Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Medycyna 5/2000
Janusz Zajda, Marek Połujański, Maciej Zbrzeźniak
Leczenie nietrzymania moczu u kobiet – problem społeczny, ekonomiczny i leczniczy
Female urinary incontinence – social, economical and therapeutical problems
Klinika Urologiczno-Ginekologiczna „Conti-Medica” w Warszawie
DEFINICJE
Stan nietrzymania moczu jest definiowany przez Międzynarodowe Towarzystwo Kontynencji (International Continence Society, ICS) jako mimowolny wyciek moczu przez cewkę, stwierdzany obiektywnie, który jest problemem socjalnym i higienicznym.
Istnieje wiele postaci nietrzymania moczu wywołanych wadami wrodzonymi, urazami, chorobami neurologicznymi. Tym niemniej 90% przypadków inkontynencji u kobiet jest spowodowanych prawdziwym wysiłkowym nietrzymaniem moczu (Genuine Stress Incontinence, GSI), któremu może towarzyszyć niestabilność wypieracza. (Detrusor Instability – DI).
Definicja wysiłkowego nietrzymania moczu mówi o nieświadomym wyciekaniu moczu przez cewkę w wyniku wzrostu ciśnienia śródbrzusznego – pośrednio śródpęcherzowego.
Nietrzymanie moczu z parcia (Urge Incontinence) to wyciekanie moczu przez cewkę w momencie nagłego parcia.
Niestabilność wypieracza (DI) to niekontrolowany skurcz wypieracza (spontaniczny, sprowokowany kaszlem lub zmianą pozycji) w fazie gromadzenia moczu.
W praktyce wyżej wymienione patologie (GSI i DI) współistnieją ze sobą w różnych proporcjach.
PROBLEM SPOŁECZNY I EKONOMICZNY
W społeczeństwie pokutuje mit, że nietrzymanie moczu jest wykładnikiem starzenia się organizmu. Starzenie się nie musi być przyczyną tej dysfunkcji, ale związane z wiekiem anatomiczne lub czynnościowe zmiany w obrębie dróg moczowych są pochodną chorób układowych osób starszych. Nietrzymanie moczu nie dotyczy jedynie osób starszych. Jak wynika z zamieszczonej ryciny 1 może ono występować w różnych grupach wiekowych, choć przeważa w wieku około menopauzalnym i w okresie starości. Duży rozrzut danych statystycznych w poszczególnych grupach wiekowych spowodowany jest zastosowaniem różnych kryteriów i różnych kwestionariuszy dotyczących faktu nietrzymania moczu. Nietrzymanie moczu może występować u młodych kobiet i mieć charakter przejściowy, co związane jest na przykład ze zmianami anatomicznymi i hormonalnymi, jakie mają miejsce w ciąży. (tab. 1)
Ryc 1. Częstość występowania nietrzymania moczu u kobiet w różnych przedziałach wiekowych. Słupki ukazują rozrzut w zależności od grupy badającej i przyjętych kryteriów nietrzymania moczu, poziome kreski – mediana. (Przedruk za Hogne Sandvik, Universitet i Bergen, Institutt for samfunnsmedisinske fag).
Tabela 1. Występowanie nietrzymania moczu w ciąży i połogu z uwzględnieniem zmian częstości w poszczególnych okresach. Liczby pokazują całkowitą ilość kobiet z nietrzymaniem.
  Częstość występowania objawów urologicznych
Przed pierwszą ciążą11  
 Ż  
Podczas ciąży105027
 ŻŻ 
0-4 tygodnie po porodzie72628
 ŻŻŻ
8 tygodni po porodzie72621
Liczby wytłuszczone to liczba nowych przypadków w danym okresie ciąży i połogu. Strzałki pokazują dynamikę zmian w poszczególnych okresach. n= 144 (za S. Morkved & K. Bo, Prevalance of urinary incontinence during pregnancy & postpartum, International Urogynecology Journal. Volume 10 Supplement 2 1999).

Kilku autorów badało wpływ hormonów obu faz cykli miesiączkowych na objawy nietrzymania moczu. Van Geelen badając młode, zdrowe kobiety w poszczególnych fazach cyklu, zaobserwował istotne zmiany długości cewki moczowej (wydłużenie w środku cyklu i wczesnej fazie lutealnej). Sorensen badał kobiety nie mające żadnych dolegliwości urologicznych i nie stwierdzał u nich zmian w badaniu urodynamicznym w zależności od fazy cyklu. Inni obserwowali wpływ hormonów lub prostaglandyn na czynność pęcherza moczowego i cewki w czasie miesiączkowania (niestabilność pęcherza podczas miesiączki). Pewne przewlekłe dolegliwości bólowe układu moczowego mogą nasilać się podczas fazy lutealnej, dotyczy to zwłaszcza odczuwania bólu, które się zwiększa oraz powiększającej się niestabilności wypieracza. Powyższe dane świadczą o tym, że problem zaburzeń mikcji pod postacią nietrzymania moczu może dotyczyć kobiet młodych, będących w okresie prokreacyjnym. Profesor Harold P. Drutz z oddziału położniczo-ginekologicznego szpitala klinicznego w Toronto uważa, że nietrzymanie moczu u kobiet w przedziale wiekowym 25-65 r.ż. sięga 25 do 40%, powyżej 65 roku życia wynosi około 45%, samo zaś nietrzymanie moczu jest obecnie najczęstszą przyczyną przyjęć do ośrodków opieki długoterminowej na terenie Ameryki Północnej. W 1999 roku w Kanadzie wydano około 1,5 miliarda dolarów na opiekę dla osób z nietrzymaniem moczu. W Stanach Zjednoczonych koszty leczenia nietrzymania moczu w 1988 roku szacowano na 10,3 miliardów dolarów, zaś w 1999 roku sięgnęły aż 13,1 miliardów. Dane statystyczne z krajów skandynawskich mówią, że w 1990 roku w Szwecji wydano na leczenie nietrzymania moczu 2 miliardy koron, zaś refundacja zakupu pieluch jednorazowych i podpasek w Norwegii w tym samym roku wynosił 200 milionów koron. Uważa się, że średni koszt leczenia wynosi ok. 40 dolarów na statystycznego obywatela! W wyliczeniach tych nie uwzględnia się kosztów pośrednich, wynikających z powikłań schorzenia.
W Polsce, zgodnie z danymi rocznika statystycznego na 1999 rok (czerwiec) liczba kobiet wynosiła 19 865 milionów w tym kobiet między 45. a 69. rokiem życia – 10 363 mln. Zakładając, że średnio w tym przedziale wiekowym nietrzymanie moczu dotyczy ok. 25-30% kobiet otrzymamy imponującą liczbę ok. 2,5-3 miliony kobiet dotkniętych różnymi postaciami tego schorzenia. Jesteśmy jednak narodem starzejącym się i jest to tendencja ogólnoświatowa. Według danych Biura Programu Narodów Zjednoczonych ds. Rozwoju (UNDP) umowna granica określająca stopień starzenia się społeczeństwa to 15% osób powyżej 60. roku życia. Większość krajów Europy Zachodniej już ten próg przekroczyła, Polskę czeka to w niedalekiej przyszłości – w latach 2010-2020; systematycznie spada liczba urodzeń a zwiększa się długość życia. Statystyczny Polak żyje obecnie 72,5 roku. Przybywać będzie zatem osób starszych, u których statystycznie częściej występują objawy nietrzymania moczu.
W 1999 roku ogólna liczba Polaków wynosiła 38 653 mln. osób, to łatwo wyliczyć, że kobiety z nietrzymaniem moczu stanowią bez mała 8% społeczeństwa! Uważa się obecnie, że jeżeli ponad 5% społeczeństwa dotknięte jest pewnym schorzeniem, to możemy wtedy mówić o chorobie społecznej. Dotychczas nietrzymanie moczu było chorobą „wstydliwą”, ukrywaną przez pacjentów i będącą na marginesie zainteresowań lekarzy. Nadszedł jednak czas, by o tym zacząć mówić głośno, by tej rzeszy chorych zaoferować kompleksowe leczenie.
Nietrzymanie moczu ma wymierny efekt finansowy, zarówno dla każdego pacjenta, jak i w skali budżetu państwa (co jest zagadnieniem, wartym oddzielnych rozważań). Wyprzedzając konkretne wyliczenia, można pokusić się o stwierdzenie, że jest to choroba dla ludzi zamożnych. Pacjent gubiący mocz, zanieczyszcza nim bieliznę osobistą i pościel, które wymagają częstego prania. Potrzebny jest więc, w większej ilości niż w przeciętnym gospodarstwie domowym, proszek do prania. Potrzebne mogą być podkłady ochronne jednorazowego lub wielorazowego użytku. Roczny koszt stosowania podkładów wielorazowego użytku szacuje się na ok. 500 złotych, podkładów jednorazowych na ponad 2000 złotych. Potrzebne są podpaski albo pieluchy jednorazowe. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 3 listopada 1999 dotyczące „wykazu przedmiotów ortopedycznych, środków pomocniczych i leczniczych środków technicznych oraz wysokości udziału własnego ubezpieczonego w cenie ich nabycia” stwierdza, że chorym z zaburzeniami mikcji, zwieraczy, z pęcherzem neurogennym przysługuje do 60 sztuk pieluchomajtek lub pieluch anatomicznych miesięcznie z opłatą 30%. W zależności od wielkości i zdolności pochłaniającej jedna podpaska kosztuje od 1,46 do 2,0 złotych. Miesięczny koszt zaopatrzenia pacjentki w 60 podpasek wynosi więc od 88 do 120 złotych. Ponieważ obowiązuje obecnie limit kwotowy refundowany przez Kasy Chorych w wysokości 98 złotych na miesiąc, do każdych podpasek budżet dopłaca 68,60 złotych miesięcznie. Mówimy tu o podpaskach absorpcyjnych, zawierających materiał higroskopijne, przekształcających mocz w bezwonny żel, nie powodujące odparzeń. Potrzebne są cewniki i worki na mocz. W końcu potrzebne są leki: sympatykomimetyczne, antycholinergiczne, hormony (HTZ). Dla przeciętnej emerytki lub rencistki są to miesięcznie bardzo wysokie wydatki rzędu 200-300 złotych. Nic dziwnego, że osoby te stoją często przed dylematem, czy znaczną część renty przeznaczać na leczenie, czy na żywność. Jeśli zaniechają leczenia, z góry skazują się na częściowo przez siebie wymyślone osamotnienie. Uważają bowiem, że przykry zapach gubionego moczu powoduje odsuwanie się od nich ludzi z otoczenia. I tu zaczyna się osobisty dramat chorych. Początkowo starają się oni tak układać swe „marszruty”, by zawsze w pobliżu znajdowała się toaleta, starają się oddawać mocz „na zapas”, by uniknąć uczucia parcia czy wyciekania moczu. Z czasem sami oddalają się od życia towarzyskiego i rodzinnego, co pogłębia istniejącą frustrację i depresję. Kolejnym problemem jest nycturia, przejawiająca się koniecznością kilkakrotnego oddawania moczu w nocy. U osób starszych z reguły występują zaburzenia snu, nycturia je pogłębia. Kilkakrotne wstawanie do toalety podczas nocy wiąże się z wysokim prawdopodobieństwem urazu ze złamaniem szyjki kości udowej włącznie. Leczenie tego powikłania ma wymierne skutki finansowe, a niejednokrotnie może być pośrednią przyczyną śmierci.
DIAGNOSTYKA
Aby właściwie zdiagnozować nietrzymanie moczu, konieczny jest bardzo dokładny wywiad zawierający informacje dotyczące zaburzeń mikcji w dzieciństwie jak również dokładne dane położniczo-ginekologiczne z ilością ciąż, porodów, cesarskich cięć, przebytych operacji w obrębie miednicy mniejszej. Choroby współistniejące i ich leczenie mogą mieć wpływ na trzymanie moczu – zwłaszcza cukrzyca, nadciśnienie, niewydolność krążenia, choroby neurologiczne, osteoporoza, kamica, infekcje. Istotne są dane dotyczące przyzwyczajeń żywieniowych i ilości przyjmowanych płynów. Bardzo pomocny jest dzienniczek mikcji. Istnieje wiele projektów takich dzienniczków, składają się one z kart dobowych, zawierają rubryki w postaci tabelek – przedstawiamy najprostszą z nich (ryc. 2).
Ryc. 2.
Czas obserwacji wynosi zazwyczaj od dwóch do siedmiu dni.
Z takiej karty można wyciągnąć cenne wnioski dotyczące bilansu płynów, epizodów nietrzymania i towarzyszących okoliczności, nykturii, przyjmowanych leków. Karty kontrolne pomagają również w wypracowaniu odpowiednich zachowań jak i w kontroli skuteczności leczenia.
BADANIE PRZEDMIOTOWE
Obowiązuje dokładne badanie urologiczne i ginekologiczne.
W badaniu fizykalnym pożyteczne jest sprawdzenie odruchów z poziomu S2-S4 – skąd pochodzą włókna unerwiające zwieracz cewki moczowej i dźwigacz odbytu. Wykonujemy to poprzez kontrolę odruchu odbytniczo-skórnego, polegającego na mimowolnym skurczu zwieracza odbytu w wyniku ukłucia na granicy skóry i śluzówki. Wykonujemy go symetrycznie po obu stronach.
Siłę zwieracza odbytu oceniamy palpacyjnie, badając per rectum.
Dodatnia próba kaszlowa z wypełnionym pęcherzem (do objętości około 200 ml, ale nie przepełnionym) w pozycji stojącej lub leżącej jest obiektywnym stwierdzeniem wysiłkowego nietrzymania moczu.
TEST PODPASKOWY
Coraz częściej jest wykonywany test podpaskowy.
Jako pierwsi opisali go Suthrest i wsp. (1981). Standardowy test proponowany przez ICS polega na zakładaniu zważonej podpaski. W czasie jednej godziny zaleca się pacjentce wykonywanie różnych czynności, (marsz, siadanie, chodzenie po schodach). Po wykonaniu testu podpaskę waży się ponownie. Powiększenie wagi o 1 gram jest dowodem nietrzymania moczu. Oczywiście wielogodzinne testy są bardziej obiektywne. Inną odmianą ww. testu jest wypełnianie pęcherza ściśle określoną objętością soli fizjologicznej (np. 200 ml) i powtórzenie całej procedury.
BADANIA DODATKOWE: RTG, CYSTOSKOPIA, FLOW, USG
W badaniu radiologicznym warto zwrócić uwagę na odcinek L-S kręgosłupa, gdzie często dopatrzyć się można wad wrodzonych (spina biffida) lub zmian zwyrodnieniowych.
Cystoskopia może wyjaśnić przyczyny uporczywego częstomoczu wywołanego, przykładowo, zaawansowaną leukoplakią w okolicy trójkąta pęcherza.
Niedocenianym badaniem jest kontrola tempa przepływu cewkowego i zalegania moczu po mikcji, ten ostatni element jest zazwyczaj pomijany w czasie rutynowego badania usg.
Wysiłkowe nietrzymanie moczu można rozpoznać na podstawie wywiadu i badania fizykalnego. Kompleksowa diagnostyka urodynamiczna jest zazwyczaj zarezerwowana dla przypadków wątpliwych, w przypadku chorych kwalifikowanych do leczenia operacyjnego, oraz tam gdzie podejrzewamy patologie neurogenne leżące u podstaw powstania nietrzymania moczu.
Wspominamy o kryteriach kwalifikacji do badania czynnościowego, ponieważ ostatnio upowszechniła się tendencja do kierowania na badanie urodynamiczne wszystkich pacjentek z nietrzymaniem moczu.
Takie postępowanie jest bezpieczne dla pacjentek ale nie powinno zastępować dokładnego badania.
CZYNNIKI RYZYKA – PREDYSPOZYCJE
Istnieje wiele teorii tłumaczących powstawanie nietrzymania moczu u kobiet, jak również wiele sposobów leczenia tej przykrej przypadłości. Ta mnogość wynika z faktu ogromnej ilości zmiennych mających zasadnicze znaczenie i wpływ na powstanie omawianej patologii.
Należy wspomnieć o kilkunastu zasadniczych:
1. Stan mięśni – gładkich i poprzecznie prążkowanych.
2. Stan struktur nerwowych związanych z mięśniami.
3. Stan więzadeł, tkanki łącznej i kolagenu (z trzema pierwszymi wiążą się zaburzenia statyki przepony moczowo-płciowej).
4. Zaburzenia ukrwienia – zmiany w naczyniach tętniczych, żylnych i włosowatych.
5. Zaburzenia neurologiczne dotyczące nerwów obwodowych jak i centralnego układu nerwowego.
6. Zaburzenia endokrynologiczne na wszystkich poziomach.
7. Infekcje układu urogenitalnego.
8. Alergie i zaburzenia immunologiczne.
9. Tusza i przyzwyczajenia żywieniowe.
10. Aktywność seksualna.
11. Aktywność fizyczna.
12. Stan psychiczny.
13. Wiek biologiczny.
14. Choroby układu oddechowego.
Ograniczenie leczenia tylko do zabiegu operacyjnego, mającego na celu wytworzenie przeszkody i/lub poprawienie statyki może okazać się niewystarczające. Natomiast leczenie przyczynowe musiałoby dotyczyć wielu poziomów.
LECZENIE ZACHOWAWCZE
Leczenie zachowawcze wysiłkowego nietrzymania moczu szczególnie I i II stopnia może przynieść poprawę lub wyleczenie w ponad 30% przypadków. Postępowanie to musi być indywidualizowane, dobrane do możliwości i oczekiwań chorej.
Leczenie zachowawcze składa się z kilku elementów:
1. Farmakoterapia:
a. hormonalna terapia zastępcza (HTZ),
b. leki antycholinergiczne, myorelaksanty, blokery kanału wapniowego,
c. leki odkażające drogi moczowe,
e. zmiana przyjmowanych leków (diuretyki).
2. Kinezyterapia.
3. Fizykoterapia (biofeedback – biologiczne sprzężenie zwrotne, oraz stymulacja elektryczna).
4. Redukcja masy ciała – unikanie ćwiczeń pogarszających statykę narządu rodnego i pęcherza.
5. Zmiana stylu życia, często psychoterapia.
6. Zmiana przyzwyczajeń żywieniowych.
7. Stosowanie dopochwowych wkładek podpierających (kulki, stożki, pessaria).
Dokładne omówienie wszystkich powyższych elementów przekracza ramy tego artykułu, ale należy wspomnieć o najważniejszych informacjach.
HORMONALNA TERAPIA ZASTĘPCZA (HTZ)
HTZ jest standardem i powinna być stosowana wszędzie gdzie nie ma wyraźnych przeciwwskazań. Daje się zauważyć tendencja minimalizowania przeciwwskazań w stosunku do nowych preparatów. Ustanie czynności jajnika u kobiet po menopauzie prowadzi do zmniejszenia grubości błony śluzowej pochwy co zwiększa ryzyko jej uszkodzeń i zakażeń. Estrogeny wpływają na mechanizm trzymania moczu poprzez podwyższenie oporu cewkowego, podwyższenie progu wrażliwości pęcherza a także wzrost wrażliwości alfa-receptorów mięśniówki gładkiej cewki moczowej. Uzupełnienie niedoborów hormonów płciowych powoduje poprawę objawów subiektywnych nietrzymania moczu, parametrów urodynamicznych i ultrasonograficznych. Najczęściej stosuje się ogólną hormonoterapię w postaci tabletek lub plasterków. Inną formą jest hormonoterapia miejscowa mająca tę zaletę, że działa na narządy docelowe (pochwa, cewka, pęcherz) i może być stosowana w przypadkach wątpliwych – gdy hormonoterapia zastępcza ogólna jest przeciwwskazana. Przy długotrwałej terapii należy pamiętać o podawaniu progestagenów w drugiej połowie cyklu albo stosować je łącznie z estrogenami w sposób ciągły, tak by nie wywołać miesiączek. Konieczne są badania mammograficzne lub USG sutków.
LEKI ANTYCHOLINERGICZNE
Podstawowym problemem dotyczącym przewlekłego stosowania leków antycholinergicznych (Oxybutynina) jest ich działanie uboczne w postaci przykrego uczucia suchości w jamie ustnej, skłonności do zaparć, zaburzenia akomodacji wzroku, tachykardii. Nowoczesne leki antycholinergiczne pozbawione przykrych działań niepożądanych przynoszą wyraźną ulgę chorym z niestabilnością wypieracza i nietrzymaniem moczu z parcia (DI), a także z postacią mieszaną (GSI+DI). Należy zwrócić szczególną uwagę na przeciwwskazania a zwłaszcza jaskrę. Leczenie tymi preparatami należy prowadzić pod kontrolą zalegania moczu w pęcherzu po mikcji. Istnieją nadal rozbieżności dotyczące czasu stosowania oraz podejścia do terapii (leczenie objawowe czy przyczynowe?) Kolejnym czynnikiem wpływającym na ograniczenie stosowania jest wysoka cena.
ZAKAŻENIA
Leczenie nawracających infekcji układu moczowego po wykluczeniu zmian organicznych, kamicy układu moczowego i niedoborów hormonalnych wymaga okresowego stosowania leków przeciwbakteryjnych zgodnie z antybiogramem, a następnie stałej lub okresowej profilaktyki przeciwzapalnej (leki ziołowe, szczepionki). Często spotykanym paradoksem jest przewlekłe ograniczanie wypijanych płynów przez chore przy nałogowym paleniu tytoniu i piciu kawy. Inną skrajnością jest nadmierna podaż płynów (3 l) wynikająca z zaleceń lekarskich dotyczących leczenia kamicy układu moczowego i infekcji.
ĆWICZENIA KEGELA
Amerykański ginekolog, dr Arnold Kegel, był twórcą ćwiczeń wzmacniających przeponę moczowo-płciową i prekursorem biofeedbacku.
Łączył zawsze ćwiczenia z użyciem perineometru (manometru) umieszczonego w pochwie, dzięki czemu możliwa była ocena siły skurczu. To bardzo istotny element motywacyjny. Kegel zalecał wykonywanie ćwiczeń 3x dziennie po 20 min (!). Skuteczność swojej metody oceniał na 90%. Nie był wspierany ani przez przemysł farmaceutyczny ani elektroniczny. Swoje urządzenie sprzedawał w niezmienionej formie i cenie (39,95 USD) od 1947 do 1979 roku. Sławę i uznanie zdobył dopiero teraz.
Doniesienia mówią o bardzo wysokiej skuteczności stosowanych ćwiczeń, pod warunkiem spełnienia kilku zasadniczych kryteriów. Podstawowym jest motywacja chorej, jej upór i wiara w skuteczność metody. Zmotywowanie pacjentki jest zadaniem dość trudnym i w dużym stopniu zależy od przekonania i postępowania lekarza. Instrukcja dotycząca wykonywania ćwiczeń powinna być napisana przejrzyście i językiem zrozumiałym dla wszystkich chorych. Zachodzi konieczność zwrócenia uwagi na prawidłowość wykonywanych ćwiczeń: unikanie napinania mięśni pośladków i brzucha prowadzących do wzrostu ciśnienia śródbrzusznego, dodatkowo pogłębiających objawy. Zalecenie pacjentce aby zatrzymywała strumień moczu w czasie mikcji ma na celu tylko naukę identyfikacji odpowiednich grup mięśniowych – nie należy tego powtarzać przy kolejnych mikcjach.
W przeciwnym przypadku może dojść do powstania patologicznego odruchu utrudniającego prawidłowe opróżnienie pęcherza. Następnym niesłychanie ważnym elementem jest reżim czasowy i regularność ćwiczeń, to znaczy powtarzanie ich trzy razy dziennie po 5 min przez 6 tygodni. W celu utrzymania pozytywnego rezultatu konieczne jest stałe kontynuowanie ćwiczeń o mniejszym nasileniu np. raz lub dwa razy dziennie. Efekt gimnastyki można wzmocnić poprzez odpowiednie angażowanie innych grup mięśniowych chodzi zwłaszcza o przywodziciele i odwodziciele ud. Pierwsze efekty można obserwować po 6 tygodniach sumiennych ćwiczeń, a tak długi okres może zniechęcić wiele pacjentek i lekarzy.
ĆWICZENIA A STAN PSYCHICZNY
Mało docenianym czynnikiem, który należy jednak brać pod uwagę przy prowadzeniu ćwiczeń, jest stan emocjonalny i psychiczny pacjentki. U pacjentek z nietrzymaniem moczu dość często występują depresje i nerwice, osoba w takim stanie nie może zmusić się do jakiegokolwiek wysiłku.
Taka sytuacja wymaga wcześniejszej psychoterapii.
BIOFEEDBACK
Biofeedback służy nauce ćwiczenia, napinania i rozluźniania odpowiednich grup mięśniowych, jak również kontroli efektywności wykonywanych ćwiczeń, oraz ocenie dokonywanych postępów lub ich braku. Dostępne są urządzenia elektroniczne przetwarzające aktywność elektryczną mięśni na formę graficzną, liczbową lub dźwiękową, umożliwiającą pacjentce samodzielną obserwację postępów leczenia.
ELEKTROSTYMULACJA
Elektrostymujacja wspomaga ćwiczenia, polega zaś na mimowolnym skurczu mięśni pod wpływem odpowiedniego bodźca elektrycznego. Pomimo wysokiej skuteczności tych metod nie zastępują one ćwiczeń. Dostęp do wyżej wymienionych urządzeń jest na razie utrudniony w Polsce, a ich cena relatywnie wysoka.
Efekt ćwiczeń można poprawić stosując korekcyjne wkładki dopochwowe umożliwiające podparcie obniżonych narządów moczowo-płciowych. Wiedza na temat ich stosowania wymaga upowszechnienia.
Kolejną przeszkodą w stosowaniu zachowawczej terapii w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu jest jej długotrwałość oraz brak wyspecjalizowanej kadry i rozwiązań organizacyjnych. Wydaje się celowe przejęcie istniejących i sprawdzonych rozwiązań funkcjonujących np. w krajach skandynawskich. Najbardziej odpowiednią opiekę i pomoc kobietom z nietrzymaniem moczu może zaoferować placówka, która zajmuje się diagnozowaniem, leczeniem zachowawczym, kwalifikowaniem do operacji i posiadająca zróżnicowane opcje zabiegowe uzależnione od oczekiwań pacjentki i jej stanu ogólnego (procedury mało inwazyjne). Proces diagnostyki i leczenia powinien być ciągłością w logicznej kolejności, dobrany indywidualnie dla każdej chorej.
Wydaje się celowe przygotowanie chorych do operacji stosując wszystkie dostępne metody zachowawcze, jak również kontynuowanie leczenia po operacji, aby jej efekt był trwały. Tym bardziej, że nawet najlepiej przeprowadzona procedura operacyjna jest skazana na niepowodzenie jeżeli nie uda się wyeliminować patologii istotnie wpływających na powstanie inkontynencji – takich jak: nadwaga, kaszel, osłabienie mięśni przepony moczowo-płciowej, zaparć, infekcji, niedoborów hormonalnych.
Z tej perspektywy widać, że nie powinno się porównywać skuteczności różnych zabiegów operacyjnych stosowanych w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu w oderwaniu od leczenia zachowawczego, stosowanego przed lub po operacji.
Zachowawcze leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu bez wątpienia zasługuje na popularyzację tak, aby stało się obowiązującym standardem postępowania.
Jako wnioski płynące z artykułu, należy podkreślić, że:
– Nietrzymanie moczu jest rozpowszechnione, zwłaszcza wśród osób starszych.
– Powoduje wymierne, wysokie koszty finansowe, zarówno dla chorego jak i dla budżetu państwa.
– Nie jest prostą funkcją starzenia się organizmu.
– Prowadzi do izolacji społecznej.
– Ponad połowa chorych nie mówi lekarzom o swoich dolegliwościach.
– W przeciwieństwie do rozpowszechnionych przesądów może być skutecznie leczone.
– Każdy pacjent powinien mieć prawo do specjalistycznego badania i leczenia.
– Większość lekarzy bagatelizuje objawy choroby i nie proponuje odpowiedniego leczenia.
– Potrzeba większych środków finansowych na diagnostykę i leczenie chorych z nietrzymaniem moczu.
Piśmiennictwo
1. Abrams P. et al.: The standardisation of terminology of lower urinary tract function. 1994. 2. Batra S., Fosil C.S.: Female urethra, a target for estrogen action. J. Urol., 1983, 129:418-420. 3. Blaivas J.G., Olsson C.A.: Stress incontinence: classification and surgical approach. J. Urol., 1988, 139:727-31. 4. Bump R.C. et al.: The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am. J. Obstet. Gynecol., 1996, 175:10-17. 5. Cardoso L.D.: Role of estrogens in the treatment of female urinary incontinence. J. Am. Geriatric Soc., 1990, 38:326-328. 6. Sand P.K., Ostergard D.R.: Urodynamics and the Evaluation of Female Incontinence – A Practical Guide. 1992. 7. Swift S.E., Ostergard D.R.: Evaluation of current urodynamic testing methods in the diagnosis of genuine stress incontinence. Obstet. Gynecol., 1995, 86:85-91. 8. Elia G., Bergman A.: Estrogen effects on the urethra: beneficial effects in women with genuine stress incontinence. Obstetr. Gynecol. Surv., 1993, 48:509-517. 9. Sand P.,Ostergard D.: Urodynamics and the evaluation of female incontinence, Springer 1997. 10. Thuroff J.: Diagnostyka różnicowa w urologii. PZWL 1995. 11. Van Geelen J. et al.: Urodynamics studies in the normal cycle. The relationship between hormone changes during menstrual cycle and the urethral pressure profile. Am. J. Obstetr. Gynecol., 1981. 12. Wehle M., Petrou. S.: Urinary incontinence in women: a practical guide to diagnosis and treatment. http://www.medscape.com/quadrant/HospitalMedicine/1999/v.../pnt-hm3504.02wehl.htm. 13. Wein A. Drutz H.: Overactive bladder. http://cmecategoryone.com/physical–treatment/two.htm.
Nowa Medycyna 5/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna