Małgorzata Żak-Prelich1, Elżbieta Królikowska2, Grażyna Broniarczyk-Dyła1
Leczenie zakażeń układu moczowo-płciowego wywołanych przez Chlamydia trachomatis
The treatment of Chlamydia trachomatis genitourinary infections
1 z Katedry i Kliniki Dermatologii i Wenerologii Akademii Medycznej w Łodzi
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. n. med. Anastazy Omulecki
2 ze Specjalistycznego Dermatologicznego ZOZ-u w Łodzi Dyrektor: dr n. med. Krystyna Kozłowska-Choczaj
Infekcje w obrębie narządów moczowo-płciowych wywoływane przez bakterie z gatunku Chlamydia trachomatis (Ch.t.) należą do najczęstszych chorób przenoszonych drogą płciową (STD – sexually transmitted diseases). W krajach rozwiniętych stanowią co najmniej 50% przypadków nierzeżączkowych zapaleń cewki moczowej (NGU – nongonoccocal urethritis), zaś w Stanach Zjednoczonych liczbę zachorowań szacuje się na 4 mln rocznie (17, 32).
Najczęściej zakażenie Chlamydia trachomatis przebiega pod postacią zapalenia cewki moczowej (u mężczyzn i kobiet) oraz zapalenia szyjki macicy u kobiet (12).
Nieleczona lub niewłaściwie leczona infekcja może doprowadzić do niebezpiecznych powikłań, między innymi zapalenia najądrzy, jądra, gruczołu krokowego i odbytnicy u mężczyzn oraz zapalenia błony śluzowej macicy i przydatków u kobiet, a nawet być przyczyną niepłodności i ciąż pozamacicznych, poronień oraz powikłań okołoporodowych (17, 29, 32, 33).
Ze względu na częste współistnienie chlamydialnego zapalenia cewki moczowej z innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową, zwłaszcza z rzeżączką oraz skąpoobjawowy lub wręcz bezobjawowy przebieg infekcji, leczenie jej pozostaje dużym problemem (24, 32, 33). Wewnątrzkomórkowy cykl rozwojowy chlamydii z obecnością zakaźnych ciałek elementarnych i niezakaźnych siateczkowatych oraz możliwość ich przetrwania w tkance podśluzówkowej stwarzają dodatkową trudność w ustaleniu właściwej dawki i czasu leczenia odpowiednio dobranym antybiotykiem (3, 18).
Polecane przez wielu autorów standardowe leczenie infekcji układu moczowo-płciowego wywoływanych przez Chlamydia trachomatis obejmuje zastosowanie jednego z trzech antybiotyków. Są nimi: tetracyklina (2 g/dobę), doksycyklina (200 mg/dobę) lub erytromycyna (1,6 g/dobę) stosowane przez siedem dni. Erytromycyna jest lekiem z wyboru w leczeniu kobiet ciężarnych, karmiących, noworodków i dzieci oraz w przypadku nietolerancji tetracyklin (1, 3, 15, 18, 19, 29, 32, 33). Bergan i Gjonnaes (4) polecają u kobiet w leczeniu zakażeń chlamydialnych erytromycynę, ze względu na jej lepsze przenikanie do narządów miednicy mniejszej. Schachter i wsp. (31) oraz Crombleholme i wsp. (9) stosowali w leczeniu kobiet ciężarnych erytromycynę, uzyskując wyleczenie u ponad 90%. Również erytromycyna dodawana jest do podłoża przy przechowywaniu nasienia od dawców, co pomaga w eliminacji m.in. zakażenia Chlamydia trachomatis podczas procesu sztucznego zapłodnienia (22).
Domeika i Mardh (12) uważają, że leczenie niepowikłanych zakażeń chlamydialnych powinno trwać nie krócej niż 10 dni, natomiast w przypadkach powikłanych co najmniej 14 dni. Proponują oni również, aby wszystkie przypadki zakażeń chlamydialnych u kobiet traktować jako powikłane.
Tetracykliny i erytromycyna przez wiele lat były wystarczająco skuteczne w leczeniu infekcji Ch.t. W związku z pojawieniem się doniesień o narastającej oporności Chlamydia trachomatis oraz nieskuteczności leczenia u co najmniej 30% mężczyzn z długotrwałą lub nawracającą infekcją chlamydialną, konieczne stało się poszukiwanie nowych chemioterapeutyków i schematów leczenia (15, 19).
Obecnie w leczeniu infekcji chlamydialnych stosowane są pochodne wywodzące się z grupy makrolidów. Najczęściej stosowanym antybiotykiem z tej grupy jest reksytromycyna, której zaletą w stosunku do tradycyjnie stosowanej erytromycyny jest dłuższy okres półtrwania, co umożliwia stosowanie jej w dwóch dawkach podzielonych (39).
Wielu autorów wykazało w badaniach klinicznych skuteczność roksytromycyny stosowanej w dawce 150 mg 2 razy dziennie przez 7 dni (29, 38, 39). Van der Willigen i wsp. (39) w grupie 53 mężczyzn z infekcją Ch.t. uzyskali 92% wyleczeń. Lassus i Seppala (20) lecząc 637 chorych tą samą dawką leku, ale przez 10 dni osiągnęli 92% wyleczeń u mężczyzn z chlamydialnym zapaleniem cewki moczowej oraz 81% u kobiet z zapaleniem szyjki macicy i pochwy. Dobre wyniki osiągane przy pomocy reksytromycyny podają również Choroszy-Król i Ruczkowska (7) sugerując, że przedłużenie czasu leczenia do 14 dni zwiększyłoby odsetek wyleczeń.
Wielu autorów porównywało wyniki leczenia infekcji chlamydialnych roksytromycyną z dotychczas stosowanymi tradycyjnymi schematami (16, 38, 29). Worm i wsp. (38) stosowali w dwóch grupach chorych przez 7 dni roksytromycynę (300 mg na dobę) i erytromycynę (1000 mg na dobę). U 100% chorych uzyskali wyleczenie mikrobiologiczne. W grupie leczonej roksytromycyną ustąpienie objawów klinicznych wynosiło u mężczyzn 73%, zaś u kobiet 97%, a po leczeniu erytromycyną odpowiednio 70% i 88%. Radowicki i wsp. (29) leczyli dwie grupy kobiet roksytromycyną 300 mg na dobę oraz doksycykliną 200 mg na dobę przez 7 dni, uzyskując wyleczenie w pierwszej grupie u 89% a w drugiej u 84%. Również Hoyme i wsp. (16) stosując takie same dawki leków, ale przez 10 dni, uzyskali w obu grupach 98% wyleczeń.
Większość autorów prezentuje pogląd, że o ile skuteczność roksytromycyny jest podobna lub niewiele przewyższa skuteczność leczenia schematami tradycyjnymi, to częstość objawów niepożądanych, głównie pod postacią zaburzeń żołądkowo-jelitowych lub biocenozy pochwy, jest znacznie niższa (7, 29, 38).
Nieliczne są doniesienia na temat stosowania innych antybiotyków makrolidowych w leczeniu infekcji chlamydialnych. Dylewski i wsp. (13) podawali spiramycynę 128 chorym w dawce 2 g/dobę przez 14 dni, uzyskując 98% wyleczeń, zaś De Punzio i wsp. (11) stosując jozamycynę u 28 chorych osiągnęli 92,1% wyleczeń.
W ostatnich latach pojawiło się wiele doniesień dotyczących zastosowania w leczeniu infekcji Chlamydia trachomatis fluorowanych chinolonów. Podczas gdy pojedyncze ich dawki są skuteczne w leczeniu rzeżączkowego zapalenia cewki moczowej i szyjki macicy, te same dawki są całkowicie nieefektywne w eradykacji Chlamydia trachomatis (32).
Ciprofloksacyna była jednym z pierwszych leków tej grupy, który wykazywał wysoką skuteczność przeciwko Ch.t. w badaniach in vivo (15, 18, 24). Podawana w dawce 500 mg lub 750 mg 2 razy dziennie przez 5-10 dni wykazywała bezpośrednio po leczeniu podobną skuteczność, jak doksycyklina. Jednakże wyniki badań mikrobiologicznych wykonywane po 2 i więcej tygodniach od zakończenia leczenia były niezadowalające (18, 28). Hooton i wsp. (15) przeprowadzili porównawcze badania dotyczące zastosowania wyższych dawek ciprofloksacyny (750 mg lub 1000 mg 2 razy dziennie przez 7 dni) w porównaniu ze standardową terapią doksycykliną. Kliniczne wyleczenie uzyskali po 4 tygodniach odpowiednio u 53%, 51% i 56% chorych, zaś mikrobiologiczne u 48%, 62% i 100% chorych. Objawy uboczne, głównie pod postacią zaburzeń żołądkowo-jelitowych, obserwowano u 35-38% chorych leczonych ciprofloksacyną i u 19% chorych leczonych doksycykliną.
Wielu autorów donosi o skuteczności leczenia zakażeń chlamydialnych ofloksacyną, która wykazuje aktywność in vivo w stosunku do Ch.t. podobną do ciprofloksacyny (1, 6, 24). Ofloksacyna stosowana jest w dawkach od 200 mg do 300 mg co 12 godzin przez 5-10 dni. Batteiger i wsp. (1) uważają, że krótsza niż 5-dniowa terapia ofloksacyną nie jest skuteczna u wszystkich chorych, natomiast podawanie jej przez co najmniej 7 dni daje 100% wyleczeń zakażeń Chlamydia trachomatis. W porównawczych badaniach ofloksacyny z doksycykliną osiągano podobne wskaźniki wyleczeń mikrobiologicznych (1, 6). Dlatego też leczenie ofloksacyną zostało zaaprobowane przez FDA (Food and Drug Administration) w USA i zalecane jest u chorych, którzy nie tolerują tetracyklin lub erytromycyny (24).
W badaniach in vivo Perca i wsp. (27) wykazali, że spośród badanych chinolonów, sparfloksacyna ma najwyższą aktywność przeciwko Chlamydia trachomatis. Skuteczność tego leku będzie musiała jednak znaleźć potwierdzenie w badaniach klinicznych. Obiecujące wyniki leczenia infekcji Ch.t. osiągano stosując inny chinolon, temafloksacynę w dawce 800 mg/dobę przez 7 dni (24). Norfloksacyna okazała się nieskuteczna w leczeniu Chlamydia trachomatis (25).
Chinolonów nie wolno jednak stosować u kobiet ciężarnych i karmiących, a także u dzieci, z uwagi na możliwość niszczenia chrząstek stawowych (24, 32). Mogą one również powodować, poza zaburzeniami ze strony przewodu pokarmowego, m.in. nadwrażliwość na światło, leukopenię, wzrost poziomu transaminaz (1).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Batteiger B.E. et al.: Efficacy and safety of Ofloxacin in the treatment of nongonococcal sexually transmitted disease. Am. J. Med., 1989, 87 (suppl. 6C):75S. 2. Batteiger B.E. et al.: Association of recurrent chlamydial infection with gonorrhea. J. Infect. Dis., 1989, 159:661. 3. Beatty W.L. et al.: Persistent chlamydiae: from cell culture to a paradigm for chlamydial pathogenesis. Microbiol. Rev., 1994, 58:686. 4. Bergan T., Gjonnaes M.: Penetration of erythromycin to female pelvic organs. Curr. Ther. Res., 1981, 30:597. 5. Blythe M.J. et al.: Recurrent genitourinary C. trachomatis infection in adolescent females. Pediatr. Res., 1990, 27:3A. 6. Boslego J.W. et al.: A prospective randomized trial of ofloxacin vs doxycycline in the treatment of uncomplicated male urethritis. Sex. Transm. Dis., 1988, 15:186. 7. Choroszy-Król K., Ruczkowska J.: Wyniki leczenia toxytromycyną (Rulid) chlamydialnego zapalenia cewki moczowej. Przegl. Dermatol., 1993, 80:201. 8. Cramer J.A. et al.: Compliance declines between clinic visits. Arch. Intern. Med., 1990, 150:1509. 9. Crombicholme W.R. et al.: Amoxicillin therapy for Chlamydia trachomatis in pregnancy. Obstet. Gynecol., 1990, 75:752. 10. Dajek Z.: Leczenie jednorazową, doustną dawką azitromycyny niepowikłanych zakażeń cewki moczowej i szyjki macicy wywołanych przez Chlamydia trachomatis. Przegl. Dermatol., 1996, 83:545. 11. De Punzio C. et al.: Epidemiology and therapy of Chlamydia trachomatis genital infections in women. J. Chemother., 1992, 4:163. 12. Domeika M., Mardh P.A.: ABC on chlamydia. Uppsala, 1993. 13. Dylewski J. et al.: Comparison of spiramycin and doxycycline for treatment of Chlamydia trachomatis genital infections. Antimicrob. Agents Chemother., 1993, 37:1373. 14. Foulds G. et al.: The pharmacokinetics of azithromycin in human serum and tissues. J. Antimicrob. Chemother., 1990, 25 (suppl. A):73. 15. Hooton T.M. et al.: Ciprofloxacin compared with Doxycycline for nongonococcal urethritis. JAMA, 1990, 264:1418. 16. Hoyme U.B. et al.: Roxithromycin versus doxycycline in the treatment of cervicitis. Prospective randomized multicenter study under practice-related conditions. Forschr. Med., 1990, 108:244. 17. Johnson R.B.: The role of azalide antibiotics in the treatment of chlamydia. Am. J. Obstet. Gynecol., 1991, 164:1794. 18. Jones R.B.: New treatments for Chlamydia trachomatis. Am. J. Obstet. Gynocol., 1991, 164:1789. 19. Jones R.B. et al.: Partial characterization of Chlamydia trachomatis isolates resistant to multiple antibiotics. J. Infect. Dis., 1990, 162:1309. 20. Lassus A., Seppala A.: Roxithromycin in nongonococcal urethritis. J. Antimicrob. Chemother., 1987, 20 (suppl. B):157. 21. Lassus A.: Comparative studies of azithromycin in skin and softtissue infection and sexually transmitted infections by Neisseria and Chlamydia species. J. Antimicrob. Chemother., 1990, 25 (suppl. A):115. 22. Leiva J.L. et al.: Microorganisms in semen used for artificial insemination. Obstet. Gynecol., 1985, 65:669. 23. Martin D.H. et al.: A controlled trial of a single dose of azithromycin for the treatment of chlamydial urethritis and cervicitis. N. Eng. J. Med., 1992, 327:921. 24. Mogabgab W.J.: Recent developments in the treatment of sexually transmitted diseases. Am. J. Med., 1991, 91 (suppl. 6A):140s. 25. Oriel J.D.: Use of quindones in chlamydial infections. Rev. Invect. Dis., 1989, 11 (suppl. 5):S1273. 26. Patton D.L. et al.: Effects of Doxycycline and antiinflammatory agents on experimentally induced chlamydial upper genital tract infection in female macaques. J. Infect. Dis., 1997, 175:648. 27. Perea E.J. et al.: Comparative in vitro activity of sparfloxacin against genital pathogens. J. Antimicrob. Chemother., 1995, 37 (suppl. A):19. 28. Perea E.J. et al.: Clinical efficacy of new quinolones for therapy of nongonococcal urethritis. Sex. Transm. Dis., 1989, 16:7. 29. Radowicki S. i wsp.: Roxithromycyna (Rulid) w leczeniu zakażeń Chlamydia trachomatis narządów płciowych u kobiet. Gin. Pol., 1995, 66:354. 30. Ridgway G.L.: Azithromycic in the maragement of Chlamydia trachomatis infections. Int. J. STD AIDS, 1996, 7 (suppl. 1):5. 31. Schachter J. et al.: Experience with the routine use of erythromycin for chlamydial infections in pregnancy. N. Engl. J. Med., 1986, 314:275. 32. Segreti J.: Fluoroquinolones for the treatment of nongonococcal urethritis/cervicitis. Am. J. Med., 1991, 91 (suppl. 6A):150S. 33. Stamm W.E.: Azithromycin in the treatment of uncomplicated genital chlamydial infections. Am. J. Med., 1991, 91 (suppl. 3A):19S. 34. Steingrimsson O. et al.: Azithromycin in the treatment of sexually transmitted disease. J. Antimicrob. Chemother., 1990, 25 (suppl. A):109. 35. Sweet R.L. et al.: Failure of beta-lactam antibiotics to eradicate Chlamydia trachomatis in the endometrium despite apparent clinical cure of acute salpingitis. JAMA, 1983, 250:2641. 36. Wasserheit J.N. et al.: Microbial causes of proven pelvic inflammatory disease and efficacy of clindamycin and tobramycin. Ann. Intern. Med., 1986, 104:187. 37. Weber J.T., Johnson R.E.: New treatments for Chlamydia a trachomatis genital infection. Clin. Infect. Dis., 1995, 20 (suppl. 1):S66. 38. Worm A.M. et al.: Roxithromycin compare with erythromycin against genitourinary chlamydial infections. Genitourin Med., 1989, 65:35. 39. Van der Willigen A.K. et al.: Evaluation of roxithromycin in the treatment of nongonococcal urethritis in males. Eur. J. Clin. Microbiol., 1986, 5:612.
