Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Medycyna 2/2003
Sylwester Mordarski
Mechanizm powstawania oraz sposoby leczenia przewlekłego bólu trzewnego w chorobach wywodzących się z żeńskich narządów rodnych
Mechanism and management on chronic pelvic pain in women
z Katedry i Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii Medycznej we Wrocławiu
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. Andrzej Kübler
Streszczenie
Women with chronic pain of the pelvic cavity complain about deep pain either unilateral, bilateral or in the midline, often radiating to the low back, anterior abdominal wall, buttock, hips, and anterior thighs. Pelvic pain can be cyclic (related to menstrual cycle), intermittent or continuous. Chronic pelvic pain is often thought to be primarily of gynecologic origin. However, all other structures in the pelvic cavity including the urinary tract, the lower gastrointestinal tract and the pelvic blood vessels have to be included in the differential diagnosis. Other etiologies to be considered include the musculoskeletal system, a neurologic problem and psychiatric etiologies. Thus the differential diagnosis is complicated and a thorough work-up is necessary.
Several different pharmacological classes of medications have been demonstrated to be effective in alleviating pain in patients with chronic pain syndromes: NSAIDs, antidepressants, anticonvulsants, local anesthetic antiarrhytmics and opioids. Adequate trials should be performed for each drug prescribed and only one drug should be titrated at a time. Over the last years regional anesthesia techniques has been a new interest in neurolytic superior hypogastric plexus block for the treatment of chronic pelvic pain associated with cancer. Analgesia after neurolytic blockade of the superior hypogastric plexus might be due to interruption of the sympathetic outflow to the pelvic organs.

Badania nad mechanizmem bólu trzewnego nie wyjaśniają, jak dotąd, przyczyn powstawania bólu przewlekłego w obrębie miednicy w odniesieniu do kliniki chorób ginekologicznych. Nie powiodło się także wytworzenie modelu przewlekłego bólu trzewnego. Wiele stanów patologicznych w obrębie żeńskich narządów rodnych wypływa z poważnych nieprawidłowości anatomicznych, które nie zawsze przebiegają z zespołem bólowym. Dość rzadko ból towarzyszy nowotworom narządów rodnych. Spośród stanów przebiegających bezbólowo lub z małym natężeniem bólu wylicza się nowotwory wywodzące się z błony śluzowej macicy, guzy jajnika, nowotwór szyjki macicy, skręcenie macicy w przebiegu jej mięśniakowatości. Niemniej występują sytuacje, w których powyższym procesom towarzyszą zespoły bólowe, np.: w przebiegu endometriozy lub inwazyjnych nowotworów naciekających więzadła, przymacicza lub przestrzeń pozaotrzewnową, w której znajdują się naczynia i nerwy. Z chwilą, gdy nacieki zapalne lub nowotworowe obejmują jakiekolwiek nerwy powstały ból przekształca się z trzewnego w neuropatyczny.

Interesującą wydaje się być wrażliwość na bodźce narządów rodnych zarówno w stanach fizjologii, jak też w bólu ostrym i przewlekłym. Theobald wykonywał histerektomię w znieczuleniu miejscowym u grupy kobiet, które nie uskarżały się na ból w okresie przedoperacyjnym (Theobald 1949). Pochwa i szyjka macicy były całkowicie niewrażliwe na nacięcie i nacisk. W obrębie jamy brzusznej, tkanki zewnątrzotrzewnowe (tkanki somatyczne) były wyjątkowo wrażliwe na nacięcie. Część otrzewnej, jelit, trzon macicy i jajniki były słabo wrażliwe na manipulację, nacięcie, szczypanie, naciskanie. Iniekcja roztworu soli fizjologicznej do torebki jajnika wywoływała tępy ból. Jajowód, szczególnie w bezpośrednim odejściu od macicy był szczególnie wrażliwy (Theobald 1949). W cytowanej pracy nie wspomniano o wrażliwości więzadeł utrzymujących narządy miednicy. Gdy nie obserwuje się stanu zapalnego, infekcji, pociągania lub uszkodzenia pęczków naczyniowo-nerwowych, to właściwie narządy miednicy są stosunkowo mało wrażliwe na ból. Niedelikatność operatora w polu operacyjnym prowadzi do powstania nadwrażliwości każdej tkanki do tego stopnia, że dalsze przeprowadzenie operacji wymaga znieczulenia ogólnego (Theobald 1949). Tak więc, wydaje się, że powstanie sensytyzacji prowadzi do zamiany progu odpowiedzi na bodziec lub rozwoju mechanicznej wrażliwości.

W dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono porównawczych prac w tym zakresie.

Przegląd unerwienia czuciowego narządów rodnych może ułatwić wyjaśnienie klinicznych wątpliwości co do istoty bólu w obrębie miednicy. Kumazawa (1986) dowodzi, że aferentne unerwienie trzewne ma swoje źródło w rozwoju embriologicznym. Włókna dośrodkowe z górnej części pochwy, szyjki i trzonu macicy, wewnętrznej trzeciej części jajowodu, więzadła szerokiego przebiegają wraz z nerwem trzewnym piersiowo-lędźwiowym przez splot podbrzuszny górny i dolny osiągając kolumnę współczulną oraz korzenie grzbietowe na wysokości Th 11, Th 12 i L 1 (Kumazawa 1986). Dośrodkowe włókna z jajników oraz dystalnej części jajowodów przebiegają wraz z naczyniami jajnikowymi i dochodzą do kolumny współczulnej na wysokości L 4, ostatecznie osiągając rdzeń kręgowy na wysokości korzeni grzbietowych Th 9 i Th 10. Szyjka i dolna część macicy są również zaopatrywane przez włókna dośrodkowe przebiegające przez splot miedniczny via nerw miedniczny osiągając korzenie grzbietowe na wysokości S 2 i S 4 (Kumazawa 1986). Zewnętrzne narządy rodne są unerwione somatycznie przez nerw sromowy mający swoją projekcję również na wysokości S 2 i S 4 (Renaer 1981).

Próba powiązania unerwienia narządów trzewnych z określonym klinicznie stanem bólowym nadal stwarza problem. Sugestie co do możliwości wykonywania blokad terapeutycznych przedstawia rycina 1. Wybiórcza blokada środkami znieczulenia miejscowego korzeni od Th 10 do L1 jest wystarczająca do złagodzenia bólu pierwszej i drugiej fazy porodu (Bonica 1994). W czasie akcji porodowej ból udzielony odczuwany jest w dolnym odcinku lędźwiowym (od L3 do L5 i górnej części krzyżowej) zgodnie z przebiegiem dermatomów grzbietowych korzeni Th10 do L1 unerwiających struktury leżące nad kością krzyżową. Bonica (1994) uważa, że miedniczne włókna dośrodkowe nie odgrywają żadnej roli w trakcie trwania porodu.

Ryc. 1. Schemat unerwienia żeńskich narządów rodnych.
PUD – nervus pudendus, CEL – plexus celiacus, GS – ganglion spinalis, PHG – plexus hypogastricus, PHI – plexus hypogastricus interior, NSS – nervi splanchnici sacralis, PA – krótka projekcja adrenergiczna, SAC – plexus sacralis, GTS – ganglion trunci sympathici, PHS – plexus hypogastricus superior.

Badania nad rozmieszczeniem dośrodkowych włókien zaopatrujących macicę u szczurów sugerują, że zarówno włókna nerwowe zwoju podbrzusznego, jak i nerwów miednicznych odpowiadają na stymulację chemiczną oraz mechaniczną macicy (Barkley i wsp. 1988). Pola receptorowe nerwów zwoju podbrzusznego zazwyczaj znajdują się w trzonie macicy, szczególnie w rejonie szyjki (Barkley i wsp. 1988). Badania Barkley´a dowodzą, że włókna nerwowe zwoju podbrzusznego odgrywają pewną rolę w nocycepcji i powstawaniu bólu. Drażnienie macicy powtarzanymi bodźcami mechanicznymi lub chemicznymi objawia się jako wzrost podstawowej aktywności włókien nerwowych zwoju podbrzusznego (Barkley i wsp. 1988). Większość niezmielinizowanych włókien dośrodkowych nie jest aktywowanych przez rozciąganie macicy, ale ulega uwrażliwieniu poprzez silne powtarzane rozciąganie lub proces zapalny (uaktywnienie tzw. cichych nocyceptorów). Włókna nerwów zwoju podbrzusznego są uwrażliwiane także podczas cyklu miesięcznego (Barkley i wsp. 1988).

Z klinicznego punktu widzenia rozważając leczenie pacjentów z przewlekłym bólem zlokalizowanym w miednicy małej, należy wziąć pod uwagę dwa kluczowe problemy:

1. Ból wywodzący się z narządów miednicy należy do kategorii bólu trzewnego. Zawiera on w sobie dwie komponenty: prawdziwy ból trzewny występujący głęboko wewnątrz miednicy oraz ból trzewny udzielony (rzutowany) obejmujący takie struktury anatomiczne jak mięśnie i skórę odnośnych dermatomów (Head 1893). Wtórna hiperalgezja zazwyczaj rozwija się w obszarze bólu udzielonego ( Giamberardino, Vecchiet 1994). Podczas badania pacjenta z bólem w obrębie miednicy należałoby wziąć pod uwagę oba wyżej wymienione aspekty. Można tu przytoczyć przykład z praktyki klinicznej: mięśniowy komponent bólu jest zawsze dominujący, na tyle , że stwarza wątpliwości diagnostyczno-terapeutyczne w bólu wywodzącym się z miednicy małej. Strategia leczenia może dać pozytywny efekt w ustąpieniu jednego komponentu bólowego, podczas gdy drugi wymaga dodatkowego leczenia.

2. Ból występujący w miednicy ma zazwyczaj charakter rozlany, nie może być precyzyjnie zlokalizowany przez pacjenta. Badaniem także nie można, z całą pewnością odróżnić, z którego narządu wywodzi się zaistniały ból. Czyni to diagnostykę różnicową wyjątkowo trudną. Część pacjentów doświadcza „więcej niż jednego bólu”.

Obraz kliniczny pacjentek z przewlekłym bólem w obrębie miednicy małej zdecydowanie różni się od pacjentek dotkniętych ostrym bólem w tym obszarze. Kobiety te często odczuwają nieokreślony niepokój, są przygnębione, popadają w hipochondrię. Całe ich życie obraca się wokół bólu. Zazwyczaj zakłóceniu ulega ich codzienne życie zarówno rodzinne, jak i towarzyskie. Często odwiedzają gabinety lekarskie, słabo reagują na proponowane leczenie.

Wiele z nich poddaje się zabiegom operacyjnym (około 30% pacjentek poddaje się histerektomii) (Reiter 1990).

Większość badań nad przewlekłym bólem wywodzącym się z miednicy koncentruje się na poznaniu zachodzących tam zjawisk, w poszukiwaniu patologii odpowiedzialnej za powstawanie bólu. Przypuszczalnie podstawowy mechanizm leżący u podstaw zespołów bólowych jest podobny, mimo że zaatakowane narządy są różne. U ponad 80% pacjentów zarówno z bólami krzyża, bólami mięśniowo-powięziowymi, zespołem drażliwego jelita, czy też z przewlekłym bólem w zakresie miednicy, nie znajduje się objawów świadczących o uszkodzeniach narządowych, które mogłyby korelować z natężeniem bólu (Melzack 1991).

Kobiety cierpiące z powodu przewlekłego bólu w zakresie miednicy uskarżają się na głęboki, bliżej nieokreślony ból podbrzusza występujący po jednej stronie, rzadko obustronnie lub w linii środkowej, często promieniujący w okolicę krzyżową. Promieniowanie bólu do pośladków, okolicy bioder, czy przedniej powierzchni ud nie jest rzadkością. Ból ten bywa cykliczny (zależny od cykli miesięcznych) lub ciągły, o nieregularnym natężeniu. Przypuszcza się, że przewlekły ból w obrębie miednicy ma pierwotne źródło w narządzie rodnym. Nie wyklucza się jednocześnie udziału innych narządów znajdujących się w miednicy takich jak np. drogi moczowe, dolny odcinek przewodu pokarmowego, naczynia miedniczne w powstawaniu tych dolegliwości, co czyni diagnostykę różnicową utrudnioną. W etiologii tych dolegliwości należy również rozważyć nieprawidłowości w zakresie układu mięśniowo-powięziowego, kręgopochodnego, nerwowego (Giamberardino 2002). Warto zwrócić uwagę także na sferę psychiczną badanej osoby. Stąd też, przed podjęciem leczenia objawowego wskazane są konsultacje stosownych specjalistów zależnie od dominujących objawów.

Pomimo wielu cech wspólnych przewlekłych zespołów bólowych, wywodzących się z narządów miednicy, leczenie ich jest trudne. W leczeniu farmakologicznym w celu złagodzenia bólu proponuje się obecnie: niesterydowe leki przeciwzapalne (nlpz), leki przeciwdepresyjne, leki przeciwdrgawkowe, leki przeciwarytmiczne (meksyletyna, tokainid), opioidy (Galer 1995). Badania kliniczne sugerują, że zespoły bólowe mające swoje źródło w obrębie miednicy mogą być równie skutecznie leczone jak zespoły bólu przewlekłego innego pochodzenia. Pomimo że dotychczasowa wiedza kliniczna pozwoliła na zbudowanie ogólnego schematu postępowania farmakologicznego w przypadkach leczenia bólu przewlekłego, nadal brak wystarczających wskazań co do wyboru najbardziej skutecznego leku w indywidualnym przypadku pacjenta. Dlatego celem farmakoterapii jest znalezienie leku, który w znaczący sposób wpłynie na zmniejszenie bólu przy minimalnych objawach niepożądanych. Ważnym więc jest aby pacjent rozumiał ograniczenia wypływające z proponowanego leczenia opartego na zasadzie „prób i błędów”. Właściwym postępowaniem powinno być wykonanie dla każdego przepisywanego leku oddzielnie jego „miareczkowania” w celu znalezienia najmniejszej działającej dawki przy minimalnych objawach niepożądanych. Jest to ważne z punktu widzenia zarówno leczącego jak i leczonego, ponieważ powinno się zdawać sprawę z faktu, że proponowane leczenie będzie kontynuowane przez wiele tygodni. Tak więc nie można doprowadzić do sytuacji, w której objawy niepożądane ze strony proponowanych leków będą dominować nad właściwym celem leczenia (Wesselmann i wsp. 1997, Mordarski – w druku).

Na tle niedogodności wynikających z farmakoterapii, dość interesujące wydają się być alternatywne sposoby leczenia (chirurgiczne, anestezjologiczne). W ostatnich latach w leczeniu bólu przewlekłego w obrębie miednicy wynikającego z rozwoju choroby nowotworowej z dużym zainteresowaniem spotkały się techniki anestezjologiczne polegające na przezskórnych blokadach zwoju podbrzusznego górnego (Plancarte i wsp. 1990, Leon-Casasola i wsp. 1993, Plancarte i wsp. 1997). Analgezja wywołana blokadą zwoju podbrzusznego górnego powoduje przerwanie przewodnictwa w dośrodkowych włóknach współczulnych przewodzących impulsy bólowe z narządów miednicy. Techniki analgezji regionalnej, które często są proponowane pacjentom w celu zwalczania bólu trzewnego wynikającego z rozwoju choroby nowotworowej również mają zastosowanie jako narzędzie diagnostyczno-terapeutyczne w przypadkach bólu nie będącego wynikiem tej choroby (Wechsler i wsp. 1995).

Pacjenci, którym pierwotnie wykonano zabieg operacyjny w obrębie miednicy mogą odczuwać ból z promieniowaniem charakterystycznym dla zakresu unerwienia poszczególnych nerwów. W tych przypadkach może występować ból w zakresie unerwienia takich nerwów jak nerw biodrowo-pachwinowy, biodrowo-podbrzuszny, płciowo-udowy lub sromowy. Leczeniem z wyboru w tych przypadkach są powtarzane blokady środkami znieczulenia miejscowego lub blokady neurolityczne w zakresie uszkodzonych nerwów.

W naszym Ośrodku od 8 lat wykonuje się blokady diagnostyczne i neurolityczne zwoju podbrzusznego górnego u pacjentów z przewlekłymi zespołami bólowymi w obrębie miednicy (materiał kliniczny obejmuje także pacjentów z chorobami nowotworowymi wywodzącymi się z tego obszaru). Technika zabiegu polega na ułożeniu pacjenta na brzuchu na wałku wyrównującym lordozę lędźwiową. Stosujemy technikę dwuigłową. Punktami topograficznymi są wyrostki kolczyste L 4 i L 5 oraz talerz biodrowy. Punkt wkłucia igły leży 5-7 cm bocznie od wyrostka kolczystego L 4 bezpośrednio nad talerzem biodrowym. W celu zapewnienia pacjentowi komfortu zabiegu oraz wyłączenia napięcia mięśniowego, znieczulamy miejsce wkłucia i tkanek głębiej leżących środkami znieczulenia miejscowego. Blokadę wykonujemy igłą do punkcji rdzeniowej o długości 17,5 cm nr 22G. Z wcześniej zaznaczonego punktu igła wkłuwana jest doogonowo pod kątem 30o i dośrodkowo pod kątem 45o (fot. 1) w kierunku trzonu kręgu L 5. Gdy natrafia na opór kostny należy zweryfikować jej położenie przy pomocy aparatu rentgenowskiego w projekcji w dwóch płaszczyznach. Gdy igła opiera się na tylno-bocznej powierzchni trzonu kręgu, należy ją wycofać do tkanki podskórnej i ponownie wkłuć wykonując stosowną korekcję. Poprawnie wkłuta igła powinna osiągnąć przednio-boczną powierzchnię kręgu L 5 na głębokości 10-12,5 cm (fot. 2). Pokonując opór tkanek wkłuwa się igłę głębiej o około 1cm aż do znanego zjawiska „utraty oporu”. Przy poprawnej technice koniec igły powinien się znajdować w przestrzeni przedkręgowej poniżej rozwidlenia aorty. Wątpliwości rozstrzyga podanie 3-4 cm kontrastu radiologicznego (fot. 3 i 4). Do blokady diagnostycznej używamy 6-8 cm 0,5% bupiwakainy, do neurolizy 6-8 cm 10% wodnego roztworu fenolu. W powyżej opisany sposób wykonujemy blokadę po stronie przeciwnej. Regułą jest rozpoczynanie blokady od strony lewej, ze względu na częstsze położenie splotu po tej właśnie stronie (Plancarte i wsp. 1990). Opisywana technika jest łatwa do wykonania, obarczona stosunkowo niegroźnymi powikłaniami (nakłucie tętnicy biodrowej wspólnej – Hilgier 1995). W naszym materiale klinicznym nie odnotowano żadnych powikłań. Skuteczność tej metody leczenia bólu przewlekłego określamy na około 85%.

Fot. 1. Punkt wkłucia igły na wysokości przestrzeni międzykręgowej L 4 - L 5. Wstępne ustawienie kątów wkłucia igły: 45o dośrodkowo, 30o doogonowo.
Fot. 2. Końcowe ułożenie igły po osiągnięciu przednio-bocznej powierzchni kręgu L 5: głębokość końca igły około 8-10 cm.
Fot. 3. Projekcja przednio-tylna: rozprzestrzenianie się kontrastu po trzonie kręgu L 5.
Fot. 4. Projekcja boczna: liniowe rozprzestrzenianie się kontrastu w przestrzeni przedkręgowej kręgu L 5.
Piśmiennictwo
1. Theobald G.W.: The role of the cerebral cortex in the apperception of pain. Lancet, 1949, 2:41-47. 2. Kumazawa T.: Sensory innervation of reproductive organs. [W:] Cervero F., Morrison J.F.B. (eds.), Visceral sensation, Elsevier, Amsterdam, 1986, 115-131. 3. Renaer M.: Chronic pelvic pain in women. Springer-Verlag, New York,1981:78. 4. Bonica J.J.: Labour pain. [W:] Wall P.D., Melzack R. (eds.), Textbook of pain, 3rd ed., Churchill Livingstone, Edinburgh, 1994:615-641. 5. Barkley K.J. et al.: Afferent fibers supplying the uterus in rat. J. Neurophysiol., 1988, 59:142-163. 6. Head H.: On disturbances of sensation with special reference to the pain of visceral disease. Brain, 1893, 16:1-113. 7. Giamberardino M.A., Vecchiet L.: Experimental studies on pelvic pain. Pain Reviews, 1994, 1:102-115. 8. Reiter R.C.: A profile of women with chronic pelvic pain. Clin. Obstet. Gynecol., 1990, 33:130-136. 9. Melzack R.: The John J. Bonica Distinguished Lecture: The gate control theory 25 years later: new perspectives in phantom limb pain. [W:] Bond M.R., Charlton J.E., Wolf C.J. (eds.), Proceedings of the VIth World Congress on Pain, Pain Research and Clinical Management, Vol. 4, Elsevier, Amsterdam, 1991. 10. Giamberardino M.A.: Urogenital pain and phenomena of viscero-visceral hyperalgesia. Pain 2002 – An Updated Review: Refresher Course Syllabus, Giamberardino M.A. (ed.), IASP Press, Seattle, 2002:413-422. 11. Galer B.S.: Neuropathic pain of peripheral origin: advances in pharmacologic treatment. Neurology, 1995, 45:17-25. 12. Wesselmann U. et al.: The urogenital and rectal pain syndromes. Pain 1997c, 73:269-279. 13. Mordarski S.: Neuralgia popółpaśćcowa – algorytm postępowania (w druku). 14. Plancarte R. et al.: Superior hypogastric plexus block for pelvic cancer pain. Anesthesiology, 1990, 73:236-239. 15. Leon-Casasola O.A. et al.: Neurolytic superior hypogastric plexus block for chronic pelvic pain associated with cancer pain. Pain, 1993, 54:145-151. 16. Plancarte R. et al.: Neurolytic superior hypogastric plexus block for chronic pelvic pain associated with cancer. Reg. Anesth., 1997, 22:562-568. 17. Wechsler R.J. et al.: Superior hypogastric plexus block for chronic pain in the presence of endometriosis. CT techniques and results. Radiology, 1995, 196:103-106. 18. Hilgier M.: Blokady układu współczulnego. α-medica press, Bielsko-Biała, 1995:139.
Nowa Medycyna 2/2003
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna