Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Medycyna 5/2002
Antoni Prusiński
Migrena – obraz kliniczny i leczenie
Migraine – clinical manifestations and management
z Katedry i Kliniki Neurologii Akademii Medycznej w Łodzi
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. nauk med. Krzysztof Selmaj
Streszczenie
>Migraine is an important disorder because of its high prevalence, socioeconomic impact and negative effects on quality of life. The aim of this review is to present the clinical symptomatology of migraine (including transformed migraine) and the methods of its management: abortive therapy as well the prophylaxis.
Migrena zalicza się do tzw. samoistnych bólów głowy (1) i należy do najczęstszych chorób przewlekłych (10-15% populacji). Jest niewątpliwie najczęstszą wśród chorób neurologicznych (1) z czego niektórzy specjaliści nie zawsze zdają sobie sprawę, traktując migrenę w swej praktyce raczej marginesowo. Wynika to z faktu, że nie jest ona chorobą groźną, nie powoduje ciężkich powikłań, nie prowadzi – w zasadzie – do inwalidztwa, wobec czego jej znaczenie wydaje się drugoplanowe. Tymczasem migrenowe bóle głowy przysparzają znacznych cierpień, a jakość życia dotkniętej nimi osoby obniża się wydatnie. Te właśnie cechy i znaczne rozpowszechnienie czynią z migreny istotny – aczkolwiek zapoznany – problem socjo-medyczny. Wystarczy powiedzieć, że każdy lekarz podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) może mieć w swoim rejonie kilkaset osób, dotkniętych migreną. Wprawdzie większość z nich nie wymaga stałej opieki lekarskiej, ale co najmniej ich czwarta część ma ciężkie i częste napady i trzeba umieć im pomóc (2). Dlatego w ostatnich latach na całym świecie rozwija się szeroki ruch edukacyjno-badawczy, zmierzający – z jednej strony – do ulepszenia znajomości migreny i metod jej leczenia także – z drugiej strony – do pogłębienia wiedzy o etiopatogenezie tej choroby, gdyż nadal pozostaje ona nieznana. Zarazem wypada podkreślić, że w ostatnich latach – wbrew utartym poglądom – znacznie poprawiły się możliwości leczenia migreny (1). Warto też zdawać sobie sprawę, iż omawiane wyżej akcje są promowane, przez specjalne towarzystwa naukowe, zajmujące się problematyką bólów głowy a zwłaszcza migreny, gdyż ona właśnie stanowi najczęstszą przyczynę przewlekłych i nawracających bólów głowy i powód szukania pomocy lekarskiej w tym zakresie. W Polsce działa od ponad 25 lat Sekcja Badań Migreny Polskiego Towarzystwa Neurologicznego a także (od 1997) Polskie Towarzystwo Bólu Głowy. Zawiązała się również specjalna organizacja skupiająca chorych na migrenę. Współpracują one z Międzynarodowym Towarzystwem Bólu Głowy (International Headache Society – IHS) oraz Europejską Federacją Bólów Głowy (European Headache Federation – EHF). Organizowane są liczne międzynarodowe i lokalne – także w Polsce – sympozja i kongresy poświęcone bólom głowy i migrenie, ukazują się liczne monografie i podręczniki, wydawane są specjalne czasopisma jak np. Cephalalgia (organ IHS), Headache (organ Amerykańskiego Towarzystwa Bólu Głowy), Headache Quarterly (USA). Polskie Towarzystwo Bólu Głowy wydaje od 1999 r. kwartalnik Migrena, przeznaczony dla lekarzy praktyków. Międzynarodowe Towarzystwo (IHS) opracowało w 1988r. nowoczesną, powszechnie zaakceptowaną, klasyfikację bólów głowy (3).
Obraz kliniczny typowej migreny
Istota migreny polega na występowaniu znamiennych napadów bólu głowy (napadów migrenowych), których objawy są bardzo charakterystyczne (4, 5). Ból, przeważnie tętniący, ale nie wyłącznie, obejmuje w większości przypadków jedną (na zmianę: prawą lub lewą) stronę głowy (stąd nazwa hemicrania), umiejscawiając się często za okiem, w skroni i czole, ale może też dotyczyć innych okolic lub całej głowy. Jest to zwykle ból silny. Towarzyszą mu szczególne objawy, a mianowicie nudności, często też wymioty, światłowstręt (fotofobia), złe znoszenie hałasu (fonofobia) i zapachów. Bardzo typowe jest nasilanie bólu pod wpływem aktywności fizycznej (np. wchodzenie na schody). Nasilenie napadu może być różne: od lekkich, w których zdolność do pracy icodziennych czynności jest zachowana, chociaż nieco ograniczona, poprzez cięższe (chory nie może pracować) aż do bardzo ciężkich, kiedy konieczny jest reżim łóżkowy. Cierpiący, blady, wymiotujący pacjent leży wówczas nieruchomo, najchętniej w ciszy i zaciemnionym pokoju, z dala od zapachów kuchennych. Napady trwają od kilku godzin do kilku dni. W tych ostatnich przypadkach może dojść do odwodnienia i pogorszenia stanu ogólnego z koniecznością hospitalizacji (tzw. stan migrenowy), jakkolwiek nie ma nigdy zagrożenia życia. Częstość napadów jest różna: od pojedynczych w roku do kilku (nawet 6) miesięcznie. Jeśli napady są rzadkie i lekkie – nie wpływają na jakość życia pacjentów, natomiast ciężkie, zwłaszcza liczniejsze napady, przynoszą znaczne cierpienie i dezorganizują codzienne życie. Na szczęście między napadami pacjenci nie mają zwykle żadnych dolegliwości (zob. dalej), wobec czego po ustąpieniu czują się „na nowo narodzeni”, ale odczuwają zwykle lęk przed kolejnym napadem, co negatywnie wpływa na ich nastrój i samopoczucie także między napadami.
Migrena występuje częściej u kobiet (3-4:1). Często ma charakter rodzinny. Zaczyna się zwykle już w wieku młodym, nawet w dzieciństwie albo w wieku dojrzewania, wkażdym razie przed 30-35 r. życia, trwa praktycznie całe życie, jednak ze zmiennym nasileniem (mówimy o „kapryśnym” przebiegu choroby). Napady często łączą się z miesiączką, przeważnie znikają w ciąży, u części pacjentek ustępują z przekwitaniem, jednak u niektórych właśnie wtedy się nasilają. Podobna sytuacja dotyczy wieku podeszłego – napady mogą ustąpić lub utrzymują się.
Odróżnia się dwie podstawowe postacie migreny, a mianowicie znacznie częstszą (ok. 90%) postać bez aury (zwaną dawniej migreną zwykłą) oraz rzadszą (ok. 10%) migrenę z aurą (zwaną dawniej klasyczną lub oczną z uwagi na charakter aury). Napady obu rodzajów mogą na zmianę występować u tego samego chorego, częściej jednak migrena z aurą stanowi jedyną u danej osoby postać napadów. Migrena bez aury znamionuje się wyłącznie wyżej opisanymi napadami bólowymi – napad zaczyna się od razu bólem głowy. Natomiast w migrenie z aurą na kilka do kilkudziesięciu minut przed objawami bólowymi występują sensacje zwane aurą. Najczęściej jest to aura wzrokowa w postaci pojawiającej się w polu widzenia migocącej i rozszerzającej się plamy. W innych przypadkach aura przejawia się ubytkiem wzroku, jednostronnym drętwieniem ust i ręki, a nawet niedowładem połowiczym (zwana dawniej migreną hemiplegiczną lub skojarzoną) lub afazją. Objawy aury utrzymują się kilka minut i są w zasadzie odwracalne, chociaż budzą (zwłaszcza oślepnięcie lub zaburzenia mowy) wielki niepokój chorych i ich rodzin. Istnieją inne jeszcze, bardzo rzadkie postacie migreny, ale ramy niniejszego opracowania nie przewidują ich opisu. Zainteresowanym Czytelnikom proponujemy zapoznanie się z odpowiednimi monografiami (4, 5). Przykładowo można wspomnieć o migrenie okoporaźnej, w której po ciężkim napadzie dochodzi do przejściowego porażenia mięśni gałki ocznej.
Napady migreny występują – jak już wspomniano – z różną częstością i sporadycznie tj. zazwyczaj bez uchwytnej przyczyny. Jednakże u części chorych mogą być one prowokowane przez różne czynniki a więc zmiany pogody (np. wiatry halne), stres, niewłaściwy reżim snu (np. zbyt długi sen w dni wolne od pracy), pozostawanie na czczo, niektóre pokarmy i napoje (np. czekolada, wysokogatunkowe sery, czerwone wino), pewne leki (np. doustne środki antykoncepcyjne).
Rozpoznanie migreny
Rozpoznanie migreny w typowych przypadkach – a takie stanowią większość – jest w zasadzie łatwe i opiera się przede wszystkim na dokładnym zebraniu wywiadu, w którym należy ujawnić opisane wyżej znamienne napady. Oczywiście nie można pominąć badania przedmiotowego – ogólnolekarskiego i – orientacyjnego – neurologicznego. W migrenie badania te wypadają negatywnie, chyba że pacjent cierpi – obok migreny – na inną chorobę (np. nadciśnienie tętnicze, astmę oskrzelową itp.). Jak w każdym przypadku choroby przewlekłej powinno się wykonać rutynowe badania laboratoryjne, aby ocenić stan ogólny chorego i wykluczyć ukryte poważne choroby. Zawsze należy przeprowadzić badanie dna oka. Wykonanie zwykłych zdjęć rtg czaszki i kręgosłupa szyjnego uważa się obecnie za niecelowe, gdyż nie wnoszą one nic istotnego. Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa szyjnego występują u wielu osób po 40 r. życia i nie uznaje się ich obecnie za przyczynę bólu głowy. Również przeprowadzanie badań obrazowych (CT, MRI) w typowej migrenie jest niecelowe, powinny one być wykonane tylko ze specjalnych wskazań tzn. gdy podejrzewa się inną niż migrena przyczynę bólów głowy. Tam jednak, gdy podejrzenie np. oproces uciskowy jest uzasadnione, nie należy zwlekać z tymi badaniami. Jeśli chodzi o badanie eeg, to należy pamiętać, iż zmiany w eeg w migrenie są bardzo częste i niekiedy przypominają padaczkę. Zalecając więc badanie eeg należy uprzedzić chorego, że może ono wypaść nieprawidłowo. Ostateczna ocena ich znaczenia należy oczywiście do lekarza. Obecność utrwalonych ogniskowych zmian weeg nakazuje zlecić badanie obrazowe.
Migrena transformowana
Wyżej opisany zespół stanowił do niedawna nie budzący wątpliwości standard obrazu klinicznego migreny: znamienne napady bólu głowy i w zasadzie brak dolegliwości, zwłaszcza bólowych, między napadami. Wyjątek stanowiło – nierzadkie (ok. 20% przypadków) – współistnienie migreny z bólem głowy typu napięciowego. Ta ostatnia postać samoistnego bólu głowy jest równie częsta jak migrena, ale nie przejawia się napadami lecz raczej ciągłymi bólami, niezbyt nasilonymi, obustronnymi, o charakterze ucisku, które utrzymują się od kilkunastu minut do wielu dni. Nie towarzyszą im nudności ani też inne znamienne dla migreny objawy. Większość chorych nie korzysta z pomocy lekarskiej, gdyż ich dolegliwości nie są znaczne. W przypadkach współistnienia z migreną chorzy odczuwają dwa rodzaje bólów głowy, które zwykle łatwo odróżniają od siebie: napady migrenowe a między nimi bóle typu napięciowego.
Przed kilkunastu laty Mathew (cyt. wg 4) zauważył, że w niektórych przypadkach dłużej trwającej migreny i u osób w wieku średnim dochodzi do transformacji migreny w codzienne bóle głowy. Obecnie pojęcie migreny transformowanej utrwaliło się w piśmiennictwie, a przypadki takie okazują się częste (ok. 30%). Należy umieć je rozpoznać i leczyć. Przez migrenę transformowaną rozumiemy więc te przypadki, w których po wielu latach trwania typowej migreny dochodzi do zmiany jej obrazu klinicznego i przeistoczenia się w codzienny ból. Najczęstszą przyczyną tej transformacji jest nadużywanie leków przeciwbólowych lub ergotaminy, stosowanych przez wiele lat i coraz częściej do zwalczania napadów migrenowych (ta postać migreny transformowanej jest więc identyczna z tzw. polekowym bólem głowy „z odbicia” – ang. drug rebound headache). Leki te – nadużywane – same przez się wywołują paradoksalnie ból głowy. Inne, rzadkie przyczyny transformacji migreny to dołączenie nadciśnienia tętniczego lub depresji, klimakterium, doznanie urazu głowy lub – wyjątkowo – rozwój guza mózgu. Rozpoznanie migreny transformowanej ułatwia dokładny i sięgający w przeszłość – wywiad.
Etiopatogeneza
Etiopatogeneza migreny nie została dotąd wyjaśniona w sposób nie budzący zastrzeżeń. Wiadomo jednak, jakkolwiek jest to nadal dyskusyjne, iż w początkowym okresie napadu dochodzi do upośledzenia przepływu krwi przez różne okolice mózgu (co powoduje aurę), potem natomiast naczynia głowy ulegają nadmiernemu rozszerzeniu, rozwija się okołonaczyniowy obrzęk i jałowe, neurogenne zapalenie. Mechanizm tych zjawisk nie jest w pełni wyjaśniony. Istotną rolę odgrywają tu receptory serotoninowe tj. różne receptory 5-hydroksytryptaminowe (5-HT). Być może na początku napadu receptory 5- HT2 są nadmiernie aktywne (niedokrwienie), później dochodzi do obniżenia aktywności receptorów 5- HT1B/1D. Dotąd nie wiadomo, gdzie znajdują się ośrodki, w których zaburzenia generują napad (podwzgórze, układ limbiczny, miejsce sinawe, płat potyliczny?).Tak czy inaczej sądzi się, że migrena ma podłoże genetyczne, zapewne wielogenowe (być może chodzi o mutacje genów odpowiedzialnych za prawidłowe funkcje kanałów jonowych, metabolizm tlenku azotu i endotelin).
Leczenie migreny
Postępowanie lecznicze w migrenie obejmuje 4 elementy:
1. Bardzo ważne znaczenie terapeutyczne ma wyjaśnienie choremu istoty jego choroby, stanowcze uspokojenie, że nie stanowi ona żadnych zagrożeń, jakkolwiek jest dokuczliwa. Należy też dokładnie omówić program leczenia.
2. Ustalenie, czy istnieją – i jakie – u danego chorego czynniki prowokujące napady, których wyeliminowanie może poprawić jego stan (zob. wyżej).
3. Doraźne zwalczanie napadów. Pacjentów należy przy tym pouczyć, że jest ono prawie zawsze wskazane, gdyż codzienne doświadczenie poucza, że napady źle leczone lub nieleczone skłaniają do następnych.
4. Leczenie profilaktyczne czyli zapobiegawcze. Nazwa ta dotyczy działań leczniczych (farmakologicznych lub innych np. akupunktura, psychoterapia, zabiegi fizykalne, leczenie uzdrowiskowe), które zmierzają do zapobiegania napadom. Leczenie zapobiegawcze – według aktualnych poglądów – podejmuje się tylko u części chorych, a mianowicie u tych, u których systematyczne leczenie doraźne nie poprawia jakości życia tzn. nadal mają częste, ciężkie i trudne do przerwania napady.
Leczenie doraźne napadów migrenowych
Dla doraźnego zwalczania napadów migrenowych stosuje się różne leki (6):
1. nieswoiste zwykłe środki przeciwbólowe;
2. swoiste leki przeciwmigrenowe:
– nieselektywne (ergotamina);
– selektywne (tryptany);
3. leki przeciwwymiotne (np. metoklopramid);
4. leki uspokajające.
Nieswoiste zwykłe środki przeciwbólowe są skuteczne w lekkich i – częściowo – średniociężkich napadach. Należy je podawać w odpowiednio dużej dawce i możliwie wcześnie na początku napadu. Najbardziej powszechnie używany jest kwas acetylosalicylowy (7) lub paracetamol ale skuteczne są również inne leki tej grupy (metamizol, ibuprofen, naproksen, diklofenak, ketoprofen i in.). W ostatnich latach uznanie zdobyły takie środki jak lizynian kwasu acetylosalicylowego w połączeniu z metoklopramidem (Mig-Priv – 8), sól potasowa diklofenaku (9) lub rofekoksyb (10). Wymienione leki przeciwbólowe podaje się doustnie, ale mogą wykazywać lepsze działanie w postaci czopków lub iniekcji, jeśli dany preparat jest produkowany w odpowiednich formach.
Ergotaminę wprowadzono do leczenia migreny w latach dwudziestych, ale już przedtem stosowano wyciągi sporyszu (11). Ergotamina jest lekiem swoistym, działa w zasadzie tylko na bóle migrenowe, ale nie jest środkiem selektywnym, wpływa na inne naczynia m.in. wieńcowe i obwodowe. Zaznaczają się obecnie tendencje do rezygnacji z tego leku na rzecz tryptanów (11).
W ostatnich latach nastąpił istotny przełom w doraźnym leczeniu migreny, związany z wprowadzeniem (1988r.) przez grupę Humphreya (laboratoria firmy Glaxo) sumatriptanu – selektywnego środka przeciwmigrenowego (12, 13). Sumatriptan wybiórczo pobudza receptory serotoninowe 5- HT1B/1D w naczyniach głowy u człowieka, kurczy te naczynia jeśli są nadmiernie rozszerzone a także hamuje antydromowe uwalnianie substancji bólotwórczych i prozapalnych, jakie pojawiają się w czasie napadu migreny. Sumatripatan (tabletki po 50 i 100 mg, spray donosowy – 20 mg i iniekcje podskórne – 6 mg) szybko przerywa (znosi całkowicie lub znacznie łagodzi) napady migreny u ponad 70-80% przypadków, co znacznie przewyższa skuteczność dotąd stosowanych leków, tym bardziej, że lek ten wpływa również na nudności i wymioty oraz światłowstręt. W tej sytuacji wprowadzenie sumatriptanu spowodowało znaczny postęp w leczeniu doraźnym migreny i zmieniło strategie jej leczenia.
Sukces sumatriptanu zachęcił do poszukiwania dalszych agonistów receptora 5- HT1B/1D i wkrótce powstała cała grupa leków przeciwmigrenowych, ujmowanych obecnie jako tryptany. W Polsce są aktualnie zarejestrowane 3 leki tryptanowe, a mianowicie wzmiankowany już sumatriptan (Imigran) oraz zolmitriptan (Zomig tabl. 2,5mg) i rizatriptan (Maxalt, tabl. 10 mg). Wszystkie te leki prezentują podobną skuteczność, a ich stosowanie w ciężkich napadach migrenowych jest uznawane jako standard (12). Ze stosowaniem tryptanów wiążą się jednak pewne niedogodności:
– dość często wywołują objawy uboczne, są one jednak łagodne i szybko ustępują;
– u około 30% chorych występują nawroty napadu tzn. ponowny napad w ciągu najbliższych 24 godz. (nawroty są spowodowane krótkim okresem półtrwania tryptanów, zarazem ponowne zażycie leku przerywa nawrót);
– tryptany są obarczone poważnymi przeciwwskazaniami, jak choroba wieńcowa, także ryzyko jej wystąpienia, zaburzenia rytmu serca oraz nadciśnienie tętnicze;
– istotna jest też wysoka cena tych leków – w Polsce nie są refundowane.
Biorąc to wszystko pod uwagę tryptany zaleca się przede wszystkim w ciężkich i średniociężkich napadach oraz u chorych, u których inne leki doraźne nie są skuteczne.
Wyżej już wzmiankowano, iż w doraźnym leczeniu napadów migrenowych stosuje się także leki przeciwwymiotne, gdyż nudności i wymioty stanowią bardzo przykrą, a niekiedy nawet pierwszoplanową dolegliwość w migrenie. Najchętniej podaje się metoklopramid, ale w użyciu jest również m.in. tietylperazyna (Torecan – doustnie, w czopkach lub iniekcjach). Lek przeciwwymiotny należy podać razem z wybranym lekiem przeciwbólowym. Wyżej już wspomniano preparat (Mig – Priv), który łączy od razu oba te składniki. Tryptany same przez się działają przeciwwymiotnie, ale niekiedy ten efekt nie jest wystarczający i wtedy można dołączyć do tryptanu lek przeciwwymiotny.
Niektórzy klinicyści zalecają w ciężkich napadach podanie leku uspokajającego (np. Relanium), aby ułatwić choremu zaśnięcie. Z codziennych obserwacji wynika, że jeśli pacjent zaśnie w czasie napadu, może obudzić się już bez bólu.
Leczenie zapobiegawcze (profilaktyczne)
Jak już wspomniano wyżej ten sposób postępowania dotyczy tych pacjentów, u których samo doraźne zwalczanie napadów nie wystarcza do zapewnienia właściwej jakości życia. Praktycznie biorąc, są to pacjenci, u których występują częste i ciężkie napady, nie poddające się leczeniu doraźnemu. W leczeniu profilaktycznym stosuje się leki, należące do różnych grup terapeutycznych (14), które wprowadzono do leczenia migreny, biorąc pod uwagę przesłanki teoretyczne, wynikające z aktualnych poglądów na patogenezę choroby a czasem przypadkowo, jak to np. miało miejsce w odniesieniu do propranololu. Pewien szkocki lekarz stosował – zgodnie ze wskazaniami – propranolol u pacjenta, cierpiącego na chorobę wieńcową. Pacjent ten zawiadomił go, że „dodatkowo” odnotował zmniejszenie częstości i nasilenia ciężkich napadów migrenowych, z powodu których był bezskutecznie leczony od dłuższego czasu. Ta obserwacja posłużyła do wprowadzenia beta-blokerów do profilaktyki migreny. Specjalnie omawiamy te szczegóły, aby pokazać jak ważne w medycynie klinicznej są spostrzeżenia lekarzy praktyków.
Wracając do tematu, należy wymienić następujące grupy leków stosowanych w leczeniu profilaktycznym migreny:
1. Dwuhydropochodne alkaloidów sporyszu, zwłaszcza dwuhydroergotamina i dwuhydrotoksyna.
2. Tzw. środki przeciwserotoninowe (pizotifen, cyproheptadyna, iprazochrom).
3. Leki przeciwpadaczkowe (m.in. karbamazepina, kwas walproinowy, leki przeciwpadaczkowe nowej generacji).
4. Leki przeciwdepresyjne (imipramina, amitryptylina, mianseryna, opipramol, fluoksetyna).
5. Beta-adrenolityki (przede wszystkim propranolol i metoprolol).
6. Antagoniści wapnia (cynaryzyna, flunaryzyna, werapamil).
7. Inne leki (np. baklofen, sok złocienia maruny, ketotifen).
Mechanizmy działania tych leków w migrenie są zapewne złożone, sądzi się jednak, że istotny kierunek wynika z ich antagonistycznego wpływu na receptory serotoninowe 5 – HT2 (15).
Spośród wymienionych wyżej leków najdłużej utrzymuje się dwuhydroergotamina, którą podaje się w dawce od 5 do 7,5 mg/dobę. Szereg klinicystów, zwłaszcza skandynawskich i angloamerykańskich, odmawia jej skuteczności, inni (autorzy francuscy, niemieccy) – oceniają ten lek pozytywnie. Również w Polsce jest nadal chętnie stosowany.
Pizotifen (Polomigran), wprowadzony do leczenia migreny w latach 50-tych nadal jest używany w dawce 1,5mg/dobę (3 tabletki po 0,5 mg), którą można stosować raz dziennie lub rozłożyć na 3 (po 1 tabletce) lub 2 porcje (1 tabl. rano, 2 wieczorem). Wśród objawów ubocznych wymienia się głównie senność i zwiększenie apetytu, powodujące tycie. Trzeba jednak zauważyć, że wzrost wagi powoduje większość leków przeciwmigrenowych (16), o czym należy uprzedzać pacjenta i stosować odpowiednie ograniczenia. Innym lekiem tej grupy jest iprazochrom (Divascan), zaproponowany w latach 60-tych przez specjalistów wschodnioniemieckich. Jest to lek skuteczny w niektórych przypadkach (17) pod warunkiem stosowania w większych dawkach (15mg/dobę). Nierzadko powoduje zaburzenia żołądkowo – jelitowe.
Leki przeciwpadaczkowe są od dawna stosowane w migrenie (18). Uzasadnienie teoretyczne wynika z napadowego charakteru obu chorób tzn. migreny i padaczki i częstych w migrenie zmian w badaniu eeg. Od lat stosowano fenytoinę (w Polsce preparat Hydacorn), później – ze zmiennym powodzeniem – karbamazepinę (600-900 mg/dobę). Ostatnio pojawiły się liczne doniesienia na temat skuteczności kwasu walproinowego (19). Niektórzy autorzy sądzą, że lek ten można nawet uznawać za lek pierwszego wyboru. Stosuje się od 600-1600mg/dobę (np. preparat Depakine-chrono). Podejmowane są również próby wykorzystania w profilaktycznym leczeniu migreny nowoczesnych leków przeciwpadaczkowych (tzw. trzecia generacja) jak np. lamotrygina, gabapentyna czy topiramat (18). Są to na razie doniesienia pojedyncze i trudno leki te włączać już obecnie do grupy przeciwmigrenowych. Jednakże w opornych terapeutycznie przypadkach (zob. niżej) można spróbować wykorzystać te właśnie leki. Leki przeciwdepresyjne wprowadzono do leczenia profilaktycznego migreny, biorąc pod uwagę udział serotoniny w obu tych chorobach tzn. migrenie i depresji. Wyniki publikowane na temat skuteczności w migrenie są bardzo różne, nie wszyscy autorzy uznają leczenie migreny tymi środkami za celowe.
Jak już wspomniano, skuteczność beta-blokerów w profilaktyce migreny, została wykryta przypadkowo. Obecnie uważa się środki tej grupy za pierwszoplanowe leki profilaktyczne, z tym zastrzeżeniem, że przydatne w migrenie są tylko niektóre z nich. Najczęściej zaleca się propranolol lub metoprolol. Są też doniesienia na temat atenololu i timololu. Stosuje się (po wyłączeniu przeciwwskazań) dość duże dawki np. propranolol w ilości 80-160 mg/dobę, stopniowo zwiększając od 20 mg.
Spośród antagonistów wapnia w leczeniu migreny znajdują zastosowanie cynaryzyna, flunaryzyna i werapamil. Flunaryzynę podaje się raz na dobę od 5-10 mg.
Piśmiennictwo dotyczące profilaktycznego leczenia migreny jest obszerne, wciąż pojawiają się nowe propozycje, ale większość z nich nie znajduje później potwierdzenia w badaniach kontrolowanych lub nie przyjmują się z innych powodów. Tu wspomnimy tylko o niektórych. W naszej Klinice próbowaliśmy swego czasu, z dobrym skutkiem, stosowania ketotifenu (lek zbliżony strukturalnie do pizotifenu). W 1999 r. Hering-Hanit (20) doniosła o pozytywnych efektach podawania baklofenu (15-40 mg/dobę). Od dawna próbuje się w migrenie leki roślinne. m.in. opublikowano szereg doniesień na temat skuteczności preparatu złocienia maruny. Potwierdzają to również własne obserwacje (21), dotyczące korzystnego efektu stosowania standaryzowanego soku ze złocienia (preparat Mariomigran).
Leczenie migreny transformowanej
Odnośne postępowanie terapeutyczne zależy – oczywiście – od czynników (zob. wyżej), które powodują transformację. Ponieważ najczęstszą przyczynę stanowi nadużycie zwykłych leków przeciwbólowych, wypada poruszyć związane z tym zalecenia terapeutyczne. Podstawowy warunek (4) stanowi bezwzględne i natychmiastowe zaniechanie przyjmowania leków przeciwbólowych (ta reguła nie dotyczy uzależnień złożonych z nadużyciem leków uspokajających i nasennych). Okres abstynencyjny jest zwykle krótki i większość pacjentów dobrze go znosi. Dla złagodzenia związanych z tym objawów zaleca się środki przeciwdepresyjne a ostatnio kwas walproinowy. Osobiście obserwowałem dobre efekty leczenia tej formy migreny transformowanej przy pomocy opipramolu (Pramolan) (22).
Rokowanie w migrenie
Biorąc pod uwagę obecny stan wiedzy o patogenezie i terapii migreny, większość klinicystów uznaje, że migreny nie można trwale wyleczyć, ale można ją u większości chorych opanować (4). Od tej reguły są liczne wyjątki. Przede wszystkim nowsze badania wykazują, że tylko część (około 50%) dzieci, które chorują na migrenę, wykazuje objawy tej choroby w wieku dorosłym. Znane jest zjawisko remisji migreny w czasie ciąży. Poza tym każdy praktyk spotyka przypadki, w których z nieznanych zupełnie powodów dochodzi do „samowyleczenia” migreny. W okresie przekwitania i w wieku podeszłym migrena może ustąpić, ale nie dotyczy to wszystkich przypadków. Bardzo ważny problem stanowi migrena oporna terapeutycznie (analogiczna do opornej padaczki). Doświadczenie poucza jednak, że w większości przypadków mamy raczej do czynienia z nieumiejętnym leczeniem niż prawdziwą opornością, jakkolwiek ta ostatnia zdarza się również. Bardzo istotny jest natomiast, nie budzący wątpliwości, fakt, że migrena w zasadzie nie grozi żadnymi ciężkimi powikłaniami lub następstwami. Opisane przypadki udarów migrenowych stanowią dużą rzadkość i dotyczą zwykle młodych kobiet, które ponadto wykazują – w większości – obecność innych czynników ryzyka udaru.
Piśmiennictwo
1. Ferrari M.D.: Migraine, Lancet 1998, 35:1043. 2. Rozpoznawanie i leczenie migreny w podstawowej opiece zdrowotnej. Wytyczne American Academy of Neurology (tłum. z ang.). Med. Prakt. 2000, 11:113. 3. Klasyfikacja i kryteria diagnostyczne bólów głowy, nerwobólów czaszkowych i bólu twarzy (tłum. z ang. pod red. A.Prusińskiego). Neur. Neurochir. Pol. 1993, 27, supl. 1:1-127. 4. Prusiński A.: Migrena. W: Bóle głowy, Prusiński A., Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1999, 19-86. 5. Lance J.W., Goadsby P.J.: Bóle głowy: patofizjologia i leczenie (tłum. z ang. pod red. St. Nowaka). D.W. Publ. Comp., Cleveland 1994, 38-134. 6. Diamond S., Diamond M.L: Doraźne postępowanie w migrenowych bólach głowy. Med. po Dypl. 1998, 7/2:131. 7. Stępień A.: Stulecie leczenia bólów głowy aspiryną. Migrena 2001, 2/4:5. 8. Tfelt- Hansen P. et al.: The effectiveness of combined oral lysine acetylosalicylate and metoclopramide compared with oral sumatriptan for migraine. Lancet 1995, 346:923-926. 9. Mc Neely W., Goa K.L.: Diclofenac potassium in migraine. Drugs 1999, 57:99. 10. Mathew N.T. et al.: Early intervention using rofecoxib alone, rizatriptan alone and combination in acute migraine. Cephalalgia 2001, 21:245. 11. Tfelt- Hansen P. et al.: Ergotamine in the acute treatment of migraine.Brain 2000, 123:9. 12. Ferrari M.D. et al.: Oral triptans (serotonin 5 – HT1B/1D agonist) in acute migraine treatment: a metaanalysis of 53 trials. Lancet 2001, 258:1668. 13. Prusiński A.: Doraźne leczenie napadów migrenowych ze szczególnym uwzględnieniem agonistów receptora 5 – HT1B/1D. Neur. Neurochir. Pol. 1999, 37, supl. 6:34. 14. Diamond S. et al.: Advances in migraine management. Head. Quart. 2001, 12:183. 15. Goadsby P.J. How do the curently used prophylactic agent work in migraine. Cephalalgia 1997, 17:85. 16. Granato A. et al.: Bodyweight changes during prophylactic treatment of migraine. Cephalalgia 2000, 20:307. 17. Kozubski W., Prusiński A.: Kontrolowane badanie skuteczności iprazochromu (Divascanu) w profilaktycznym leczeniu migreny. Neur. Neurochir. Pol. 1999, 33:33. 18. Prusiński A.: Zastosowanie leków przeciwpadaczkowych w leczeniu migreny. Migrena 2002, 1:9. 19. Kozubski W., Prusiński A.: Rola walproinianów w migrenie i pokrewnych bólach głowy. Post Psych. Neur. 2001, 10, supl. 1, 19. 20. Hering-Hanit R.: Baclofen for prevention of migraine. Cephalalgia 1999, 19:589. 21. Prusiński A.: Fitoterapia w migrenie. Przew. Lek. 1999, 4:84. 22. Prusiński A.: Polekowe bóle głowy „z odbicia”. W: Bóle głowy, Prusiński A.: Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1994, 166-171.
Nowa Medycyna 5/2002
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna