Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Medycyna 5/2000
Zbigniew Wolski
Radykalne, oszczędzające cewkę wycięcie pęcherza moczowego u kobiet z wytworzeniem zastępczego pęcherza jelitowego
Urethra-sparing radical cystectomy and ileal neobladder in female patients
z Katedry i Kliniki Urologii Akademii Medycznej im. L. Rydygiera w Bydgoszczy
Kierownik Katedry: prof. Zbigniew Wolski
Wyrazem postępu jaki dokonał się w ostatnich latach w urologii, jest szerokie zastosowanie najnowszych technik chirurgicznych w operacjach wytwórczych dróg moczowych z użyciem różnych odcinków przewodu pokarmowego.
Konieczność bardziej doskonałej rekonstrukcji dróg moczowych pojawiła się przede wszystkim w wyniku coraz częstszego leczenia chorych na raka pęcherza moczowego, radykalnym wycięciem pęcherza i wobec braku akceptacji przez pacjentów dotychczasowych metod odprowadzania moczu.
Od końca XIX wieku do połowy XX wieku dominującymi metodami ponadpęcherzowego odprowadzenia moczu, zarówno u mężczyzn jak i u kobiet, były przetoki moczowodowo-skórne, lub wszczepienie moczowodów do jelita grubego bez naruszania jego ciągłości.
Liczne, krytyczne obserwacje chorych poddanych ureterokutaneostomii lub ureterosigmoidostomii skłoniły Brickera w 1950 r. do wykorzystania izolowanej pętli jelita cienkiego jako przewodu łączącego moczowody ze skórą brzucha (ileal conduit, ureteroileocutaneostomia). Operacja Brickera jest u obu płci, nadal najczęściej wykonywanym sposobem stałego, ponadpęcherzowego odprowadzenia moczu pomimo, iż wiąże się ze znacznym obniżeniem jakości życia i stanowi trudne do zaakceptowania kalectwo.
Potrzeba wyeliminowania stałej przetoki na skórze przyświecała Kockowi w opracowaniu w 1970 roku szczelnego, kontynentnego, wewnątrzbrzusznego, jelitowego zbiornika moczu. Opróżnienie takiego zbiornika wytworzonego z różnych odcinków przewodu pokarmowego następuje podczas wprowadzenia cewnika przez szczelną przetokę w powłokach.
Do tego momentu nie istniały różnice w metodach operacji wytwórczych dolnych dróg moczowych u kobiet i mężczyzn.
Pomysł przywrócenia fizjologicznej drogi oddawania moczu przez zespolenie zbiornika jelitowego z kikutem cewki zawdzięczamy Couvelairowi, Brickerowi i Cameyowi. Oni to w latach 50 naszego stulecia wykonali pierwsze zastępcze pęcherze jelitowe (z.p.j). Jednakże, dopiero wytworzenie w 30 lat później przez Kocka niskociśnieniowego, o odpowiedniej pojemności zbiornika jelitowego oraz jego udoskonalenie przez Skinnera, Hautmanna, Studera, Le Duca pozwoliło na wykonanie czynnościowo sprawnego zastępczego pęcherza.
U mężczyzn zastępczy pęcherz jelitowy stał się w ciągu ostatnich kilkunastu lat odprowadzeniem moczu z wyboru po radykalnej cystektomii. Ten najbardziej korzystny dla chorego sposób odprowadzenia moczu spowodował przyspieszenie i rozszerzenie wskazań do radykalnego, operacyjnego leczenia naciekającego raka pęcherza. Należy oczekiwać, iż powinien w najbliższym czasie przyczynić się do przedłużenia życia tym chorym (5).
Ortotopowe (przywracające fizjologiczną drogę oddawania moczu) odprowadzenie moczu u kobiet po cystektomii
Do połowy lat 90-tych u kobiet szczelny wewnątrzbrzuszny zbiornik moczu pozostawał najmniej okaleczającym sposobem odprowadzania moczu. Przywrócenie fizjologicznej drogi oddawania moczu u kobiet po usunięciu pęcherza nie było możliwe, ze względu na zalecane wycięcie podczas radykalnej cystektomii nie tylko pęcherza, macicy z przydatkami, przedniej ściany pochwy ale również całej cewki moczowej.
Odmienna niż u mężczyzn budowa zwieracza cewki moczowej była powodem obaw, iż zespolenie krótkiego kikuta cewki kobiecej z jelitowym zbiornikiem nie zapewni prawidłowego trzymania moczu.
Doświadczenia Hutmanna z zastępczym pęcherzem jelitowym w połowie lat 80, dołączyły do tych obaw duże prawdopodobieństwo wystąpienia trudnego do wytłumaczenia całkowitego zatrzymania moczu tzw. hyperkontynencji.
Niekorzystne obserwacje Hutmanna pierwszych 18 kobiet z z.p.j. chociaż oparte przede wszystkim na pacjentkach, u których wycięto pęcherz z pozostawieniem szyi z innych przyczyn niż nowotwór, spowodowały opóźnienie ich wykonywania w porównaniu z mężczyznami.
Wykonanie pierwszych prób odtworzenia pęcherza po jego wycięciu przypisuje się Hradcowi (8). W Polsce, Lorenz i Fryckowski w latach 1990 i 1992 r. wytworzyli z powodzeniem u 3 kobiet zastępczy pęcherz jelitowy po subtotalnym, z pozostawieniem szyi, wycięciu pęcherza moczowego.
Dopiero badania doświadczalne, anatomiczne, obserwacje kliniczne ostatnich lat przyniosły racjonalne podstawy wytwarzania z.p.j. u kobiet, pozwoliły na uzyskanie wyników czynnościowo podobnych do mężczyzn.
Najważniejszym warunkiem pozwalającym na wykonanie z.p.j. u kobiet jest zachowanie podczas cystektomii, czynnościowo sprawnej cewki moczowej wraz z jej systemem zwieraczowym.
Zalecana u wszystkich kobiet z rakiem pęcherza totalna uretrektomia związana była z obawą pojawienia się nowotworu w kikucie cewki. U mężczyzn, częstość występowania raka cewki, równolegle z rakiem pęcherza lub pojawienie się po wycięciu pęcherza jest oceniona na 4 do 18%. U kobiet takie ryzyko nie było dokładnie określone. Ashworth w 1956 roku ocenił możliwość wystąpienia raka cewki u 1,4% natomiast Paepe w 1990 r. aż u 36% pacjentek. Wobec tych rozbieżności oraz zastrzeżeń natury fozjologicznej stało się konieczne dokładne opracowanie nowych zasad onkologicznych i techniki chirurgicznej.
Prace Stenzla, Steina oparte na długoletnich obserwacjach udowodniły, iż ryzyko rozwoju raka zmniejsza się z wiekiem pacjentek w wyniku zastępowania w cewce nabłonka dróg moczowych nabłonkiem wielowartswowym płaskim. Dzieje się to pod wpływem zmian hormonalnych, które zachodzą w 5 i 6 dekadzie życia kobiety. Ryzyko współistnienia lub powstania raka cewki wzrasta u kobiet w przypadku umiejscowienia nowotworu pierwotnego w szyi pęcherza moczowego.
Z punktu widzenia onkologicznego u większości kobiet z naciekającym rakiem pęcherza moczowego, podobnie jak u mężczyzn, nie wydaje się być uzasadnione usuwanie pęcherza wraz z całą cewką moczową.
Budowa i czynność cewki moczowej u kobiet
Przeprowadzone w ostatnich latach badania doświadczalne na zwierzętach, badania anatomiczne, histologiczne pozwoliły dokładnie poznać struktury mięśniowe, powięziowe i nerwowe odpowiedzialne u kobiet za prawidłowe trzymanie moczu i mikcji. Poznano również czynności kobiecej cewki moczowej pozostawionej po wycięciu pęcherza moczowego. (3, 4, 9, 16-19).
Cewka kobieca, znacznie krótsza od męskiej, ma długość 4 cm i przekrój średnicy 6 mm. Rozpoczyna się w ujściu wewnętrznym, biegnie skośnie, ku przodowi i dołowi, wyginając się nieco w kierunku brzusznym, przenikając przez przeponę miednicy, kończy się ujściem zewnętrznym położonym 2,5 cm poniżej łechtaczki. Rozwojowo cewka kobieca odpowiada nadwzgórkowej części cewki sterczowej u mężczyzn.
Ze względu na przebieg można ją podzielić na część śródmiedniczą, błoniastą, kroczową. Jej powierzchnia wewnętrzna tylko w części wysłana jest nabłonkiem urotelialnym. W 1/3 dalszej, czyli bliższej ujściu zewnętrznemu, pokryta jest nabłonkiem wielowarstwowym płaskim. Warstwa mięśniowa składa się z włókien podłużnych i spiralnych. W 1/3 środkowej cewki włókna mięsniowe stają się bardziej zwarte i tworzą okrężny zwieracz cewki, łączący się wypustkami z warstwą mięśniową przedniej ściany pochwy.
Ustalono, że za mikcje i trzymanie moczu odpowiada system mięśniowo-powięziowy cewki, pochwy i dna miednicy. W skład jego wchodzą: zwieracz prążkowokomórkowy cewki (najbardziej rozwinięty w jej 1/3 środkowej) tworzący wraz z włóknami mięśniowymi przedniej ściany pochwy zwieracz cewkowo-pochwowy, zwieracz gładkokomórkowy cewki, więzadła łonowo-cewkowe, cewkowo-miednicze, mięśnie: dżwigacz odbytu, łonowo-guziczny, przepona moczowo-płciowa.
Unerwienie cewki pochodzi ze splotów: sromowego, miedniczego oraz podbrzusznego dolnego. Gałązki nerwowe biegną do cewki i okolicznych struktur, wzdłuż naczyń biodrowych, macicznych, przypęcherzowych odcinków moczowodów, bocznych ścian pochwy.
Opisano również gałązkę nerwu sromowego, która ma stanowić osobny nerw zwieracza cewki moczowej (13).
Oszczędzające cewkę, radykalne wycięcie pęcherza moczowego
W pracach Cancriniego, Hautmanna, Hubnera, Steina, Stenzla określono zasady wykonania cystektomii pozwalające na zachowanie prawidłowych mikcji i trzymanie moczu przez kobiety.
Ostatecznie rozwiały się obawy, że pozostawienie krótkiej cewki kobiecej o innym mechanizmie zwieraczowym niż u mężczyzn, wiążą się z całkowitym nietrzymaniem moczu. Udoskonalona technika chirurgiczna pozwala na wykonanie oszczędzającej cewkę, nerwy, radykalnej cystektomii (urethrae and nerve sparing cystectomy), która warunkuje wytworzenie sprawnego czynnościowo zastępczego pęcherza jelitowego.
Autor tej pracy jest przeświadczony, iż kolejnym niezmiernie ważnym elementem przedniego wytrzewnienia narządów miednicy mniejszej u kobiet jest stworzenie silnego podparcia dla zastępczego pecherza jelitowego, które warunkuje sprawne całkowite jego opróżnienie.
Oszczędzająca, radykalna cystektomia przed planowanym wytworzeniem zastępczego pęcherza jelitowego polega na:
1. delikatnym oddzielaniu cewki miedniczej i szyi pęcherza moczowego od przedniej ściany pochwy, po nacięciu powięzi,
2. przecięciu cewki moczowej ok. 1 cm poniżej szyi pęcherza,
3. wycięciu przydatków, macicy z zachowaniem struktur nerwowych przebiegających wzdłuż naczyń biodrowych wewnętrznych, macicznych, przypęcherzowych odcinków moczowodów,
4. wycięciu pęcherza moczowego wraz z 2/3 przedniej ściany pochwy, pozostawieniem 1/3 doogonowej i ścian bocznych.
Zasady pozwalające na wytworzenie czynnościowo sprawnego zastępczego pęcherza jelitowego
Dla uzyskania u kobiet po radykalnej cystektomii prawidłowych mikcji i trzymania moczu konieczne są:
1. pozostawienie 2/3 obwodowych cewki moczowej (2,5-3,5 cm),
2. zachowanie unerwienia i unaczynienia zwieraczy cewki, pochwy, dna miednicy,
3. niskocisnieniowy o odwiedniej pojemności, zastępczy pęcherz jelitowy,
4. odpowiednie podparcie nowego połączenia cewkowo-pęcherzowego oraz zbiornika jelitowego.
Kwalifikacja pacjentek do zastępczego pęcherza jelitowego
Ogólne zasady kwalifikacji kobiet do wytworzenia zastępczego pęcherza jelitowego są podobne jak u mężczyzn: prawidłowa czynność nerek i wątroby z poziomem kreatyniny poniżej 1,8 mg%, prawidłowa czynność zwieracza cewki, dobra motywacja z akceptacją ewentualnego nietrzymania moczu i utraty funkcji seksualnych. U kobiet należy jeszcze bardziej podkreślić większą możliwość pojawienia się zatrzymania lub zalegania moczu oraz konieczności przeprowadzenia ćwiczeń oceniających i usprawniających siłę tłoczni brzusznej, przy mniejszym zagrożeniu utraty funkcji seksualnych.
Do wytworzenia zastępczego pęcherza jelitowego kwalifikują się pacjentki, u których nie stwierdza się raka w szyi pęcherza a zmiany nowotworowe w cewce wykluczone na podstawie badania mikroskopowego wycinków przed i podczas cystektomii.
Częstość umiejscowienia raka pęcherza w szyi określa się u kobiet na ok. 25%. Tak więc u ok. 75% kobiet zakwalifikowanych do radykalnego wycięcia pęcherza istnieje możliwość przywrócenia fizjologicznej drogi oddawania moczu przez cewkę.
Przy obecności raka szyi pęcherza należy liczyć się z ogniskami raka w kikucie cewki lub możliwością wznowy pomimo nie stwierdzenia nowotworu w badaniu mikroskopowym wycinków pobranych z cewki w trakcie operacji. Jednakże, ostatnie doniesienia nie wskazują na zwiększenie częstości wznowy nowotworu w cewce u kobiety z rakiem pęcherza umiejscowionym w szyi. Wydaje się więc, iż umiejscowienie pierwotne raka pęcherza w szyi nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do wycięcia pęcherza z pozostawieniem cewki i wytworzenia ortotopowego odprowadzenia moczu (14, 15).
Stwierdzenie nowotworu w cewce moczowej, konieczność rozległego wycięcia pochwy ze względu na miejscowe zaawansowanie nowotworu, wykluczją możliwość wykonania oszczędzającej cewkę, nerwy cystektomii.
Nietrzymanie moczu I stopnia nie jest przeciwwskazaniem do wykonania zastępczego pęcherza jelitowego.
Nietrzymanie moczu II i III stopnia z potwierdzoną w badaniu urodynamicznym znaczną niewydolnością zwieracza cewki jest względnym przeciwwskazaniem do wytworzenia z.p.j. u kobiet.
Wnikliwa ocena urodynamiczna dolnych dróg moczowych jest szczególnie ważna u kobiet, u których decydujemy się na wykonanie na wycięcie pęcherza z innych przyczyn niż nowotwór urotelialny pęcherza.
Wiek nie stanowi ograniczenia w kwalifikacji kobiet do z.p.j. a jedynie stan ogólny, mentalny. Najstarszą pacjentką, u której wytworzono z powodzeniem z.p.j. była chora licząca 86 a najmłodsza 17 lat (13a, 7).
Zaleganie i zatrzymanie moczu (hyperkontynencja) jako największy problem u pacjentek z zastępczym pęcherzem jelitowym
Obserwacja autorów, którzy poddali ocenie największe grupy kobiet z z.p.j. wskazuje, iż najważniejszym problemem i powikłaniem odległym jest tzw. hyperkontynencja (7, 10, 13a, 14-15). Tym terminem określa się zaleganie moczu w zbiorniku jelitowym zespolonym z kikutem cewki moczowej lub też całkowite zatrzymanie moczu pojawiające się w kilka miesięcy do kilku lat po operacji. U mężczyzn niecałkowite opróżnienie z.p.j. ujawnia się u niewielkiego procentu pacjentów i zwykle jest związane z mechaniczną przeszkodą, zwężeniem powstałym w miejscu zespolenia zbiornika jelitowego z cewką moczową.
Wieloletnie obserwacje dużej liczby mężczyzn ujawniają różnego stopnia nietrzymanie moczu u 10-30 % pacjentów, a trudności w opróżnianiu pęcherza jelitowego tylko u ok. 2 %. Natomiast u kobiet trzymanie moczu można uzyskać u 40-70 % pacjentek a hyperkontynencja występuje aż u ponad 30 %. (4, 7, 10, 13a)
Nie wyjaśniono dlaczego zaleganie moczu występuje również u kobiet z nietrzymaniem moczu jak i prawidłowymi mikcjami (10).
Największą na świecie grupę 59 kobiet operowanych w latach 1990-1997 ze średnim czasem obserwacji 24 m (w tym 49 operowanych z powodu raka pęcherza) przedstawiła na 93 Kongresie Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego w San Diego w 1998 roku. E. Skinner. Pełne trzymanie moczu uzyskano u 40 % pacjentek, u 36 % pojawiła się hyperkontynencja wymagająca samocewnikowania a u 24 % różnego stopnia nietrzymanie moczu.
Największą w Europie grupę 42 kobiet posiada w swej obserwacji od 1986 roku Hautmann. U 15 z nich wykonał wycięcie pęcherza z pozostawieniem szyi. Również w tej grupie hyperkontynencję obserwowano u 36 % pacjentek.
Jest więc obecnie pewne, iż największym problemem do rozwiązania u kobiet poddanych radykalnej cystektomii z wytworzeniem zastępczego pęcherza jelitowego jest zapewnienie prawidłowego, całkowitego jego opróżniania.
Przyczyny występowania znacznego odsetka hyperkontynencji u kobiet nie są ostatecznie wyjaśnione. Może być ona spowodowana zarówno przeszkodą mechaniczną jak i zaburzeniami czynnościowymi lub/i niedostatecznym działaniem tłoczni brzusznej.
Niedostateczne opróżnianie zbiornika jelitowego przez cewkę może być wynikiem słabego jego podparcia od strony wyciętej pochwy, zmiany kąta cewkowo-pęcherzowego, powstania pouchocele, mimo sprawnej tłoczni brzusznej.
Przeszkodę mechaniczną może stanowić zwężenie w miejscu zespolenia cewkowo-pęcherzowego, zastawka powstała z fałdu jelitowego (1). Przeszkoda czynnościowa może być wyjaśniona przez pojawienie się pobudzenia alfa receptorów w mięśniówce okrężnej cewki (10). Najprostszym i najczęściej stosowanym postępowaniem w przypadku stwierdzenia znacznego zalegania moczu w z.p.j. lub całkowitego zatrzymania moczu jest samocewnikowanie. Jest ono zwykle dobrze akceptowane przez pacjentki, które raczej spodziewają się nietrzymania moczu. W przypadku stwierdzenia zwężenia cewki ostrożne, endoskopowe rozcięcie może przynieść poprawę. Najczęściej jednak nie stwierdza się u kobiet mechanicznej przeszkody w odpływie moczu z z.p.j. Z tego właśnie powodu Jarolim proponuje w tych przypadkach obok samocewnikowania, długotrwałe stosowania alfa blokerów i ewentualnie estrogenów.
Wielu autorów uważa, że przyczyną występowania hyperkontynencji może być związana z niedostatecznym działaniem tłoczni brzusznej, słabszej niewątpliwie niż u mężczyzn. Niedostateczne jej działanie może być pogłębione przez brak silnego podparcia zbiornika jelitowego od strony wyciętej pochwy. Zalecają oni więc przymocowanie zbiornika jelitowego do ścian bocznych pochwy, miednicy, wprowadzenie pod z.p.j. uszypułowany płat sieci lub podwieszenie pochwy więzadłem obłym macicy (1, 4, 7, 11, 16-18).
Drugim pooperacyjnym powikłaniem uniemożliwiającym osiągnięcie sprawnej czynności zastępczego pęcherza jelitowego są u kobiet przetoki pęcherzowo-pochwowe, powstałe w miejscu połączenia jelitowego zbiornika moczu z kikutem cewki moczowej. Przemieszczenie uszypułowanego płata sieci oraz pozostawienie w tej okolicy przedniej ściany pochwy ma zabiegać powstaniu przetok.
Własne obserwacje
Biorąc pod uwagę, iż najważniejszym problemem u kobiet z wytworzonym z.p.j. jest hyperkontynencja a nie nietrzymanie moczu, od chwili wykonywania tej operacji (IX 1995) w Klinice Urologii Akademii Medycznej w Bydgoszczy stosujemy własny, odmienny sposób radykalnego wycięcia pęcherza moczowego i zamknięcia pochwy.
Postępowanie takie ma na celu pozostawienie nie uszkodzonego zwieracza cewkowo-pochwowego oraz stworzenie silnego podparcia nowego połączenia cewkowo-pęcherzowego oraz całego zbiornika jelitowego.
Elementami własnej modyfikacji radykalnej cystektomii u kobiet poprzedzającej wytworzenie zastępczego pęcherza jelitowego są:
1. pozostawienie 1/3 obwodowej części przedniej ściany pochwy wraz z jej ścianami bocznymi,
2. zamknięcie częściowo wyciętej pochwy szwami pojedynczymi, dwuwarstwowo (duplikacja) Zapobiega to przemieszczeniu się zbiornika jelitowego ku dołowi (pouchocele) oraz wzmacnia podparcie pęcherza jelitowego,
3. duplikacja 1/3 obwodowej, niewyciętej, przedniej ściany pochwy szwami pojedynczymi. Ma na celu wzmocnienie podparcia połączenia cewkowo-pęcherzowego oraz zapobiegnięcie zmiany jego kąta.
Ostatnio w celu dodatkowego wzmocnienia przedniej ściany pochwy oraz zapobiegnięcie przetok pęcherzowo-pochwowych wprowadza się jeszcze między zbiornik jelitowy a pochwę uszypułowany, szeroki płat otrzewnej ściennej z bocznej ściany miednicy mniejszej lub uszypułowany płat sieci.
Radykalną oszczędzającą cewkę i nerwy cystektomię przeprowadza się w Klinice Urologii Akademii Medycznej w Bydgoszczy w sposób następujący.
Po otwarciu jamy brzusznej cięciem pośrodkowym dolnym docierano do szyi pęcherza i cewki moczowej, oceniono okoliczne węzły chłonne. Podkłuwano następnie i przecinano blisko ściany pęcherza więzadło łonowo-pęcherzowe oraz naczynia grzbietowe łechtaczki. Nacinano powięź miednicy obustronnie, równolegle do szyi i cewki. Ostrożnie oddzielono cewkę moczową i szyję pęcherza od przedniej ściany pochwy zachowując zwieracz cewkowo-pochwowy oraz więzadła cewkowo-miednicze i łonowo-cewkowe. Wyczuwalny w cewce i szyi cewnik z balonem ułatwia oddzielenie cewki i szyi od pochwy. Następnie przecinano cewkę w odległości ok. 1 cm od szyi pęcherza. Uniesienie szyi pęcherza przez pociąganie cewnika ułatwia odnalezienie prawidłowej warstwy między pęcherzem a ścianą pochwy. Następnie po otwarciu jamy otrzewnej i mobilizacji przydatków podwiązano i przecinano naczynia jajnikowe, jajowody oraz nacinano sklepienie pochwy. Podwiązano i przecinano moczowody i naczynia pęcherzowe i usuwano pęcherz moczowy wraz z przednią ścianą pochwy. Linię cięcia przedniej ściany pochwy prowadzono możliwie blisko ścian bocznych pęcherza. Usuwano 2/3 ściany przedniej pochwy zachowując jej 1/3 obwodową w okolicy szyi pęcherza i cewki oraz ściany boczne.
Przednią ścianę pochwy zamykano pojedynczymi szwami z maksonu lub PDS 2 – O. W celu wzmocnienia podparcia nowego połączenia cewkowo-pęcherzowego oraz pęcherza jelitowego wykonywano duplikację ściany przedniej pochwy również w jej części niewyciętej przy pomocy drugiej warstwy pojedynczych szwów.
Po usunięciu regionalnych węzłów chłonnych wytwarzano z 60 cm odcinka jelita krętego zastępczy pęcherz jelitowy sposobem opisanym przez Studera. Ciągłość przewodu pokarmowego odtwarzano przy użyciu pierścienia wchłanialnego Valtrac. Zbiornik jelitowy zespalano 6 szwami z maksonu lub PDS 2 – 0 pozostawiając silikonowy cewnik Foley´a 24 F. Następnie do nierozciętej pętli zbiornika jelitowego wszczepiono moczowody modelując je cewnikami wyprowadzonymi przez powłoki.
Preparowane cewki i szyi pęcherza jest łatwe i nie związane z większym krwawieniem, jelitowy zbiornik moczu bez trudności udaje się zespolić z kikutem cewki, dobrze widocznym pod spojeniem łonowym. Czas operacji wynosi od 4,5 do 5,5 godziny. Cewniki moczowodowe usuwano między 10 a 14 dobą, cewniki pęcherzowe między 14 a 20 dobą.
Operując wyżej przedstawioną metodą od września 1995 roku wytworzono u 27 kobiet w wieku 33-74 lata zastępczy pęcherz jelitowy, w tym u 2 wycinając pęcherz z innych wskazań niż nowotwór urotelialny.
U 25 pacjentek wskazaniem do radykalnej oszczędzającej cystektomii był rak pęcherza moczowego pT2-4a, No-2, Mo, G-2-3.
Tylko u 1 pacjentki (4%) stwierdzono hyperkontynencję bez całkowitego zatrzymania moczu wymagającą samocewnikowania, w 6 miesięcy po operacji i adjuwantnej chemioterapii. Nie stwierdzono u niej przeszkody mechanicznej w odpływie moczu. Zalecono również leki blokujące alfa receptory.
Pełne trzymanie uzyskano u (70%) pacjentek. U żadnej z pacjentek obserwacja ambulatoryjna nie ujawniła wznowy w cewce. Okresowe badania USG, uroflowmetryczne i urodynamiczne nie wskazują (poza opisaną powyżej) na możliwości pojawienia się całkowitego zatrzymania moczu. Świadczą o tym zbliżone do prawidłowych, nie zmniejszające się czasy trwania mikcji maksymalnego i średniego przepływu cewkowego, brak zalegania moczu.
Ryciny 1, 2, 3 przedstawiają urografię i cystografię wykonaną u 48-letniej pacjentki w 21 dobie po radykalnej cystektomii z powodu raka oraz wytworzeniu zastępczego pęcherza jelitowego. Pacjentka w pełni kontroluje mikcje w dzień i w nocy, nie stwierdza się zalegania moczu ani wznowy procesu nowotworowego. Czas obserwacji 46 miesięcy.
Ryc. 1. Chora M.W. lat 48. Urografia wykonana w 21 dobie po cystektomii z powodu raka i wytworzenia zastępczego pęcherza jelitowego (z.p.j). Górne drogi moczowe nieposzerzone. Widoczny dobrze wypełniony z.p.j. Studera oraz fragmenty pierścienia wchłanialnego Valtrac użytego do odtwarzania ciągłości przewodu pokarmowego.
Ryc. 2. Ta sama pacjentka. Cystografia nie ujawniła odpływu wstecznego pęcherzowo-moczowodowego.
Ryc. 3. Ta sama pacjentka. Zdjęcie po mikcji. Z.p.j. opróżnił się całkowicie.
Zastępczy pęcherz jelitowy może być również korzystną alternatywą odprowadzania moczu kobiet, u których doszło do całkowitej utraty funkcji pęcherza jako zbiornika moczu w wyniku procesów zapalnych (gruźlica, zapalenie śródmiąższowe lub napromienienia) (2, 7, 13a).
Przykładem może być 33-letnia pacjentka operowana w Klinice Urologii Akademii Medycznej w Bydgoszczy z powodu marskiego pęcherza powstałego po napromienieniu raka szyjki macicy. Dodatkowym wskazaniem były obustronne, znacznego stopnia zastoje w górnych drogach moczowych spowodowane zwłóknieniem przypęcherzowych odcinków moczowodów. Stan dróg moczowych przed operacją przedstawiono na rycinie 4.
Ryc. 4. Chora S.J. lat 33 z rakiem szyjki macicy leczonym napromienieniem. Urografia przedoperacyjna. Układy kielichowo-miedniczkowe poszerzone z wytworzonymi przezskórnymi przetokami nerkowymi. Pęcherzowe odcinki moczowodów zwłókniałe. Popromienny pęcherz moczowy o bardzo małej pojemności.
Chorą operowano wykonując totalną cystektomię i wytwarzając zastępczy pęcherz jelitowy Studera uzyskując natychmiast po operacji pełne trzymanie moczu w dzień i w nocy oraz całkowite opróżnianie pęcherza. Ryciny 5, 6, 7, przedstawiają stan dróg moczowych po operacji a rycina 8 badania uroflowmetryczne w 18 miesięcy po operacji. Pojemność pęcherza jelitowego wynosi 500 ml, maksymalny przepływ cewkowy 29,6 ml/sek.
Ryc. 5. Ta sama pacjentka. Urografia wykonana w 3 miesiącu po wycięciu pęcherza i wytworzeniu z.p.j. Obustronnie utrwalone wodonercza, z.p.j. dobrze wypełniony.
Ryc. 6. Ta sama pacjentka. Cystografia. Pęcherz jelitowy o dużej pojemności. Lewostronny odpływ pęcherzowo-moczowodowy ujawnił się przy maksymalnym wypełnieniu pęcherza.
Ryc. 7. Ta sama pacjentka. Zdjęcie po mikcji. Śladowe zaleganie moczu kontrastowego.
Ryc. 8. Ta sama pacjentka. Uroflowmetria wykonana w 18 miesięcy po operacji. Pojemność pęcherza jelitowego 500 ml.
Obserwacje pooperacyjne pacjentek z zastępczym pęcherzem jelitowym
Wszystkie pacjentki poddane radykalnej cystektomii i wytworzeniu ortotopowego odprowadzenia moczu, ze względu na ryzyko powstania nowotworu w cewce moczowej oraz pojawienia się w nie przewidywalnym okresie po operacji hyperkontynencji, winny być poddawane wnikliwej okresowej obserwacji ambulatoryjnej. Zaleca się wykonanie co 3-6 miesięcy badań laboratoryjnych krwi oceniajacych czynność nerek, cytologiczne badanie osadu moczu, ultrasonografię układu moczowego z oceną zalegania moczu po mikcji, uroflowmetrię, badanie urodynamiczne oraz uretroskopię.
Podsumowanie
Na podstawie coraz liczniejszych naukowych doniesień oraz własnych obserwacji można stwierdzić, iż wytworzenia czynnościowo sprawnego ortotopowego zbiornika moczu zespolonego z cewką u wybranych kobiet po wycięciu pęcherza jest w pełni możliwe.
Warunkiem uzyskania trzymania moczu, prawidłowych mikcji a przede wszystkim właściwego opróżniania pęcherza jelitowego jest wykonanie oszczędzającej cewkę, nerwy cystektomii oraz stworzenie silnego podparcia dla jelitowego zbiornika moczu zespolonego z cewką. Nadal konieczne jest doskonalenie techniki operacyjnej wobec pojawienia się u części pacjentek powikłań uniemożliwiających osiągnięcie prawidłowych mikcji i opróżniania pęcherza jelitowego (hyperkontynencja przetoki, nietrzymanie). W przypadku znacznego zalegania moczu w z.p.j. po wykluczeniu mechanicznej przeszkody zaleca się samocewnikowanie i leki blokujące alfa receptory (10, 7, 16-18). Przetoki zamykane są z powodzeniem operacyjnie na drodze przezpochwowej. Przezcewkowe wstrzyknięcie kolagenu może przynieść poprawę u kobiet z nietrzymaniem moczu (20).
Innym ważnym dążeniem winno być ograniczenie wykonania podczas radykalnej cystektomii wycięcia macicy a zwłaszcza jajników.
Na podstawie oceny histopatologicznej narządów miednicy mniejszej wyciętych podczas przedniego wytrzewienia w przypadkach niezaawansowanych miejscowo raków pęcherza można stwierdzić, iż tak rozległa operacja zwłaszcza u młodych kobiet nie jest konieczna z punktu widzenia onkologicznego.
W najbliższym czasie, wytworzenie zastępczego pęcherza jelitowego u wybranych kobiet leczonych radykalną cystektomią z powodu naciekającego raka, powinno stać się odprowadzeniem moczu z wyboru, podobnie jak ma to miejsce u mężczyzn.
Zastepczy pęcherz jelitowy może być również najkorzystniejszą alternatywą odprowadzania moczu u wybranych kobiet po wycięciu pęcherza z innych wskazań niż nowotwór.
Piśmiennictwo
1. All-El-Dein B. et al.: Orthotopic bladder substitution in women: functional evaluation. Urol., 1999, 161:1875. 2. Bejany D. Politano V.: Ileocolic neobladder in the woman with interstitial cystitis and a small contracted bladder. J. Urol., 1995, 153:42. 3. Borirakchanyavat S. et al.: Continence mechanism of the isolated female urethra: and anatomical study of the intrapelvice somatic nerves. J. Urol., 1997, 158:822. 4. Cancrini A. et al.: Ortotopic ileal neobladder in femalepatients after radical cystectomy: 2 year experoence. J. Urol., 1995, 153:956. 5. Clarc P., Klein E.: Surgery for invasive bladder tumors: technique and outcome. Current opinion in urology. 1999, 9, 5:413. 6. Fryczkowski M. i wsp.: Zastępczy pęcherz jelitowy u 2 kobiet z rakiem pęcherza moczowego. 5-letnie obserwacje. Urol. Pol., 1997, 4:477. 7. Hautmann R. et al.: The ileal neonladder in women: 9 years of experience with 18 patients. J. Urol., 1996, 155:76. 8. Hradec E.: Chirurgische Behandlung der Strahlen schaden an der weiblichen Harnblase. Urol. Int., 1962, 14:89. 9. Hubner W. et al.: Functional bladder replacement after radical concept. Eur. Urol., 1993, 23:400. 10. Jarolim L. et al.: Female urethra sparing cystectomy and orthotopic bladder replacement. Eur. Urol., 1997, 31:173. 11. Kutta A., Haupt G.: Rotundovaginopexy in orthotopic ileal neobladder following radical cystectomy in women. 12. Lorenz J. i wsp.: Zastępczy pęcherz jelitowy u kobiety. Siedmioletnie obserwacje. Urol. Pol., 1997, 4:481. 13. Radziszewski P., Aleksandrowicz R.: The innervation of the external uretral sphincter. Folia Morphologica, 1995, 54:1. 13a. Skinner E.: Neobladder in the Female. State-of-the Art Lecture AUA 93rd Annual Meeting. May 30-June 4, 1998, San Diego. 14. Stein J. et al.: Lower urinary tract reconstruction following cystectomy in women using the Kock ileal reservoir with bilatral ureteroileal urethrostomy: initial clinicalexperience. J. Urol., 1994, 152:1404. 15. Stein J. et al.: Prorspective pathologic analisis of female cystectomy specimens: risk factor for orthotopic deversion in women. Urol., 1998, 51:951. 16. Stenzl A. et al.: The risk of uretral tumors in female bladder cancer: can the urethra be used for orthotopic reconstruction of the lower urinary tract? J. Urol., 1995. 153:950. 17. Stenzl A. et al.: Rationale and technique of nerve sparing radical cystectomy before an ortotopic neobladder procedure in women. J. Urol., 1995, 154:2044. 18. Stenzl A.: Bladder substitution. Current opinion in Urology, 1999, 3:241. 19. Stothers L., Raz S.: Transvaginal surgery: new concepts in female pelvic anatomy. Contemporary Urol., 1996, 8, 5:90. 20. Tchentgen M. et al.: Collagen injection for the treatment of incontinence after cystectomy and orthotopic neobladder reconstruction in women. J. Urol., 2000, 163:212. 21. Wolski Z. i wsp.: Zastępczy pęcherz jelitowy u kobiet po radykalnej cystektomii. Urol. Pol., 1997, 4:419. 22. Wolski Z. et al.: Urodynamic evaluation of orthotopic ileal neobladder in women after radical cystectomy. Eur. Urol., 1998. 33, S1:67. 23. Wolski Z. et al.: Functional artrotopic ileal bladder folloring radical cystectomy in women. Eur. Urol., 1996, 30, 52:83.
Nowa Medycyna 5/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna