Zbigniew Wolski
Radykalne, oszczędzające cewkę wycięcie pęcherza moczowego u kobiet z wytworzeniem zastępczego pęcherza jelitowego
Urethra-sparing radical cystectomy and ileal neobladder in female patients
z Katedry i Kliniki Urologii Akademii Medycznej im. L. Rydygiera w Bydgoszczy
Kierownik Katedry: prof. Zbigniew Wolski
Wyrazem postępu jaki dokonał się w ostatnich latach w urologii, jest szerokie zastosowanie najnowszych technik chirurgicznych w operacjach wytwórczych dróg moczowych z użyciem różnych odcinków przewodu pokarmowego.
Konieczność bardziej doskonałej rekonstrukcji dróg moczowych pojawiła się przede wszystkim w wyniku coraz częstszego leczenia chorych na raka pęcherza moczowego, radykalnym wycięciem pęcherza i wobec braku akceptacji przez pacjentów dotychczasowych metod odprowadzania moczu.
Od końca XIX wieku do połowy XX wieku dominującymi metodami ponadpęcherzowego odprowadzenia moczu, zarówno u mężczyzn jak i u kobiet, były przetoki moczowodowo-skórne, lub wszczepienie moczowodów do jelita grubego bez naruszania jego ciągłości.
Liczne, krytyczne obserwacje chorych poddanych ureterokutaneostomii lub ureterosigmoidostomii skłoniły Brickera w 1950 r. do wykorzystania izolowanej pętli jelita cienkiego jako przewodu łączącego moczowody ze skórą brzucha (ileal conduit, ureteroileocutaneostomia). Operacja Brickera jest u obu płci, nadal najczęściej wykonywanym sposobem stałego, ponadpęcherzowego odprowadzenia moczu pomimo, iż wiąże się ze znacznym obniżeniem jakości życia i stanowi trudne do zaakceptowania kalectwo.
Potrzeba wyeliminowania stałej przetoki na skórze przyświecała Kockowi w opracowaniu w 1970 roku szczelnego, kontynentnego, wewnątrzbrzusznego, jelitowego zbiornika moczu. Opróżnienie takiego zbiornika wytworzonego z różnych odcinków przewodu pokarmowego następuje podczas wprowadzenia cewnika przez szczelną przetokę w powłokach.
Do tego momentu nie istniały różnice w metodach operacji wytwórczych dolnych dróg moczowych u kobiet i mężczyzn.
Pomysł przywrócenia fizjologicznej drogi oddawania moczu przez zespolenie zbiornika jelitowego z kikutem cewki zawdzięczamy Couvelairowi, Brickerowi i Cameyowi. Oni to w latach 50 naszego stulecia wykonali pierwsze zastępcze pęcherze jelitowe (z.p.j). Jednakże, dopiero wytworzenie w 30 lat później przez Kocka niskociśnieniowego, o odpowiedniej pojemności zbiornika jelitowego oraz jego udoskonalenie przez Skinnera, Hautmanna, Studera, Le Duca pozwoliło na wykonanie czynnościowo sprawnego zastępczego pęcherza.
U mężczyzn zastępczy pęcherz jelitowy stał się w ciągu ostatnich kilkunastu lat odprowadzeniem moczu z wyboru po radykalnej cystektomii. Ten najbardziej korzystny dla chorego sposób odprowadzenia moczu spowodował przyspieszenie i rozszerzenie wskazań do radykalnego, operacyjnego leczenia naciekającego raka pęcherza. Należy oczekiwać, iż powinien w najbliższym czasie przyczynić się do przedłużenia życia tym chorym (5).
Ortotopowe (przywracające fizjologiczną drogę oddawania moczu) odprowadzenie moczu u kobiet po cystektomii
Do połowy lat 90-tych u kobiet szczelny wewnątrzbrzuszny zbiornik moczu pozostawał najmniej okaleczającym sposobem odprowadzania moczu. Przywrócenie fizjologicznej drogi oddawania moczu u kobiet po usunięciu pęcherza nie było możliwe, ze względu na zalecane wycięcie podczas radykalnej cystektomii nie tylko pęcherza, macicy z przydatkami, przedniej ściany pochwy ale również całej cewki moczowej.
Odmienna niż u mężczyzn budowa zwieracza cewki moczowej była powodem obaw, iż zespolenie krótkiego kikuta cewki kobiecej z jelitowym zbiornikiem nie zapewni prawidłowego trzymania moczu.
Doświadczenia Hutmanna z zastępczym pęcherzem jelitowym w połowie lat 80, dołączyły do tych obaw duże prawdopodobieństwo wystąpienia trudnego do wytłumaczenia całkowitego zatrzymania moczu tzw. hyperkontynencji.
Niekorzystne obserwacje Hutmanna pierwszych 18 kobiet z z.p.j. chociaż oparte przede wszystkim na pacjentkach, u których wycięto pęcherz z pozostawieniem szyi z innych przyczyn niż nowotwór, spowodowały opóźnienie ich wykonywania w porównaniu z mężczyznami.
Wykonanie pierwszych prób odtworzenia pęcherza po jego wycięciu przypisuje się Hradcowi (8). W Polsce, Lorenz i Fryckowski w latach 1990 i 1992 r. wytworzyli z powodzeniem u 3 kobiet zastępczy pęcherz jelitowy po subtotalnym, z pozostawieniem szyi, wycięciu pęcherza moczowego.
Dopiero badania doświadczalne, anatomiczne, obserwacje kliniczne ostatnich lat przyniosły racjonalne podstawy wytwarzania z.p.j. u kobiet, pozwoliły na uzyskanie wyników czynnościowo podobnych do mężczyzn.
Najważniejszym warunkiem pozwalającym na wykonanie z.p.j. u kobiet jest zachowanie podczas cystektomii, czynnościowo sprawnej cewki moczowej wraz z jej systemem zwieraczowym.
Zalecana u wszystkich kobiet z rakiem pęcherza totalna uretrektomia związana była z obawą pojawienia się nowotworu w kikucie cewki. U mężczyzn, częstość występowania raka cewki, równolegle z rakiem pęcherza lub pojawienie się po wycięciu pęcherza jest oceniona na 4 do 18%. U kobiet takie ryzyko nie było dokładnie określone. Ashworth w 1956 roku ocenił możliwość wystąpienia raka cewki u 1,4% natomiast Paepe w 1990 r. aż u 36% pacjentek. Wobec tych rozbieżności oraz zastrzeżeń natury fozjologicznej stało się konieczne dokładne opracowanie nowych zasad onkologicznych i techniki chirurgicznej.
Prace Stenzla, Steina oparte na długoletnich obserwacjach udowodniły, iż ryzyko rozwoju raka zmniejsza się z wiekiem pacjentek w wyniku zastępowania w cewce nabłonka dróg moczowych nabłonkiem wielowartswowym płaskim. Dzieje się to pod wpływem zmian hormonalnych, które zachodzą w 5 i 6 dekadzie życia kobiety. Ryzyko współistnienia lub powstania raka cewki wzrasta u kobiet w przypadku umiejscowienia nowotworu pierwotnego w szyi pęcherza moczowego.
Z punktu widzenia onkologicznego u większości kobiet z naciekającym rakiem pęcherza moczowego, podobnie jak u mężczyzn, nie wydaje się być uzasadnione usuwanie pęcherza wraz z całą cewką moczową.
Budowa i czynność cewki moczowej u kobiet
Przeprowadzone w ostatnich latach badania doświadczalne na zwierzętach, badania anatomiczne, histologiczne pozwoliły dokładnie poznać struktury mięśniowe, powięziowe i nerwowe odpowiedzialne u kobiet za prawidłowe trzymanie moczu i mikcji. Poznano również czynności kobiecej cewki moczowej pozostawionej po wycięciu pęcherza moczowego. (3, 4, 9, 16-19).
Cewka kobieca, znacznie krótsza od męskiej, ma długość 4 cm i przekrój średnicy 6 mm. Rozpoczyna się w ujściu wewnętrznym, biegnie skośnie, ku przodowi i dołowi, wyginając się nieco w kierunku brzusznym, przenikając przez przeponę miednicy, kończy się ujściem zewnętrznym położonym 2,5 cm poniżej łechtaczki. Rozwojowo cewka kobieca odpowiada nadwzgórkowej części cewki sterczowej u mężczyzn.
Ze względu na przebieg można ją podzielić na część śródmiedniczą, błoniastą, kroczową. Jej powierzchnia wewnętrzna tylko w części wysłana jest nabłonkiem urotelialnym. W 1/3 dalszej, czyli bliższej ujściu zewnętrznemu, pokryta jest nabłonkiem wielowarstwowym płaskim. Warstwa mięśniowa składa się z włókien podłużnych i spiralnych. W 1/3 środkowej cewki włókna mięsniowe stają się bardziej zwarte i tworzą okrężny zwieracz cewki, łączący się wypustkami z warstwą mięśniową przedniej ściany pochwy.
Ustalono, że za mikcje i trzymanie moczu odpowiada system mięśniowo-powięziowy cewki, pochwy i dna miednicy. W skład jego wchodzą: zwieracz prążkowokomórkowy cewki (najbardziej rozwinięty w jej 1/3 środkowej) tworzący wraz z włóknami mięśniowymi przedniej ściany pochwy zwieracz cewkowo-pochwowy, zwieracz gładkokomórkowy cewki, więzadła łonowo-cewkowe, cewkowo-miednicze, mięśnie: dżwigacz odbytu, łonowo-guziczny, przepona moczowo-płciowa.
Unerwienie cewki pochodzi ze splotów: sromowego, miedniczego oraz podbrzusznego dolnego. Gałązki nerwowe biegną do cewki i okolicznych struktur, wzdłuż naczyń biodrowych, macicznych, przypęcherzowych odcinków moczowodów, bocznych ścian pochwy.
Opisano również gałązkę nerwu sromowego, która ma stanowić osobny nerw zwieracza cewki moczowej (13).
Oszczędzające cewkę, radykalne wycięcie pęcherza moczowego
W pracach Cancriniego, Hautmanna, Hubnera, Steina, Stenzla określono zasady wykonania cystektomii pozwalające na zachowanie prawidłowych mikcji i trzymanie moczu przez kobiety.
Ostatecznie rozwiały się obawy, że pozostawienie krótkiej cewki kobiecej o innym mechanizmie zwieraczowym niż u mężczyzn, wiążą się z całkowitym nietrzymaniem moczu. Udoskonalona technika chirurgiczna pozwala na wykonanie oszczędzającej cewkę, nerwy, radykalnej cystektomii (urethrae and nerve sparing cystectomy), która warunkuje wytworzenie sprawnego czynnościowo zastępczego pęcherza jelitowego.
Autor tej pracy jest przeświadczony, iż kolejnym niezmiernie ważnym elementem przedniego wytrzewnienia narządów miednicy mniejszej u kobiet jest stworzenie silnego podparcia dla zastępczego pecherza jelitowego, które warunkuje sprawne całkowite jego opróżnienie.
Oszczędzająca, radykalna cystektomia przed planowanym wytworzeniem zastępczego pęcherza jelitowego polega na:
1. delikatnym oddzielaniu cewki miedniczej i szyi pęcherza moczowego od przedniej ściany pochwy, po nacięciu powięzi,
2. przecięciu cewki moczowej ok. 1 cm poniżej szyi pęcherza,
3. wycięciu przydatków, macicy z zachowaniem struktur nerwowych przebiegających wzdłuż naczyń biodrowych wewnętrznych, macicznych, przypęcherzowych odcinków moczowodów,
4. wycięciu pęcherza moczowego wraz z 2/3 przedniej ściany pochwy, pozostawieniem 1/3 doogonowej i ścian bocznych.
Zasady pozwalające na wytworzenie czynnościowo sprawnego zastępczego pęcherza jelitowego
Dla uzyskania u kobiet po radykalnej cystektomii prawidłowych mikcji i trzymania moczu konieczne są:
1. pozostawienie 2/3 obwodowych cewki moczowej (2,5-3,5 cm),
2. zachowanie unerwienia i unaczynienia zwieraczy cewki, pochwy, dna miednicy,
3. niskocisnieniowy o odwiedniej pojemności, zastępczy pęcherz jelitowy,
4. odpowiednie podparcie nowego połączenia cewkowo-pęcherzowego oraz zbiornika jelitowego.
Kwalifikacja pacjentek do zastępczego pęcherza jelitowego
Ogólne zasady kwalifikacji kobiet do wytworzenia zastępczego pęcherza jelitowego są podobne jak u mężczyzn: prawidłowa czynność nerek i wątroby z poziomem kreatyniny poniżej 1,8 mg%, prawidłowa czynność zwieracza cewki, dobra motywacja z akceptacją ewentualnego nietrzymania moczu i utraty funkcji seksualnych. U kobiet należy jeszcze bardziej podkreślić większą możliwość pojawienia się zatrzymania lub zalegania moczu oraz konieczności przeprowadzenia ćwiczeń oceniających i usprawniających siłę tłoczni brzusznej, przy mniejszym zagrożeniu utraty funkcji seksualnych.
Do wytworzenia zastępczego pęcherza jelitowego kwalifikują się pacjentki, u których nie stwierdza się raka w szyi pęcherza a zmiany nowotworowe w cewce wykluczone na podstawie badania mikroskopowego wycinków przed i podczas cystektomii.
Częstość umiejscowienia raka pęcherza w szyi określa się u kobiet na ok. 25%. Tak więc u ok. 75% kobiet zakwalifikowanych do radykalnego wycięcia pęcherza istnieje możliwość przywrócenia fizjologicznej drogi oddawania moczu przez cewkę.
Przy obecności raka szyi pęcherza należy liczyć się z ogniskami raka w kikucie cewki lub możliwością wznowy pomimo nie stwierdzenia nowotworu w badaniu mikroskopowym wycinków pobranych z cewki w trakcie operacji. Jednakże, ostatnie doniesienia nie wskazują na zwiększenie częstości wznowy nowotworu w cewce u kobiety z rakiem pęcherza umiejscowionym w szyi. Wydaje się więc, iż umiejscowienie pierwotne raka pęcherza w szyi nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do wycięcia pęcherza z pozostawieniem cewki i wytworzenia ortotopowego odprowadzenia moczu (14, 15).
Stwierdzenie nowotworu w cewce moczowej, konieczność rozległego wycięcia pochwy ze względu na miejscowe zaawansowanie nowotworu, wykluczją możliwość wykonania oszczędzającej cewkę, nerwy cystektomii.
Nietrzymanie moczu I stopnia nie jest przeciwwskazaniem do wykonania zastępczego pęcherza jelitowego.
Nietrzymanie moczu II i III stopnia z potwierdzoną w badaniu urodynamicznym znaczną niewydolnością zwieracza cewki jest względnym przeciwwskazaniem do wytworzenia z.p.j. u kobiet.
Wnikliwa ocena urodynamiczna dolnych dróg moczowych jest szczególnie ważna u kobiet, u których decydujemy się na wykonanie na wycięcie pęcherza z innych przyczyn niż nowotwór urotelialny pęcherza.
Wiek nie stanowi ograniczenia w kwalifikacji kobiet do z.p.j. a jedynie stan ogólny, mentalny. Najstarszą pacjentką, u której wytworzono z powodzeniem z.p.j. była chora licząca 86 a najmłodsza 17 lat (13a, 7).
Zaleganie i zatrzymanie moczu (hyperkontynencja) jako największy problem u pacjentek z zastępczym pęcherzem jelitowym
Obserwacja autorów, którzy poddali ocenie największe grupy kobiet z z.p.j. wskazuje, iż najważniejszym problemem i powikłaniem odległym jest tzw. hyperkontynencja (7, 10, 13a, 14-15). Tym terminem określa się zaleganie moczu w zbiorniku jelitowym zespolonym z kikutem cewki moczowej lub też całkowite zatrzymanie moczu pojawiające się w kilka miesięcy do kilku lat po operacji. U mężczyzn niecałkowite opróżnienie z.p.j. ujawnia się u niewielkiego procentu pacjentów i zwykle jest związane z mechaniczną przeszkodą, zwężeniem powstałym w miejscu zespolenia zbiornika jelitowego z cewką moczową.
Wieloletnie obserwacje dużej liczby mężczyzn ujawniają różnego stopnia nietrzymanie moczu u 10-30 % pacjentów, a trudności w opróżnianiu pęcherza jelitowego tylko u ok. 2 %. Natomiast u kobiet trzymanie moczu można uzyskać u 40-70 % pacjentek a hyperkontynencja występuje aż u ponad 30 %. (4, 7, 10, 13a)
Nie wyjaśniono dlaczego zaleganie moczu występuje również u kobiet z nietrzymaniem moczu jak i prawidłowymi mikcjami (10).
Największą na świecie grupę 59 kobiet operowanych w latach 1990-1997 ze średnim czasem obserwacji 24 m (w tym 49 operowanych z powodu raka pęcherza) przedstawiła na 93 Kongresie Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego w San Diego w 1998 roku. E. Skinner. Pełne trzymanie moczu uzyskano u 40 % pacjentek, u 36 % pojawiła się hyperkontynencja wymagająca samocewnikowania a u 24 % różnego stopnia nietrzymanie moczu.
Największą w Europie grupę 42 kobiet posiada w swej obserwacji od 1986 roku Hautmann. U 15 z nich wykonał wycięcie pęcherza z pozostawieniem szyi. Również w tej grupie hyperkontynencję obserwowano u 36 % pacjentek.
Jest więc obecnie pewne, iż największym problemem do rozwiązania u kobiet poddanych radykalnej cystektomii z wytworzeniem zastępczego pęcherza jelitowego jest zapewnienie prawidłowego, całkowitego jego opróżniania.
Przyczyny występowania znacznego odsetka hyperkontynencji u kobiet nie są ostatecznie wyjaśnione. Może być ona spowodowana zarówno przeszkodą mechaniczną jak i zaburzeniami czynnościowymi lub/i niedostatecznym działaniem tłoczni brzusznej.
Niedostateczne opróżnianie zbiornika jelitowego przez cewkę może być wynikiem słabego jego podparcia od strony wyciętej pochwy, zmiany kąta cewkowo-pęcherzowego, powstania pouchocele, mimo sprawnej tłoczni brzusznej.
Przeszkodę mechaniczną może stanowić zwężenie w miejscu zespolenia cewkowo-pęcherzowego, zastawka powstała z fałdu jelitowego (1). Przeszkoda czynnościowa może być wyjaśniona przez pojawienie się pobudzenia alfa receptorów w mięśniówce okrężnej cewki (10). Najprostszym i najczęściej stosowanym postępowaniem w przypadku stwierdzenia znacznego zalegania moczu w z.p.j. lub całkowitego zatrzymania moczu jest samocewnikowanie. Jest ono zwykle dobrze akceptowane przez pacjentki, które raczej spodziewają się nietrzymania moczu. W przypadku stwierdzenia zwężenia cewki ostrożne, endoskopowe rozcięcie może przynieść poprawę. Najczęściej jednak nie stwierdza się u kobiet mechanicznej przeszkody w odpływie moczu z z.p.j. Z tego właśnie powodu Jarolim proponuje w tych przypadkach obok samocewnikowania, długotrwałe stosowania alfa blokerów i ewentualnie estrogenów.
Wielu autorów uważa, że przyczyną występowania hyperkontynencji może być związana z niedostatecznym działaniem tłoczni brzusznej, słabszej niewątpliwie niż u mężczyzn. Niedostateczne jej działanie może być pogłębione przez brak silnego podparcia zbiornika jelitowego od strony wyciętej pochwy. Zalecają oni więc przymocowanie zbiornika jelitowego do ścian bocznych pochwy, miednicy, wprowadzenie pod z.p.j. uszypułowany płat sieci lub podwieszenie pochwy więzadłem obłym macicy (1, 4, 7, 11, 16-18).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. All-El-Dein B. et al.: Orthotopic bladder substitution in women: functional evaluation. Urol., 1999, 161:1875. 2. Bejany D. Politano V.: Ileocolic neobladder in the woman with interstitial cystitis and a small contracted bladder. J. Urol., 1995, 153:42. 3. Borirakchanyavat S. et al.: Continence mechanism of the isolated female urethra: and anatomical study of the intrapelvice somatic nerves. J. Urol., 1997, 158:822. 4. Cancrini A. et al.: Ortotopic ileal neobladder in femalepatients after radical cystectomy: 2 year experoence. J. Urol., 1995, 153:956. 5. Clarc P., Klein E.: Surgery for invasive bladder tumors: technique and outcome. Current opinion in urology. 1999, 9, 5:413. 6. Fryczkowski M. i wsp.: Zastępczy pęcherz jelitowy u 2 kobiet z rakiem pęcherza moczowego. 5-letnie obserwacje. Urol. Pol., 1997, 4:477. 7. Hautmann R. et al.: The ileal neonladder in women: 9 years of experience with 18 patients. J. Urol., 1996, 155:76. 8. Hradec E.: Chirurgische Behandlung der Strahlen schaden an der weiblichen Harnblase. Urol. Int., 1962, 14:89. 9. Hubner W. et al.: Functional bladder replacement after radical concept. Eur. Urol., 1993, 23:400. 10. Jarolim L. et al.: Female urethra sparing cystectomy and orthotopic bladder replacement. Eur. Urol., 1997, 31:173. 11. Kutta A., Haupt G.: Rotundovaginopexy in orthotopic ileal neobladder following radical cystectomy in women. 12. Lorenz J. i wsp.: Zastępczy pęcherz jelitowy u kobiety. Siedmioletnie obserwacje. Urol. Pol., 1997, 4:481. 13. Radziszewski P., Aleksandrowicz R.: The innervation of the external uretral sphincter. Folia Morphologica, 1995, 54:1. 13a. Skinner E.: Neobladder in the Female. State-of-the Art Lecture AUA 93rd Annual Meeting. May 30-June 4, 1998, San Diego. 14. Stein J. et al.: Lower urinary tract reconstruction following cystectomy in women using the Kock ileal reservoir with bilatral ureteroileal urethrostomy: initial clinicalexperience. J. Urol., 1994, 152:1404. 15. Stein J. et al.: Prorspective pathologic analisis of female cystectomy specimens: risk factor for orthotopic deversion in women. Urol., 1998, 51:951. 16. Stenzl A. et al.: The risk of uretral tumors in female bladder cancer: can the urethra be used for orthotopic reconstruction of the lower urinary tract? J. Urol., 1995. 153:950. 17. Stenzl A. et al.: Rationale and technique of nerve sparing radical cystectomy before an ortotopic neobladder procedure in women. J. Urol., 1995, 154:2044. 18. Stenzl A.: Bladder substitution. Current opinion in Urology, 1999, 3:241. 19. Stothers L., Raz S.: Transvaginal surgery: new concepts in female pelvic anatomy. Contemporary Urol., 1996, 8, 5:90. 20. Tchentgen M. et al.: Collagen injection for the treatment of incontinence after cystectomy and orthotopic neobladder reconstruction in women. J. Urol., 2000, 163:212. 21. Wolski Z. i wsp.: Zastępczy pęcherz jelitowy u kobiet po radykalnej cystektomii. Urol. Pol., 1997, 4:419. 22. Wolski Z. et al.: Urodynamic evaluation of orthotopic ileal neobladder in women after radical cystectomy. Eur. Urol., 1998. 33, S1:67. 23. Wolski Z. et al.: Functional artrotopic ileal bladder folloring radical cystectomy in women. Eur. Urol., 1996, 30, 52:83.
Pozostałe artykuły z numeru 5/2000:
