>Metody leczenia bólów nowotworowych

Wybór metody leczenia bólu zależy od jego etiologii, klasyfikacji, lokalizacji, czasu trwania i nasilenia. W przypadku chorób nowotworowych w około 70% przyczyną dolegliwości jest sam nowotwór. Najczęściej lokalizacja bólu odpowiada zmianom nowotworowym, przerzutom lub okolicy poddanej terapii (np. radioterapii). Przyczyną bólu nowotworowego mogą być również przerzutowe zmiany kostne, rozrost narządowy guza powodujący rozciąganie torebki, uciski struktur nerwowych przez nacieki na nerwy, sploty i rdzeń kręgowy, nacieki na naczynia krwionośne i limfatyczne, powodujące ból z obrzęku i zaburzeń przepływu, nacieki tkanek miękkich, śluzówek, mięśni, skurcz mięśni towarzyszący zmianom kostnym, podwyższone ciśnienie śródczaszkowe, myopatie. Ból może wzmagać się w trakcie i tuż po leczeniu onkologicznym, np. po zabiegu operacyjnym, w wyniku z pooperacyjnych zrostów, zwłóknień po radioterapii lub wskutek neuropatii po przebytej chemioterapii (adriamycyna, cisplatyna, vinkrystyna) i zaparć w trakcie terapii opioidami. Nie można wykluczyć współistniejącego bólu z przyczyn nienowotworowych (np. uraz, zapalenie, osteoporoza, bóle powięziowo-mięśniowe, zmiany zwyrodnieniowe).

Współistniejące zmiany emocjonalne: zmęczenie, lęk, strach, gniew, depresja, smutek, zaburzenia snu i poczucie izolacji mogą nasilać odczuwanie bólu.

Przewlekły ból nowotworowy zazwyczaj jest nieodwracalny z tendencją do narastania.

Ma to ogromne znaczenie dla planowania terapii, która powinna nie tylko leczyć ból, ale i zapobiegać, co jest możliwe poprzez odpowiedni dobór leków, dawek i czasu podawania, aby lek zadziałał zanim powróci ból.

Podejście do leczenia bólów nowotworowych powinno być kompleksowe.

Oznacza to konieczność postawienia pełnej diagnozy dotyczącej przyczyny bólów, jak i opracowania wyjściowego planu terapii. Wymaga to od lekarza wiedzy na temat patologii procesów będących przyczyną bólu, dobrej znajomości anatomii i zrozumienia mechanizmu fenomenu tzw. bólu udzielonego (referred pain). Zebrane dane i badanie kliniczne, wszędzie, gdzie wymaga tego sytuacja, powinno być połączone z dodatkowymi badaniami diagnostycznymi (zdjęcia radiologiczne, badanie komputerowe, rezonans magnetyczny, itd.) umożliwiającymi uzyskanie jasnego obrazu choroby.

Na całość terapii składa się leczenie przyczynowe (chemioterapia i radioterapia), objawowe, leczenie bólu i objawów towarzyszących oraz objawów niepożądanych.

Większość pacjentów w zaawansowanym stadium choroby cierpi z powodu więcej niż jednego rodzaju bólu. Każdy z nich musi być oceniony według lokalizacji, natężenia, jakości, zróżnicowania w czasie (stały, czy napadowy) i odpowiedzi na leczenie. Pozwala to na zdiagnozowanie występujących zespołów bólowych i właściwy wybór leczenia.

Leczenie najczęściej rozpoczyna się od nieopioidowych analgetyków, zgodnie ze stopniowaniem siły działania leków wg drabiny WHO (nieopioidowe analgetyki, słabe opioidy, silne opioidy).

I tak w przypadku bólów o słabym i średnim nasileniu, jako pierwsze stosowane są Niesterydowe Leki Przeciwzapalne (NLPZ) i/lub Paracetamol. Szczególnie w przypadku NLPZ, które są bardzo licznie reprezentowane, dokonując wyboru leku, należy kierować się nie tylko czasem ich działania, ale również częstością występowania objawów ubocznych. NLPZ pomimo teoretycznej heterogeniczności wynikającej z mechanizmu działania, klinicznie mogą wykazywać znaczną odmienność. Dlatego też brak efektu analgetycznego jednego leku, nie wyklucza dobrej kontroli bólu przy zastosowaniu innego. Nie należy przekraczać zalecanych dawek, jako że leki z tej grupy wykazują efekt pułapowy, co oznacza że powyżej maksymalnej dawki nie uzyskuje się lepszego zniesienia bólu, a jedynie nasilenie ryzyka wystąpienia efektów ubocznych. Najczęstszą przyczyną przerwania leczenia są objawy ze strony przewodu pokarmowego (nudności, biegunka, owrzodzenia żołądka i dwunastnicy, anemia).

W leczeniu bólu przewlekłego należy dobierać leki o długim czasie działania, pamiętając, że jednym z założeń prawidłowo prowadzonej terapii jest zapewnienie choremu 8-godzinnego odpoczynku nocnego.

W miarę nasilania się dolegliwości włącza się do leczenia słabe opioidy: Tramadol, Buprenorfinę, najczęściej w połączeniu z tzw. koanalgetykiem (lekiem z grupy NLPZ lub Paracetamolem).

Zarówno Tramadol jak i Buprenorfina mają wystarczająco długi czas działania (odpowiednio 12 i 8 godz.), aby skutecznie kontrolować ból, również w czasie snu.

W przypadku bólów o znacznym nasileniu włącza się do leczenia silne opioidy, wśród których mamy do wyboru trzy morfiny o przedłużonym działaniu: dwa siarczany morfiny (MST i M-Eslon) oraz chlorowodorek morfiny Vendal. Wszystkie występują w jednakowych dawkach i mają ten sam czas działania – 12 godzin.

Odmiennością wśród stosowanych leków jest przez-skórnie podawany fentanyl (Durogesic), występujący w czterech dawkach i zapewniający analgezję przez 72 godziny. Niezależnie od wyboru podstawowego leku przeciwbólowego, każdy chory powinien mieć przepisany tzw. lek ratunkowy, podawany w przypadku wystąpienia nagłych, silnych bólów zwanych bólami przebijającymi. Może to być morfina o krótkim czasie działania lub często stosowana w tym celu Pyralgina.

Przy rozpoczynaniu terapii opioidami należy zawsze pamiętać o jednoczasowym rozpoczęciu profilaktyki zmniejszającej częstość zaparć.

W przypadku chorób nowotworowych często towarzyszącym bólem jest ból neuropatyczny, odczuwany jako piekący, palący, kłujący lub przeszywający. Zazwyczaj zastosowanie typowych analgetyków (NLPZ, opioidy) nie przynosi spodziewanego efektu.

W przypadku współistniejącego bólu neuropatycznego najczęściej stosowane są leki z grupy trójcyklicznych antydepresantów i przeciwpadaczkowych.

Lekiem pierwszego rzutu jest amitryptylina. Jej działanie analgetyczne polega głównie na hamowaniu wychwytu wtórnego noradrenaliny i serotoniny. Zalecana najczęściej w jednej wieczornej dawce. Przy wolnym zwiększaniu dawek rzadko występują nasilone objawy uboczne (senność, suchość w ustach, zaburzenia oddawania moczu), zmuszające do przerwania leczenia. Mogą być stosowane przez długi czas, bez rozwijania się zależności fizycznej, czy tolerancji. Najczęściej występujący objaw uboczny – sedacja, może być wykorzystany jako pozytywny efekt u chorych z silnym, przewlekłym bólem. Wymaga okresowego kontrolowania enzymów wątrobowych.

W przypadku bólów o charakterze napadowym, odczuwanych jako kłujące lub przeszywające, skuteczniejsze są leki przeciwpadaczkowe: Karbamazepina, Fenytoina i, ostatnio coraz częściej stosowana, Gabapentyna.

Nowy lek przeciwpadaczkowy – Gabapentyna jest analogiem kwasu gamma-aminobutyrowego, całkowity mechanizm działania nie jest poznany. Wiadomo, że zmienia przewodzenie w kanałach wapniowych. Nie wykazuje istotnych objawów ubocznych i jest dobrze tolerowana przez pacjentów. Nawet długotrwałe leczenie nie wymaga kontroli enzymów wątrobowych.

W wybranych przypadkach może być stosowana w połączeniu z amitryptyliną i clonazepamem.

Clonazepam (benzodwuazepina) początkowo stosowany był w leczeniu napadów padaczkowych typu „petit mal” i drgawek myoklonicznych. Jego mechanizm przeciwdrgawkowy nie jest znany. Jako benzodwuazepina nasila hamujące działanie kwasu gamma-aminobutyrowego w centralnym układzie nerwowym. Szczególnie skuteczne działanie wykazuje w bólach odczuwanych jako przeszywające, kłujące, promieniujące. Stosowanie niekiedy ograniczone jest pojawiającymi się objawami ubocznymi, takimi jak: senność, spowolnienie, nudności. Ryzyko uzależnienia jest stosunkowo małe, zbyt często wyolbrzymiane.

Lidokaina – jest lekiem antyarytmicznym klasy 1b, działa poprzez blokowanie kanałów sodowych, prawdopodobnie modyfikuje przewodzenie bólu w CUN. Hamuje nieprawidłowe wyładowania ektopowe. Stosowana w opornym na leczenie obwodowym bólu neuropatycznym.

Mexiletyna, lek z tej samej grupy, proponowany jest jako kontynuacja leczenia drogą doustną. Niestety stosowanie doustnej Mexiletyny ograniczone jest wysokim procentem występowania objawów ubocznych (nudności, wymioty, spadki ciśnienia) proporcjonalnym do dawki.

Phenytoina była pierwszym doustnym lekiem przeciwpadaczkowym zastosowanym jako analgetyk w bólu neuropatycznym. Stosowana obecnie głównie w postaci wlewów dożylnych w leczeniu uporczywego, nasilonego bólu neuropatycznego. Działanie przeciwbólowe phenytoiny polega prawdopodobnie na stabilizacji błony komórkowej.

Wszystkie wymienione leki zaliczane są do grupy tzw. leków wspomagających, stosowanych w leczeniu specyficznych rodzajów bólów oraz innych objawów, często występujących w chorobach nowotworowych.

W tej grupie znajduje się również antagonista receptorów N-methyl-D-aspartate (NMDA) – Ketamina, stosowana w postaci wlewów dożylnych lub zewnątrzoponowych w opornych na leczenie bólach neuropatycznych. W Polsce jest bardzo rzadko stosowana doustnie, mimo że podawanie w tej formie związane jest ze znacznie mniejszym procentem występowania objawów ubocznych.

Do leków wspomagających należy zaliczyć również leki obniżające napięcie mięśniowe, takie jak Baclofen i Myolastan, mogące być skutecznymi w leczeniu bólów z napięcia mięśni, często wtórnych do zmian kostnych. Z innych wspomnieć należy o alfa-2-adrenergicznym antagoniście – Clonidynie, czy blokerze kanałów wapniowych – adenozynie.

W tej grupie znajdują się również wszystkie leki kontrolujące stan emocjonalny pacjenta.

Do nich należą trój- i czteropierścieniowe leki przeciwdepresyjne, anksjolityki, leki nasenne, neuroleptyki. Bez uzyskania stabilności emocjonalnej nie ma możliwości osiągnięcia dobrej kontroli bólu.

Jako leki pomocnicze stosowane są również kortykosterydy. Zastosowanie sterydów powinno być rozważone w sytuacji kiedy masa guza jest stosunkowo duża i relatywnie ograniczona. Klasycznymi wskazaniami są: bóle głowy, wynikające ze wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego, uciski na struktury nerwowe, naczynia, obrzęki limfatyczne.

Leczenie bólu obejmuje korygowanie dodatkowych zaburzeń, mogących wpływać na percepcję bólu, np. hyperkalcemii, najczęściej współistniejącej w rakach sutka i oskrzeli. Wiadomo, że podwyższony poziom wapnia powoduje nie tylko nudności, wymioty, zaparcia, osłabienie i depresję, ale również nasila odczuwanie bólu, modyfikując próg bólowy. Dlatego kolejną grupę leków wspomagających stanowią bifosfoniany i kalcytonina. Stosowane są w przypadku przerzutów do kości, powodujących resorbcję osteoklastów, doprowadzając do osteoporozy, hiperkalcemii i groźby złamań patologicznych. Dostępne preparaty to: Bonefos (klodronian) i Aredia (pamodronian).

Poza leczeniem farmakologicznym stosowane jest również leczenie „inwazyjne”. Ujmując temat bardzo szeroko, do metod tych można zaliczyć wszystkie, których wykonanie wymaga warunków szpitalnych, zastosowania specjalistycznego sprzętu i monitorowania.

Tak formułując definicję, do metod tych zaliczyć można zarówno krótkotrwałe wlewy dożylne leków np. Xylocainy, Ketaminy, jak i blokady nerwów obwodowych, lub neurolizy wykonywane alkoholem, fenolem, czy też za pomocą termolezji (zastosowania wysokiej temperatury w bezpośredniej bliskości nerwów czuciowych).

Neurolizy nie zostały jednoznacznie zakwalifikowane do któregoś poziomu leczenia wg standardu WHO. Zbyt często, niesłusznie, wykonywane są w ostatnim stadium choroby, kiedy pojawia się trudność w kontrolowaniu bólu. Powinny być stosowane jako równorzędna metoda we wszystkich etapach leczenia. Dają dobre i bardzo dobre efekty przeciwbólowe. Niekiedy mogą stanowić jedyną formę terapii np. w izolowanym bólu przebiegającym wzdłuż konkretnego dermatomu. Wykonane we wczesnych stadiach choroby umożliwiają późniejsze zastosowanie leków opioidowych, bądź znaczne zmniejszenie ich dawek.

Do najczęściej stosowanych blokad i neuroliz należą:

1. Blokada zwoju gwiaździstego:

2. Splot trzewny:

3. Splot podbrzuszny:

– pęcherza moczowego,

– macicy,

– prostaty.

4. Splot nieparzysty:

5. Neuroliza górnego zwoju piersiowego – Th2:

6. Blokady podpowięziowe (psoas compartment block).

Podsumowując, chciałabym podkreślić, że leki powinny być dobrane uwzględniając całość problemów pacjenta, również te, które bezpośrednio nie dotyczą bólu (zaparcia, wzdęcia, bezsenność itp.). Leczenie powinno być prowadzone najprostszą możliwą metodą, biorąc pod uwagę również koszt leczenia. Wybór leku i dawki wynika z indywidualnych potrzeb chorego. Najczęściej chorzy wymagają leczenia skojarzonego, włączając leki tzw. wspomagające. Zawsze przy doborze leków i dawek rozważyć należy bilans zysków (kontrola bólu) i strat (objawy uboczne). Niekiedy konieczna jest hospitalizacja dla uzyskania ponownej kontroli nad bólem, np. poprzez zastosowanie metod inwazyjnych.

Wymienione przeze mnie metody są oczywiście jedynie wskazówką dla leczenia bólów nowotworowych, a nie wytycznymi postępowania i mogą być na wiele sposobów modyfikowane.