód trawienny. Pacjent w trakcie zabiegu operacyjnego otrzymał po 6 jednostek KKCz i osocza świeżo mrożonego. W ciągu operacji nie doszło do obniżenia skurczowego ciśnienia tętniczego krwi poniżej 90 mm Hg (11,97 kPa). Pacjent bezpośrednio po zabiegu operacyjnym został wybudzony i przekazany do sali pooperacyjnej w stanie ogólny dobrym, przytomny, wydolny oddechowo i krążeniowo. W okresie pooperacyjnym zalecono monitorowanie czynności życiowych, tlenoterapię, kontrolę parametrów laboratoryjnych krwi, wyrównywanie ubytków krwi i leczenie bólu. Jako środek przeciwbólowy zalecono fentanyl, podawany do przestrzeni zewnątrzoponowej.

W I dobie pooperacyjnej wystąpiła niewydolność oddechowa. Doszło do przyspieszenia i spłycenia oddechu, sinicy oraz zmącenia świadomości (GCS 14 pkt). SaO₂ wynosiła 58-70% przy podaży 6 l O₂ przez maskę twarzową. Nad prawym płucem słyszalny był szmer oskrzelowy w polach środkowych i dolnych, oraz szmer pęcherzykowy w polu górnym. Nad polami dolnym i środkowym płuca lewego stwierdzono osłabienie szmeru pęcherzykowego oraz szmer pęcherzykowy prawidłowy w polu górnym, a przypodstawnie, po obu stronach – rzężenia drobnobańkowe. HR wynosiło 100/min, NIBP 100/60 mm Hg (13,3/7,98 kPa), OCŻ 26 cm H₂O (2,54 kPa). Badanie gazometryczne krwi tętniczej wykazało znacznego stopnia hipoksemię, pomimo prowadzonej tlenoterapii (pH 7,46; PaO₂ 41,5 mm Hg (5,52 kPa), PaCO₂ 44,1 mm Hg (5,86 kPa); BE – 1,1 mmol l^-1). Ponadto stwierdzono umiarkowaną niedokrwistość (RBC 2,4 10^-6, Hb 7,7 g dl^-1 (4,8 mmol l^-1), Ht 23,2%). W elektrokardiogramie zaobserwowano niespecyficzne cechy niedotlenienia (przy braku obecności troponiny i podwyższenia wartości CPK_MB). Pacjenta w trybie pilnym zakwalifikowano do leczenia w OIT. W RTG klatki piersiowej (ryc. 1) stwierdzono obustronne zmiany obrzękowe z przewagą zmian po stronie lewej, zastój naczyniowy i powiększoną sylwetkę serca.

Rozpoznano TRALI, o czym poinformowano pracownię serologii SPZOZ oraz RCKiK w Łodzi. Wysłano do RCKiK zawiadomienie o wstąpieniu powikłania, do którego dołączono epikryzę, wszystkie opakowania po przetoczonym osoczu mrożonym i masie erytrocytarnej wraz z pilotkami oraz próbki krwi pacjenta w celu ew. identyfikacji przeciwciał.

Pacjenta zaintubowano i podłączono do respiratora, początkowo wentylując techniką CMV z FiO₂ 1,0. Po podaniu midazolamu i morfiny w ciągłym wlewie zmieniono technikę wentylacji na BiLevel, zmniejszając FiO₂ do 0,5 i ustawiając wartości PSV na 15 cm H₂O (1,99 kPa), a PEEP na 10 cm H₂O (1,33 kPa), co zapewniało pacjentowi SpO₂ ok. 96% (pH 7,39, PaCO₂ 46,8 mm Hg (6,22 kPa), PaO₂ 85,8 mm Hg (11,4 kPa), BE 1,8 mmol/l^-1). Obserwowane zaburzenia miały charakter zaburzeń utlenowania, przy prawidłowych wartościach pozostałych elementów badania gazometrycznego. Pomimo zastosowania kilku technik wentylacji, zmienianych w zależności od stanu klinicznego i badań laboratoryjnych, tj. SIMV, BiLevel, CPAP z PSV i PEEP stan ogólny pacjenta nie poprawił się.

Zmodyfikowano równocześnie leczenie farmakologiczne, włączając ambroksol, zwiększono dawki cefuroksymu z 2,25 do 4,5 g na dobę oraz metronidazolu z 1,5 do 2,0 g na dobę. Rozpoczęto żywienie parenteralne. Do przestrzeni zewnątrzoponowej podawano 0,25% bupiwakainę z fentanylem. Nie podawano leków moczopędnych ani inotropowych.

W trzeciej dobie hospitalizacji otrzymano wyniki badań z RCKiK. W nadesłanych próbkach krwi nie wykryto przeciwciał limfocytotoksycznych anty-HAL, ani w surowicy biorcy, ani w osoczu dawców przetaczanych preparatów. RCKiK zaleciła, aby w przypadku wskazań do dalszego leczenia krwią, podawać ubogoleukocytarny KKCz, ponieważ niewykrycie przeciwciał anty-HLA nie wyklucza jednoznacznie wystąpienia zespołu TRALI.

W czwartej dobie hospitalizacji pacjent został zakwalifikowany w trybie pilnym do laparotomii z powodu podejrzenia perforacji w miejscu zaopatrzonego pięć dni wcześniej wrzodu trawiennego, po której pacjent trafił z powrotem do OIT.

W szóstej dobie leczenia wystąpiły objawy stanu septycznego. Pomimo prowadzonego monitorowania bakteriologicznego i doboru antybiotyków w oparciu o antybiogramy nie udało się uzyskać poprawy stanu ogólnego.

Pacjent początkowo żywiony był parenetralnie; od 8 doby żywiony był w sposób skojarzony (eneralno-parenteralny), a od 14 doby enteralnie (sonda). Aby utrzymać dodatni bilans azotowy pacjent otrzymywał 3100 kcal i 175 g białka na dobę (1,5 x powyżej wyliczonego zapotrzebowania energetycznego).

Pomiędzy jedenastą a dwudziestą dobą hospitalizacji występowały średnio raz na dobę incydenty napadowego częstoskurczu nadkomorowego, który ustępował jedynie po kardiowersji.

Wykonane w piętnastej dobie badania RTG (ryc. 2) i CT (ryc. 3) klatki piersiowej wykazały rozległe nacieczenia zapalne, obszary niedodmy oraz znaczne ilości płynu w obu jamach opłucnowych. Pod kontrolą USG nakłuto obie jamy opłucnowe, ewakuując z nich 380-400 ml klarownej – przejrzystej, jałowej (badanie bakteriologiczne) wydzieliny, mającej cechy przesięku.

W trakcie pobytu w OIT pacjent trzykrotnie otrzymywał płukane krwinki w celu wyrównywania niedokrwistości oraz 20% albuminy w celu wyrównania hipoproteinemii. Nie przetaczano osocza świeżo mrożonego ani standardowego KKCz, mając na uwadze zalecenia RCKiK.

W dwudziestej dziewiątej dobie hospitalizacji pacjent zmarł z powodu niewydolności wielonarządowej w przebiegu stanu septycznego.

Leczenie zespołu TRALI jest wyłącznie objawowe. Około 70% pacjentów z objawami TRALI wymaga mechanicznej wentylacji płuc [3, 10], u pozostałych wskazana jest tlenoterapia. Nie jest wskazane podawanie leków moczopędnych, ani kortykosteroidów. Podejrzenie TRALI obliguje lekarza prowadzącego do powiadomienia o zdarzeniu ordynatora, personel odpowiedzialny za przetaczanie krwi i preparatów krwiozastępczych w oddziale i w szpitalu, Pracowni Serologii oraz Regionalnego Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa (RCKiK). Należy zaprzestać przetaczania preparatów krwiozastępczych i przesłać próbkę krwi biorcy oraz wszystkie opakowania przetaczanych preparatów (wraz z pilotkami) do RCKiK w celu ewentualnego wykrycia przeciwciał leukocytarnych. Szczególnego podkreślenia wymaga, że niewykrycie przeciwciał nie oznacza, że u pacjenta nie można rozpoznać TRALI. Pacjentom, u których wystąpiły objawy TRALI należy w sposób rozważny ustalać wskazania do przetaczania preparatów krwiopochodnych. Jeżeli korzyści przewyższają ryzyko ich przetoczenia, należy zamawiać preparaty ubogoleukocytarne oraz jeżeli istnieją wskazania – przetaczać krwinki czerwone płukane.

Trudno ocenić, czy pogorszenie stanu ogólnego w przedstawionym przypadku spowodowane było jedynie przetoczeniem preparatów krwi, czy też schorzenie podstawowe, wymagające ich podania, uruchomiło swego rodzaju samonapędzający się patomechanizm, prowadzący do śmierci. Wydaje się ważne, aby mieć świadomość wystąpienia TRALI po każdej (wydawałoby się rutynowej) transfuzji.

TRALI – femme fatale? [11]... kto wie.