Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Medycyna 5/2000
Stanisław Wroński
Zespół cewkowy – schorzenie samoistne czy objaw innych schorzeń?
Urethral syndrom – idiopathic disease or a symptom of different disorders?
z Oddziału Urologii, SPZOZ Szpital Wojewódzki im. dr. J. Biziela w Bydgoszczy Ordynator Oddziału: dr n. med. P. Jarzemski Regionalny Bank Tkanek, SPZOZ Szpital Wojewódzki im. dr. J. Biziela w Bydgoszczy
Jedną z najczęstszych dolegliwości zmuszających pacjenta do wizyty w gabinecie urologicznym jest dysuria. Określenie to opisuje ból zlokalizowany w cewce moczowej, odczuwany podczas oddawania moczu i najczęściej zlokalizowany w okolicy ujścia zewnętrznego (6). Dodatkowo odczuciu temu towarzyszy uczucie parcia na mocz, częste oddawanie niewielkich ilości moczu w ciągu dnia oraz w nocy. Pacjenci skarżą się na bów okolicy nadłonowej, czasami w okolicy krzyżowej oraz w kroczu. Objaw ten najczęściej dotyczy kobiet i związany jest z występowaniem stanów zapalnych przynajmniej 1 do roku u ok. 25% kobiet w wieku średnim (6, 11). W przypadku stwierdzenia w badaniu osadu moczu i w posiewie czynnika infekcyjnego leczenie (i wyleczenie) przeważnie nie stanowi problemu klinicznego. Trudności pojawiają się w momencie gdy pomimo istnienia dolegliwości badanie moczu nie wykazuje infekcji (6). Ma to miejsce u 30% pacjentek. Dolegliwości dyzuryczne przy braku dodatnich wyników badań laboratoryjnych ujmowane są różnymi określeniami – „zespół cewkowy” (6), zespół dysuria-częstomocz, (11). Pojęcie zespołu cewkowego wprowadzili łącznie Cabot (6) oraz Powell i Powell (9). Cabot stwierdził iż nieokreślony ból w okolicy cewki kobiecej dla którego nie można znaleźć uchwytnej przyczyny powinien być rozpatrywany jako pochodzący z cewki moczowej (6). Objawy podawane przez pacjentów są podobne do śródmiąższowego zapalenia pęcherza, dlatego te jednostki czasami ujmowane są w jedną grupę schorzeń jako zespół bolesnego pęcherza – painful bladder disease (lub painful bladder syndrom). Bourque (1) w 1951 r. opisał łącznie zespół cewkowy, śródmiąższowe zapalenie pęcherza oraz zapalenie gruczołu krokowego jako zespół podobnych objawów; częstomoczu o nieustalonej przyczynie, parć naglących, bólów w okolicy nadłonowej oraz w kroczu, osłabienia strumienia moczu, uczucia niecałkowitego opróżnienia pęcherza po mikcji, a także objawów ze strony narządów płciowych – bóli podczas stosunku płciowego (dyspareunia) (1). Parcia naglące występujące w schorzeniach zaliczonych do kompleksu „painful bladder syndrom” nie są związane z nadczynnością wypieracza, nie wykazano także jego mimowolnych skurczów ani zmniejszonej podatności (5). Rozpoznanie tych schorzeń z powodu braku znanego czynnika etiologicznego oparte jest na dokładnym wywiadzie, wykluczeniu schorzeń o znanej etiologii (na podstawie badań laboratoryjnych, radiologicznych, cystoskopii). W obrębie zespołu bolesnego pęcherza na podstawie obserwacji klinicznej wyróżniono trzy grupy pacjentów (5):
1. Pacjenci z objawami ze strony dolnych dróg moczowych mijającymi przed wdrożeniem leczenia (self-limited illness) lub zakończeniem diagnostyki (można ich traktować jako pacjentów z zespołem cewkowym).
2. Pacjenci z objawami trwającymi wystarczająco długo aby można było przeprowadzić pełną diagnostykę i wykazać charakterystyczne zmiany (wykazanie wybroczyn – śródmiąższowe zapalenie pęcherza).
3. Pacjenci z objawami trwającymi równie długo jak w grupie 2 ale u których nie wykazano charakterystycznych zmian („szara strefa” – traktowani z założenia jako śródmiąższowe zapalenie pęcherza).
W części publikacji wyróżniany jest ostry i przewlekły zespół cewkowy (6). Charlton opisał zespół cewkowy jako objawy częstego bolesnego oddawania moczu, gdzie powtarzane badania osadu moczu oraz jego posiew nie wykazują istnienia czynnika patologicznego (2). Odróżnienie od śródmiąższowego zapalenia pęcherza może czasami być jedynie oparte na charakterystycznym obrazie cystoskopowym tego ostatniego (2).
Należy wykluczyć częste przyczyny dysurii: zapalenie pęcherza moczowego, nowotwory pęcherza moczowego, cewki moczowej, gruczołu krokowego oraz nowotwory szyjki macicy, kamicę moczową, zmiany gruźlicze, popromienne oraz po chemioterapii itp. Dysuria może być efektem procesów toczących się w sąsiednich narządach (pęcherzu moczowym, gruczole krokowym, pochwie). Schorzenia jelit oraz narządów rozrodczych również mogą być przyczyną objawów dysurycznych.
Przyczyną rozpoznania zespołu cewkowego zlokalizowaną w okolicy cewki moczowej może być zakażenie chlamydiami (10). Są one trudne do wykrycia typowymi badaniami gdyż występują tylko wewnątrzkomórkowo, są bezwzględnymi pasożytami i nie rosną na pożywkach bezkomórkowych. Wykryto je u 20% młodych kobiet z objawami cewkowymi. Zakażenie tego typu najczęściej wiąże się z aktywnością seksualną i zmianą partnerów. W badaniu osadu moczu stwierdzana jest tylko leukocyturia. Zakażenie chlamydiami wiąże się także z zakażeniem szyjki macicy oraz przydatków, dlatego wywiad i badanie powinny być skierowane na wykrycie dolegliwości tych narządów. Z drugiej strony Gillespie i wsp. nie znaleźli istotnych różnic w występowaniu chlamydii w obrębie cewki moczowej u pacjentek z zespołem cewkowym i w grupie kontrolnej (4).
Przyczyną dolegliwości cewki moczowej mogą być inne czynniki infekcyjne zasiedlające cewkę moczową lub pochwę: T. vaginalis, N. gonorrhoeae, C. albicans, G. vaginalis, wirusy herpes (6, 11) Badanie zewnętrznych narządów płciowych wykaże w tych przypadkach wysięk, zapalenie śluzówki pochwy, szyjki macicy, pęcherzyki na powierzchni bł. śluzowej.
Stwierdzenie bakteriurii znamiennej (>105) rozwiązuje problem diagnostyczny u 2/3 pacjentów i wskazuje na infekcję pęcherza lub górnych dróg moczowych (u 30% pacjentek nawet bez objawów klinicznych zakażenia nerek stwierdzono pyelonephritis). Objawy dyzuryczne występować mogą także gdy badanie moczu wykazuje znacznie mniejszą liczbę bakterii np. E. Coli (np. 102) traktowaną czasami jako nieistotną klinicznie i nie wywołującą infekcji (4, 6, 11).
U kolejnych 20% pacjentek nie udaje się stwierdzić czynnika infekcyjnego jako przyczyny dolegliwości dysurycznych ani jakichkolwiek zmian w badaniu osadu moczu. Część autorów wyjaśnia zespół cewkowy uczuleniem na składniki stosowanych kosmetyków, środków czystości lub stosowane środki antykoncepcyjne (6, 11). Zmiany związane z zanikiem i suchością błony śluzowej dystalnego odcinka cewki moczowej oraz pochwy w wieku przekwitania mogą być przyczyną dysurii tej grupy pacjentek. U mężczyzn dolegliwości cewki moczowej związane są z infekcją takimi samymi patogenami jak u kobiet. Dysuria może być jedynym objawem schorzeń gruczołu krokowego: bakteryjnego (prostatitis) i niebakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego (prostatosis na tle zakażenia chlamydia trachomatis lub ureaplasma urealyticum) lub prostatodynii (11).
Inne koncepcje próbujące wyjaśnić przyczyny zespołu cewkowego wskazywały na zwężenie na skutek okołocewkowego włóknienia. Na poparcie tej tezy przytaczano ustępowanie objawów po kalibracji cewki moczowej. Badania histopatologiczne nie wykazały odczynu włóknistego wokół cewki (8).
Możliwe są neurogenne i psychogenne przyczyny zespołu, analogicznie jak w śrómiąższowym zapaleniu pęcherza (5). Zwrócono uwagę iż w większości objawów zaburzeń pęcherza i cewki moczowej biorą udział włókna czuciowe. Przenoszą one sygnały z mechanoreceptorów potrzebne do włączenia złożonych mechanizmów mikcji oraz przewodzą odczucia pełności pęcherza, parcia na mocz, bólu. Uwalniają szereg neuroprzekaźników pobudzających komórki układu odpornościowego, zwiększających przepuszczalność naczyń i kurczliwość włókien mięśniowych gładkich (3, 7). Być może nieprawidłowe funkcjonowanie tych włókien, np. nieadekwatna odpowiedź na bodźce może być przyczyną zespołu cewkowego (lub śródmiąższowego zapalenia pęcherza).
Diagnostyka
Jak wspomniano na wstępie oparta jest, podobnie jak przy śródmiąższowym zapaleniu pęcherza, na wykluczeniu znanych przyczyn dolegliwości dyzurycznych (tzw. rozpoznanie z wykluczenia – „diagnosis of exclusion”) jak: infekcje bakteryjne, wirusowe, kamica, zmiany zapalne i nowotworowe narządów płciowych, zmiany jatrogenne (np. rtg-terapia, chemioterapia). Wykazanie w posiewie lub badaniu osadu moczu nawet niewielkiej liczby bakterii sugeruje infekcyjne podłoże dyzurii a przemawia przeciw rozpoznaniu zespołu cewkowego. Badanie cystoskopowe powinno wykluczyć śródmiąższowe zapalenie pęcherza (6, 11).
Leczenie
W przypadku objawów krótko trwających, po wykluczeniu znanego czynnika etiologicznego zalecana jest antybiotykoterapia. Korzystny efekt zaobserwowano po podaniu doxycycliny, metronidazolu (skuteczne w przypadku bakterii oportunistycznych). Gdy wywiad i objawy sugerują infekcje chlamydiami zalecany jest trimethoprim-sufamethoxazol (6, 11).
W przypadku długotrwałych dolegliwości, szczególnie u pacjentek w okresie przekwitania i starszych skuteczne ma być miejscowe stosowanie estrogenów, gdyż analogicznie jak w pochwie dochodzi do zaniku i wysychania nabłonka dystalnego odcinka cewki moczowej.
Zastosowanie znajdują metody leczenia śródmiąższowego zapalenia pęcherza. Skuteczne mogą być leki blokujące receptory alfa-adrenergiczne (znoszą stany spastyczne zwieracza), niesterydowe leki przeciwzapalne, leki przeciwhistaminowe (6).
W licznych publikacjach poddawana jest w wątpliwość skuteczność zabiegowych metod leczenia zespołu cewkowego: kalibracji, uretroplastyki (6).
Przegląd metod leczniczych można zakończyć następującym algorytmem postępowania (11):
Jeżeli po 7-dniowej antybiotykoterapii pacjent nie ma objawów dyzurycznych następuje zakończenie leczenia (po potwierdzeniu posiewem moczu jego wyjałowienia). Gdy po tym czasie objawy utrzymują się nadal, a wyniki badań są ujemne należy rozważyć podłoże alergiczne lub hormonalne. Jeżeli w osadzie moczu stwierdzane są leukocyty a posiew jest jałowy i pacjent jest aktywny seksualnie należy rozważyć zakażenie chlamydią. Leczenie to można wdrożyć nawet w przypadku niemożności wykonania specjalistycznych badań i powinno dotyczyć obojga partnerów. Skuteczne są tetracykliny. U osób u których na podstawie wywiadu istnieje niewielkie prawdopodobieństwo zakażenia chlamydiowego konieczna jest ponowna diagnostyka w kierunku wykluczenia schorzeń dróg moczowych przebiegających z leukocyturią i jałowym moczem np. gruźlica, śródmiąższowe zapalenie pęcherza czy inne rzadkie zapalne schorzenia pęcherza moczowego (11).
Piśmiennictwo
1. Bourque J.P.: Surgical management of the painful bladder. J. Urol., 1951, 65:25-34. 2. Charlton C.A.: Historical review [W:] Sensory Disorders of the Bladder and Urethra, George N.J., Springer-Verlag, 1986. 3. De Groat W.C.: Neuropeptides in pelvic afferent pathways. Experientia, 1987,43:801-810. 4. Gillespie W.A. et al.: Microbiology of the urethral (frequency and dysuria) syndrome. Br. J. Urol., 1989, 64:270-274. 5. Hanno Ph.: Painfil bladder syndrome [W:] Krane R. et al.: Clinical Urology, J.B. Lippincott comp. 1994, 610-617. 6. Hanno Ph.: Interstitial cystitis and related diseases [W:] Walsh C.W.: Campbel´s Urology. W.B. Saunders comp., Phil., 1998, 631-662. 7. Maggi C.A., Meli A.: The role of neuropeptides in the regulation of the micturition reflex. J. Auton. Pharmac., 1986, 6:133-140. 8. McCannel P.A., Haile R.W.: Urethral narrowing and its treatment. Intl. Urol. Nephrol., 1982, 14:407-414. 9. Powell N.B., Powell E.B.: The female urethra: a clinicopathologic study. J. Urol., 1949, 61:557-570. 10. Stamm W.E. et al.: Causes of the acute urethral syndrome in women. N. Engl. J. Med., 1980, 303:409-415. 11. Tolkoff-Rubin N.E., Rubin H.R.: Approach to the patients with dysuria [W:] Kelley W.N. et al.: Internal Medicine. J.B. Lippincott comp., Phil., 1989, 857-859.
Nowa Medycyna 5/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna