Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Medycyna 5/2000
Danuta Gidian-Jopa
Przeszkoda czynnościowa w odpływie moczu
Functional obstacle of urine flow
Medyczne Centrum Diagnostyki Urodynamicznej „URO-DYN” w Warszawie
Termin „czynnościowa przeszkoda w odpływie moczu” funkcjonuje stosunkowo od niedawna. Jego powstanie zawdzięczamy obserwacji i próbom leczenia dzieci z zaburzeniami mikcji i uszkodzeniem górnych dróg moczowych nieznanego pochodzenia. Dopiero w latach 70., w znacznym stopniu dzięki badaniom urodynamicznym, nastąpiło wyjaśnienie i zrozumienie tego problemu.
Już w 1915 r. Beer opisywał dzieci z odpływami pęcherzowo-moczowodowymi, nawrotowymi infekcjami dróg moczowych, z trudnościami w opróżnieniu pęcherza i zaleganiem po mikcji, u których nie stwierdzano przeszkody anatomicznej i nieprawidłowości neurologicznych. Przyczyna zaburzeń nie była znana ale autor sugerował, że ma związek z „dysharmonią pomiędzy wypieraczem i zwieraczem”.
W 1954 r. Williams przedstawił przypadki dzieci z typowymi objawami przeszkody w odpływie moczu, u których nie stwierdzono ani przeszkody anatomicznej ani zaburzeń neurologicznych. Prawdziwa przyczyna była ciągle nieznana.
W latach 60. Paquin opisał grupę dzieci z dużym pęcherzem, nawrotowymi infekcjami dróg moczowych, objawami częstomoczu, parć naglących, moczenia nocnego i dziennego. U wszystkich stwierdzano odpływy pęcherzowo-moczowodowe, bez przeszkody anatomicznej i zaburzeń neurologicznych. Przyczyna pozostała nieznana. W tym samym czasie po raz pierwszy użyto terminu „lazy bladder syndrom” przy opisie grupy dzieci z nawrotowymi infekcjami i dużym zaleganiem po mikcji (DeLuca).
Wszystkie te niewyjaśnione przypadki zaburzeń mikcji z różnego stopnia uszkodzeniem górnych dróg moczowych (odpływy, wodonercza, niewydolność nerek) w obrazie radiologicznym przypominały zmiany w układzie moczowym występujące u pacjentów z uszkodzeniem układu nerwowego. Pęcherz moczowy miał albo przerośniętą ścianę z licznymi pseudouchyłkami albo był znacznie powiększony, z dużym zaleganiem po mikcji. Ponieważ nie stwierdzano zaburzeń neurologicznych, przypadki te nazwano „nonneurogenic neurogenic bladder”.
W latach 70. Hinman zauważył, że u wyżej opisywanych dzieci zaburzenia mikcji mogą ustąpić po terapii sugestią w hipnozie. Wprowadził więc nową koncepcję – zmian behawioralnych. Dzięki badaniom urodynamicznym zrozumiano czynnościowy charakter zaburzeń mikcji i dzisiaj tzw. zespół Hinmana jest synonimem „nonneurogenic neurogenic bladder”.
Okazało się, że u dzieci z zespołem Hinmana w fazie mikcji zamiast pełnej relaksacji następuje wzrost aktywności Emg mięśni dna miednicy, stały lub przerywany. W przepływie cewkowym widoczne są charakterystyczne zmiany: relaksacja powoduje wzrost tempa przepływu, (szerszy strumień moczu), skurcz natomiast jego zwężenie. W skrajnych przypadkach mikcja jest wręcz kroplowa.
Opisaną wyżej nieprawidłowość nazywamy dzisiaj zaburzeniami koordynacji (korelacji) pomiędzy wypieraczem i zwieraczem zewnętrznym, czyli inaczej przeszkodą czynnościową w odpływie moczu. Angielski termin to „dysfunctional voiding”. W literaturze można również spotkać określenie „pseudo-dyssynergia”. Te same zaburzenia u pacjentów z uszkodzeniem układu nerwowego nazywane są dyssynergią wypieracz-zwieracz zewnętrzny.
Najważniejszą przyczyną zaburzeń korelacji u dzieci jest niestabilność wypieracza, czyli niekontrolowane skurcze w fazie wypełniania, związane z opóźnieniem dojrzewania układu nerwowego. W badaniu urodynamicznym widać, że podczas takiego skurczu następuje jednocześnie wzrost aktywności Emg zwieracza, ponieważ dziecko broni się przed niepożądaną mikcją. Powoduje to gwałtowny wzrost ciśnień w pęcherzu, co z kolei może być przyczyną powstania odpływów pęcherzowo-moczowodowych i przerostu ściany pęcherza. Jeśli niestabilność nie jest leczona to może dojść do wytworzenia nieprawidłowego, nawykowego odruchu: skurcz wypieracza wywołuje skurcz zwieracza, co zostaje zapamiętane i powtórzone w czasie mikcji. W cystografii mikcyjnej oprócz odpływów często uwidacznia się otwarta szyja pęcherza, co interpretowane bywa jako zwężenie ujścia zewnętrznego cewki, a faktycznie jest objawem niestabilności wypieracza. Dzieci te demonstrują trudności w oddawaniu moczu. Strumień jest wąski, przerywany, mikcja wspomagana tłocznią. Pęcherz nie opróżnia się do końca, co jest przyczyną nawrotowych infekcji. Z kolei infekcja nasila niestabilność. Powstaje błędne koło.
W nie leczonych przypadkach mikcje ze względu na trudności są coraz rzadsze, zaleganie coraz większe, słabnie czucie w pęcherzu, zanika dowolny skurcz wypieracza, a w badaniu urodynamicznym może już nie być niestabilności. Powstaje „leniwy pęcherz”, który jest końcowym etapem nie leczonej czynnościowej przeszkody w odpływie moczu, innymi słowy końcowym etapem nie leczonego zespołu Hinmana.
Typowy pacjent z czynnościową przeszkodą w odpływie moczu to dziewczynka z nawrotowymi infekcjami dróg moczowych, często z odpływem pęcherzowo-moczowodowym, która moczy się w nocy i popuszcza lub popuszczała mocz w ciągu dnia. Badanie urodynamiczne potwierdza czynnościowy charakter zaburzeń.
Leczeniem z wyboru są ćwiczenia biofeedback, czyli nauka świadomego kurczenia i rozluźniania mięśni dna miednicy i następnie nauka mikcji przy ich relaksacji, leki antycholinergiczne, hamujące niekontrolowane skurcze wypieracza oraz leczenie odkażające drogi moczowe.
Czynnościowa przeszkoda w odpływie moczu może powstać w wyniku infekcji dróg moczowych i mechanizm ten dotyczy zarówno dzieci jak i osób dorosłych. Ból w czasie mikcji powoduje skurcz zwieracza. Jeśli dysfunkcja jest zapamiętana dochodzi do utrwalenia i stopniowego nasilania zaburzeń mikcji.
Przyczyną może być również jednorazowe, traumatyczne cewnikowanie dziecka, albo cewnikowanie kobiety po porodzie lub sam urazowy poród.
Kobiety dotychczas zdrowe, bez zaburzeń w oddawaniu moczu i zmian w układzie moczowym, w wyniku wyżej wymienionych przyczyn zaczynają demonstrować trudności w opróżnieniu pęcherza, mają przerywany strumień moczu, zaleganie po mikcji i nawrotowe infekcje dróg moczowych. Często pierwszym leczeniem jest kalibracja cewki, co tylko nasila problem. Leczeniem z wyboru jest biofeedback i dokładne wyjaśnienie mechanizmu zaburzeń aby dolegliwości ustąpiły.
Po traumatycznym porodzie może dojść do całkowitego zatrzymania moczu w wyniku odruchowego skurczu mięśni dna miednicy i zwieracza zewnętrznego cewki, co jest reakcją na ból uszkodzonych tkanek krocza. Zaleca się aby po porodzie, zwłaszcza traumatycznym, pozostawić pacjentkę z cewnikiem Foleya na dobę, lub cewnikować natychmiast po zgłoszeniu trudności w oddaniu moczu. Unika się w ten sposób przypadków nadmiernej, gwałtownej dystensji pęcherza, co prowadzić może do trwałej utraty kurczliwości wypieracza.
Okazuje się, że przyczyny czynnościowej przeszkody w odpływie moczu, zwłaszcza u kobiet, mogą być bardziej złożone. Złe nawyki z dzieciństwa, pośpiech w czasie mikcji, trudna sytuacja rodzinna, stres z różnych powodów, często ukrywanych przez pacjentkę, lub z przyczyn nieuświadamianych, mogą powodować nasilające się trudności w oddaniu moczu pod postacią częstomoczu, bolesnych mikcji, zalegania. W efekcie może dojść albo do zatrzymania moczu, przy prawidłowej pojemności pęcherza, albo do wytworzenia tak zwanego zespołu bolącej miednicy, w którym bolesne, kroplowe mikcje występują do kilkudziesięciu razy na dobę.
Podobnie jak u dzieci leczeniem z wyboru jest biofeedback i elektrostymulacje mięśni dna miednicy. Elektrostymulacje w tych przypadkach mają na celu poprawę czynności pecherza, dlatego nazywa się je elektromodulacjami. Stosowane są do nich inne częstotliwości prądu. Elektromodulacje w znaczący sposób zmniejszają częstomocz i uczucie parcia, oraz pomagają zlokalizować mięśnie, które należy ćwiczyć. Jednak kluczem do skuteczności leczenia jest przekonanie pacjentki do tej metody terapii. Czasami rozmowa z elementami psychoterapii przed propozycją leczenia zajmuje bardzo dużo czasu. Trzeba wyjaśnić mechanizm zaburzeń i przedstawić możliwe przyczyny jego powstania. Niektóre pacjentki od razu rezygnują z dalszych wizyt. Są zwykle po wielu konsultacjach u różnych specjalistów, po wielu specjalistycznych badaniach, próbach leczenia i nie mogą uwierzyć, że ich poważne problemy mogą być związane z brakiem relaksacji mięśni dna miednicy podczas mikcji.
Zespół bolącej miednicy to utrwalone, bolesne zaburzenia koordynacji w czasie oddawania moczu. Głównym objawem jest bolesny częstomocz do kilkudziesięciu razy na dobę. Mikcje bywają kroplowe, stwierdza się zaleganie. Zespół ten rozpoznaje się jeśli trwa nieprzerwanie przez co najmniej 6 m-cy. W leczeniu stosuje się biofeedback, elektromodulacje oraz leki przeciwbólowe łącznie z myorelaksantami i antydepresyjnymi. W przypadkach opornych na wyżej wymienione leczenie stosuje się neurotoksynę Botulinum Toxin A, wstrzykiwaną w okolicę zwieracza zewnętrznego cewki, co powoduje czasowe, trwające około 8 tygodni, porażenie zwieracza. Następuje przerwanie błędnego koła. Poprawia się przepływ cewkowy, ustępuje ból i retencja moczu. Jako objaw uboczny możne wystąpić przemijające wysiłkowe nietrzymanie moczu.
C. Fowler opisała nieprawidłowe, przeszkodowe mikcje i stałą nadmierną aktywność zwieracza zewnętrznego cewki występujące u pacjentek z policystycznymi jajnikami. Zespół ten określa się mianem „Fowler syndrom”. Przypuszcza się, że nadmierne napięcie zwieracza związane jest z niedoborem progesteronu. Nadaktywność zwieracza powoduje osłabienie czynności skurczowej wypieracza. W efekcie trudności w opróżnieniu pęcherza wynikają zarówno z przeszkody czynnościowej jak i osłabionego skurczu wypieracza. U pacjentek stwierdza się zwiększoną pojemność pęcherza i duże zaleganie po mikcji. W leczeniu stosuje się samocewnikowanie oraz stałą, bezpośrednią elektrostymulację korzeni S3.
Na ostatnim Zjeździe ICS (International Continence Society) profesor Hinman przedstawił problem czynnościowej przeszkody w odpływie moczu. Wniosek z tego wykładu jest następujący: czynnościowe zaburzenia mikcji w krajach wysoko rozwiniętych mogą stać się częstym i ważnym problemem urologicznym. Rośnie liczba osób, które w związku z charakterem pracy nie mają czasu na regularne mikcje, oraz takich, które mają duże problemy z oddaniem moczu jeżeli nie mają zapewnionej całkowitej intymności.
Ciągle jeszcze zdarza się, że pacjentkom z wysiłkowym nietrzymaniem moczu ginekolodzy i urolodzy zalecają „ćwiczenia” polegające na przerywaniu mikcji. Biorąc pod uwagę przedstawione dane jest to w najwyższym stopniu niewłaściwe. Takie zalecenie to nic innego jak uczenie pacjentki wytwarzania czynnościowej przeszkody w odpływie moczu ze wszystkimi konsekwencjami wynikającymi z tego faktu. Mogą pojawić się bóle, związane z nagłym wzrostem ciśnień śródpęcherzowych w momencie przerwania strumienia moczu. Jeśli sytuacja taka trwa dłużej dochodzi do przerostu ściany pęcherza. Pojawiają się infekcje dróg moczowych w związku z zaleganiem po mikcji. Poza tym takie „ćwiczenia” nie mają wpływu na poprawę mechanizmów odpowiedzialnych za trzymanie moczu.
Rozpoznanie czynnościowej przeszkody w odpływie moczu następuje po wykluczeniu przeszkody anatomicznej, chorób układu nerwowego, zespołu Fowler´a oraz chorób pęcherza moczowego (cystitis interstitialis, guzy, kamica, infekcja).
W celu zobrazowania możliwości jakie daje biofeedback w leczeniu czynnościowej przeszkody w odpływie moczu przedstawiam mikcję pacjentki, u której wykluczono przeszkodę anatomiczną choroby układu moczowego a badanie neurologiczne było prawidłowe:
Już po 2 sesjach ćwiczeń mikcja wyglądała następująco:
Mikcja po kolejnych ćwiczeniach:
I po następnych:
Ćwiczenia biofeedback w nasilonych czynnościowych zaburzeniach mikcji należy okresowo kontynuować, nawet po ustąpieniu dolegliwości, w celu utrwalenia prawidłowych nawyków.
W niektórych przypadkach biofeedback powinien być wspomagany psychoterapią.
Problem czynnościowych zaburzeń (nie tylko mikcji) na tle nieprawidłowej koordynacji z mięśniami dna miednicy jest tak rozległy, że zaowocował powstaniem w 1997 roku Międzynarodowego Towarzystwa Zaburzeń Dna Miednicy (International Pelvic Floor Dysfunction Society).
Zjazdy odbywają się co 2 lata. Towarzystwo ma swoje czasopismo „Proctological and Perineal Diseases”. Wydało również pracę monograficzną „Pelvic Floor Dysfunction. Investigations and Conservative Treatment”.
Piśmiennictwo
1. Appel R. et al.: Pelvic floor dysfunction. Investigation and treatment. C.E.S.I. Rome, 1999. 2. Beer E.: Chronic retention of urine in children. J.A.M.A., 1915, 65:1709. 3. Bourcier A.P, Bo K.: Conservative treatment in women. Proct. Perin. Dis., 1998, II, 2-3:334. 4. DeLuca F.G. et al.: Review of recurrent urinary – tract infection in infancy and early childhood. New Engl. J. Med., 1961, 268:75. 5. Fowler C. and al.: Abnormal elektromyografic activity of urethral sphincter, voiding dysfunction and policystic ovaries: A new syndrom? Br. Med. J., 1988, 297:436. 6. Griffiths D.J., Scholtmeijer R.J.: Detrusor/sphincter dyssynergia in nerologically normal children. Neurourol. Urodynam., 1983, 2:27. 7. Hanna M.K. et al.: Urodynamics in children. Part II. The pseudoneurogenic bladder. J. Urol., 1981, 125:534. 8. Hinman F. Jr.: Nonneurogenic neurogenic bladder (the Hinman syndrome) – 15 years later. J. Urol., 1986, 136:769. 9. Kondo A.: Cystourethrograms characteristic of bladder instability in children. Urolog., 1990, XXXV:242. 10. McGuire E.J., Savastano J.A.: Urodynamic studies in enuresis and and the nonneurogenic neurogenic bladder. J.Urol., 1984, 132:299. 11. Medtronic Interstim: Overview of sacral nerve stimulation for the treatment of voiding dysfuntions. Handout at the workshop: „Electrical stimulation of the pelvic floor”. ICS 96. 12. Paquin A.J. Jr. et al.: The megacystis syndrome. J. Urol., 1960, 83:634. 13. Seruga H.: Vesicoureteral reflux and voiding dysfunction: a prospective study. J. Urol., 1989, 142:494. 14. Spinelli M., Zanollo O.: Abstract reproduction form B-2, ICS 1999, Denver. 15. Staskin D.R.: Classifying voiding dysfunction in the female: a consideration of pelvic floor activity. Proc. Perin. Dis., 1998.
Nowa Medycyna 5/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna