Patofizjologiczne podstawy nietrzymania moczu u kobiet

Próby wyjaśnienia mechanizmów powodujących wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM) u kobiet doprowadziły do sformułowania przez Enhorninga (1) w początkach lat sześćdziesiątych teorii zakładającej mechaniczne, bezpośrednie przeniesienie ciśnienia śródbrzusznego na szyję pęcherza i bliższy odcinek cewki moczowej (położony wewnątrzbrzusznie). Według Enhorninga, zmiany anatomiczne spowodowane przez urazy (porody, wysiłek fizyczny, przewlekły kaszel) zmniejszają lub znoszą wydolność struktur odpowiadających za utrzymanie moczu w pęcherzu w trakcie podwyższonego ciśnienia śródbrzusznego. Chronologicznie późniejsze badania Greenwalda (2) wykazały, że przynajmniej w części przypadków nawet znaczne zmiany anatomiczne nie powodują WNM u kobiet i odwrotnie, WNM występuje przy braku, stwierdzanych klinicznie, zmian anatomicznych. W związku z powyższym Henriksson (3) wyróżnił dwa typy WNM – typ, o patogenezie zgodnej z teorią Enhorninga oraz typ w którym nie obserwowano takiej zależności. Dowodem słuszności takiego podziału WNM były wyniki badań urodynamicznych i obrazy radiograficzne pęcherza i cewki moczowej. Badania Constantinou i Gowan (4) wykazujące, że odruch kaszlowy jest poprzedzony kilkakrotnym, w relacji do spoczynku, wzrostem ciśnienia wewnątrzcewkowego wskazywały na uczestnictwo odruchów nerwowych mięśni dna miednicy i zaprzeczały teorii Enhorninga (1).

Próbą powiązania, na bazie anatomicznej, przyczyn WNM i niestabilności wypieracza była opisana w 1990 roku przez Petrosa i Ulmstena (5) teoria nietrzymania moczu u kobiet, zwana teorią integralną. Zakłada ona ścisły związek funkcji z budową anatomiczną struktur miednicy małej (mięśni i więzadeł dna miednicy i dolnego odcinka układu moczowo-płciowego). Podstawowym założeniem teorii Petrosa i Ulmstena (5) było twierdzenie, że przyczyną zarówno WNM, jak i niestabilności wypieracza jest pierwotny defekt anatomiczny wynikający z „wiotkości” pochwy (ang. lax vagina). Defekt ten może być spowodowany zmianami samej ściany pochwy (zawartość poszczególnych typów kolagenu i elastyny) lub też wynikać z niewydolności struktur anatomicznych bezpośrednio otaczających pochwę i związanych z nią więzadeł, mięśni oraz elementów tkanki łącznej dna miednicy. W tym ujęciu pochwa pełni w mechanizmie utrzymania moczu w pęcherzu dwojaką rolę:

– dynamiczną polegającą na przekazywaniu odruchów mięśniowych wprzęgniętych w mechanizmy zamykania i otwierania cewki moczowej i szyi pęcherza,

– statyczną polegającą na zapewnieniu strukturalnego podparcia tej części szyi pęcherza moczowego i odcinka bliższego cewki moczowej, które zawierają hipotetyczne receptory wrażliwe na rozciąganie (ang. stretch receptors – SR).

Petros i Ulmsten uważają, że przywrócenie prawidłowych warunków anatomiczno-funkcjonalnych dna miednicy i dolnej części układu moczowo-płciowego przywróci prawidłową funkcję pęcherza moczowego i cewki moczowej, zarówno u pacjentek z WNM, jak i w niestabilności wypieracza.

W teorii integralnej podkreśla się, że prawidłowe funkcje cewki moczowej i szyi pęcherza zapewniają przede wszystkim pochwa i tkanka łączna przypochwia. Ważną funkcję pełnią także mięśnie poprzecznie prążkowane oraz więzadła miednicy małej. Funkcjonalnie i anatomicznie pochwa kobiety składa się z dwóch odrębnych segmentów, pociąganych w dwóch, przeciwstawnych kierunkach. Przednio-dolny odcinek pochwy stanowi tzw. hamak (6). Struktura ta („hamak”) wstępuje z przedsionka pochwy pod kątem 45 stopni do wysokości przyczepu więzadła łonowo-cewkowego i przedniej części mięśnia łonowo-guzicznego. Hamak utworzony przez przednią ścianę pochwy jest ściśle zespolony włóknami tkanki łącznej z dolnymi dwiema trzecimi cewki i tworzy z nią ostry kąt (około 16 stopni) rozwierający się ku górze. Połączone struktury cewki i pochwy są zakotwiczone do kości łonowej przez więzadło łonowo-cewkowe oraz włókna przedniej części mięśnia łonowo-guzicznego. Punkty zaczepienia (punkty obrotowe) stanowią boczne powierzchnie pochwy. Ta część struktury anatomicznej warunkuje prawidłowość działania tak zwanego cewkowego mechanizmu utrzymania moczu.

Druga część pochwy składa się z odcinka wstępującego pod kątem około 130 stopni ku tyłowi, aż do położenia horyzontalnego (część pochwy bezpośrednio powyżej przyczepu więzadła łonowo-cewkowego, część przechodząca przez płaszczyznę dźwigaczy oraz część ciągnąca się aż do przyczepu więzadeł maciczno-krzyżowych i więzadła głównego). Takie usytuowanie górnej części pochwy umożliwia wystąpienie trzech ruchów: ku przodowi – ruch wywołany przez skurcz części przedniej mięśnia łonowo-guzicznego, ku tyłowi – ruch wywołany przez skurcz mięśni dźwigaczy oraz ku dołowi – ruch uwarunkowany skurczem części podłużnej mięśnia dźwigacza odbytu. Część pochwy nad płaszczyzną dźwigaczy odpowiada głównie za wystąpienie drugiego, najważniejszego mechanizmu zamykającego pęcherz moczowy – mechanizmu związanego z szyją pęcherza. Do prawidłowego przenoszenia pociągania w trzech opisanych powyżej kierunkach jest konieczna „wystarczająca” elastyczność ścian pochwy, głównie tak zwanej strefy krytycznej elastyczności (ang. zone of critical elasticity). Strefa ta zawiera się w przestrzeni od przyczepu więzadła łonowo-cewkowego do punktu w którym pochwa przechodzi w położenie horyzontalne. W tym też rejonie w przylegającej cewce moczowej i szyi pęcherza zlokalizowane są receptory wrażliwe na rozciąganie (SR). Uważa się, że zakończenia nerwowe cholinergiczne biegnące razem z włóknami mięśni gładkich podstawy pęcherza i bliższej części cewki moczowej unerwiają te właśnie receptory i wyzwalają odruch parcia. W tej okolicy zlokalizowane są ponadto receptory typu chemicznego (7) których pobudzenie może zostać wywołane poprzez umieszczenie kropli moczu w części bliższej cewki moczowej, nawet w przypadku pustego pęcherza i spowodować wystąpienie nietrzymania naglącego. Klinicznym potwierdzeniem wyników badań laboratoryjnych jest występowanie naglącego nietrzymania moczu bez skurczów wypieracza. Wydaje się więc wysoce prawdopodobne, że receptory wrażliwe na rozciąganie i receptory typu chemicznego, mimo wspólnej lokalizacji anatomicznej, posiadają osobne zakończenia nerwowe. Receptory wrażliwe na rozciąganie (SR) posiadają niski próg pobudliwości i aby pozostać w stanie nie wzbudzonym wymagają podpory ściany pochwy. Podpora ta jest również uwarunkowana prawidłowym napięciem mięśni gładkich ściany pochwy. Zaburzenia anatomiczne lub funkcjonalne tej okolicy powodują mieszane postacie nietrzymania moczu (jednoczesne występowania wysiłkowego i naglącego nietrzymania). Ilustracją graficzną stosunków anatomicznych wyjaśniających zależności pomiędzy poszczególnymi mechanizmami utrzymującymi mocz w pęcherzu są ryciny zawarte w pracy Petrosa i Ulmstena (5) oraz w prezentacji multimedialnej (8).

Mechanizm cewkowy, zwany przez twórców teorii integralnej pierwszym mechanizmem zamykającym, jest uwarunkowany skurczem przedniej części mięśnia łonowo-guzicznego, skurczem mięśni poprzecznie prążkowanych okołocewkowych oraz obecnością prawidłowo wykształconych splotów naczyniowych okołocewkowych.

W czasie spoczynku „hamak” pochwowy jest napinany przez część przednią mięśnia łonowo-guzicznego. Biorą w tym udział wolno kurczące się włókna, które utrzymują stałe spoczynkowe ciśnienie w cewce moczowej. Skurcz części przedniej mięśnia łonowo-guzicznego powoduje przesunięcie „hamaka” utworzonego przez tkanki okołopochwowe ku przodowi i zamknięcie cewki na zasadzie zapadki. Ostry kąt (około 16 stopni) pomiędzy cewką a ścianą pochwy warunkuje cofanie się do pęcherza moczu obecnego w cewce moczowej w końcowej fazie mikcji. Obok działania mięśni poprzecznie prążkowanych istotnym czynnikiem zamykającym cewkę moczową są naczynia krwionośne typu jamistego zlokalizowane w swojej największej masie w grzebieniu cewkowym. W czasie kaszlu siła skurczu mięśni okołocewkowych wyzwalana odruchem wzrasta ponad 5-krotnie (9) i mimo to, jeśli w cewce inne elementy są niewydolne (zanikające sploty naczyniowe w okresie pomenopauzalnym, uszkodzenie urazowe mięśnia łonowo-guzicznego), dochodzi do wyciekania moczu. Wiele obserwacji klinicznych wskazuje, że w cewkowym mechanizmie utrzymania moczu najważniejszą rolę odgrywa część przednia mięśnia łonowo-guzicznego. Jego uszkodzenie powoduje wystąpienie objawu tzw. wiotkiej pochwy. Konsekwencją braku stałego, izometrycznego napięcia przedniej ściany pochwy stanowiącej miejsca przyczepu mięśni okołocewkowych poprzecznie prążkowanych jest mało efektywny (anizometryczny) skurcz tej grupy mięśni, co powoduje niemożność dociśnięcia ścian cewki i w konsekwencji niemożność utrzymania moczu w pęcherzu (2, 9, 10). Constantinou i Gowan (4) stwierdzili, że w przypadku pacjentek z wysiłkowym nietrzymaniem moczu występuje wysokie napięcie przedniej ściany cewki moczowej, a niskie ściany tylnej. Implikacją kliniczną tego faktu jest skuteczność operacji pętlowych powodujących uzyskanie wysokiego ciśnienia również tylnej ściany cewki moczowej (11).

Mechanizm związany ze strukturami szyi pęcherza jest, według założeń teorii integralnej, najważniejszym elementem układu warunkującego utrzymanie moczu. Główną strukturą tego układu jest więzadło łonowo-cewkowe, które odgrywa rolę punktu zaczepienia oraz punktu obrotowego dla działania mięśnia łonowo-guzicznego. Napięcie tego mięśnia powoduje przyciśnięcie przedniej ściany pochwy do tylnej ściany cewki moczowej prowadząc do jej unieruchomienia. W czasie wysiłku szybko kurczące się włókna mięśni dna miednicy pociągają ku tyłowi więzadło łonowo-cewkowe powodując ściskanie ścian części górnej pochwy. Skurcz włókien podłużnej części mięśnia dźwigacza odbytu (dokładniej włókien łączących), warunkuje pociąganie ku dołowi. Wypadkowa działania tych sił powoduje, że szyja pęcherza jest ciągnięta ku dołowi i do tyłu, na zasadzie mechanizmu zawiasowego, powodując szczelne zamknięcie tej części układu moczowego. Oprócz skurczu mięśni, niezwykle ważną rolę w prawidłowym funkcjonowaniu opisywanego mechanizmu odgrywa ściana pochwy – szczególnie jej odcinek określany jako strefa krytycznej elastyczności. Wskutek niedoboru estrogenów ta część pochwy traci swoją elastyczność i nie zapewnia dostatecznie efektywnego działania zamykającego pęcherz moczowy. Mechanizm zamykający szyi pęcherza wydaje się być najważniejszy spośród działań warunkujących utrzymanie moczu w pęcherzu. Dowodem tego są wyniki obserwacji kobiet po resekcji dalszej części cewki moczowej, które mimo tej operacji mają zachowany mechanizm utrzymania moczu w pęcherzu (10). Innym dowodem słuszności tego stwierdzenia jest model doświadczalny w którym po usunięciu dystalnej części cewki moczowej u psów, nie występowały objawy nietrzymania moczu (12). Mechanizm zamykający szyi pęcherza zależy od efektywnego przeniesienia napięcia mięśni (mięsień łonowo-guziczny, mięśnie dna miednicy, część podłużna mięśnia dźwigacza odbytu) na strefę krytycznej elastyczności pochwy. W przypadku zerwania lub rozluźnienia więzadeł maciczno-krzyżowych i/lub łonowo-cewkowych ta część pochwy nie przenosi efektywnie sygnału, co powoduje wyłączenie zarówno mechanizmu cewkowego jak i mechanizmu szyi pęcherza. Zachowany i sprawnie działający mechanizm cewkowy jest niezbędny dla sprawnego funkcjonowania mechanizmu szyi pęcherza.

Mechanizm ten jest uwarunkowany współdziałaniem zależnych od woli mięśni miednicy małej. Anatomicznie i czynnościowo wyróżnia się tzw. górną pętlę mięśni przymocowaną do spojenia łonowego, pętlę środkową z głównym punktem mocowania do kości guzicznej oraz pętlę dolną (pętlę podstawy), która jest umocowana do przedniej części rozścięgna okołoodbytniczego. Mięśnie te mogą być poddane ćwiczeniom usprawniającym, których głównym celem jest pociąganie rectum i obydwu ścian pochwy ku przodowi i ku górze. Ten zależny od woli mechanizm powoduje podparcie szyi pęcherza i warunkuje prawidłowe zadziałanie drugiego mechanizmu zamykającego. Różnice między mechanizmem typu trzeciego (zależnym od woli) a mechanizmem typu drugiego (niezależnym od woli) można łatwo pokazać w czasie badania uretroskopowego. U pacjentek bez objawów wysiłkowego nietrzymania moczu w czasie próby zatrzymania mikcji, przy cystoskopie wprowadzonym powyżej ujścia wewnętrznego, ściany cewki moczowej są pociągane ku tyłowi. Świadczy to o zachowanym trzecim, zależnym od woli, mechanizmie trzymania moczu. Po przesunięciu cystoskopu w kierunku ujścia zewnętrznego, u zdrowych pacjentek obserwowano zamknięte ujście wewnętrzne i stopniowe zacieśnianie się światła cewki moczowej. Ta obserwacja z kolei jest świadectwem zachowania sprawności drugiego mechanizmu.

Przedstawiona powyżej integralna teoria nietrzymania moczu uzupełniona o obserwacje DeLancey´a (6) („hamak pochwowy”) stanowi najbardziej dojrzałą i najpełniej udokumentowaną podstawę naukową, której zrozumienie gwarantuje prawidłowość postępowania diagnostycznego i leczniczego.