Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Medycyna 2/2003
Adam Stępień
Napięciowy ból głowy
Tension-type headache
z Kliniki Neurologii Wojskowego Instytutu Medycyny Lotniczej w Warszawie
Kierownik Kliniki: doc. dr hab. med. A. Stępień
Streszczenie
Tension-type headache is a very common condition worldwide. Estimated of its prevalence have varied widely ranging from 30% about to 80%. the pathophysiology of tension-type headache is not cleary understood. This type of headache often interferes with activities of daily living. Like migraine tension type headache is a disorder of middle life, with have diminished capacity for work or other activities. Many medications have been used for treatment, including anti-inflammatory drugs. Preventive treatments include antidepressants.

Napięciowy ból głowy (NBG) jest najczęściej spotykanym samoistnym bólem głowy. Określany również jako ból głowy psychogenny, stresowy ból głowy, zwykły ból głowy, lub ból głowy spowodowany wzmożonym napięciem mięśni. Częstość występowania NBG w populacji ogólnej w USA i w Europie szacowana jest od 30% do 80% (1). W grupie chorych leczących się w specjalistycznych ośrodkach leczenia bólów głowy rejestrowany jest u 30-75% pacjentów (2, 3). Częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn (4). Napięciowy ból głowy występuje w każdej grupie wiekowej, także wśród młodzieży szkolnej, ale najczęściej pojawiają się w wieku średnim. Ocenia się, że ten rodzaj bólu głowy występuje u około 5-7% uczniów w wieku od 5 do 15 lat (5). U jednej trzeciej z nich napięciowy ból głowy współistnieje z migreną (6). W tej grupie chorych częściej niż u osób dorosłych stwierdza się występowanie zaburzeń emocjonalnych i nerwicowych.

Etiologia schorzenia pozostaje nieznana. Przez wiele lat uważano, że u podłoża NBG leżą zaburzenia sfery psychicznej i nie podejmowano intensywniejszych prób wyjaśnienia jego pochodzenia. Dotychczasowe badania nie wskazały żadnego wykładnika morfologicznego mogącego zobiektywizować występowanie bólu u chorego, a hipotezy tłumaczące jego powstawanie wzbudzają liczne kontrowersje. Stwierdzana niekiedy tkliwość przy ucisku przyczepów mięśni okolicy podstawy czaszki i skroni jest jedynym odstępstwem w badaniu przedmiotowym. Z tego też powodu występowanie bólu łączono ze wzrostem napięcia mięśni skroniowych i potylicznych. Wskazywał na to także charakter bólu i niektóre wyniki badań elektrofizjologicznych.

Bóle głowy często łączą się z intensywnymi skurczami mięśni czepca, karku i barków. Chociaż stan ich wzmożonego napięcia może być wyczuwany dotykiem, to jednak badanie elektromiograficzne (EMG) często nie potwierdza tego faktu. Sprzeczne wyniki badań EMG oraz brak korelacji pomiędzy stwierdzanym u części chorych wzrostem aktywności mięśniowej w spoczynku, a występowaniem bólu, jego nasileniem i tkliwością mięśni podczas ich ucisku oraz wynikami leczenia, sprawiły, że teoria de Vries´a o mięśniowym pochodzeniu bólu jest kwestionowana (7, 8). Ponadto zmiany w badaniu EMG występują z reguły w postaci przewlekłej NBG, co raczej przemawia za reakcją mięśni mimicznych twarzy na ból. Obecnie badanie to nie ma znaczenia diagnostycznego, i nie jest rozstrzygnięte czy odnotowywane u niektórych chorych zmiany są skutkiem czy też przyczyną wystąpienia bólu głowy.

Biorąc pod uwagę pulsujący charakter bólu u części chorych, w ostatnim okresie zwraca się uwagę na procesy biochemiczne zachodzące w śródbłonku naczyń mózgowych, jako jedną z możliwych przyczyn jego powstawania. Naczynia te otoczone są bogatą siecią włókien nerwowych, wśród których najistotniejsze znaczenie, jak się wydaje, mają włókna czuciowe pochodzące z nerwu trójdzielnego. W badaniach doświadczalnych na zwierzętach wykazano, że ich antydromowa stymulacja powoduje uwalnianie licznych neuropeptydów i monoamin do przestrzeni okołonaczyniowej (9). W następstwie dochodzi do rozszerzenia naczyń móz-gowych. Prowadzi to do dalszego generowania impulsów bólowych, uwalniania neuropeptydów i dłuższego utrzymywania się rozszerzenia naczyń mózgowych (10, 11, 12). Spośród omawianych związków szczególną uwagę zwrócono na peptyd zależny od genu kalcytoniny (CGRP) (13). Peptyd ten nie wzmaga przepuszczalności naczyń, jest natomiast substancją o działaniu silnie rozszerzającym naczynia poprzez oddziaływanie na mięśnie gładkie i uwalnianie tlenku azotu (NO) (14). W nielicznych, jak dotąd, badaniach klinicznych stwierdzono wzrost stężenia CGRP u części chorych z napięciowym bólem głowy (15).

Różne neurotransmitery biorą udział w ośrodkowej sensytyzacji. Wśród nich jest także NO (16). Ashina i wsp. (17) w badaniu z użyciem placebo, w grupie 16 chorych z przewlekłym napięciowym bólem głowy wykazali efekt analgetyczny inhibitora syntazy tlenku azotu, L-NG chlorowodorku metyloargininy (L-NMMA). Wskazuje to, że u podłoża przewlekłego napięciowego bólu głowy może leżeć przetrwała aktywacja obwodowych nocyceptorów za pośrednictwem, których dochodzi do pobudzenia ośrodkowych neuronów, w którym decydującą rolę odgrywają receptory NMDA.

Badania regionalnego mózgowego przepływu krwi (rCBF) w grupie chorych z NBG przy użyciu tomografii komputerowej pojedynczego fotonu (SPECT) z użyciem technetu jako znacznika nie wykazały asymetrii pomiędzy półkulami w przepływie krwi ani ognisk hypo- lub hyperperfuzji (18). Wyniki te potwierdzają wcześniejsze sugestie, że przepływ krwi przez mózg nie jest zaburzony w tym rodzaju bólu głowy.

Częstsze występowanie NBG wśród kobiet sugeruje udział hormonów w patogenezie schorzenia. Dotychczasowe wyniki badań nie potwierdziły jednak i tych przypuszczeń. Zarówno menstruacja, okres ciąży i połogu oraz menopauza i środki antykoncepcyjne nie mają wpływu na częstość występowania bólu (19).

W rozważaniach nad pochodzeniem NBG brany jest pod uwagę mechanizm ośrodkowy jego powstawania (20). Przemawia za tym wzrost poziomu metenkefaliny i beta-endorfiny w płynie mózgowo-rdzeniowym oraz obniżenie progu pobudliwości bólowej u części chorych (21). Poziom progu czucia bólu nie jest zależny od tego, czy w danym momencie chory odczuwa ból głowy czy też nie. Serotonina (5-hydroksytryptamina, 5HT) jest jednym z głównych neurotransmiterów w układzie czuciowym i z tego powodu od dawna była brana pod uwagę w rozważaniach nad patogenezą NBG. Pomiary stężenia serotoniny u chorych z NBG są sprzeczne. Odnotowywano zarówno jej wzrost, obniżenie, jak i poziom prawidłowy w surowicy i płytkach krwi (22, 23). Oddziaływanie serotoniny na przewodzenie bodźców w procesie nocycepcji odbywa się za pośrednictwem receptorów 5HT1, 5HT2 oraz 5HT3 (24). Liczne badania neurofizjologiczne i farmakologiczne potwierdzają dysfunkcję układu serotoninergicznego w NBG, a za pośrednictwem podwzgórzowych receptorów 5HT1D (25). Tłumaczyć to może zwiększone występowanie zaburzeń emocjonalnych i stanów depresyjnych w tej grupie chorych.

Bóle głowy określane są jako tępe, uciskowe o charakterze obręczy i gniecenia. Chorzy często budzą się z bólem, który narasta stopniowo w ciągu dnia i stopniowo ustępuje. Niejednokrotnie współistnieje ze wzmożonym napięciem emocjonalnym, zespołem nerwicowym lub stanami obniżonego nastroju. Badanie psychologiczne wykazuje elementy depresji, nastawienie hipochondryczne lub osobowość o cechach histerycznych (26). Wielokrotnie złe samopoczucie psychicznie pozostaje dla chorych bardziej obciążające i męczące niż zmęczenie fizycznie. Ten rodzaj bólu głowy występuje często u osób nadmiernie ambitnych i wkładających duży wysiłek w osiągnięcie swoich celów życiowych. Nasilenie bólu na początku choroby zwykle bywa umiarkowane, ale stopniowo narasta w intensywności. Jednak nawet najbardziej silny napięciowy ból głowy rzadko osiąga natężenie bólu migrenowego. Intensywność bólu wzrasta wraz z częstością jego występowania. Silne napady bólu występują rzadko, odnotowywane są jedynie u 0,5% chorych (27).

U przeważającej większości chorych ból obejmuje całą głowę lub zlokalizowany jest w okolicach skroniowych. Wśród objawów towarzyszących bólowi mogą występować nudności, światłowstręt, zaburzenia snu, nadwrażliwość na hałas i uczucie przewlekłego zmęczenia. U części chorych z przewlekłym NBG występuje osłabienie łaknienia. Wszystkie one nie są jednak charakterystyczne dla tego rodzaju bólu głowy. Natężenie objawów towarzyszących jest znacznie mniejsze niż w migrenie i nie koreluje z nasileniem bólu.

Początkowo ból głowy występuje w postaci epizodycznej, stopniowo jednak nasila się i przechodzi w postać przewlekłą, w której ból głowy występuje codziennie lub prawie codziennie. W postaci epizodycznej ból trwa do 15 dni w miesiącu lub poniżej 180 dni w roku, natomiast w postaci przewlekłej, powyżej 15 dni w miesiącu i powyżej 180 dni w roku.

Napięciowy ból głowy może współistnieć z migreną. Określany jest wówczas jako ból głowy mieszany lub naczynioruchowy ból głowy. Obserwacje kliniczne wskazują, że częściej u chorych na migrenę pomiędzy napadami występują epizody napięciowego bólu głowy (28). U części chorych po latach trwania migreny ból głowy zmienia swój charakter i z postaci napadowej przeistacza się w przewlekły codzienny ból głowy. Okresowo u chorych mogą występować nudności, światłowstręt lub nadwrażliwość na hałas. Obecnie ten typ bólów głowy określany jest mianem migreny transformowanej. Uznanym czynnikiem powodującym przeistaczanie się migreny w codzienny ból głowy jest nadużywanie leków przeciwbólowych (29).

Podobny charakter bólu spotyka się również w następstwie uszkodzeń urazowych kręgosłupa w odcinku szyjnym, w których chorzy wykonywali gwałtowne ruchy zginania i prostowania (uraz typu whiplash injury). Ból okolicy skroniowej i mięśni żwaczy może wynikać także z przyczyn stomatologicznych, w następstwie zapalenia stawu żuchwowo-skroniowego lub z powodu dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego. Bruksizm polegający na mimowolnych, podświadomych ruchach żuchwy i zgrzytaniu zębami, może prowadzić do przeciążenia tkanek przyzębia, i w efekcie powodować przewlekłe bóle głowy o typie bólu napięciowego.

Badanie przedmiotowe chorego z NBG jest prawidłowe. U części może występować tkliwość przyczepów mięśni w okolicach skroniowych lub w potylicy. Również badania dodatkowe nie ujawniają zmian chorobowych. W licznych pracach potwierdzono małe prawdopodobieństwo wykrycia zmian w badaniach neuroobrazowych u chorych z NBG (30). Z tego powodu w przypadku prawidłowego wyniku badania przedmiotowego i braku obciążeń w wywiadzie chorobowym ich wykonywanie nie jest zalecane.

W diagnostyce różnicowej uwzględnić należy polekowe bóle głowy, zapalenie zatok, choroby oczu, idiopatyczne nadciśnienie śródczaszkowe, dysfunkcję stawów skroniowo-żuchwowych, szyjnopochodny ból głowy oraz guzy mózgu.

Tabela 1. Kryteria rozpoznawania napięciowych bólów głowy (wg IHS, 1988).
A. Co najmniej 10 epizodów bólów głowy spełniających kryteria wyszczególnione w punktach B-D.
B. Bóle głowy trwające od 30 minut do tygodnia.
C. Dwie cechy spośród wymienionych:
1. Ból uciskowy lub o charakterze ściskającym.
2. Utrudnia, ale nie umożliwia codzienną aktywność.
3. Dwustronność dolegliwości o charakterze umiejscowionym z niewielką średnią intensywnością.
4. Praca fizyczna nie nasila bólu.
D. Obie cechy powinny być obecne:
1. Brak nudności lub wymiotów.
2. Brak nadwrażliwości na światło i na dźwięk.
E. Dolegliwości nie odpowiadają żadnym innym.
F. Przewlekły charakter napięciowych bólów głowy – niekiedy trwają do 15 dni i dłużej w przebiegu miesięcy do pół roku.

Leczenie napięciowych bólów głowy jest trudne i wymaga współpracy chorego z lekarzem. Leki stosujemy doraźnie w celu zwalczania bólu głowy, a w postaci przewlekłej prowadzimy leczenie profilaktyczne, w celu zmniejszenia nasilenia i częstotliwości występowania bólu. U części osób bóle głowy są następstwem sytuacji stresowej, na którą chorzy nie mają bezpośredniego wpływu. Pomocne bywa w tych przypadkach badanie psychologiczne i techniki relaksacyjne.

Aspiryna i inne niesteroidowe leki przeciwbólowe wskazane są w okresie początkowym lub wstępnego narastania bólów głowy. Skuteczne są także preparaty zawierające aspirynę w połączeniu z szybko działającymi barbituranami. Na rynku znajduje się wiele preparatów o podobnym składzie i skuteczności. Spośród niesteroidowych leków przeciwzapalnych potwierdzoną skuteczność posiada m.in. metamizol, naproxen i ibuprofen.

Z uwagi na możliwość nadużywania przez chorych leków przeciwbólowych zalecane jest prowadzenie dzienniczka, w którym odnotowywane są okresy bólu głowy i ilość przyjmowanych przez chorego leków. Pozwala to na prawidłowe monitorowanie leczenia. W przypadku używania więcej niż ośmiu do dziesięciu tabletek leków przeciwbólowych w miesiącu leczenie doraźne należy zastąpić leczeniem profilaktycznym. Przyjmowanie leków przeciwbólowych przez dłuższy czas może spowodować wystąpienie polekowych bólów głowy.

W leczeniu profilaktycznym skuteczne okazały się leki przeciwdepresyjne. Korzystne efekty odnotowuje się po zastosowaniu trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych zwłaszcza amitryptyliny w dawce 50-75 mg na noc (31). Dobre efekty przynosi także stosowanie opipramolu (Pramolan) od 50-150 mg dziennie, w dawkach stopniowo wzrastających (32). Mniej skuteczne okazały się leki przeciwdepresyjne nowej generacji – inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny takie jak fluwoksamina i fluoksetyna. Kontrolowane badania kliniczne wskazują, że preparaty te nie mają lub mają niewielki efekt analgetyczny (33). Leki sedatywne, pochodne benzodiazepiny, takie jak diazepam, klonazepam czy też oksazepam mogą być użyteczne jedynie okresowo, zarówno z uwagi na działanie uspokajające i relaksujące napięcie mięśni. Preparaty te nie są skuteczne w zwalczaniu bólu głowy u chorych bez współistniejących zaburzeń nerwicowych. Stosowanie leków zmniejszających napięcie mięśniowe w terapii przewlekłego napięciowego bólu głowy nie jest zalecane. Pewne nadzieje wiązano z pochodną imidazolu – tizanidyną, lekiem zmniejszającym napięcie mięśniowe poprzez działanie ośrodkowe agonistyczne w stosunku do receptorów α2-adrenergicznych. Stosowany z powodzeniem u chorych z bolesnymi skurczami mięśni w przebiegu schorzeń kręgosłupa okazał się również skuteczny u części chorych z napięciowym bólem głowy (34). Jednak inne badania nie potwierdziły wyższej niż placebo skuteczności terapeutycznej leku (35). Odmiennie niż w migrenie leczenie kwasem walproinowym zawodzi.

Część autorów odnotowała korzystne wyniki w leczeniu profilaktycznym NBG po iniekcjach toksyny botulinowej (BTX) do mięśni czepca (36). Metoda ta nadal pozostaje w sferze badań klinicznych i nie wszyscy potwierdzają jej skuteczność. Rollnik i wsp. (37) w badaniu kontrolowanym w grupie 21 chorych nie odnotowali poprawy u badanych. Inni autorzy obserwowali nikłe efekty po leczeniu BTX chorych z przewlekłym codziennym bólem głowy (38). Iniekcji dokonywano w okolice czoła, skroni i gładziny, podając chorym od 25 do 10 jednostek toksyny botulinowej typu A (BTX-A), co odpowiada 5000 jednostek toksyny typu B (BTX-B). Obie toksyny są równie efektywne. Terapia jest na ogół dobrze tolerowana. U chorych otrzymujących wyższe dawki może pojawiać się przejściowe dwojenie obrazu lub opadnięcie powieki. Mechanizm działania toksyny botulinowej nie jest znany. Hamuje ona uwalnianie acetylocholiny z zakończeń nerwowych przywspółczulnych i cholinergicznych pozazwojowych włókien współczulnych (39). Przypuszcza się, że jej działanie związane jest ze zniesieniem kurczu mięśni czepca, który może być czynnikiem prowokującym wystąpienie bólu. Inna koncepcja wskazuje na możliwość ośrodkowej modulacji procesów nocycepcji. Wykazano hamowanie uwalniania przez nią neuropeptydów, w tym substancji P z zakończeń nerwu trójdzielnego i jąder szwu. Obserwowane nikłe efekty kliniczne po zastosowaniu BTX u chorych z NBG przeczą roli wzmożonego napięcia mięśni w patogenezie schorzenia.

Prognoza w napięciowym bólu głowy jest trudna do ustalenia. Dłuższe remisje częściej uzyskuje się u chorych z postacią epizodyczną schorzenia. U chorych, u których występują częste bóle głowy po kilku latach rozwija się jego postać przewlekła. Dotyczy to również osób nadużywających leków, z objawami nerwicowymi i zaburzeniami emocjonalnymi. Duże znaczenie na przebieg schorzenia ma higiena życia codziennego, psychoterapia i zajęcia relaksacyjne.

Piśmiennictwo
1. Rasmussen B.K., Lipton B.: Epidemiology of Tension-Type Headache. [W:] The Headache pod red. Olesen J., Tfelt-Hansen P., Welch MK. Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia, 2000, 545–550. 2. Schwartz B.S. et al.: Epidemiology of tension-type headache. JAMA, 1998, 279:381-383. 3. Srikiatkhachorn A., Phanthumchinda K.: Prevalence and clinical features of chronic daily cheadache in headache clinic. Headache, 1997, 37:277-280. 4. Schwartz B.S. et al.: Epidemiology of tension type headache. JAMA, 1998, 279:381-383. 5. Ishaq Abu-Arafeh: Chronic tension-type headache in childern and adolescents. Cephalalgia, 2001, 21:830-836. 6. Gladstein J., Holden E.W.: Chronic daily headache in childern and adolescents: 2 year prospective study. Headache, 1996, 36:349-351. 7. Schoenen J. et al.: EMG activity in pericranial muscles during postural variation and mental activity in healthy volunteers and patients with chronic tension type headache. Headache, 1991, 31:321-324. 8. Schoenen J., Bendtsen L.: Neurophysiology of tension type headache. [W:] The Headache pod red. Olesen J., Tfelt-Hansen P., Welch MK. Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia, 2000, 573-588. 9. Moskowitz M.A., Macfarlane R.: Neurovascular and molecular mechanisms in migraine headaches. Cerebrovascular Brain Met. Rev., 1993, 5:159-177. 10. Williamson D.J., Hargreaves R.J.: Neurogenic inflammation in the context of migraine. Microsc. Res. Tech., 2001 May 1; 53(3):167-78 11. Hamon M., Bourgoin S.: Role of serotonin and other neuroactive molecules in the physiopathogenesis of migraine. Current hypotheses. Pathol. Biol., 2000 Sep; 48(7):619-29. 12. Hargreaves R.J., Shepheard S.L.: Pathopsysiology of migraine – new insights. Can. J. Neurol. Sci., 1999 Nov; 26 Suppl 3:12-9. 13. Edvinsson L. et al.: Nerve supply and receptor mechanisms in intra- and extracerebral blood vesels. [W:] Olesen J, Edvinsson L. Basic mechanisms of headache. New York: Elsevier 1988,129-144. 14. Feuerstein G. et al.: Clinical perspectives of calcitonin gene related peptide pharmacology. Can. J. Physiol. Pharmacol. 1995 Jul; 73(7):1070-4. 15. Ashina M. et al.: Plasma levels of calcitonin gene-related peptide in chronic tension-type headache. Neurology, 2000, 55:1335-1339. 16. Meller S.T., Gebhart G.F.: Nitric oxide (NO) and nociceptive processing in the spinal cord. Pain, 1993, 52:127-287. 17. Ashina M. et al.: Effect of inhibition of nitric oxide synthase on chronic tension type headache: a randomized crossover trial. Lancet, 1999, 353:287-289. 18. Andersen A.R. et al.: Regional cerebral blood flow in chronic tension type headache. [W:] Olesen J. et al.: Migraine and other headaches: the vascular mechanisms. New York: Raven Press, 1991, 319-321. 19. Rasmussen B.K.: Migraine and tension-type headache in a general population: precipitating factors, female hormones, sleep pattern and relation to the lifestyle. Pain, 1993, 53:65-72. 20. Olesen J., Schoenen J.: Tension-type headache, cluster headache, and miscellaneous headache. Synthesis. [W:] Olesen J., Tfelt-Hansen P., Welch KMA. The Headaches. New York, NY: Raven Press. 1993, 493-496. 21. Bendtesn L. et al.: Decreased pain detection and tolerance thresholds in chronic tension type headache. Arch. Neurol., 1996, 53:373-376. 22. Bendtsen L.et al.: Serotonin metabolism in chronic tension-type headache. Cephalalgia, 1997, 17:843-848. 23. Shimomura T., Takahashi K.: Alteration of platent serotonin in patients with chronic tension-type headache during cold perssor test. Headache, 1990, 30:581-583. 24. Eide P.K., Hole K.: The role of 5-hydroksytryptamine (5HT) receptor subtypes and plasticity in the 5HT systems in the regulation of nociceptive sensivity. Cephalalgia, 1993, 13:75-85. 25. Rainero L.et al.: Decreased sensivity of 5HT1D receptors in chronic tension-type headache. Headache, 2002, 42(8):709-714. 26. Puca F. et al.: Psychiatric comorbility and psychosocial stress in patients with tension-type headache from headache centers in Italy. Cephalalgia, 1999, 19:159-164. 27. Newman L.C. et al.: Daily headache in population sample. Results from the American Migraine Study. Headache, 1994, 34:294. 28. Iversen H.K. et al.: Clinical characteristics of migraine and tension type headache in relation to old and new diagnostic criteria. Headache, 1990, 30:514-519. 29. Prusiński A.: Polekowe bóle głowy „z odbicia”. Migrena, 1999, 2:11-12. 30. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of neurology. Practice parameter: the utility of neuroimaging in the evaluation of headache in patients with normal neurologic examinations (summary statement). Neurology, 1994, 44:1353-1354. 31. Bryson H.M., Wilde M.I.: Amitryptyline; a reviev of its pharmacological properties and thetapeutic use in chronic pain states. Drug Aging, 1996, 8:459-476. 32. Prusiński A.: Bóle głowy. PZWL, Warszawa, 1999. 33. Jung A.C. et al.: The efficacy of selective serotonin reuptake inhibitors for the management of chronic pain. J. Gen. Inter. Med., 1997, 12:384-389. 34. Fogelholm R., Murros K.: Tizanidine in chronic tension-type headache: a placebo controlled double blind cross-over study. Headache, 1992, 32:509-513. 35. Murros K. et al.: Modified-release Formulation of Tizanidyne in chronic tension – type headache. Headache, 2000, 40:633-637. 36. Smuts J.A. et al.: Prophylactic treatment of chronic tension type headache using botulinum toxin type A. Eur. J. Neurology, 1999, 6 (suppl 4):99-102. 37. Rollnik JD. et al.: Treatment of tension type headache with botulinum toxin type A. Headache, 2000, 40:300-305. 38. Robbins L.: Botulinum Toxin A for Refractory Chronic Daily Headache. Cephalalgia, 2001, 21(4):480. 39. Brin M.F.: Botulin toxin: chemistry, pharmacology,toxicity and immunology. Muscle Nerve, 1997, supl 6:146-168.
Nowa Medycyna 2/2003
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna