Leczenie przeciwbólowe jako problem współczesnej onkologii

Choroba nowotworowa stanie się wkrótce zabójcą nr 1 w Polsce. Konieczne są więc dalekosiężne programy profilaktyczne, zdecydowana poprawa poziomu nauczania onkologii w akademiach medycznych oraz na studiach podyplomowych, a także tworzenie regulacji prawnych dla systemu nadzoru jakości pracy lekarzy. Wysiłek lekarzy musi być wsparty działaniami samorządów, agend rządowych oraz istotnym wsparciem finansowym. (Komitet Organizacyjny Kongresu „Nowotwory Wyzwaniem XXI Wieku” – Poznań 2-4 czerwca 2000 r.).

Sygnatariusze tzw. Karty Paryskiej podpisanej w czasie Światowego Szczytu Walki z Rakiem 4 lutego 2000 r. apelują o „zjednoczenie wysiłków nauki, lekarzy, społeczeństw, a także rządów, przemysłu i mediów w ogólnoświatowej walce z rakiem i jego sprzymierzeńcami jakimi są lęk, ignorancja i samozadowolenie”. Ko-nieczność takich działań wynika z rosnącej, w skali ogólnoświatowej, fali raka i jej wpływu na życie jednostek i społeczeństw. Zakres działań dotyczyć ma zapobiegania i leczenia choroby nowotworowej, a także utrzymanie najwyższej jakości życia tych, którzy z nią żyją i umierają z jej powodu.

Jak to deklarują sygnatariusze „Karty Paryskiej – 4 lutego 2000 r.:

Ból jest jednym z najczęściej występujących objawów zaawansowanej choroby nowotworowej. Odczuwa go ok. 15-30% chorych w okresie początkowym choroby, a w fazie terminalnej co najmniej 2/3 chorych wymaga leczenia przeciwbólowego. W odniesieniu do Polski oznacza to, że każdego roku leczenia przeciwbólowego wymaga 50 - 64 tysięcy chorych na nowotwory złośliwe.

Ból może i powinien być skutecznie leczony na każdym etapie choroby nowotworowej. Przede wszystkim dlatego, że niekontrolowany ból jest przyczyną niepotrzebnych cierpień. Ból ogranicza aktywność chorych, zaburza sen, łaknienie, a w konsekwencji może być bezpośrednią przyczyną lub przyspieszać postęp wyniszczenia fizycznego.

W sferze socjalnej – ból ogranicza kontakty z otoczeniem, izoluje z aktywnego życia rodzinnego i społecznego. W sferze psychicznej – niekontrolowany ból jest odbierany jako objaw nieuleczalności i postępu choroby. Odbiera nadzieję i wiarę w celowość leczenia nawet chorym z poddającym się kontroli procesem nowotworowym.

Powszechny wśród ogółu społeczeństwa strach przed bólem i innymi cierpieniami związanymi z zaawansowaną chorobą nowotworową może wpływać na spóźnione zgłoszenia się do lekarza chorych z wczesnymi objawami choroby nowotworowej.

Pokutujące w opinii społecznej przekonanie o nieuchronności bólu i innych cierpień fizycznych związanych z terminalną fazą choroby nowotworowej stało się nawet „sztandarowym” argumentem w dyskusjach nad dopuszczalnością eutanazji. Co gorsza przekonanie takie podziela wielu lekarzy, którzy w dodatku nie zdają sobie sprawy, że to właśnie oni w znacznej mierze ponoszą odpowiedzialność za nieuzasadnione cierpienia wielu chorych i utrwalanie takich nieuzasadnionych schematów myślenia wśród społeczeństwa.

Smutnym paradoksem współczesnej medycyny jest to, że chociaż proste sposoby leczenia farmakologicznego pozwalają uwolnić od bólu 80-90 % chorych, to ciągle jeszcze leczenie przeciwbólowe stosowane jest zbyt rzadko, a także w sposób nieprawidłowy i nieskuteczny. Współcześnie prowadzone obserwacje wskazują, że co najmniej 42% chorych nie otrzymuje leczenia przeciwbólowego zgodnie z zalecanymi standardami (1), a nawet w ośrodkach wyspecjalizowanych 9-20% chorych nie uzyskuje zadowalającej analgezji (2).

Nie ma dokładnych danych dotyczących sytuacji w Polsce. Jednakże opinie lekarzy zajmujących się leczeniem przeciwbólowym są zgodne co do tego, że leczenie przeciwbólowe jest zaniedbywane przez onkologów, a lekarze rodzinni nie są dostatecznie przygotowani do prowadzenia takiego leczenia.

Można zidentyfikować szereg czynników wpływających na ograniczanie leczenia przeciwbólowego w onkologii. Za autorami amerykańskimi (7) wymienić można następujące bariery w leczeniu bólów nowotworowych:

1. Problemy zależne od personelu medycznego:

2. Problemy zależne od chorych:

– Obawa przed zniechęceniem lekarza do leczenia choroby podstawowej.

– Lęk, że ból oznacza postęp choroby.

– Lęk przed byciem „złym” pacjentem.

– Lęk przed uzależnieniem i przed tym, by nie być traktowanym jako narkoman.

– Lęk przed działaniami ubocznymi leków.

– Obawa przed „uodpornieniem” się na działanie przeciwbólowe leków.

3. Problemy spowodowane systemem opieki zdrowotnej:

– Obawa, że najbardziej efektywne leczenie może być zbyt drogie dla chorego lub jego rodziny.

Wszystkie wymienione czynniki można obserwować również w Polsce. Większość z nich to pozostałości wieloletniej, niechlubnej tradycji niedostrzegania przez lekarzy i ogół społeczeństwa problemów chorych w zaawansowanych stadiach choroby nowotworowej, a w konsekwencji, bezkrytycznego traktowania leków opioidowych jako narkotyków, a nie skutecznych leków przeciwbólowych. Praktyka polska wskazuje, że trudniej jest wykorzenić mity na temat morfiny, pokutujące jeszcze wśród lekarzy, a ciągle żywe w świadomości społecznej, niż zapewnić skuteczny system refinansowania leków. Obecnie w Polsce, wszystkie niezbędne leki przeciwbólowe są dostępne i nie ma finansowych barier, które mogłyby ograniczać ich stosowanie.

Jednakże zauważyć można wyraźną niechęć do silnych leków opioidowych, przede wszystkim, morfiny. W dyskusjach prasowych, leczenie przeciwbólowe z zastosowaniem morfiny opisywane jest jako stan odurzenia lub „przyżyciowej śmierci”. Wielu chorych boi się, że podawanie morfiny może doprowadzić do „uodpornienia” się na wszelkie leki przeciwbólowe i pozbawić ich możliwości leczenia w przyszłości, kiedy bóle będą jeszcze silniejsze.

Także wśród lekarzy ciągle jeszcze obserwuje się niechęć do racjonalizacji leczenia objawowego, nieznajomość zasad rozpoznawania charakteru bólu, a także odwlekanie momentu włączenia do leczenia silnych opioidów.

Za światowy standard leczenia bólów nowotworowych uznać można opracowane przez Komitet Ekspertów i opublikowane w 1986 roku przez Światową Organizację Zdrowia zalecenia znane powszechnie pod nazwą „trójstopniowej drabiny analgetycznej”(9).

Leki przeciwbólowe podzielono na trzy grupy – stopnie drabiny analgetycznej:

1° – proste analgetyki (paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne).

2° – słabe opioidy (np. kodeina, tramadol) +/- leki I°.

3° – silne opioidy (np. morfina, fentanyl) +/- leki I°.

Każda z grup stanowi kolejny etap – stopień „drabiny" analgetycznej. Strategia leczenia polega na:

–stosowaniu leków silniejszych (wyższego stopnia) kiedy słabsze przestają być skuteczne; „ból nie ustępuje lub narasta” – zasada: „według drabiny”.

–leki muszą być podawane regularnie, zgodnie ze swymi właściwościami farmakologicznymi, tak by zapewnić stały poziom analgetyczny leku – zasada: „według zegara”, a nie „w razie bólu”,

–droga podania leków nie może przysparzać dodatkowych trudności choremu – zawsze należy wybierać najwygodniejszą drogę podania leków – zasada: „doustnie” (obecnie, po wprowadzeniu postaci przezskórnych leków zasada ta może brzmieć: „doustnie lub przezskórnie” lub też jeszcze inaczej ale zawsze bez kłopotów związanych z drogą podawania),

–na każdym etapie (stopniu) leczenia mogą być podawane leki uzupełniające, nasilające efekt przeciwbólowy opioidów, konieczne w leczeniu bólów neuropatycznych (trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leki przeciwpadaczkowe, kortykosteroidy) lub przeciwdziałające objawom ubocznym opioidów (przede wszystkim zaparciom, nudnościom i wymiotom),

–dodatkowe, ratujące dawki leków podaje się w przypadkach dodatkowych bólów np. bólów przebijających.

Skuteczność leczenia przeciwbólowego prowadzonego według wymienionych zasad oceniana jest na 70-90%. W przypadkach kiedy prawidłowo prowadzone leczenie jest nieskuteczne, proponowane jest dokanałowe (zewnątrzoponowe lub podpajęczynówkowe) podawanie leków opioidowych lub różnych kombinacji leków opioidowych ze środkami znieczulenia miejscowego, klonidyną, ketaminą, adrenaliną i in. Wielu autorów określa taki sposób leczenia jako IV stopień drabiny analgetycznej.

Przypadki braku lub niepełnej skuteczności analgetycznej leków opioidowych dotyczą przede wszystkim bólów neuropatycznych, stąd używane niekiedy określenie: „bóle oporne na działanie opioidów”. W leczeniu bólów neuropatycznych pierwszoplanową rolę odgrywa odpowiedni dobór i dawkowanie leków uzupełniających.

Standard proponowany przez Centrum Onkologii w Warszawie, uwzględniający wszystkie zalecenia WHO, przewiduje dodatkowo stosowanie inwazyjnych, tzw. anestezjologicznych metod leczenia (blokady, neurolizy nerwów rdzeniowych i układu współczulnego) traktując je jako leczenie uzupełniające, poprawiające komfort leczenia farmakologicznego jak i jego skuteczność (3). Rozszerzenie pojęcia leczenia uzupełniającego o stosowanie metod zmieniających anatomię układu nocycepcji (przewodzenia bólu) zmusza do niezwykle wnikliwego ustalenia rozpoznania patofizjologii bólu u konkretnego chorego. Rozpoznanie takie ustalane jest na podstawie analizy etiologicznej (bóle spowodowane przez nowotwór, leczenie przeciwnowotworowe), analizy anatomicznej – miejsce naciekania, zmiany struktur kostnych, charakterystycznej symptomatologii klinicznej jak i na podstawie diagnostycznych i prognostycznych blokad, testowych wlewów leków itp.

Prawidłowe funkcjonowanie tego standardu jest możliwe przy zachowaniu współpracy onkologów, anestezjologów, lekarzy opieki paliatywnej i lekarzy rodzinnych. Wielospecjalistyczna współpraca umożliwia chorym korzystanie ze wszystkich metod leczenia objawowego (w tym metod leczenia przeciwnowotworowego), a jednocześnie pozwala na aktywny kontakt ze środowiskiem rodzinnym.

W dążeniu do zapewnienia chorym na nowotwory złośliwe skutecznego zwalczania bólu na każdym etapie choroby, podejmowany jest cały szereg inicjatyw międzynarodowych i lokalnych. Przede wszystkim chodzi o zwrócenie uwagi lekarzy na istniejący problem i podkreślenie, że leczenie objawowe powinno być integralną częścią leczenia przeciwnowotworowego. Innym kierunkiem działań jest przywrócenie właściwego miejsca lekom opioidowym, które obecnie stanowią podstawowy arsenał środków w leczeniu bólów nowotworowych. Szereg działań skierowanych jest na nauczenie lekarzy rozpoznawania i leczenia przeciwbólowego.

Rozważania na temat zwiększenia dostępności i skuteczności leczenia przeciwbólowego w Polsce rozpocząć trzeba od oceny stanu obecnego. Czy taka ocena jest możliwa? Na pewno można wymienić elementy świadczące o postępującej poprawie sytuacji. Zaliczyć tu można:

1. Istotny postęp w szkoleniu przed- i podyplomowym lekarzy w zakresie leczenia przeciwbólowego w onkologii. Przedmiot ten, oprócz studiów medycznych wszedł do programów specjalizacji lekarzy w zakresie onkologii, medycyny rodzinnej, medycyny paliatywnej i anestezjologii.

2. Szeroka dostępność literatury, również w języku polskim. Oprócz opracowań monograficznych, tematyka leczenia bólów nowotworowych poruszana jest we wszystkich wydawanych podręcznikach onkologii, medycyny paliatywnej, medycyny rodzinnej i leczenia bólu.

3. Aktywność towarzystw naukowych i organizacji społecznych, szczególnie Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, Polskiego Towarzystwa Badania Bólu, a ostatnio także Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej. Narodowy Program Zwalczania Raka promowany przez nowo powstałą Polską Unię Onkologiczną również uwzględnia leczenie przeciwbólowe jako jeden z priorytetów.

4. Rozwój i powstawanie nowych wyspecjalizowanych w leczeniu przeciwbólowym i opiece paliatywnej instytucji medycznych (poradnie przeciwbólowe, oddziały opieki paliatywnej, hospicja).

5. Szeroka dostępność leków opioidowych.

6. Tworzenie standardów leczenia.

Wszystkie te działania doprowadziły już do sytuacji, która pozwala na stwierdzenie, że podstawowe metody leczenia farmakologicznego, propagowane przez Światową Organizację Zdrowia (WHO), są znane polskim lekarzom i stosowane. Obserwowane nieprawidłowości wynikają zazwyczaj z niedbałości lekarzy albo braków funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Najpoważniejszym niedociągnięciem jest brak systemu egzekwowania od lekarzy stosowania standardów leczenia.

Na sformułowanie powyższej oceny pozwalają m. in. obserwacje dokonane przez Ośrodek Szkolenia i Symulacji Centrum Onkologii w Warszawie na podstawie wyników ogólnopolskiej akcji „Tydzień bez bólu nowotworowego”, jak i prowadzonych warsztatów: „KONSYLIUM – Leczenie Bólu Nowotworowego”.

Drugim spostrzeżeniem, które dość jasno daje się sprecyzować jest fakt, że lekarze nie potrafią lub nie poświęcają dostatecznej uwagi ustaleniu rozpoznania rodzaju bólu. Instrukcja WHO nie nadaje specjalnej rangi ustaleniu rozpoznania jako podstawie wyboru leczenia. Chociaż we wstępie deklaruje, że tak być powinno, to jednak podstawą zmiany sposobu leczenia ma być sytuacja, gdy „ból nie ustępuje lub narasta”. Pozornie zwalnia to lekarza od wnikliwej analizy rozpoznania, bo i tak trzeba tylko zmienić stosowane leki na stopień wyższy lub zwiększać ich dawki. Powstaje wtedy pytanie – po co zastanawiać się nad rozpoznaniem albo nad innymi sposobami leczenia skoro i tak 90% chorych można skutecznie leczyć morfiną.

Tego typu uproszczenie, choć wyrażane w bardziej zakamuflowanej formie, nagminnie spotyka się dyskutując sposoby leczenia tzw. „trudnych przypadków” z lekarzami prowadzącymi. Lekarze ci od specjalisty leczenia bólu oczekują zastosowania „specjalistycznych sposobów leczenia” (najczęściej proszą o blokady lub neurolizy albo cewnik zewnątrzoponowy) gdyż ich chory przedstawia „niezwykły problem”. Zazwyczaj chodzi tu o leczenie chorych z bólami neuropatycznymi, którzy obok leków przeciwbólowych powinni otrzymywać leki uzupełniające w dawkach pozwalających osiągnąć zmniejszenie bólu. Wielu lekarzy traktuje leki uzupełniające jako leki na depresję albo uspokajające, nie rozumiejąc ich roli w modulacji bólu.

Z drugiej strony, specjaliści leczenia przeciwbólowego, czują się zobowiązani do zaprezentowania swoich unikalnych umiejętności technicznych i godzą się na wykonanie nieuzasadnionych zabiegów, zapominając o ustaleniu prawidłowego roz- poznania. Spotkać można też inną grupę specjalistów. Takich, którzy nie mając doświadczenia w leczeniu zabiegowym, wierzą w uniwersalność leczenia farmakologicznego. Ich autorytet lub siła perswazji mogą pozbawić chorego szansy na proste, pozbawione powikłań leczenie.

Zasygnalizowane próby ferowania sposobów leczenia pod dyktando metody jaką najlepiej opanował lekarz leczący, są pośrednio związane z postępującą specjalizacją medycyny widoczną także w onkologii. W odniesieniu do leczenia paliatywnego działania powinny iść w kierunku odwrotnym – integracji i współpracy wielospecjalistycznej, a nie tworzenia dodatkowych podziałów. Zintegrowane leczenie wielospecjalistyczne jest istotą opieki nad chorymi z zaawansowaną chorobą nowotworową (8).

W Oddziale Badania Bólu i Terapii Paliatywnej Zakładu Anestezjologii Centrum Onkologii w Warszawie reprezentowany jest pogląd, że w chwili obecnej istnieje najlepszy moment do ustalenia wzajemnych relacji pomiędzy onkologami lub lekarzami opieki podstawowej opiekującymi się chorymi, a specjalistami w zakresie leczenia przeciwbólowego. Podstawą takiego porozumienia jest wspólne docenianie wagi problemu i wspólny język zwany „drabiną analgetyczną WHO”. Konieczne jest poszerzenie go o pogłębione rozpoznanie i próby ukierunkowania leczenia pod jego dyktando. Kwestią bezpośrednio związaną z ustaleniem prawidłowego rozpoznania jest próba odpowiedzi na pytanie: czy możliwe jest prowadzenie celowanego, ukierunkowanego na ustalone rozpoznanie leczenia. Wydaje się, że istniejąca wiedza o patomechanizmach powstawania bólu, a także wiedza farmakologiczna dostarczają wystarcza- jących podstaw do wybrania określonego leczenia na podstawie ustalonego rozpoznania. Niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki opioidowe w leczeniu bólów receptorowych, czy też różne zestawienia leków analgetycznych z lekami modulującymi funkcję monoamin (przeciw depresyjne), stabilizującymi błony komórkowe (środki znieczulenia miejscowego, leki przeciwarytmiczne, przeciwdrgawkowe), antagonistami receptorów NMDA itp. w leczeniu bólów neuropatycznych o różnej symptomatologii klinicznej czy też blokady układu współczulnego na różnych poziomach w leczeniu bólów trzewnych lub neuropatycznych podtrzymywanych współczulnie – to kanony leczenia przeciwbólowego. Praktyka wskazuje jednak, że rozważania teoretyczne tylko częściowo potwierdzają się podczas leczenia konkretnych chorych. Max w swoim krytycznym artykule (4) wymienia szereg przyczyn ograniczających skuteczność i możliwości leczenia dobieranego pod kątem rozpoznania patomechanizmu bólu:

1. Chorzy zazwyczaj mają bóle o mieszanych mechanizmach powstawania.

2. Nawet najbardziej selektywne leki wpływają na różne mechanizmy bólu.

3. Sposób rejestracji leków przeciwbólowych istotnie ogranicza różnicowanie ich zastosowania w leczeniu bólów różnego pochodzenia.

4. Stereotypy w badaniach nad bólem ukierunkowane raczej na zainteresowania badaczy niż zróżnicowane problemy chorych.

Niezależnie od wymienionych wątpliwości co do bezpośredniego przekładania się wiedzy podstawowej, rozpoznania klinicznego na sposoby i skuteczność leczenia, próby ustalenia rozpoznania są podstawowym sposobem racjonalizacji opieki nad chorymi i porozumiewania się pomiędzy lekarzami opiekującymi się chorym.

W opracowanych w CO standardach leczenia bólów nowotworowych dla onkologów, oprócz zasad ustalania rozpoznania i listy podstawowych leków podano następujące zasady kontaktowania się onkologów ze specjalistami w leczeniu przeciwbólowym (3):

„Rozpoznawanie i leczenie farmakologiczne chorych z bólami nowotworowymi należy do obowiązków onkologów i lekarzy rodzinnych. W przypadkach nieskuteczności leczenia, chorzy powinni być kierowani do wyspecjalizowanych ośrodków leczenia bólu (poradni przeciwbólowych lub ośrodków opieki paliatywnej).

Wskazaniami do skierowania chorego do poradni przeciwbólowej powinno być:

– Nieskuteczność standardowego leczenia.

– Brak możliwości ustalenia rozpoznania.

– Diagnostyka i leczenie bólów koincydencyjnych (nie związanych z nowotworem).

– Nasilone działania uboczne leków przeciwbólowych.

– Szybkie narastanie zapotrzebowania na opioidy.

– Rozpoznanie wskazujące na celowość zastosowania „specjalistycznych sposobów leczenia”.

– Diagnostyka i leczenie psychologiczne.