Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Nowa Medycyna » 5/2002 » Znaczenie leczenia bólu w chorobie nowotworowej
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Mamy sprzęt do ręcznej obróbki krawędzi i ślizgów - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Nowa Medycyna 5/2002
Zbigniew Kaczmare

Znaczenie leczenia bólu w chorobie nowotworowej

Meaning of pain treatment in cancer disease
Prezes Zarządu Polskiego Towarzystwa Opieki Paliatywnej
Streszczenie
It is lately observed that the access to the pain treatment outpatient clinics, palliative care, hospices, home care services and major oncological centres, for the part of patients, increased. The use of strong analgesics, which is an indirect proof of better treatment and care efficiency, augments. However polish patients´, also some physicians´, knowledge of cancer pain treatment is still not sufficient.
Choroba nowotworowa jest jednym z najpoważniejszych problemów współczesnej medycyny. Dużo uwagi poświęca się nowym metodom walki z rakiem, natomiast zdecydowanie mniejszą uwagę zwraca się na problemy związane z bólem nowotworowym.
Wszyscy akceptują to, że chorobie nowotworowej towarzyszy ból. Przemilcza się cierpienia tysięcy ludzi dotkniętych chorobą nowotworową i związane z nimi problemy ich rodzin, a także zmagania z bólem chorych lekarzy i wolontariuszy ośrodków opieki paliatywnej. Należy pamiętać, że ból nowotworowy jest problemem nie tylko samego pacjenta, ale również jego rodziny.
Szacuje się, że w 2000 r. zachorowało w naszym kraju na nowotwory 120 000 osób. 70% spośród nich wymagać będzie opieki paliatywnej, w tym leczenia przeciwbólowego. Polska jest jednym z nielicznych krajów Europy, w którym każdego roku na nowotwory umierają ludzie młodzi, tj. poniżej 65 roku życia.
Rok 2000 w Polsce:
Zachorowania mężczyzn – 68 000
Zachorowania kobiet – 61 000
Wg WHO 91 000 z tych osób wymaga opieki paliatywnej.
Leczenie bólu powinno być integralną częścią leczenia przeciwnowotworowego. Silny ból bowiem niekorzystnie działa na cały organizm obniżając przy tym jakość życia pacjenta. Razem z nim cierpi cała rodzina. Ból zmienia osobowość chorego, powoduje iż staje się on bardzo trudnym partnerem dla swoich najbliższych.
Pacjenci cierpiący z powodu bólu gorzej reagują na leczenie i umierają wcześniej niż ci, którzy go nie odczuwają. Ból wyniszcza równie skutecznie jak sam nowotwór. Prawidłowe leczenie bólu ma ogromne znaczenie w procesie terapeutycznym.
W 90% ból towarzyszący chorobom nowotworowym można w pełni uśmierzyć przy użyciu powszechnie znanych i dostępnych leków przeciwbólowych.
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) szacuje, że u 50-80% pacjentów ból towarzyszący chorobie nowotworowej jest nieleczony wcale lub leczony nieprawidłowo.
W naszym kraju funkcjonuje stereotyp, że rak musi boleć. Między innymi dlatego pacjenci nie zgłaszają lekarzom odczuwanego bólu. Wiele osób nie wie, gdzie może zgłosić się z problemem bólu nowotworowego. Część terapeutów niewłaściwie ocenia nasilenie bólu u swoich pacjentów. Często zdarza się, że pacjenci nie umieją przyjmować zalecanych im leków.
Definicja Bólu wg Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu (IASP)
Ból jest najczęstszym i najważniejszym odczuciem towarzyszącym człowiekowi przez całe życie. Według Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu (IASP) ból jest to nieprzyjemne przeżycie związane z istniejącym lub zagrażającym uszkodzeniem tkanek. Ból jest zjawiskiem jednocześnie zmysłowym i psychicznym oraz często wywołującym silne emocje. Działa jako mechanizm alarmowy, powiadamiając człowieka o zagrożeniu.
Biologiczna, to znaczy ostrzegawcza funkcja bólu sprawia, że człowiek zawsze kojarzy go z uszkodzeniem zewnętrznym lub wewnętrznym ciała, niezależnie od tego, czy okoliczności jego wystąpienia sugerują takie powiązanie, czy nie. Związek pomiędzy odczuciem bólu a bodźcem uszkadzającym tkanki nie jest jednoznaczny i stały. Ból musi być oceniany w znacznie szerszych kategoriach niż proste odbieranie bodźców uszkadzających tkanki.
Podstawowe terminy związane z bólem
Nocycepcja to proces rozpoznawania drażnienia receptorów lub uszkodzenia tkanek wywołanego przez bodźce mechaniczne, termiczne lub chemiczne. Informacja o uszkodzeniu przekazywana jest do ośrodkowego układu nerwowego wg powyższego schematu (ryc. 1).
Ryc. 1.
Ból jest odczuwaniem bodźców, gdy te osiągną poziom centralnego układu nerwowego, czyli dotrą do kory mózgowej – to znaczy do świadomości człowieka.
Cierpienie jest przeżyciem powstającym w wyższych piętrach centralnego układu nerwowego. Jest zjawiskiem charakterystycznym dla zwierząt wyższych, tj. zdolnych do myślenia abstrakcyjnego. Cierpienie jest najczęściej zjawiskiem negatywnie postrzeganym i ocenianym. Przewlekłe cierpienie, przy którym doszło do uszkodzenia mechanizmów obronnych, prowadzi często do wyniszczenia organizmu.
Zachowania bólowe – to wszystko to, co chory mówi i robi w związku z doznawaniem bólu ostrego lub przewlekłego. Mogą nimi być: słowa, pojękiwania, płacz, krzyk, grymas twarzy przy poruszaniu się lub zaostrzone rysy twarzy w bezruchu. To przyjmowanie charakterystycznej postawy przy chodzeniu lub leżeniu, używanie lasek, kul lub wózka inwalidzkiego. To także wizyty u lekarza, przyjmowanie leków przeciwbólowych lub środków uspokajających. Czasami nadużywanie alkoholu lub środków odurzających.
Zachowania bólowe są językiem, którym chory porozumiewa się z otoczeniem. Są one podstawą rozpoznawania bólu ostrego lub przewlekłego.
Ocena bólu
Nie wszyscy ludzie odczuwają ból w ten sam sposób. Ta sama osoba może reagować różnie na podobne do siebie bodźce bólowe. Osoba w stanie silnego pobudzenia psychicznego lub szoku może otrzymać silny bodziec bólowy, a reakcja na ten bodziec może być nieadekwatnie mała. I odwrotnie – mały bodziec bólowy w sytuacjach przewlekłego stresu może być przyczyną ciężko odczuwanego bólu.
Czasami słyszy się w doniesieniach ze świata, że członkowie niektórych sekt i religii biorą udział w bolesnych rytuałach i nie odczuwają silnego bólu. Niewrażliwość na ból może być spowodowana brakiem lub blokadą zakończeń nerwowych, które powodują odczuwanie bólu. Takie osoby odczuwają normalnie bodźce powodujące ból, ale nie interpretują ich jako ból. W pewnych przypadkach utrata czucia bólu może być spowodowana chorobowym uszkodzeniem mózgu lub rdzenia kręgowego albo operacją neurochirurgiczną.
Niewrażliwość na ból jest nieprawidłowością, ponieważ brak tego mechanizmu obronnego jest najczęściej zgubny dla człowieka.
Ból odczuwany jest przez mózg, to znaczy, że czynniki emocjonalne i psychiczne mają zasadnicze znaczenie w odczuwaniu bólu ostrego. Długotrwały, silny ból wywoływany przez wiele przyczyn, ból nie leczony lub źle leczony może zmieniać osobowość i zachowania chorego. Pacjenci stają się drażliwi, łatwo wpadają w gniew i wrogo reagują na otoczenie.
Ból przewlekły prowadzi do zmian w funkcji narządów. Zmiany te, początkowo odwracalne i nietrwałe, stają się z czasem głębokie i trwałe, prowadzą do wyniszczenia organizmu.
Powszechnie akceptowany jest pogląd, że ocena bólu chorego jest jedynym użytecznym kryterium oceny leczenia.
Każdy lekarz, do którego zgłasza się pacjent z bólem, powinien znać podstawowe zasady rozpoznawania i leczenia bólu ostrego i przewlekłego. Dzisiaj rzadko który pacjent ma interes w tym, aby oszukiwać lekarza, a już na pewno nie pacjenci z rozpoznanym nowotworem.
Do oceny natężenia bólu wykorzystuje się prostą skalę VAS (Visual Analogue Scale). Ocena bólu w tej skali polega na ocenianiu swojego bólu na 10-centymetrowym odcinku.
Ocena bólu jest dokonywana przez samego chorego na początku leczenia i w czasie wizyt kontrolnych. Pozwala to na skuteczne leczenie bólu w warunkach ambulatoryjnych u 85% pacjentów.
Rodzaje bólu
Podział bólu wg mechanizmu powstawania
Ból nocyceptywny (receptorowy)
Powstaje w wyniku drażnienia i aktywacji receptorów bólowych (nocyceptorów). Przykłady bólu receptorowego w zależności od lokalizacji receptorów to ból somatyczny (podrażnienie receptorów w skórze, mięśniach, kościach) lub ból trzewny (podrażnienie receptorów w narządach wewnętrznych).
Ból neuropatyczny
Odczuwany jest w przypadku uszkodzenia nerwu. Uszkodzenie to może polegać na przerwaniu ciągłości nerwu, ucisku z zewnątrz na nerw lub nieprawidłowego drażnienia zakończeń nerwu. W takich przypadkach nerw przekazuje samoistne bodźce bólowe do mózgu. Chorzy opisują ten rodzaj bólu jako pieczenie, kłucie, palenie, rwanie, rozrywanie. Ból ten wymaga złożonego postępowania farmakologicznego lub anestezjologicznego.
Ból neuropatyczny może być także następstwem choroby w obrębie mózgowia.
Podział bólu wg czasu trwania
Ból ostry
Ból, który jest bezpośrednio związany z jakimś bodźcem bólowym, np. ból zęba, bóle pooperacyjne. Zwykle ma jasno określony początek i zwykle jedną przyczynę. Często jest łatwy do opanowania prostymi metodami leczniczymi.
Ból przewlekły
Zaczyna się jako ostry, po czym nie ustępuje, tylko ustala się na pewnym poziomie, przez co traci swój charakter ostrego sygnału alarmowego. Ból taki spotykany jest przy wielu chorobach. Jego przewlekłość nie oznacza, że utrzymuje się bez przerwy przez całą dobę. Często zdarza się, że pojawia się nawrotowo w określonej porze dnia.
Przyczyny bólu w chorobie nowotworowej
Określenie ból nowotworowy odnosi się do bólów spowodowanych jakimkolwiek procesem nowotworowym lub powstałym w konsekwencji leczenia nowotworu. Najczęściej występują u chorych w zaawansowanej lub terminalnej fazie choroby nowotworowej. Powszechnie mówi się o łączności cierpienia bólu z chorobą nowotworową.
W okresie rozpoznawania i aktywnego leczenia nowotworu ból pozostaje w cierpieniu skomplikowanych procedur medycznych. Gdy postępująca choroba zostaje uznana za nieuleczalną, ból ujawnia się w całym swoim okrucieństwie i staje się prawdziwym wołaniem o pomoc. Na odczuwanie silnego bólu w ostatniej fazie choroby nowotworowej skarży się 75% pacjentów, ale blisko 90% spośród nich może go nie odczuwać, ponieważ współczesna medycyna dysponuje wystarczająco nowoczesnymi i skutecznymi metodami leczenia bólu. Metody te gwarantują tym chorym godne życie bez bólu do ostatnich chwil.
Próby klasyfikacji bólów nowotworowych opierają się na różnych kryteriach (tab. 1). Pod uwagę bierze się m.in. etiologię, patomechanizm, lokalizację oraz reakcję na różne sposoby leczenia. Określenie rodzaju bólu jest niezwykle istotnym, choć nie jedynym elementem rozpoznania. W przypadku bólów nowotworowych u jednego chorego często występuje więcej niż jeden rodzaj bólu. Każdy z nich powinien być zidentyfikowany i indywidualnie leczony. Najczęściej współistniejące bóle różnią się patomechanizmem, a co za tym idzie – podatnością na różne leki. W takim przypadku leczenie powinno być skojarzone i ukierunkowane na każdy rodzaj bólu.
Tabela 1. Klasyfikacja bólu nowotworowego w zależności od czynnika etiologicznego.
 Pacjenci szpitalniPacjenci ambulatoryjni
Ból spowodowany procesem nowotworowym78%62%
Bóle powstałe w wyniku leczenia przeciwnowotworowego19%25%
Bóle koincydencyjne, które występują u chorych na nowotwór, ale nie są związane bezpośrednio z chorobą zasadniczą3%10%
Tendencja wzrostowa w grupie chorych z bólami powstałymi w wyniku leczenia wiąże się z zastosowaniem coraz to agresywniejszych metod leczenia onkologicznego oraz dłuższymi okresami przeżycia chorych, ale i wzrostu zachorowań na nowotwory w Polsce.
Leczenie bólu nowotworowego
W wielu szpitalach i innych instytucjach ochrony zdrowia istnieją poradnie zajmujące się leczeniem bólu, w których, po wykonaniu badań i analiz, lekarz ustali przyczynę bólu i wybierze optymalne leczenie.
Każdy ból wymaga odpowiedniego leczenia, chociaż istnieją ogólne zasady postępowania z bólem.
Podstawową metodą leczenia bólu nowotworowego jest farmakoterapia. W 1986 r. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) po raz pierwszy opublikowała zasady leczenia bólu nowotworowego.
Zasady leczenia bólu nowotworowego wg WHO:
    1. Według drabiny.
    2. Według zegara.
    3. Nieinwazyjnie.
    4. Według indywidualnie dobranej dawki.
    5. Zwracając uwagę na detale.
Według drabiny
Zasada ta polega na podawaniu leków w zależności od nasilenia bólu wg tzw. drabiny analgetycznej – przy bólu słabym słabe leki, przy bólu silnym – silne leki.
Leczenie zwykle rozpoczyna podanie prostych analgetyków (np. paracetamolu). Jeśli ból utrzymuje się lub narasta, stosuje się słabe opioidy. Jeśli ból nie ustępuje, stosuje się większą ich dawkę. A gdy ból nadal nie ustępuje lub narasta, to stosuje się silne leki opioidowe.
Opioidy
Są to leki pochodzenia naturalnego (np. pochodne opium – kodeina, morfina) lub syntetycznego (np. fentanyl), które działają na receptory opioidowe. Pobudzenie receptorów opioidowych powoduje efekt przeciwbólowy.
Należy rozróżnić kilka pojęć:
– opiaty – są to naturalne leki przeciwbólowe otrzymywane z opium,
– opioidy – są to zarówno naturalne, jak i uzyskiwane syntetycznie leki wykazujące powinowactwo do receptorów opioidowych,
– narkotyki – jest to pojęcie prawne (niemedyczne) obejmujące zarówno opioidy, jak i inne leki prowadzące do uzależnienia psychicznego i fizycznego. Narkotyki to środki będące w obrocie nielegalnym, zwalczanym ustawą o zwalczaniu narkomanii.
Nie należy się obawiać stosowania leków opioidowych, właściwie stosowane nie powodują uzależnienia psychicznego.
Według zegara
Gwarancją skuteczności leków przeciwbólowych jest ich podawanie w stałych odstępach. Czyli jeśli lek działa 4 godziny, to należy go przyjmować o stałych, wyznaczonych godzinach, w czterogodzinnych odstępach, czyli 6 razy w ciągu doby. Nieprzyjęcie kolejnej dawki leku w odpowiednim czasie grozi nawrotem bólu. Z drugiej strony, częste podawanie leków przeszkadza w wykonywaniu codziennych czynności, przez co ogranicza aktywność chorego i przypomina o chorobie, ponieważ rytm dnia dostosowany jest do godzin podawania leku. W takiej sytuacji pacjent nie może prowadzić normalnego trybu życia na miarę swoich możliwości. Dlatego korzystne jest podawanie leków długo działających, np. morfiny w tabletkach działających 12 godzin lub fentanylu w formie plastrów, które działają 3 doby (72 godziny).
Nieinwazyjne – czyli doustnie lub przezskórnie (naskórnie)
Leki przeciwbólowe można podawać różnymi drogami. Zgodnie z zasadami WHO, podawanie leków przeciwbólowych nie może przysparzać choremu dodatkowych cierpień.
Stosowanie doustne wymaga systematycznego podawania leków. Czasami są one źle tolerowane, powodują nudności, wymioty, często zaparcia.
Inną formą podawania leków przeciwbólowych są zastrzyki domięśniowe lub podskórne. Przysparzają one jednak dodatkowych cierpień i wymagają zaangażowania pielęgniarek oraz opiekunów.
Alternatywną nieinwazyjną formą podawania leków jest przezskórna terapia przeciwbólowa, w postaci plastrów. Metoda ta gwarantuje dużą biodostępność podawanych leków, co umożliwia stosowanie mniejszych dawek i zmniejsza natężenie oraz skutki uboczne. Ponadto wygoda stosowania sprawia, że pacjenci chętnie stosują tę metodę leczenia.
Według indywidualnie dobranej dawki
Należy pamiętać o tym, że nie ma maksymalnej dawki leków opioidowych. Należy przyjmować lek w takiej dawce, jaką zaleci lekarz i nie należy obawiać się zwiększania dawki zgodnie z zaleceniami lekarza. Właściwa dawka leku opioidowego to taka, która jest skuteczna.
Inne metody leczenia bólu nowotworowego to:
Farmakoterapia jest podstawową metodą w leczeniu bólu w chorobie nowotworowej, ale tak jak przyczyny bólu są złożone tak i leczenie powinno uwzględniać inne możliwe podejścia, np.:
– metody anestezjologiczne i chirurgiczne,
– wsparcie psychologiczne,
– paliatywna radioterapia,
– paliatywna chemioterapia,
– metody psychologiczne, np. hipnoza,
– fizykoterapeutyczne.
W Polsce głęboko zakorzenione jest błędne przekonanie o szkodliwym i uzależniającym działaniu silnych leków przeciwbólowych, co znacznie utrudnia ich prawidłowe stosowanie.
Ostatnio obserwuje się zwiększenie dostępu części chorych do poradni leczenia bólu, poradni opieki paliatywnej, hospicjów, zespołów opieki domowej i dużych ośrodków onkologicznych. Rośnie zużycie silnych leków przeciwbólowych, co jest pośrednim dowodem na poprawę skuteczności leczenia i opieki nad chorymi. Jednak wiedza polskich pacjentów, a także niektórych lekarzy na temat leczenia bólu nowotworowego jest wciąż niewystarczająca.
Dla chorych i ich rodzin, którzy nie wiedzą, gdzie skutecznie można leczyć przewlekły ból nowotworowy, uruchomiono informację o ośrodkach zajmujących się tym problemem.
Infolinia: 0 801 190 000
Całkowity koszt rozmowy w cenie jednego impulsu za połączenie lokalne
Pod tym numerem dyżurują lekarze, którzy porozmawiają z chorym na temat ogólnych zasad leczenia bólu nowotworowego oraz podadzą numer telefonu do najbliższej Poradni Przeciwbólowej, Poradni Opieki Paliatywnej lub do Hospicjum, gdzie są specjaliści zajmujący się tym problemem.
Polecane książki z księgarni medycznej udoktora.pl:
Onkologia,
Onkologia
Onkologia dla stomatologów,
Onkologia dla stomatologów
Chirurgia onkologiczna tom 3, Jeziorski Arkadiusz, Szawłowski Andrzej W., Towpik Edward
Chirurgia onkologiczna tom 3
Nowa Medycyna 5/2002
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku