Standardy leczenia bólów nowotworowych

Definicja „bólu nowotworowego" odnosi się do bólów spowodowanych jakimkolwiek procesem nowotworowym, powstałych jako konsekwencja leczenia lub obydwu tych sytuacji jednocześnie (J. J. Bonica 1979).

Problem bólów nowotworowych dotyczy 75% chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową – w skali kraju oznacza to, że każdego roku leczenia przeciwbólowego wymaga 50-64 tysiące chorych na nowotwory złośliwe.

Podstawowe znaczenie dla podjęcia leczenia stanowi zdefiniowanie rodzaju bólu i ustalenie jego przyczyny. Konieczne jest przeprowadzenie szczegółowego wywiadu mającego na celu: określenie etiologii i patomechanizmu bólu, jego lokalizację i natężenie, a także ocenę innych objawów choroby nowotworowej. Chociaż ból sam w sobie, pierwotnie nie jest odrębną jednostką chorobową to mechanizm jego powstawania, cechy kliniczne i reakcja na leczenie różnią się w poszczególnych przypadkach i wymagają różnicowania.

Z praktycznego punktu widzenia najważniejsze jest odróżnienie bólów receptorowych od neuropatycznych. O ile w leczeniu bólów receptorowych stopniowe zastępowanie analgetyków nieopioidowych przez „słabe", a następnie „silne" opioidy jest zazwyczaj postępowaniem wystarczającym, to w leczeniu bólów neuropatycznych, zawsze konieczne jest kojarzenie leków i metod leczenia. Zasadniczą rolę odgrywa tu dobór leków adiuwantowych, podczas gdy skuteczność opioidów jest ograniczona. Z obserwacji przeprowadzonych w naszym ośrodku wynika, że najczęstszą przyczyną nieskutecznego leczenia bólów nowotworowych jest właśnie brak właściwego rozpoznania i niedocenianie tzw. leków uzupełniających – adiuwantowych.

W Ośrodku Szkolenia i Symulacji Zakładu Anestezjologii Centrum Onkologii w Warszawie, prowadzone są kursy – warsztaty dla lekarzy zainteresowanych leczeniem bólów nowotworowych. W 2001 roku uczestniczyło w nich 240 osób. W czasie szkoleń, lekarze przedstawiali szczególnie trudne dla nich przypadki chorych z bólami nowotworowymi. Następnie wspólnie ustalano strategię leczenia tych chorych. Okazało się, że trudności w dobraniu odpowiedniego leczenia wynikały zazwyczaj z braku rozpoznania zespołów bólowych – najwięcej trudności sprawiały bóle neuropatyczne (np. zespół Pancoasta). Stwierdzono, że większość lekarzy prawidłowo stosuje leki z poszczególnych stopni „drabiny analgetycznej" (ryc. 1). Zachowane są także podstawowe zasady terapii bólu przewlekłego tzn. podawanie leków w regularnych odstępach czasu, przestrzeganie doboru nieinwazyjnej drogi podania leku, indywidualny dobór dawek oraz monitorowanie leczenia. Wskazuje to na powszechną znajomość i wykorzystanie w praktyce schematu WHO. Jednocześnie wykazano, że niewielu lekarzy docenia rolę i potrafi właściwie stosować leki adiuwantowe. Na pewno, częściowo spowodowane jest to faktem, że leki te w podręcznikach farmakologii nie są opisywane jako koanalgetyki, lecz klasyfikowane zgodnie z ich podstawowym zastosowaniem np. jako leki przeciwdrgawkowe, przeciwdepresyjne, anksjolityki, kortykosteroidy itp. Podobnie w procedurach rejestracyjnych nie uwzględnia się zastosowania tych leków w leczeniu przeciwbólowym. Można też zauważyć, że schemat WHO nie ułatwia zrozumienia roli rozpoznania patofizjologicznego i zastosowania koanalgetyków.

Podczas warsztatów zauważono też fakt pokładania przez lekarzy opieki podstawowej zbyt wielkich nadziei w specjalistycznych poradniach przeciwbólowych. Lekarze prowadzący często rezygnują z próby samodzielnego prowadzenia chorych. Jeśli przyjmiemy zasadę, że aby prawidłowo leczyć należy ustalić rozpoznanie, a następnie właściwie dobrać leki – okaże się, że większość chorych z bólem nowotworowym może być skutecznie leczona w rejonie. Statystyki polskie, jak i międzynarodowe, wskazują, że zniesienie bólu można uzyskać u 80-90% chorych leczonych farmakologicznie, bez uciekania się do specjalistycznych metod leczenia.

Poniżej (tab. 1-4) cytujemy standardy leczenia bólów nowotworowych opublikowane przez Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej. Oryginalną, pierwotną wersję standardów, uzupełniliśmy o zastosowanie gabapentyny w leczeniu bólów neuropatycznych. Ten nowo wprowadzony lek cechuje się mniejszą toksycznością w porównaniu z amizepiną. Zwrócono też większą uwagę na przezskórny system podawania fentanylu. Preparat ten stanowi alternatywę leczenia morfiną.

Aby uzyskać wysoką skuteczność leczenia wymienionymi lekami przeciwbólowymi konieczne jest przestrzeganie szeregu zasad. Jako kluczowe określono dwie następujące: