Dlaczego ważne jest leczenie zachowawcze w wysiłkowym nietrzymaniu moczu

Wysiłkowe nietrzymanie moczu (MNM) – (Genuine Stress Incontnence – prawdziwe wysiłkowe nietrzymanie moczu) u kobiet jest najczęstszym objawem nietrzymania i występuje w 90% przypadków inkontynencji. Polega na nieświadomym wyciekaniu moczu w momencie wzrostu ciśnienia w pęcherzu powyżej ciśnienia w cewce.

Za objaw WNM odpowiedzialne są:

– nadmierna ruchomość cewki,

– i niewydolność mechanizmu zwieraczowego.

Innymi przyczynami są:

– niestabilność/hyperrefleksja wypieracza objawiające się nietrzymaniem moczu z parcia. Niestabilność może być sama w sobie przyczyną nietrzymania ale najczęściej w różnych proporcjach towarzyszy WNM,

– wysoka podatność ścian, czyli „wiotki” pęcherz o zwiększonej pojemności i obniżonym czuciu

Oraz kolejna przyczyna to:

– nietrzymanie z przepełnienia w następstwie przeszkody podpęcherzykowej w odpływie lub osłabionej kurczliwości wypieracza.

Zależnie od wielu uwarunkowań miejscowych i ogólnoustrojowych przyczyny pęcherzowe i z przepełnienia mieszają się z przyczynami zwieraczowymi dając swoisty konglomerat przyczyn i objawów.

W dalszym rozważaniu pragnę skupić się tylko na mechanistycznym widzeniu przyczyn WNM w kontekście zaburzeń statyki narządów miednicy małej czyli:

Transmitowany z jamy brzusznej ku dołowi wzrost ciśnienia do pęcherza i przestrzeni zaotrzewnowej miednicy małej powoduje podpęcherzowe zaciśnięcie cewki między pętlami anatomicznego hamaka. Pętle te tworzą z przodu wiązadła łonowo-cewkowe, a od tyłu ramiona mięśnia dźwigacza odbytu. Rozluźnienie każdej z tych pętli powoduje nadmierną ruchomość cewki (i szyi pęcherza), osłabienie jej zaciskania, niedomykalność i wyciek moczu podczas wysiłku.

Mamy dwie przyczyny anatomiczne nadmiernej ruchomości cewki:

1) Wydłużenie więzadeł łonowo-cewkowych powoduje obniżenie przedniej podstawy pęcherza z przemieszczeniem ku dołowi szyi i wewnętrznego ujścia cewki z wyprostowaniem tylnego kąta pęcherzowo-cewkowego.

2) Rozciągnięcie pętli mięśniowej w niewydolności mięśni przepony miednicy powoduje tylne obniżenie podstawy pęcherza, ujście wewnętrzne cewki opada ku dołowi za wpuklającą się do pochwy ścianę pęcherza (cystocele).

Te obie różne anatomicznie przyczyny nadmiernej ruchomości cewki w postaci izolowanej posiadają w pewnym uproszczeniu stałe cechy.

– Wiek: częściej przed menopauzą.

– Ilość gubionego moczu: częściej obfita (wiele podpasek w ciągu dnia).

– Nietrzymanie z parcia: towarzyszy sporadycznie.

– Zakażenia dróg moczowych: rzadko.

– Strumień moczu szeroki, ciągły, bez udziału tłoczni brzusznej.

– Badanie ginekologiczne: brak lub małe cystocele.

– Badanie urodynamiczne (UD) – faza wypełnienia i utrzymywania:

– prawidłowa podatność ścian i czucie,

– wypieracz prawie zawsze stabilny,

– prawidłowe lub obniżone ciśnienie zamknięcia cewki w spoczynku, skrócona czynnościowa długość cewki,

– próby wysiłkowe dodatnie: V1PP 2O, kaszlowa +/– 100 cmH₂O.

Faza wydalania:

– niskie ciśnienie otwarcia i maks. wypieracza,

– wysokie tempo przepływu, krótki czas mikcji, bez zalegania moczu po mikcji.

W takiej izolowanej postaci przedniego obniżenia podstawy pęcherza proponuję zabieg podpierający kąt pęcherzowo-cewkowy przy użyciu taśmy TVT – po zabiegu zawsze leczenie zachowawcze.

– Wiek: częściej po menopauzie.

– Ilość gubionego moczu: mniej jak w przednim obniżeniu.

– Nietrzymanie z parcia: towarzyszy dość często.

– Zakażenia dróg moczowych: występują.

– Strumień moczu: osłabiony, przerwany, częste wspomaganie tłocznią brzuszną.

– Badanie ginekologiczne: zawsze cystocele.

– Badanie UD – faza wypełniania i utrzymania moczu:

– prawidłowa lub podwyższona podatność ścian („wiotki” pęcherz ze zwiększoną pojemnością i obniżonym czuciem),

– częściej niestabilność wypieracza,

– prawidłowe, lub podwyższone ciśnienie zamknięcia cewki w spoczynku, prawidłowa lub zwiększona czynnościowa czułość cewki,

– próby wysiłkowe: zawsze ujemny test VLPP, natomiast CLPP bywa ujemny, jeżeli dodatni to> ciśnienia 100 cm H₂O.

Faza wydalania:

– ciśnienie otwarcia z reguły podwyższone, ciśnienie wypieracza zmienne, bywa podwyższone, często udział tłoczni brzusznej,

– tempo przepływu obniżone, nieregularne, często mikcja przerywana, często obecność zalegania moczu po mikcji.

W takim obrazie izolowanej formy tylnego obniżenia podstawy pęcherza przy jednocześnie obfitym (dokuczliwym) wyciekaniu moczu u pacjentek bez nadwagi proponuję operację podwieszającą szyję pęcherza i proksymalną część cewki i zależnie od stopnia wypadania narządu rodnego – operacje plastyczne [likwidację cystocele i rectocele z rekonstrukcją mięśni dźwigaczy (ale zawsze po leczeniu zachowawczym)].

W praktyce takie izolowane postaci występują rzadko, jeżeli już, to częściej tylne obniżenie (mięśnie) a mniej przednie obniżenie (wiązadła). Kolejna przyczyna WNM to:

Niewydolność mechanizmu zwieraczowego – (Intrinsic sphincter deficiency – ISD) rozumiana jest jako uszkodzenia samego zwieracza. Pod względem objawów i bad. UD ta przyczyna zwieraczowa WNM podobna jest do nadmiernej ruchomości cewki w przednim obniżeniu podstawy pęcherza (wiązadła). W obu mamy niskie ciśnienie śródcewkowe i dodatni test VLPP. Różnice tkwią w mechanizmie: przy uszkodzeniu zwieracza mamy hypotoniczną cewkę z niskim oporem śródcewkowym spowodowanym zmianami organicznymi w ścianie cewki i włóknach mięśnia poprzecznie prążkowanego. W nadmiernej ruchomości (przedniej) przyczyną jest bezpośrednia transmisja ciśnienia w ujście wewnętrzne cewki. Niewydolność mechanizmu zwieraczowego może współistnieć w różnych proporcjach z nadmierną ruchomością cewki. O wyborze leczenia operacyjnego decyduje wówczas, która z przyczyn zwieraczowych dominuje. Gdy niewydolność mechanizmu zwieraczowego jest niewielka proponuję zabieg z użyciem taśmy TVT. Duże uszkodzenia kwalifikują do operacji podpierających bardziej radykalnych.

Wiele czynników poza obrębem narządów dolnych dróg moczowych wpływa na występowanie WNM – skłonność do przetrzymywania moczu (ograniczony dostęp do toalety; konieczność pracy fizycznej; otyłość; niedobór estrogenów; choroby: niewydolność krążenia, nerek, cukrzyca i wiele innych; przyjmowane leki np. odwadniające).

Wyliczona wyżej różnorodność anatomicznych, czynnościowych, ogólnoustrojowych i socjalnych przyczyn WNM wymusza postawę rozwagi w kwalifikowaniu do leczenia operacyjnego. Znaczenie diagnostyki UD w rozpoznawaniu przyczyn WNM polega na:

– wykluczeniu przyczyn pozazwieraczowych (niestabilność, niedoczynność, przeszkoda, uszkodzenie układu nerwowego),

– w rozpoznaniu przyczyn zwieraczowych rozróżnienie mechaniki nadmiernej ruchomości cewki (przednie czy tylne obniżenie) oraz wyodrębnienie niewydolności mechanizmu zwieraczowego (co może być trudne lub wręcz niemożliwe w sytuacji współistnienia różnych przyczyn zwieraczowych o różnym stopniu nasilenia uszkodzenia) oraz:

– w miarę precyzyjne określenie, która z przyczyn zwieraczowych ma przewagę w patologii występowania WNM.

Im przyczyna jest bardziej izolowana tym łatwiej ją wykryć, określić stopień uszkodzenia i zaproponować rodzaj operacji. Im większe doświadczenie badającego, tym trudniej jest zaproponować tylko leczenie operacyjne. Operacja jest leczeniem fragmentarycznym, bo tylko mechanicznym (usuwa jedną, przy dobrej kwalifikacji – główną przyczynę).

Leczenie zachowawcze jest powszechnie uznanym postępowaniem pierwszego wyboru. Podstawą są regularne ćwiczenia mięśni przepony miednicy. O powodzeniu decyduje nauczenie pacjentki prawidłowego wykonywania ćwiczeń, stosując elektrostymulację i biofeedbek. Najprostszym sposobem takiego nauczania są stożki dopochwowe Aquaflex (uczą lokalizacji mięśni, stymulują siłę skurczu).

Zachowawcze leczenie przynosi zawsze korzyści:

– albo pacjentka zostaje wyleczona (nie musi operować się),

– a w przypadku niepowodzenia pozytywne efekty polegają na:

– wyleczeniu pozazwieraczowych przyczyn (np. nietrzymanie z parcia czy przepełnienia w wysokiej podatności ścian) zwiększając szansę na powodzenie leczenia operacyjnego. Lub gdy konieczne jest wykonywanie plastyki pochwy z rekonstrukcją mięśni dźwigaczy i plikacji powięzi – lepsze jest gojenie dobrze ukrwionych tkanek i wzmocnionych mięśni po rehabilitacji przepony miednicy przed operacją,

– w mieszanych przyczynach zwieraczowych zachowawcze leczenie zmniejsza lub usuwa przyczynę mniej dominującą, uwidaczniając przyczynę główną co znakomicie ułatwia właściwy wybór operacji.

Np.: pacjentka z małym cystocele i znacznym gubieniem moczu ma wykonaną operację podwieszającą (Burch, Stamey, Pereyra). Po operacji gubi jeszcze więcej moczu bo główną przyczyną było obniżenie przedniej ściany pęcherza i lepiej byłoby u niej podeprzeć kąt pęcherzowo-cewkowy taśmą TVT. Ta sama pacjentka leczona zachowawczo (rehabilitacja mięśni przepony miednicy). Cystocele zmniejsza się lub cofa i gubi więcej moczu. Zakładamy z powodzeniem taśmę TVT.

Inny przykład: założono taśmę TVT. Rezultat pomyślny, pełna kontynencja. Po jakimś czasie pacjentka zgłasza się z objawami WNM. Przyczyną jest przepełniony pęcherz w przeszkodzie spowodowanej dużym cystocele. Gdyby po zabiegu ćwiczyła mięśnie krocza, mogłaby uniknąć tej sytuacji.

Przyczyny WNM są zawsze złożone, niezależnie od stopnia nasilenia gubienia moczu. Mimo pewnych charakterystycznych cech (objawy, bad. UD) uszkodzenia mechanizmów statyki narządów miednicy małej, nigdy do końca nie wiemy jaki jest udział wszystkich przyczyn w WNM (cewkowe, pęcherzowe, ogólnoustrojowe, socjalne). Nie można też precyzyjnie przewidzieć jaki wpływ na utrzymywanie moczu będzie miało usunięcie którejkolwiek przyczyny, nawet jeśli jest ona mało widoczna.

Przykład: pacjentka z objawami WNM ma dużą pojemność pęcherza i skłonność do przetrzymywania moczu. Polecamy regularne oddawanie moczu nie rzadziej jak co trzy godziny – poprawa jest wyraźna. Pacjentka ma motywację do ćwiczenia mięśni krocza.

Granica pomiędzy stanem kontynencja/inkontynencja jest bardzo wąska.

Dlatego też, po uświadomieniu sobie, jak wiele czynników odpowiada za złożony proces trzymania moczu, w leczeniu również stosujemy procedury złożone: zachowawcze leczenie – ewentualna operacja – i dalej zachowawcze leczenie. Tylko takie kompleksowe widzenie leczenia stosowane powszechnie da szansę poprawy jakości życia rzeszom kobiet z nietrzymaniem moczu.

Do spełnienia tego potrzebny jest ogrom pracy popularyzatorskiej, organizacyjnej i pieniędzy. Popularyzacja, szkolenie w środowisku lekarskim i personelu rehabilitantów, organizacja placówek zajmujących się leczeniem – jest w rękach samych lekarzy. Pieniądze dają decydenci. Pieniądze dadzą gdy nadejdzie czas na gospodarskie liczenie zysków i strat w ponoszeniu wydatków. Co lepiej – wyleczyć, czy latami płacić za „podleczenie” pacjentek z nietrzymaniem moczu? Co lepiej – wyleczyć, czy latami płacić rentę inwalidzką pacjentce z kalectwem, jakim jest nietrzymanie moczu? Wszystkim Paniom z nietrzymaniem moczu (a jest ich w naszym kraju ponad 2,5 mln.) życzę rychłego nadejścia tego czasu.