Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Medycyna 5/2000
Czesław Szymkiewicz
Moczenie moczowodowe
Enuresis ureterica
z Kliniki Urologii Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Czesław Szymkiewicz
Problem moczącego się dziecka jest szeroko omawiany i dyskutowany zwłaszcza w krajach wysoko rozwiniętych, gdzie jakość życia stanowi jeden z głównych celów postępowania medycznego. Od wielu lat działa międzynarodowe towarzystwo zajmujące się zaburzeniami oddawania moczu – International Childrens Continent Society. W 1997 roku Komitet Standaryzacyjny przy tym towarzystwie przyjął terminologię dotyczącą zaburzeń czynnościowych dolnych dróg moczowych. Wśród nich wyróżnił dwie zasadnicze grupy zaburzeń w oddawaniu moczu – moczenie (enuresis) i nietrzymanie (incontinence). Moczeniem nazywamy stan, w którym dziecko oddaje mocz w nieodpowiednim czasie (moczenie nocne), lub w miejscu socjalnie do tego nieprzygotowanym (moczenie dzienne). Natomiast nietrzymanie moczu (incontinence) jest to stan, w którym dziecko oddaje (gubi) nieświadomie mocz w każdej sytuacji i w każdej pozycji, co powoduje socjalne i higieniczne problemy. Klasyfikacja ta jest szeroko rozbudowana i odnosi się zarówno do neurogennych jak i do nieneurogennych przyczyn. Wśród tych ostatnich przedstawiane są różne wady rozwojowe takie jak: wynicowanie pęcherza, wierzchniactwo, ureterocoele, zastawki cewki tylnej, wady trójkąta pęcherza moczowego itd. Nie wymienia się wady nieprawidłowego „ektopicznego” ujścia moczowodu zdwojonej nerki, które powoduje stałe, bardzo charakterystyczne moczenie u dziewczynek. Wyodrębnienie wśród przyczyn moczenia u dzieci „moczenia moczowodowego” jest bardzo ważne z praktycznego punktu widzenia i bardzo istotne w upowszechnianiu tego pojęcia. Określenie „enuresis ureterica” (moczenie moczowodowe) już w swej nazwie zawiera istotę schorzenia. Przemieszczony poza zwieracz zewnętrzny moczowód zazwyczaj zdwojonej nerki powoduje stałe wykapywanie moczu. Przemieszczony moczowód zgodnie z zasadą Weigerta-Mayera dotyczy „górnej” nerki, która w tych przypadkach jest z reguły bardzo mała i nierozwinięta (dysplastyczna). Ilość produkowanego moczu jest niewielka, a moczenie niestałe. Dlatego też rozpoznanie tej wady jest trudne, zwłaszcza, że pojęcie moczenia moczowodowego nie jest popularyzowane. Zagadnienie przemieszczonego „ektopicznego” ujścia moczowodu opisywane jest w podręcznikach urologicznych w rozdziałach dotyczących wad ilości nerek i moczowodów Kliniczne następstwa tej wady są bardziej znane wśród urologów niż lekarzy innych specjalności, a zwłaszcza pediatrów. Niestety w podręcznikach, monografiach i artykułach omawiających zaburzenia oddawania moczu ta szczególna przyczyna powodująca, że dziecko jest stale wilgotne, nie jest wyraźnie wyodrębniona jako jedna z typowych przyczyn moczenia dziennego. Klinicznie jest to postać, którą trudno zakwalifikować do nietrzymania (incontinentio), ponieważ dziewczynka oddaje świadomie mocz co pewien okres, ale pomiędzy mikcjami jest wilgotna, co niekiedy traktowane jest jako moczenie dzienne i nocne. Czasami obserwuje się okresy poprawy co dodatkowo utrudnia ustalenie właściwego rozpoznania i podjęcia odpowiedniego leczenia.
Rozwój fizjologicznego, świadomego trzymania i oddawania moczu u dziecka rozwija się stopniowo i przyjmuje się, że pomiędzy 3-5 rokiem życia dziecko uzyskuje zdolność dziennego i nocnego kontrolowanego oddawania i trzymania moczu. U niemowlęcia oddawanie moczu odbywa się spontanicznie na zasadzie prostego łuku rdzeniowego. Pęcherz wypełnia się stopniowo, podczas gdy ciśnienie wewnątrz pęcherza nie podnosi się. Kiedy objętość osiąga graniczną wartość, ciśnienie raptownie rośnie, następuje pobudzenie czuciowe ośrodka mikcyjnego w rdzeniu, z którego bodziec przekazywany przez włókna afferentne pobudza mięśnie gładkie pęcherza do skurczu i opróżnienia pęcherza. Zwieracz zewnętrzny, poprzecznie prążkowany jest również włączony w ten łuk odruchowy. W czasie mikcji ulega relaksacji, natomiast w czasie wypełniania pęcherza pozostaje w napięciu, zapobiegając wypływaniu moczu z pęcherza. Określając to prościej – niemowlę oddaje mocz strumieniem bez udziału świadomości na zasadzie prostego odruchu rdzeniowego, po czym przez pewien czas pozostaje suche. Świadoma kontrola nad oddawaniem moczu rozwija się stopniowo i zależy od kilku czynników: powiększania się pęcherza, rozwoju kontroli korowej, która umożliwia hamowanie oddawania moczu w każdej sytuacji i przy każdym wypełnieniu pęcherza. Moczeniem moczowodowym, które występuje tylko u dziewczynek, nazywamy stan, w którym dziecko, u którego obserwujemy prawidłowe, okresowe mikcje pomiędzy nimi jest stale mokre, bądź tylko wilgotne. Stan taki spowodowany jest obecnością przemieszczonego (ektopicznego) ujścia moczowodu zdwojonej nerki poza zwieracz zewnętrzny cewki moczowej – do obwodowej części cewki, pochwy lub szyjki macicy (ryc. 1).
Ryc. 1. Najczęściej spotykane miejsca przemieszczenia ujścia dodatkowego moczowodu.
Całkowite zdwojenie moczowodów powstaje wówczas, gdy na powierzchni przewodów śródnercza rozwinie się dodatkowy pączek moczowodowy. Z rozwijających się pączków moczowodowych powstają dwa moczowody, które indukują powstanie zdwojonej nerki. Zgodnie z regułą Weigerta-Mayera moczowód powstający z pączka dogłowowego zostaje wbudowany w ścianę rozwijającego się pęcherza nieco później. W ten sposób ujście moczowodu „górnej” nerki położone jest niżej (ektopicznie) w stosunku do ujścia moczowodu „dolnej” nerki, które zazwyczaj znajduje się w prawidłowym położeniu w trójkącie pęcherza. Jeśli dodatkowy pączek moczowodowy powstaje bardzo wysoko wówczas przemieszczenie jego ujścia może być znaczne. Obserwujemy to najczęściej u dziewczynek, u których ujście dodatkowego moczowodu może znajdować się poza zwieraczem cewki moczowej oraz w miejscu rozwijających się struktur śródnercza, a więc w przedsionku pochwy, w pochwie, szyi macicy oraz w przewodach Gertnera. We wszystkich sytuacjach, gdy ujście moczowodu znajduje się poza zwieraczem zewnętrznym obserwuje się stałe wyciekanie moczu na zewnątrz. Obfitość moczenia zależy od stopnia niedorozwoju „górnej” nerki. U chłopców wada ta występuje niezmiernie rzadko, a przemieszczone ujście moczowodu można spotkać w szyi pęcherza, tylnej cewce lub w obrębie pęcherzyków nasiennych. Ponieważ nie znajduje się ono poza zwieraczem zewnętrznym, nie powoduje stałego wyciekania moczu. Dlatego można powiedzieć, że moczenie moczowodowe (enuresis ureterica) występuje tylko u dziewczynek.
MATERIAŁ
W Klinice Urologii Centrum Zdrowia Dziecka w ciągu ostatnich kilkunastu lat leczono 29 dziewczynek, u których obserwowano charakterystyczne moczenie moczowodowe, spowodowane przemieszczeniem ujścia moczowodu zdwojonej nerki poza zwieracz zewnętrzny cewki moczowej. Najliczniejszą grupę stanowiły dziewczynki powyżej 10 roku życia – 14, w wieku 5-10 lat, było 10, a pomiędzy 3-5 rokiem życia – 4. Tylko u jednego dziecka ten rodzaj wady rozpoznano przed pierwszym rokiem życia, a najstarsza pacjentka miała 17 lat. Najczęstszym miejscem przemieszczonego ujścia była obwodowa część cewki moczowej i przegroda pomiędzy cewką a pochwą (ryc. 2). U wszystkich wywiad był bardzo charakterystyczny, natomiast badania dodatkowe – urografia bądź badanie izotopowe często były trudne do interpretacji. Usunięcie z reguły szczątkowego „górnego” segmentu dawało pełne wyleczenie. U jednej dziewczynki z charakterystycznym wywiadem i podejrzeniem zdwojenia w badaniu urograficznym, w czasie zabiegu nie potwierdzono zdwojenia nerki. Ostatecznie rozpoznano nieneurogennego pochodzenia dyssynergizm zwieraczowo-wypieraczowy. Po ćwiczeniach rehabilitacyjnych i leczeniu farmakologicznym uzyskano znaczną poprawę.
Ryc. 2. 14-letnia, dobrze rozwinięta dziewczynka, prawidłowo oddająca mocz porcjami, od urodzenia jest stale wilgotna. Obecnie w ciągu dnia zużywa 4 podpaski. Infekcji dróg moczowych nie miała. W wieku 6 lat ustalono właściwe rozpoznanie lewostronnego zdwojenia i przemieszczenia moczowodu, ale rodzice nie wyrazili zgody na leczenie operacyjne z powodu, jak określali niewielkiego kłopotu higienicznego. Obecnie zgłosiła się do leczenia, aby uwolnić się od stresującej dolegliwości.
Rozpoznanie: Zdwojenie lewej nerki. Dysplastyczny górny segment. Ujście moczowodu przemieszczone do przegrody pomiędzy cewką a pochwą.
ROZPOZNANIE I DIAGNOSTYKA
Rozpoznanie moczenia moczowodowego (enuresis ureterica) opiera się przede wszystkim na zebraniu dokładnego wywiadu. U dziewczynki, która prawidłowo oddaje mocz porcjami, a pomiędzy mikcjami jest stale mokra (wilgotna) należy podejrzewać moczenie moczowodowe. Już u niemowlęcia można ocenić prawidłowe lub nieprawidłowe oddawanie moczu. W warunkach fizjologicznych niemowlę po oddaniu moczu przez pewien okres pozostaje suche. Jeśli pieluszki są stale wilgotne, dziecko wymaga dokładniejszych badań.
Przy dokładnym oglądaniu krocza można zaobserwować niekiedy kroplowe wyciekanie moczu z przemieszczonego ujścia moczowodu umiejscowionego w przegrodzie pomiędzy ujściem zewnętrznym cewki a pochwą lub bezpośrednio z pochwy. Dokładne umiejscowienie ujścia czasami jest bardzo trudne, ponieważ znajduje się ono w fałdach śluzówki pochwy. Pomocnym może być podanie doustnie błękitu metylenowego, co ułatwia obserwację wyciekania zabarwionego moczu. Brak stałego wyciekania moczu nie wyklucza tej wady, ponieważ „górna” nerka może być szczątkowa i produkująca śladowe ilości moczu.
Badanie ultrasonograficzne może być bardzo pomocne w rozpoznaniu, jednakże podstawowym badaniem jest urografia – koniecznie z bardzo późnymi zdjęciami lub badania izotopowe, które potwierdzają podejrzenie obecności zdwojonej nerki. Obrazowe rozpoznanie bywa trudne, ponieważ szczątkowy „górny” układ jest słabo zaznaczony w badaniach izotopowych, a obraz urograficzny jest mało charakterystyczny. Dysplastyczna „górna” nerka słabo wydziela podany kontrast i minimalnie zmienia kierunek długiej osi nerki. Stąd też nieprawidłowa interpretacja tych badań jest częsta, nawet wśród doświadczonych radiologów.
LECZENIE
Najczęściej stosowanym leczeniem jest usunięcie „górnej” szczątkowej nerki, której moczowód jest przemieszczony poza zwieracz zewnętrzny. Tylko w wyjątkowych sytuacjach, gdy przeciwległa nerka i nerka zdwojona są bardzo zmienione, a warstwa korowa „górnej” nerki jest wyraźnie zaznaczona można podejmować zabiegi polegające na zespoleniu przemieszczonego moczowodu z moczowodem lub miedniczką „dolnej” nerki.
Piśmiennictwo
1. Bakwin H.: Enuresis in children. J. Pediatr., 1961; 58:806-19. 2. Djurhuus J.Ch.: Definition of Subtypes of Enuresis. Scand J. Urol. Nephrol., 1999; 33:5-7. 3. Norgaard J.P. et al.: Standardization and definitions in lower urinary trakt dysfunction in children; Brit. J. Urol., 1998; 81 Suppl 3:1-16. 4. Mendel J. et al.: Ureteral ectopia in infants and children. J. Urol., 1981; 126:219. 5. Pattaras J.G. et al.: The role of 99mtechnetium dimercapto-succinic acid renal scans in the evaluation of occult ectopic ureters in girls with paradoxical incontinence; J. Urol., 1999; 162:821-825. 6. Rzehak K. i wsp.: Wady wrodzone nerek i dróg moczowych. Urologia Kliniczna tom II, PZW, Warszawa 1993; 104-198.
Nowa Medycyna 5/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna