Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Medycyna 5/2000
Danuta Gidian-Jopa
Biofeedback jako metoda leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu i czynnościowych zaburzeń mikcji
Biofeedback as a method of treatment of effort urine incontinence and functional miction disorders
Medyczne Centrum Diagnostyki Urodynamicznej „URO-DYN” w Warszawie
Biofeedback, czyli metoda biologicznego sprzężenia zwrotnego, to nauka uświadamiania sobie czynności wcześniej często nieświadomych oraz stopniowe wpływanie na poprawę tych czynności. W przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu i czynnościowych zaburzeń mikcji jest to nauka świadomego kurczenia i świadomej relaksacji mięśni dna miednicy.
Obecnie leczenie to stosuje się w wysiłkowym nietrzymaniu moczu zarówno u kobiet jak i u mężczyzn.
Dzięki systematycznym ćwiczeniom wzrasta siła mięśni i ich napięcie spoczynkowe, a także następuje przyrost masy mięśniowej. W efekcie poprawiają się ciśnienia zamknięcia i czynnościowa długość cewki. Dodatkowo pacjent uczy się wykorzystywać ćwiczone mięśnie w sytuacjach, gdy dochodzi do gwałtownego wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej, to znaczy takich, które powodują wysiłkowe nietrzymanie moczu (kaszel, dźwiganie, śmiech itp).
Natomiast u pacjentów z czynnościową przeszkodą w odpływie moczu celem ćwiczeń jest nauka relaksacji wyżej wymienionych mięśni i następnie nauka mikcji przy ich rozluźnieniu, co zwykle bywa trudniejsze od dowolnego kurczenia.
Biofeedback wymaga specjalnej aparatury rejestrującej (w tym przypadku Emg mięśni dna miednicy) i umożliwiającej odbiór wzrokowy lub słuchowy rejestrowanych zmian. Wymaga również wyszkolonego, potrafiącego motywować pacjenta, personelu oraz współpracy samego pacjenta. Bez spełnienia tych warunków nie można mówić o skutecznym biofeedbacku.
Najprostszym urządzeniem do biofeedbacku, w przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu, jest palec rehabilitanta umieszczony w pochwie lub w odbycie, oraz słowne przekazywanie danych na temat skurczu mięśni. Obecnie jest możliwość wyboru pomiędzy urządzeniami mniej i bardziej skomplikowanymi, aż do drogiej aparatury komputerowej, rejestrującej oprócz czynności Emg ciśnienie w jamie brzusznej i archiwizującej dane. Biofeedback można też wykonywać na bazie aparatu do badań urodynamicznych.
Już w 1948 r. kalifornijski ginekolog Arnold Kegel popularyzował ideę leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu za pomocą ćwiczeń mięśni dna miednicy (ćwiczenia Kegla). Ginekolodzy i urolodzy w większości przypadków nie zalecają ich zgodnie ze schematem, co więcej, nie wierzą w ich skuteczność. Jeśli w ogóle zalecają ćwiczenia to polegające na przerywaniu strumienia moczu w czasie mikcji. Takie „ćwiczenia” nie tylko nie poprawiają mechanizmów odpowiedzialnych za trzymanie moczu ale wręcz szkodzą. Pacjentka nie ma poprawy i fakt ten utrwala przekonanie o nieskuteczności leczenia zachowawczego.
Innym powodem takiego przekonania jest również to, że na leczenie zachowawcze kieruje się pacjentki, których nie można leczyć operacyjnie z powodu podeszłego wieku i chorób towarzyszących, oraz pacjentki po nieudanych zabiegach operacyjnych. W tych grupach rzeczywiście mogą być niezadowalające efekty. Wynika to z różnych powodów: trudności z wyjaśnieniem pacjentce idei leczenia, złego stanu ogólnego, znacznie nasilonych objawów gubienia moczu. Również pooperacyjne blizny i zwłóknienia mogą powodować niesymetryczne skurcze, co jest kolejną przyczyną nieskuteczności leczenia zachowawczego.
Pisma kobiece coraz częściej piszą o ćwiczeniach, ale zalecają jedynie skurcze izometryczne, co w efekcie również nie daje oczekiwanej poprawy. Mięśnie dna miednicy zbudowane są z włókien wolno kurczących się, czyli z włókien typu I i szybko kurczących się (typ II). Pamiętać należy o ćwiczeniach obydwu tych grup. Włókna wolne odpowiedzialne są za stały tonus, natomiast szybkie aktywują się w przypadkach gwałtownego wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej.
Technika biofeedback jest jedną z metod rehabilitacji dna miednicy w przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu. Inne metody to ćwiczenia własne pacjenta, samodzielne i w grupie, ciężarki dopochwowe, elektrostymulacje.
Najczęściej biofeedback łączy się z elektrostymulacjami elektrodą dopochwową, lub doodbytniczą, co daje najlepsze efekty. Elektrostymulacje pomagają zlokalizować mięśnie, które należy dowolnie kurczyć, powodują szybszy przyrost masy mięśniowej, i co bardzo ważne zmniejszają częstomocz nocny i dzienny. Przypuszcza się również, że elektrostymulacje mogą powodować konwersję włókien szybko kurczących się w wolno kurczące.
Wyuczone skurcze pacjent powinien powtarzać wielokrotnie w ciągu dnia.
Brak jest do tej pory jednego schematu postępowania zarówno jeśli chodzi o ćwiczenia jak i o elektrostymulacje. Wyuczone w czasie zajęć skurcze należy powtarzać w ciągu dnia, według jednych autorów 2 razy dziennie po 2 serie po 12 skurczów, według innych – 10 razy dziennie, a według jeszcze innych przez 20 minut dziennie. Kolejny schemat to 30-60 skurczów dziennie przez 12 tygodni.
Zalecanie ćwiczenia nawet tylko przez 10 minut bez przerwy mija się z celem, ponieważ mięśnie bardzo szybko męczą się i kolejne skurcze są nieefektywne. Poprawa mechanizmów trzymających mocz zależy głównie od siły skurczu i oczywiście od systematyczności ćwiczeń.
Ważne jest również to, aby po kolejnych skurczach następowały wystarczająco długie przerwy, co jest warunkiem kolejnego silnego skurczu.
Niewiele kobiet potrafi świadomie, silnie skurczyć dźwigacz odbytu. Jeżeli potrafią, to zwykle skurcz jest słaby i krótki. Najczęściej kurczą mięśnie pośladkowe i przywodziciele ud. Prawie wszystkie pacjentki przy próbie ćwiczeń zatrzymują powietrze i napinają mięśnie brzucha, co ma skutek dokładnie odwrotny. Dlatego samo tłumaczenie, że powinno się kurczyć zwieracze nic nie daje. Technika biofeedbacku eliminuje wyżej wymienione błędy.
Niezwykle ważna jest w tym rola personelu medycznego, który powinien stale motywować pacjentkę, zwracać uwagę zarówno na błędy jak i na drobne postępy, nakłaniać do coraz większego wysiłku.
Część kobiet nigdy nie nauczy się dowolnie kurczyć mięśni dna miednicy (ok.1%).
Które pacjentki kierować na leczenie zachowawcze wysiłkowego nietrzymania moczu? Przede wszystkim te, które mają mało nasilone objawy, jak również te, które zamierzają po raz kolejny rodzić a także przypadki wysiłkowego nietrzymania moczu połączone z niestabilnością wypieracza. Podstawowym jednak warunkiem jest motywacja pacjentki. Są kobiety, które mówią, że nie będą ćwiczyć, że „ćwiczyły” same bez efektu i chcą zdecydowanie poddać się leczeniu operacyjnemu. Namawianie ich na biofeedback nie ma sensu. Są jednak również takie, które zrobią wiele, żeby uniknąć operacji.
Uważa się, że efekty operacyjne są znacznie lepsze po poprzedzającym je wzmocnieniu dna miednicy. Po zabiegu pacjentki nadal ćwiczą, zwłaszcza w sytuacjach powodujących wzrost ciśnienia w jamie brzusznej.
W Stanach Zjednoczonych Urinary Incontinence in Adults, Clinical Practice Guideline, wydany przez Agency for Health Care Policy zaleca, aby nietrzymanie moczu, z wyjątkiem specyficznych przypadków, leczyć operacyjnie po wyczerpaniu wszystkich dostępnych metod leczenia zachowawczego.
Biofeedback rozpoczyna się od dokładnego wyjaśnienia celu ćwiczeń. Następnie sprawdza się, czy pacjent potrafi dowolnie kurczyć mięśnie dna miednicy. Jeśli nie wyczuwamy skurczu, to rehabilitację zaczynamy od elektrostymulacji.
Celem zajęć jest nabycie świadomości posiadania wyżej wymienionych mięśni i coraz większa nad nimi kontrola.
Pacjentce stawiane są kolejne cele, do których ma dążyć.
Ważne jest, aby ćwiczenia wykonywać w różnych pozycjach. Na początku w pozycji leżącej a w miarę postępów – w czasie chodzenia, kaszlu, schylania itp.
Ocena skuteczności terapii w przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet następuje po 3-6 miesiącach. U mężczyzn z wysiłkowym nietrzymaniem po prostatectomii nawet po 8 miesiącach leczenia.
Po zakończeniu programu pacjent wymaga okresowej kontroli, to znaczy jednorazowych ćwiczeń, zwykle raz na 6-8 tygodni. Przeprowadzone badania na dużej grupie kobiet wykazały, że te które były pod stałą kontrolą miały znacznie lepsze długotrwałe efekty. Okresowa wizyta jest między innymi elementem stałej motywacji.
W pracach na temat możliwości zwiększenia skuteczności leczenia metodą biofeedback podkreśla się, że kluczowe znaczenie mają: dokładne wyjaśnienie pacjentowi metody leczenia, relacje pomiędzy pacjentem a osobą wykonującą rehabilitację oraz możliwości motywacyjne samego rehabilitanta.
Pomimo braku standaryzacji metody i związanych z tym trudności w porównywaniu wyników z różnych ośrodków, metoda leczenia za pomocą ćwiczeń biofeedback wydaje się godna polecenia.
Wymaga czasu, dużego zaangażowania całego personelu, ale jednocześnie daje możliwość osiągnięcia pozytywnych a niekiedy wręcz spektakularnych wyników.
Piśmiennictwo
1. Bo K., Hagen R.H.: Pelvic floor muscle exercise for the treatment of of female stress urinary incontinence. Neurourol. Urodynam., 1990 (a), 9(5):489. 2. Bourcier A., Juras J.: Pelvic floor rehabilitation – a 7 year folow-up. Abstacts, ICS 1994. 3. Bourcier A.P.: A new approach to biofeedback. [W:] Proceedings of XIII Anual Meeting IUGA, Riva del Garda, 1989. 4. Cardozo L.D., Stanton S.L.: Biofeedback: a 5 year review. Brit. J. Urol., 1984, 56:22. 5. Giannantini A., Pesce S.: Voiding biofeedback in the treatment of dysfunctional voiding in children. Abstracts, ICS 1994. 6. Kegel A.H.: Physiologic therapy for urinary incontinence. JAMA, 1951, 146:915-917. 7. Pelvic floor re-education. Principles and practice. Springer-Verlag, London 1994. 8. Urinary Incontinence Guidelines Panel ( March 1992) Urinary Incontinence in Adults: Clinical Practice Guideline. AHCPR Pub. No. 92-0038. Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, US Department of Health and Human Service, Rockville, MD.
Nowa Medycyna 5/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna