Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Medycyna 5/2000
Piotr Chłosta1, Artur A. Antoniewicz2, Przemysław Otlewski1, Edward Pinkas1
Jatrogenne uszkodzenia dolnego odcinka moczowodów i pęcherza moczowego u kobiet po operacjach ginekologiczno-położniczych
Summary analysis of iatrogenic damages of the lower urinarytract system occurance after gynaecologic and obstetric operations
1 z Oddziału Urologii Szpitala Kolejowego we Wrocławiu Ordynator Oddziału: dr Edward Pinkas
2 z Oddziału Urologii Centralnego Szpitala Kolejowego w Warszawie Zespół Dydaktyki Urologicznej CMKP w Warszawie
Ordynator Oddziału i Kierownik Zespołu: prof. dr hab. med. Andrzej Borówka
Drogi moczowe u kobiet, ze względu na bliskie sąsiedztwo z narządem rodnym mogą ulec uszkodzeniu podczas operacji ginekologiczno-położniczych i innych operacji w miednicy mniejszej. Rzadziej w czasie porodu.
Uszkodzenia moczowodu zdarzają się najczęściej przy operacjach z powodu raka szyjki macicy i guzów śródblaszkowych. Powstawaniu tych uszkodzeń sprzyja jedno- lub obustronne przemieszczenie moczowodów, zbliznowacenia w ich przebiegu oraz nacieki zapalne i nowotworowe w tkance okołomoczowodowej. Niebezpieczeństwo uszkodzenia moczowodu stwarzają także wrodzone wady układu moczowego, jak podwójny moczowód, nerka miednicza. Przy tamowaniu krwotoku środoperacyjnego z przymacicza łatwo jest uchwycić ścianę moczowodu w zacisk, podobnie jak przy zakładaniu podwiązek en masse w obrębie przymacicza. Dwa, najczęściej narażone na urazy śródoperacyjne miejsca to punkt skrzyżowania moczowodu z naczyniami jajnikowymi (przy ligamentum infundibulopelvicum s. ligamentum suspensorium ovarii), oraz z tętnicą maciczną. Również przy zakładaniu kleszczyków naczyniowych na więzadła krzyżowo-maciczne, luźno zwisający moczowód może zostać łatwo uszkodzony (ryc. 1). Urazy dolnego odcinka moczowodów mogą również mieć miejsce przy operacjach pochwowych (najczęściej podczas histerektomii, plastyki przedniej ściany pochwy, przezpochwowowego przemieszczenia ściany macicy itp.) (2, 8, 9, 11,12).
Ryc. 1. Miejsca w układzie moczowym najczęściej narażone na śródoperacyjne uszkodzenia, podczas operacji położniczo-ginekologicznych.
Uszkodzenia moczowodu są spowodowane zwykle przez podwiązanie, zmiażdżenie przez kleszczyki naczyniowe, nacięcie bądź całkowite przecięcie ściany, wycięcie fragmentu ściany lub całego odcinka moczowodu, wtórną martwicę ściany wskutek niedokrwienia (2, 8, 9, 11, 12).
Uszkodzenia pęcherza moczowego zdarzają się najczęściej jako następstwa zabiegów położniczych. Dawniej porodowe uszkodzenia zdarzały się znacznie częściej, co było wyrazem zachowawczego kierunku w położnictwie. Przedłużające się porody prowadziły nierzadko do martwicy uciskowej pęcherza (dno pęcherza, trójkąt i szyja), którego ściana była uwięźnięta pomiędzy główką płodu a spojeniem łonowym. Zabiegi położnicze w wyniku których dochodzi najczęściej do uszkodzenia pęcherza to zabiegi kleszczowe (głównie kleszcze założone na główkę płodu ustawioną wysoko przy niedostatecznie rozwartym ujściu szyjki macicy), lub cięcie cesarskie. Operacyjne uszkodzenie pęcherza może nastąpić już przy nacinaniu powłok brzusznych lub przedłużaniu w dół cięcia laparotomijnego pośrodkowego. Zdarza się to łatwo, gdy pęcherz jest wypełniony. Najczęściej uszkodzenie ściany pęcherza moczowego powstaje przy oddzielaniu od niej macicy lub guzów. Sprzyja temu zwiotczenie i/ lub ścieńczenie ściany pęcherza. W tych warunkach nietrudno jest przedrzeć, naciąć ścianę, lub do tego stopnia upośledzić jej ukrwienie, że ulegnie ona wtórnej martwicy w przebiegu pooperacyjnym. Do uszkodzenia pęcherza dochodzi najczęściej w momencie oddzielenia jego dna od szyjki macicy i górnej części pochwy w operacjach przezbrzusznych, lub gdy oddzielana jest błona śluzowa i podśluzowa warstwa tkanki łącznej pochwy od cienkiej powięzi okołopęcherzowej w operacjach przezpochwowych. Spotykane najczęściej uszkodzenia pęcherza to: przecięcie ściany, zmiażdżenie, wyrwanie fragmentu, uchwycenie w szew (2-4, 6-11).
Wczesne pooperacyjne następstwa uszkodzeń moczowodu prowadzą w przebiegu pooperacyjnym albo do zastoju moczu w nerce, albo do powstania zacieku moczowego w przestrzeni zaotrzewnowej. Jednostronne podwiązanie moczowodu niejednokrotnie przebiega bezobjawowo, zazwyczaj powoduje bóle w okolicy lędźwiowej, powiększenie i bolesność nerki. Jeżeli funkcja drugiej nerki jest prawidłowa, nie obserwuje się w przebiegu pooperacyjnym znacznego zmniejszenia ilości wydalanego moczu. Obustronne podwiązanie moczowodów jest ciężkim powikłaniem operacji położniczo-ginekologicznej (5). Obserwowany wówczas u operowanej bezmocz, powinien zawsze nasuwać najwyższe podejrzenie jatrogennego uszkodzenia moczowodów (2, 5, 8, 9, 11).
Uszkodzenia pęcherza moczowego, w zależności od umiejscowienia zranienia w jego ścianie klasyfikuje się najczęściej jako zewnątrz- i wewnątrzotrzewnowe. Niebezpieczeństwo śródoperacyjnego, niezauważonego lub niewłaściwie zaopatrzonego zranienia pęcherza prowadzi do wyciekania moczu do jamy otrzewnowej lub przestrzeni pozaotrzewnowej i w efekcie odpowiednio do zapalenia otrzewnej lub zacieku i ropowicy pozaotrzewnowej (2, 7-11).
Późnymi następstwami jatrogennych uszkodzeń moczowodów i/lub pęcherza moczowego po operacjach położniczo-ginekologicznych są zwężenia moczowodów i przetoki moczowe. Przetoki moczowodowe (obustronne lub jednostronne moczowodowo-pochwowe, rzadziej moczowodowo-skórne i moczowodowo-szyjkowe) są najczęściej następstwem uszkodzenia moczowodów po operacjach ginekologicznych. Urazem w takim przypadku mogą być nie tylko wymienione powyżej, ale również wiele dodatkowych czynników związanych z zasadniczym zabiegiem jak np. ogałacanie moczowodu z tkanki otaczającej (zbytnie wyszkieletowanie moczowodu – denundatio) – prowadzące do upośledzenia ukrwienia jego ściany i martwicy, częste chwytanie ściany moczowodu pęsetą czy też uciśnięcie moczowodu przez krwiak (obturatio e compressione). Późne następstwa uszkodzeń pęcherza moczowego to przede wszystkim przetoki pęcherzowo-pochwowe, pęcherzowo-maciczne (w tym pęcherzowo-szyjkowe) (1, 2, 8, 12).
Celem niniejszego opracowania jest analiza jatrogennych uszkodzeń dolnego odcinka moczowodów i pęcherza moczowego u kobiet poddanych operacjom położniczo-ginekologicznym.
Materiał i metoda
Analizie poddano 26 kobiet w wieku od 23 do 59 lat leczonych operacyjnie w oddziałach urologii w latach 1987-1999 z powodu przetok dolnych dróg moczowych oraz uszkodzeń pęcherza moczowego i moczowodów. U 65% chorych stwierdzono uszkodzenie moczowodów jedno- lub obustronne (tab. 1), u 35% kobiet uszkodzenie pęcherza moczowego (tab. 2). Przetoki moczowe, jako późne następstwo tych uszkodzeń rozpoznano w sumie u 62% kobiet (tab. 1, 2). U 23% chorych stwierdzono obecność przetok pęcherzowo-pochwowych, u 12% przetok pęcherzowo-macicznych, u 27% moczowodowo-pochwowych jedno- lub obustronnych. Najczęstsze obserwowane rodzaje uszkodzeń moczowodów w analizowanej grupie to: zmiażdżenie, nacięcie, przecięcie, wycięcie fragmentu oraz martwica wtórna wskutek niedokrwienia. W przypadku ścian pęcherza moczowego były to głównie uszkodzenia o charakterze: przecięcia, zmiażdżenia, wyrwania fragmentu ściany, uchwycenia w szew. W badanym materiale przeważały uszkodzenia dróg moczowych powstałe po operacjach usunięcia macicy z przydatkami (81%). 19% uszkodzeń układu moczowego stwierdzono po przeprowadzonym cięciu cesarskim (tab. 3). Na 17 przypadków uszkodzenia moczowodu, 13 dotyczyło strony lewej. W 16 przypadkach uszkodzenie moczowodu wystąpiło po operacji usunięcia macicy z przydatkami. Przetoki pęcherzowo-pochwowe występowały wyłącznie po wycięciu macicy i przydatków. Przetoki pęcherzowo-maciczne występowały wyłącznie po cięciu cesarskim.
Tabela 1. Rodzaj uszkodzenia dolnego odcinka moczowodu(ów) powstałych w wyniku operacji położniczo-ginekologicznych w badanym materiale.
Rodzaj uszkodzenia moczowodu(ów)Liczba chorych [n]Odsetek
Obustronne podwiązanie moczowodów28
Jednostronne podwiązanie lewego moczowodu830
Przetoka moczowodowo-pochwowa1 prawostronna6 lewostronnych27
Suma1765
Tabela 2. Rodzaj uszkodzenia pęcherza moczowego w wyniku operacji położniczo-ginekologicznych w badanym materiale.
Rodzaj uszkodzenia pęcherza moczowegoLiczba chorych [n]Odsetek
Przetoka pęcherzowo-pochwowa (wyłącznie po wycięciu macicy z przydatkami)623
Przetoka pęcherzowo-maciczna (wyłącznie po cięciach cesarskich)312
Suma 935
Tabela 3. Rodzaj zabiegu ginekologiczno-położniczego w wyniku którego doszło do uszkodzenia układu moczowego.
Rodzaj operacji położniczo-ginekologicznejLiczba chorych [n]Odsetek (%)
Usunięcie macicy i przydatków/histerektomia radykalna nadpochwowa2077
Usunięcie przydatków (jednostronna owariektomia)14
Cięcie cesarskie519
Suma26100%
Wszystkie kobiety operowano następnie w oddziale urologii kilkoma sposobami – w trybie pilnym (12-24 godziny) lub po upływie ponad 3 miesięcy od powstania uszkodzenia. W pięciu przypadkach (20%), operacje naprawcze przeprowadzono doraźnie, usuwając obustronnie podwiązki z moczowodów (n =2, [8%]), wykonując zespolenie moczowodu typu „koniec do końca” (n = 1, [4%]), ureterocystoneostomię (n = 1, [4%]) bądź zespolenie moczowodu z pęcherzem z użyciem płata wg sposobu Boariego (n = 1, [4%]). U pozostałych kobiet (18%) z rozpoznanym po operacji położniczo-ginekologicznej ostrym wodonerczem spowodowanym utratą drożności moczowodu, wytworzono przetoki nerkowe metodą nakłucia i zakwalifikowano do operacji naprawczych po upływie trzech miesięcy od powstania uszkodzenia.
Planowo odroczone operacje naprawcze przeprowadzano z dostępu przezpochwowego, przezpęcherzowego i przezotrzewnowego.
Na drodze przezpochwowej operowano 4 chore (fistulorrhaphia transvaginalis) z powodu przetoki pęcherzowo-pochwowej powstałej po wycięciu macicy z przydatkami. Dwie pozostałe chore z przetoką pęcherzowo-pochwową operowano na drodze przezpęcherzowej. Kobiety z przetokami pęcherzowo-macicznymi operowano z dostępu przezpęcherzowego z/lub bez otwarcia otrzewnej (fistulorrhaphia trannsvesicalis/transperitonealis). U 5 (20%) kobiet z przetokami moczowodowo-pochwowymi wykonano ureterocystoneostomię, u dwóch (8%) ureterocystoplastykę sposobem Boariego.
Po pierwszej operacji naprawczej wyleczono ogółem 88% chorych. Nawrót przetoki (pęcherzowo-pochwowej) wystąpił u dwóch kobiet po zabiegu z dostępu przezpochwowego (8%) i jednej (4%) z dostępu przezpęcherzowego, zmuszając do reoperacji, w wyniku której uzyskano pełne wyleczenie. Wszystkie reoperacje wykonano z dostępu przezpęcherzowego – najczęściej z otwarciem otrzewnej.
Omówienie
Materiał kliniczny będący podstawą niniejszego opracowania jest skromny, jednak stwarza podstawy wstępnej analizy występowania uszkodzeń układu moczowego po operacjach ginekologiczno-położniczych oraz sposobów ich zaopatrywania. Częstość powstawania uszkodzeń dolnego odcinka moczowodów lub pęcherza moczowego po zabiegach ginekologicznych ocenia się na 0,5-0,8 % operowanych kobiet, odsetek ten wzrasta do > 3% w przypadku wycięcia macicy z przydatkami. Prawdopodobieństwo wystąpienia uszkodzenia dróg moczowych jest dwukrotnie wyższe w przypadku usuwania macicy z przydatkami z powodu raka szyjki lub trzonu w stadium klinicznego zaawansowania >=T2 [II – wg FIGO]. Uszkodzenia pęcherza moczowego odnotowuje się u 4-14% ciężarnych, u których wykonuje się cięcie cesarskie. Uszkodzenia ściany przedniej i szczytu pęcherza są łatwe do rozpoznania i leczenia. Trudności mogą sprawić te urazy, które prowadzą do uszkodzeń ściany tylnej z przecięciem lub rozdarciem trójkąta pęcherza (często związane z powtórnym cięciem cesarskim). W takich przypadkach, przed zabiegiem naprawczym poleca się szynowanie moczowodów cewnikami. Uszkodzenia moczowodów zdarzają się w 1 na 1000 cięć cesarskich (4, 6, 7). Dochodzi do nich najczęściej przy próbie opanowania krwawienia pochodzącego ze splotów przymacicznych.
Ryc. 2. Cystografia jako rezultat dożylnej urografii u 47-letniej chorej ujawnia wyciekanie moczu cieniującego przez pochwę. 3 miesiące wcześniej pacjentka przebyła ekstyrpację macicy z przydatkami z powodu mięśniakowatości. Wyciekanie moczu przez drogi rodne wystąpiło w trzeciej dobie po operacji ginekologicznej. Operowana w trybie planowym w oddziale urologicznym (fistulorrhaphia transvesicalis/transperitonealis). Wynik operacji – dobry.
Ryc. 3. Zstępująca pielografia przez dren nefrostomijny po stronie lewej 36-letniej chorej, po przebytej operacji wycięcia macicy z przydatkami z powodu olbrzymiego (średnicy około 25 cm) guza mięśniakowatego macicy, ujawnia całkowitą utratę drożności moczowodu. W pierwszej dobie pooperacyjnej wystąpiły u chorej silne bóle kolkowe lewej nerki z poszerzeniem układu kielichowo-miedniczkowego. Wytworzono w trybie pilnym przetokę nerkową metodą nakłucia.
Ryc. 4. Ta sama chora, co na rycinie 3. Zdjęcie celowane, na niedrożny, przypęcherzowy odcinek lewego moczowodu, podwiązany en masse wraz z tętnicą maciczną. Pacjentkę operowano w oddziale urologicznym 12 tygodni po odbarczeniu wodonercza. Wykonano zespolenie moczowodu z pęcherzem z użyciem płata Boariego. Odległy wynik operacji – dobry.
W zapobieganiu uszkodzeniom układu moczowego podczas operacji ginekologicznych należy polecić: wykonywanie w wybranych przypadkach urografii przed operacją ( ma to na celu ocenę stanu nerek, stwierdzenie wad wrodzonych sprzyjających uszkodzeniom np. nerka miednicza, zdwojenie moczowodu, przemieszczenie skrzyżowane nerki, nerka „S”, przemieszczenie moczowodu przez guz itp.), zwłaszcza u tych chorych, u których na podstawie ultrasonografii przezpowłokowej istnieją wątpliwości co do występowania wad układu moczowego. Również w wybranych przypadkach, uzasadnionym wydaje się wykonanie cystoskopii i założenie cewnika moczowodowego jedno- lub obustronnie, przed planowanym rozległym zabiegiem ginekologicznym. W przypadkach wątpliwych, śródoperacyjnie, godne polecenia jest odsłonięcie i prześledzenie przebiegu moczowodu, jak również uważne operowanie, przy zapewnieniu pełnej widoczności w polu operacyjnym, zwłaszcza przy chwytaniu i zakładaniu szwów i podwiązek w miejscach szczególnie narażonych na uszkodzenia (więzadła wieszadłowe jajnika, otrzewnowanie, zamykanie kikuta pochwy). Po każdej, zwłaszcza rozległej onkologicznie operacji należy dokonać kontroli pola operacyjnego pod kątem uszkodzenia dróg moczowych. W opiece pooperacyjnej cenne jest śledzenie diurezy, objawów bólowych, temperatury, powiększenia nerki (w badaniu USG), zmian w moczu, objawów zacieku moczowego lub wyciekania moczu przez ranę pooperacyjną oraz wczesne kierowanie do urologa przy najmniejszych podejrzeniach o uszkodzenie układu moczowego (2, 8, 10, 11).
Wyniki w zaopatrywaniu pooperacyjnych uszkodzeń układu moczowego uzyskiwane w różnych ośrodkach są porównywalne. Korzystny wynik operacji naprawczych uzyskuje się w przypadku leczenia odroczonego od chwili urazu (10-12 tygodni) lub rzadziej – natychmiastowego leczenia operacyjnego w chwili rozpoznania uszkodzenia, jednak nie później niż 24 godziny od operacji położniczo-ginekologicznej. Odroczony zabieg naprawczy z powodu ostrego wodonercza wywołanego zamknięciem światła moczowodu był poprzedzony odbarczeniem zastoju moczu w układzie kielichowo-miedniczkowym nerki. W operacjach naprawczych uszkodzenia moczowodu dominuje ureterocystoneostomia, szczególnie w przypadku wystąpienia przetok moczowodowo-pochwowych. W przypadkach wodonercza spowodowanego zwężeniem lub zamknięciem światła moczowodu – wycięcie niedrożnego lub zwężonego odcinka i zespolenie „koniec do końca”.
W przypadkach przetok pęcherzowo-pochwowych i pęcherzowo-macicznych zabiegiem naprawczym jest zwykle wycięcie kanału i zeszycie przetoki. Największą szansę powodzenia operacji tzw. wysokiej przetoki pęcherzowo-pochwowej stwarza dostęp przezotrzewnowy. Wyniki operacyjnego leczenia przetok dolnych dróg moczowych są dobre (88% po pierwszym zabiegu naprawczym) i nie zależą od typu przetoki i sposobu operacji naprawczej. Wyniki odległe po latach są dobre (100% wyleczeń), przy czym zabiegi przezbrzuszne wydają się bardziej skuteczne niż przezpochwowe jako operacje naprawcze (nawrót). Reoperacja nie warunkuje niepowodzenia, choć znacznie wzrasta stopień trudności technicznej zabiegu.
Piśmiennictwo
1. Antoniewicz A.A. i wsp.: Odległe wyniki leczenia operacyjnego przetok pęcherzowo-pochwowych u kobiet. Urol. Pol., 1997, 2a suppl. (53). 2. Asmussen M., Miller A.: Urologia ginekologiczna, PZWL Warszawa 1988. 3. Barclay D.L.: Cesarean hysterecyomy: a thirty year experience. Obst. Gynecol., 1970, 35:120-123. 4. Eisenkop S.M. et al.: Urinary tract unjury during caesarean incision. Obstet. Gynecol., 1982, 60:591-593. 5. Leńko J.: Urologia przypadków nagłych, PZWL Warszawa 1968. 6. Loughlin K.R.: Postępowanie w problemach urologicznych u kobiet ciężarnych, AUA Uptade Series, L2, t. XVI ,1997 (edycja polska pod red. Borkowskiego A.). 7. Michal A. et al.: Pitfalls and complications of cesarean section hysterectomy. Clin. Obstet. Gynecol., 1969, 12:660-663. 8. Michałowski E.: Urologia ginekologiczna, PZWL Warszawa 1957. 9. Michałowski E.: Urologia operacyjna, PZWL Warszawa 1975. 10. Raghaviah N.V., Devi A.I.: Bladder injury associated with rupture of the uterus. Obstet. Gynecol., 1975, 46:573-575. 11. Zieliński J., Leńko J.: Urologia t. II i t. III, PZWL Warszawa 1993. 12. Wesołowski S.: Urazy moczowodów, PZWL Warszawa, 1980.
Nowa Medycyna 5/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna