Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Medycyna 5/2000
Katarzyna Kozioł1, Piotr Lewandowski1, Jan Karol Wolski1, 2
Rozród człowieka. Malejąca rola kobiety w niepłodności małżeńskiej
Human reproduction. Decreasing of female factor in couples infertility
1 z Prywatnej Przychodni Leczenia Niepłodności „nOvum” w Warszawie
2 z Kliniki Urologii, Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Czesław Szymkiewicz
Niepłodność małżeńska
Wg klasycznej definicji Światowej Organizacji Zdrowia niepłodnością małżeńską określa się niemożność uzyskania ciąży w obrębie pary po roku regularnego pożycia bez stosowania antykoncepcji. Wg różnych źródeł dotyczy ona co 5-6 małżeństwa na świecie i występuje np. w USA u 13-14% związków, we Francji u 18,4%, w Wielkiej Brytanii u 16,8%, a w Polsce – u ok. 14%. Najwyższy odsetek spotyka się w krajach afrykańskich i Ameryki Południowej (4). Rozkład przyczyn jest zależny od danej populacji i jest bardzo zróżnicowany (tab. 1).
Tabela 1. Przyczyny niepłodności u kobiet. cyt. za (4).
Czynnik jajowodowy11,0-76,7 %
Zaburzenia owulacji10,9-49,1 %
Czynnik szyjkowy3,2-48,0 %
Niewyjaśnione pochodzenie3,5-22,1 %
Czynnik męski26,2-46,6 %
Przez wiele dziesięcioleci XIX-go i XX-go wieku opracowywano i rozwijano protokoły diagnostyczne oraz lecznicze umożliwiające rozród niepłodnym parom. Opracowano m.in. techniki wspomaganego rozrodu – ART (Assisted Reproductive Techniques). Pierwszą inseminację (inaczej sztuczne unasiennianie, tzn. podanie kobiecie nasienia męża albo dawcy dopochwowo lub domacicznie) wprowadził M.J.Sims w 1867 roku, natomiast pierwsze zapłodnienie pozaustrojowe IVF-ET (In Vitro Fertilization – Embrion Transfer) wykonano ponad 100 lat później (1978 r.) Jednak z uwagi na pogarszający się czynnik męski, skuteczność tych działań była niesatysfakcjonująca zarówno niepłodne pary jak i lekarzy.
Mikromanipulacja – ICSI (Docytoplazmatyczne wstrzyknięcie plemnika)
W 1992 roku powstała pierwsza ciąża po zastosowaniu nowej techniki rozrodu wspomaganego – ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection) – docytoplazmatycznym wstrzyknięciu plemnika do wnętrza komórki jajowej (13). Otworzyły się nowe możliwości w leczeniu męskiej niepłodności, które dotychczas było daleko niezadowalające. Nic więc dziwnego, że ICSI przeżywa ogromny rozwój, a wskazania do niego ciągle się rozszerzają. Obserwuje się także stały wzrost zapotrzebowania na metody wspomaganego rozrodu, omijające czynnik męski. Ilustruje to zestawienie ilości wykonanych w przychodni „nOvum” zabiegów konwencjonalnego zapłodnienia pozaustrojowego IVF, w którym omija się czynnik żeński, ze stale rosnącą ilością zabiegów ICSI (tab. 2).
Tabela 2. Zabiegi ciąży pozaustrojowe w Przychodni „nOvum”.
Rok19951996199719981999
Liczba IVF104180116196191
Liczba ICSI126245201335465
Podstawowymi wskazaniami do ICSI są obecnie: (3, 8, 14)
– znaczna oligozoospermia, uniemożliwiająca zapłodnienie w sposób naturalny i w zapłodnieniu pozaustrojowym;
– teratozoospermia – poniżej 4% prawidłowych morfologicznie plemników w ejakulacie (wg ścisłych kryteriów Krugera), w tym globozoospermia;
– asthenozoospermia aż do necrospermii włącznie;
– wysoki poziom przeciwciał przeciwplemnikowych;
– powtarzające się niepowodzenia w zapłodnieniu oocytów, po konwencjonalnym zapłodnieniu pozaustrojowym (tj. brak zapłodnień lub zapłodnienie <5% oocytów);
– stan po kriokonserwacji spermy przed leczeniem onkologicznym;
– zaburzenia ejakulacji, w tym ejakulacja wsteczna;
– azoospermia obstrukcyjna – do ICSI używa się wówczas plemników z najądrzy wydobytych drogą punkcji przezskórnej – PESA, lub mikrochirurgicznie – MESA.
– azoospermia z zaburzeniami spermatogenezy – do ICSI używa się plemników uzyskanych drogą biopsji jąder – TESE, TESA.
Techniki wspomaganego rozrodu z użyciem ICSI wymagają aktywnego uczestnictwa w kuracji zdrowej partnerki niepłodnego mężczyzny.
Przygotowanie do zabiegu obejmuje: (3, 21)
1. Kontrolowaną hiperstymulację jajników, przy użyciu analogów GnRH i gonadotropin.
Ma to na celu uzyskanie kilku, optymalnie 5-10 oocytów, aby zwiększyć szansę na zapłodnienie.
2. Punkcję jajników.
Pobranie komórek jajowych odbywa się najczęściej drogą punkcji przezpochwowej pod kontrolą USG, w znieczuleniu ogólnym (tzw. krótkim dożylnym).
3. Przygotowanie oocytów.
Pobrane komórki jajowe muszą być pozbawione warstwy komórek ziarnistych. Stosuje się oczyszczanie enzymatyczne (hialuronidaza), a następnie mechaniczne (pipetki o coraz mniejszej średnicy). Umożliwia to ocenę dojrzałości i jakości oocytów przed zabiegiem. Tylko oocyty w metafazie II (z wydzielonym I ciałkiem kierunkowym) nadają się do zabiegu ICSI.
4. Przygotowanie nasienia.
Nasienie preparuje się na odpowiednikach Percolu (np. Sil Select, Pure Sperm).
Mikromanipulacja – ICSI
Zabieg mikroiniekcji plemnika do komórki jajowej odbywa się przy pomocy mikromanipulatora sprzężonego z mikroskopem. Najważniejszymi narzędziami są szklane mikropipetki: trzymająca (Holding) i iniekcyjna (Injection), o średnicy wewnętrznej odpowiednio 20 i 5 mikrometrów. Oocyty umieszcza się w małych kroplach medium pod parafiną, a wypreparowane plemniki w kropli roztworu poliwinylopirolidonu – PVP.
I etap – Polega na unieruchomieniu wybranego plemnika przez uszkodzenie mu witki (ryc. 1).
Ryc. 1.
II etap – Wciągnięcie plemnika do pipetki iniekcyjnej (ryc. 2).
Ryc. 2.
III etap – Za pomocą pipety trzymającej unieruchamia się komórkę jajową w takiej pozycji, aby ciałko kierunkowe znajdowało się na godzinie 6.00, a pipetka iniekcyjna nakłuwała oocyt na godzinie 3.00. W tej pozycji istnieje najmniejsze ryzyko uszkodzenia wrzeciona kariokinetycznego (ryc. 3).
Ryc. 3.
IV etap – Nakłucie otoczki przejrzystej i błony komórkowej oocytu (ryc. 4).
Ryc. 4.
V etap – Aspiracja części cytoplazmy do pipety iniekcyjnej (ryc. 5).
Ryc. 5.
VI etap – Iniekcja plemnika (ryc. 6).
Ryc. 6.
VII etap – Kanał po nakłuciu bardzo szybko przestaje być widoczny. Komórka wraca do pierwotnego stanu (ryc. 7).
Ryc. 7.
Wyniki
W 18-20 godzin po udanej mikroiniekcji w komórce jajowej pojawiają się dwa przedjądrza – męskie i żeńskie. Świadczy to o prawidłowym zapłodnieniu komórki (ryc. 8). W 48 godzin po mikroiniekcji zapłodniona komórka jajowa jest podzielona na 2-8 blastomerów (ryc. 9).
Ryc. 8.
Ryc. 9.
Techniką tą udaje się zapłodnić ok. 60-70% pobranych komórek jajowych (Van Steirteghem, badania własne). Van Steirteghem (16) w latach 1991-97 na 6397 cykli uzyskał 33,6% ciąż. Autorzy w latach 1995-99 na 1372 cykle uzyskali 479 ciąż klinicznych, co daje średnią zajść w ciążę na cykl 34,9%. W piśmiennictwie podkreśla się, że % uzyskanych ciąż po ICSI nie różni się znamiennie od % ciąż uzyskanych w wyniku konwencjonalnego zapłodnienia pozaustrojowego IVF, bez czynnika męskiego. Według badań własnych jednak ilość uzyskanych po IVF jest znacząco niższa i wynosi 22,4% (lata 1995-99). Tłumaczy się to niższym średnim wiekiem pacjentek podchodzących do ICSI, oraz niewystępowaniem u nich, w większości przypadków, innych schorzeń, zaburzających proces zapłodnienia i implantacji.
Bezpieczeństwo metody
Ważnym problemem, wynikającym z szerokiego stosowania ICSI w leczeniu męskiej niepłodności, jest bezpieczeństwo metody. Według badań Van Steirteghema i wsp. (5, 8, 16) istnieje nieznacznie podwyższone ryzyko aberracji chromosomów płciowych u potomstwa poczętego po ICSI. Wynosi ono 0,3-1,6% w porównaniu do 0,19-0,23% populacji dzieci poczętych naturalnie. W pewnym stopniu wiąże się to z częstszym występowaniem tych aberracji u niepłodnych mężczyzn podchodzących do ICSI. Dlatego podstawowym badaniem przed przystąpieniem do leczenia niepłodnej pary z powodu czynnika męskiego jest określenie kariotypu obojga partnerów. Częstość występowania wad u potomstwa poczętego w wyniku ICSI jest podobna jak w ogólnej populacji i wynosi ok. 2,3% (16). W trakcie badań jest problem delecji chromosomu Y jako przyczyny azoospermii i skrajnej oligozoospermii oraz jego dziedziczenia przez męskie potomstwo poczęte dzięki ICSI. Bardzo istotna jest więc stała kontrola nad rozwojem dzieci poczętych dzięki ICSI. Zajmuje się tym program badawczy TASK FORCE ON ICSI powstały przy ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embriology – Europejskie Towarzystwo Rozrodu Człowieka i Embriologii) (5).
Czynnik męski – rosnąca rola w rozrodzie wspomaganym
Na przestrzeni mijającego wieku obserwuje się systematyczne pogarszanie jakości męskiego nasienia, a więc bezpośrednio potencjału płodności mężczyzny. Przykładem są klasyczne obserwacje w Skandynawii Skakkebaeka i wsp. Analizując liczbę plemników w ejakulacie w Danii i Finlandii, wykazał znaczny spadek jakości spermy w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat (1, 2, 9). Efektem tego procesu, obok notowanego zmniejszania się populacji w krajach wysoko rozwiniętych Europy i Ameryki związanego ze spadkiem potencjału płodności mężczyzn, jest także ustalenie nowej normy ilości plemników w standardowym badaniu nasienia wg Światowej Organizacji Zdrowia – kryteria WHO – do 20 mln w 1 ml z 60 ml, które obowiązywały w latach poprzednich (17).
W 1999 roku ukazały się bardzo wartościowe i przydatne w praktyce andrologicznej pozycje piśmiennictwa wydawnictwa W.B.Saunders Company: „Male Infertility” red. Philip E. Werthman w serii „Infertility and Reproductive Medicine Clinics of North America” vol. 10, no 3, July 1999 oraz kolejny numer „Urologic Clinics of North America” – Uropathology red. David G. Bostwick vol. 26, no 3, August 1999. W oparciu o artykuły zawarte w powyższych publikacjach można zauważyć ewolucje w odniesieniu do problemu braku potomstwa w obrębie małżeństwa lub pary wywołanej czynnikiem męskim. Wprowadzenie do kliniki niepłodności na początku lat dziewięćdziesiątych (13) (w Polsce styczeń 1995 r. (18)) metody mikromanipulacji – docytoplazmatycznego podania plemnika – ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection) i szerokie upowszechnienie tej metody, spowodowały swoistą rewolucję w podejściu do mężczyzny. Przy konieczności dysponowaniu kilkunastoma żywymi plemnikami potrzebnymi do ICSI, dyskusyjne staje się wdrażanie wielu kosztownych procedur medycznych mających na celu poprawę potencjału płodności pacjenta. Przykładowo, koszt jednej kuracji stymulowania spermatogenezy gonadotropinami LH/FSH wynosi w Polsce ok. 1000 zł, skuteczność jest stwierdzana w około 50%. Wyniki tych terapii często nie pozwalają na uzyskanie ciąży sposobem naturalnym, przy pomocy inseminacji domacicznej IUI czy klasycznego zapłodnienia pozaustrojowego IVF-ET. Ciąża wówczas możliwa jest tylko w protokole ICSI. Drugim ważnym elementem zmiany podejścia do czynnika męskiego jest zwiększająca się edukacja medyczna społeczeństwa. Często, już w czasie pierwszego kontaktu z ośrodkiem leczenia niepłodności, pary wiedzą o metodzie mikromanipulacji (np. z Internetu – www.fertilinet.org). W sytuacji, gdy mają za sobą dłuższy okres „walki” o ciążę, oczekują szybkiego zakwalifikowania ich do tej procedury. Czynnik czasu oczekiwania na uzyskanie ciąży i znacznych kosztów związanych z tradycyjnym sposobem diagnostyki oraz leczenia niepłodnego partnera, często poniesionych już przez pacjentów, są poważnym argumentem we wspólnym (lekarz – para małżeńska) ustalaniu strategii uzyskania dziecka w protokole ICSI. Tak więc, w chwili obecnej coraz więcej uwagi poświęca się na szybkie pozyskiwanie dobrych plemników do ICSI, kosztem dłuższych i kosztowniejszych procedur diagnostycznych i terapeutycznych niepłodnego mężczyzny (18).
Pomimo tych nacisków należy jednak pamiętać, że obniżony potencjał płodności pacjenta wiąże się, ogólnie rzecz ujmując, z patologią gonady męskiej. Zaburzenie funkcji jądra ma wpływ nie tylko na prokreację, ale także na funkcjonowanie organizmu w ciągu całego życia mężczyzny. Dlatego, pomimo szybszego, łatwiejszego i często tańszego rozwiązania problemu niepłodności małżeńskiej, jaką wydaje się być mikromanipulacja ICSI, diagnostyka i terapia andrologiczna są potrzebne nadal.
Diagnostyka zaburzeń płodności męskiej
Bardzo użyteczny schemat diagnostyczny, szczegółowo analizujący niepłodnego mężczyznę, podaje Kim i Lipshultz w numerze Infertility and Reproductive Medicine of North America z lipca 1999 roku (11).
Uzupełnieniem tego bardzo szczegółowego wywiadu (tab. 3) jest wszechstronne badanie przedmiotowe pacjenta z zaburzeniami płodności. Zawsze obejmuje ono ogólne, rutynowe badanie internistyczne. Ponadto zwraca się uwagę na rozmieszczenie owłosienia na ciele, gruczołów piersiowych pod kątem ginekomastii, proporcje ciała. Wnikliwie kontroluje się narządy płciowe – anomalie prącia, wielkość i pojemność jąder mierzona orchidometrem (np. Pradera), najądrza, obecność lub brak nasieniowodów czy występowanie żylaków powrózka nasiennego. Niezbędnym jest badanie per rectum z dokładną oceną prostaty i pęcherzyków nasiennych.
Tabela 3. Diagnostyka niepłodnego mężczyzny.
Wywiad dotyczący niepłodności
mmmOkres niepłodności
mmmStwierdzone ciąże z obecnym lub innym partnerem
mmmDotychczasowe leczenie
mmmDiagnostyka i ew. leczenie żony (partnerki)
Wywiad dotyczący życia płciowego
mmmPotencja
mmmUżywanie środków zwilżających
mmmCzas stosunku płciowego
mmmCzęstotliwość pożycia
mmmCzęstotliwość masturbacji
Dzieciństwo i okres pokwitania
mmmWady wrodzone układu moczowo-płciowego
mmmNiezstąpienie jąder, orchidopexio
mmmOperacje przepuklin pachwinowych
mmmY-V plastyka szyi pęcherza moczowego
mmmSkręt jąder
mmmUraz jąder
mmmPoczątek pokwitania
Inne obciążenia medyczne
mmmChoroby układowe (np. cukrzyca, stwardnienie rozsiane)
mmmPrzebyte lub obecne leczenie
Wywiad chirurgiczny
mmmWycięcie jądra (nowotwór jądra, skręt)
mmmUraz chirurgiczny przestrzeni zaotrzewnowej
mmmChirurgia w obrębie miednicy małej, kanału pachwino wego lub moszny
mmmOperacja przepuklin
mmmPlastyka Y-V
mmmPrzezcewkowa resekcja prostaty (TURP)
Zakażenia
mmmWirusowe, gorączkowe
mmmŚwinka
mmmWeneryczne
mmmGruźlica, rzadko ospa wietrzna
Toksyny działające na gonady
mmmChemikalia (pestycydy)
mmmLeki (chemioterapeutyki, cimetidine, sulfalazyna, nitrofu rantoina, alkohol, marihuana, sterydy o działaniu andro gennym)
mmmEkspozycja na znacząco wysoką lub niską temperaturę
mmmPromieniowanie przenikliwe
mmmPalenie papierosów
Wywiad rodzinny
mmmMukowiscydoza (Cystic Fibrosis – CF)
mmmZaburzenia receptora androgenowego
mmmKrewni pierwszego stopnia z problemem niepłodności
Badanie innych układów
mmmZakażenia układu oddechowego
mmmAnosomia
mmmOsłabienia pola widzenia
Podstawowe badanie nasienia ogólne i posiew wykonane muszą być co najmniej dwukrotnie. WHO jednoznacznie określiła kryteria wartości dla prawidłowego nasienia człowieka i we wszystkich standaryzowanych laboratoriach te normy są bezwzględnie przestrzegane (17) (tab. 4).
Tabela 4 Wartości prawidłowego nasienia człowieka wg WHO (17).
Objętość– = lub > 2,0 ml
pH– 7,2-7,8
Ilość plemników– = lub > 20 mln/ml
Całkowita ilość– = lub > 40 mln
Ruchliwość– = lub > 50% z prawidłową budową
Budowa plemników– > 30% prawidłowych form
W latach 80-tych wprowadzono komputerową analizę nasienia (Computer-assisted semen analysis CASA), która umożliwia automatyczną, obiektywną i standaryzowaną ocenę koncentracji i ruchliwości plemników. Obraz próbki nasienia wprowadzany jest do komputera przy pomocy kamery optycznej i poddany ewaluacji. CASA nie jest użyteczna w przypadku ekstremalnie niskiej lub wysokiej koncentracji plemników. Rutynowo nie jest wprowadzana w każdym laboratorium andrologicznym z uwagi na drogi, skomplikowany sprzęt oraz oprogramowanie. Ponadto, według informacji otrzymanej w trakcie XXIII Kongresu Amerykańskiego Towarzystwa Andrologicznego (ASA 1998 r.) od przedstawiciela firmy Biogenics, wprowadzającej na rynek analizator The Hobson Sperm Tracker, ekonomiczny sens CASA wymaga minimum kilkunastu oznaczeń dziennie (15-20), stąd rekomendacja obejmuje tylko duże laboratoria czy placówki. Natomiast, Kim i Lipshultz (11) polecają włączyć do standardowych badań: ultrasonografię układu moczowo-płciowego z badaniem przezodbytniczym TRUS oraz analizy hormonalne. Oznaczenia poziomów FSH, LH, PRL, testosteronu, a także estradiolu (E2) czy hormonów tarczycy (T3, T4, TSH) są kluczowe dla oceny i zrozumienia zaburzeń endokrynnej regulacji pracy gonad.
Z innych badań diagnostycznych coraz większą rolę w ustalaniu diagnozy zajmują badania genetyczne (kariotyp, mutacja w genie mukowiscydozy – CFTR, mikrodelecje w chromosomie Y) oraz immunologiczne (przeciwciała przeciwplemnikowe ASA, postcoital test Simsa-Huhnera lub penetracyjny Kurzoka-Millera).
Niezwykle cennych informacji dostarcza analiza tkanki jądrowej (12). Trwa dyskusja, w jaki sposób należy uzyskać materiał do badań histologicznych – klasycznie chirurgicznie lub mniej inwazyjną metodą – przezskórnie igłą (7). Przeciwnicy biopsji przezskórnej igłowej podnoszą problem możliwości powstania krwiaka w samym jądrze lub w osłonkach jako poważny czynnik uszkadzający gonadę oraz małą wiarygodność histopatologiczną wycinka. Moje osobiste doświadczenie, obejmujące w chwili obecnej ponad 300 biopsji przezskórnych igłowych, nie potwierdza tych obaw (19). Oceniane wycinki w każdym wypadku umożliwiły prawidłową kwalifikację pacjenta do leczenia bądź odpowiedniej procedury pozyskiwania plemników. Tylko u 2 pacjentów (0,7%) zaobserwowano krwiak osłonek jądra, które wymagały jedynie leczenia zachowawczego.
Ostatecznie w 3/4 przypadków udaje się ustalić przyczynę niepłodności męskiej, choć możliwości skutecznego leczenia są zdecydowanie mniejsze. Sigman i wsp. Przedstawili analizę 1430 niepłodnych mężczyzn (tab. 5).
Tabela 5. Przyczyna niepłodności męskiej (15).
Rodzaj przyczynyLiczbaProcent
Varicocele60342,2
Idiopatyczna32422,7
Obstrukcyjna20514,3
Normalna/czynnik żeński1137,9
Wnętrostwo493,4
Immunologiczna372,6
Zaburzenia wytrysku181,3
Leki/napromieniowanie161,1
Endokrynologiczne161,1
Zakażenia130,9
Zaburzenia seksualne40,3
Choroby układowe40,3
Zespół kom. Sertoliego30,2
Defekt ultrastruktury30,2
Przyczyny genetyczne20,1
Nowotwór jądra20,1
Razem1430100
Komentując to zestawienie warto zwrócić uwagę na fakt, że największą grupę stanowią mężczyźni z żylakami powrózka nasiennego. Wydaje się, że warto tych chorych poddać procedurze likwidacji żylaków także z powodu protekcji funkcji jądra lewego w przyszłości. Historia naturalna rozwoju varicocele pokazuje bowiem, że u znacznej liczby mężczyzn, dotkniętych tym zaburzeniem, gonada może ulec zanikowi. Wielu autorów przedstawia wskazania do zabiegu likwidowania żylaków jeszcze w okresie okołopokwitaniowym, aby zapobiec późniejszym zaburzeniom płodności (6, 10, 20). Aż u ok. 1/4 badanych mężczyzn nie udało się ustalić przyczyny niepłodności, natomiast 1/6 pacjentów ma azoospermię związaną z niedrożnością dróg wyprowadzających nasienie. W przypadku pozytywnej biopsji jąder (tzn. są obecne plemniki), mężczyzn z tych grup z pewnością można od razu kwalifikować do protokołu ICSI z użyciem gamet pozyskanych technikami PESA, MESA, TESE czy TESA (7, 18).
Podsumowanie
Płodność człowieka i jego zdolność do posiadania potomstwa jest nie tylko biologicznie uświadamianym obowiązkiem przedłużenia gatunku. Jest przede wszystkim prawem każdego z nas do radości bycia rodzicem. Choć coraz częściej nie jest to możliwe sposobem naturalnym, to rozwój metod wspomaganego rozrodu pozwala na właściwy dobór protokołów leczenia i uzyskania ciąży w obrębie niepłodnej pary. Na przełomie XX i XXI wieku jest to nie tylko tradycyjne zadanie dla ginekologa czy położnika, ale znacznie częściej nowe poważne wyzwanie dla androloga i urologa.
Piśmiennictwo
1. Bostofte E. et al.: Has the fertility of Danish men declined trough the years in terms of semen quality? A comparison of semen qualities between 1952 and 1972. Int. J. Fertil., 1983; 28(2):91-5. 2. Carlsen E. et al.: Evidence for decreasing quality during past 50 years. BMJ, 1992, Sep 12; 305(6054):609-613. 3. Devroey P.: Clinical application of new micro manipulative technologies to treat the male. Hum. Reprod., 1998, 13, Supl. 3:112-120. 4. Domitrz J. i wsp.: Epidemiologia. [W:] Niepłodność. Pisarski T., Szamatowicz M. (red.), PZWL 1997, 13-18. 5. ESHRE Task Force on Intracytoplasmic Sperm Injection: Assisted reproduction by intracytoplasmic sperm injection: a surveyor clinical experience in 1994 and children born after ICSI, carried out until 31 Dec.1993. Hum. Reprod., 1998, 13:1737-1746. 6. Hargreave T.B.: Varicocele: Overview and Commentary on the Results of the World Health Organisation Varicocele Trial. [W:] Current Advanced in Andrology. Proceedings of the VIth International Congress of Andrology. Waites G.M.H., Frick J., Baker G.W.H. (Eds.). Monduzzi Editore Italy 1997. 7. Harrington T.G. et al: Percutaneous testis biopsy: An Alternative to open testicular biopsy in the evaluation of the subfertile man. J. Urol., 1996, 156:1647-1651. 8. IFFS-International Consensus 1998. 9. Jensen T.K. et al.: Semen quality among Danish and Finnish men attempting to conceive. The Danish Fist Pregnancy Planner Study Team. Eur. J. Endocrinol., 2000, Jan; 142(1):47-52. 10. Kass E.J. et al.: Adolescent varicocele: Objective indications for treatment. J. Urol., 1989, 142:579. 11. Kim E.D. et al.: Evaluation and Imaging of the infertile male. [W:] Infertility and Reproductive Medicine Clinics of North America. 1999, 10, 3:377-409. 12. Nistal M. et al.: Testicular biopsy: Contemporary Interpretation. Urologic Clinics of North America, 1999, 26, 3:555-594. 13. Palermo G. et al.: Pregnancies after intracytoplasmic injection single spermatozoon into an oocyte. Lancet, 1992, 340:17. 14. Rombants L. et al.: What about intracytoplasmatic sperm injection? Modern ART in the 2000s. 1998, 117-120. 15. Sigman I. et al.: Evaluation of the subfertile men [W:] Lipshultz L.I., Howards H.H.: Infertility in the Male. Mosby-Year Book, 1997, 173-193. 16. Van Steirteghem A. et al.: Is ICSI the ultimate ART procedure? Fertility and Reproductive Medicine. Fertility and Sterility, 1998, 1:27-36. 17. WHO Laboratory Manual for the Examination of Human semen and Sperm-Cervical Interactions. Cambridge, Cambridge University Press, 1992. 18. Wolski J.K. i wsp.: Własne doświadczenia w przezskórnym pozyskiwaniu plemników do zapłodnienia pozaustrojowego ICSI-PESA oraz ICSI-TESE u mężczyzn z azoospermią obstrukcyjną. Gin. Pol., 1998, 69 (6):545-550. 19. Wolski J.K. i wsp.: Igłowa biopsja jąder w diagnostyce niepłodności męskiej. Gin. Pol., 1998: 69(6):541-544. 20. Wolski J.K.: Żylaki powrózka nasiennego. [W:] Patologia jądra i moszny. Urologia Dziecięca Problemy-Poglądy-Opinie, Wydawnictwo Serverus, Warszawa 1996, 53-57. 21. Wołczyński S. i wsp.: Techniki wspomaganego rozrodu. [W:] Niepłodność. Pisarski T., Szamatowicz M. (red.), PZWL 1997, 311-344.
Nowa Medycyna 5/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna