Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Nowa Medycyna » 4/2009 » Leczenie niepołogowego ropnia piersi – przegląd literatury
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Ski Spa - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Nowa Medycyna 4/2009, s. 198-201
*Konrad Wroński, Roman Bocian, Aleksander Górski

Leczenie niepołogowego ropnia piersi – przegląd literatury

THE TREATMENT OF THE NON-LACTATIONAL BREAST ABSCESS – REVIEW OF LITERATURE
Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. dra M. Pirogowa w Łodzi
Ordynator Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej: dr n. med. Jerzy Okraszewski
Streszczenie
Non-lactational breast abscesses occur rarely, but the peak of incidence of this disease is in women aged 30-35 and 50-60. It is Staphylococcus aureus that is the bacteria chiefly responsible for the occurrence of the breast abscess.
Traditional treatment of breast abscesses involves incision and drainage. In the 21st century more and more popular method in the treatment of purulent collections of the breast is percutaneous needle aspiration. This is valid alternative and cost-effective method of treatment to surgical incision.
Despite the fact that there exist several methods of treating the non-lactational breast abscess, it is always necessary to take a purulent sample for bacteriological examination and species of tissues from the abscess to pathological examination. On recovery, it is essential to do check up (mammography or ultrasonography of the breast) in order to exclude malignant tumors within the breast. The discovery of carcinoma within a breast abscess is rarely.
In the following article the authors present the reviews of current literature referring to the treatment of a non-lactational breast abscess.
WSTĘP
Niepołogowy ropień sutka występuje u praktyce klinicznej bardzo rzadko (1-3). Ropnie piersi u kobiet najczęściej występują w okresie połogowym i wtedy mówimy o połogowym ropniu sutka (2, 3). Ropnie sutka częściej obserwowane są u kobiet rasy białej, niż czarnej i azjatek (1-3). Przyczyną powstania ropnia w piersi jest infekcja bakteryjna.
ETIOLOGIA I PATOFIZJOLOGIA
Najczęstszą przyczyną niepołogowego ropnia piersi jest infekcja spowodowana przez Staphylococcus aureus metycylinowrażliwy bądź metycylinooporny (w około 60%) (1-7). W literaturze znajdują się doniesienia mówiące o ropniach sutka spowodowanych przez bakterie z rodzaju Salmonella spp. (8-12), Corynebacterium spp. (13), Propionibacterium spp. (14) i Brucella spp. (15-18). Często spotyka się mieszaną florę bakteryjną złożoną z gronkowców koagulozoujemnych, paciorkowców i bakterii beztlenowych (4-7).
Szczyt zachorowania na niepołogowy ropień sutka występuje między 30-35 rokiem życia i pomiędzy 50-60 rokiem życia (2-4, 19, 20). Najczęstszą lokalizacją ropni piersi są kwadranty górne, gdyż tam zlokalizowany jest głównie miąższ piersi (2-5). Na rycinach 1, 2 i 3 przedstawiono ropnie piersi zlokalizowane w różnych kwadrantach.
Ryc. 1. Obraz przedstawia ropień piersi lewej o średnicy około 12 cm u 59-letniej kobiety.
Ryc. 2. Obraz przedstawia olbrzymi ropień piersi lewej u 59-letniej kobiety zlokalizowany w kwadrantach dolnych piersi lewej.
Ryc. 3. Obraz przedstawia ropień piersi prawej o średnicy około 5 cm u 30-letniej kobiety zlokalizowany na granicy kwadrantów górnych piersi prawej.
Do czynników, które predysponują do wystąpienia ropnia sutka u kobiet, które nie są w ciąży zaliczamy:
- ogólne osłabienie organizmu,
- cukrzyca,
- przyjmowanie leków sterydowych,
- choroby powodujące obniżenie odporności (np.: AIDS),
- przebyte zabiegi w obrębie gruczołu piersiowego,
- okres po lub w trakcie radioterapii piersi z powodu raka,
- stres i przemęczenie,
- ucisk piersi (noszenie zbyt ciasnych biustonoszy itp.),
- niedożywienie,
- palenie tytoniu (1-5).
DIAGNOSTYKA
Rozpoznanie ropnia piersi ustala się na podstawie przeprowadzonego wywiadu, badania przedmiotowego piersi i badań obrazowych (1, 2).
W wywiadzie pacjentki najczęściej zgłaszają zaczerwienienie, ból i wyczuwalny w miejscu ropnia piersi guz (1-7). Chore skarżą się na złe samopoczucie, któremu może towarzyszyć temperatura świadcząca o przedostaniu się bakterii do krwioobiegu (2-8).
W badaniu przedmiotowym wyczuwalny jest bolesny i najczęściej dający objaw chełbotania guz piersi z widocznym odczynem zapalnym (ryc. 3) (2-5). W przypadku podejrzenia ropnia piersi, każda kobieta powinna mieć zbadane węzły chłonne położone w dołach pachowych. Zazwyczaj stwierdza się powiększone węzły chłonne w dole pachowym po stronie, po której zlokalizowany jest ropień (3-7, 19, 20).
Najlepszym badaniem obrazowym służącym do rozpoznania ropnia piersi jest ultrasonografia (21). Jest to badanie o dużej czułości, a przy tym tanie i akceptowalne przez chore (21, 22). Dzięki temu badaniu możliwe jest określenie, czy w piersi zlokalizowane jest jedno ognisko ropnia, czy większa ilość ognisk (21-24). Ważna przed podjęciem leczenia jest również informacja, czy u chorej jest ropień jedno- czy wielokomorowy.
Nie zaleca się wykonywania mammografii i rezonansu magnetycznego w przypadku stwierdzenia ropnia piersi w badaniu USG (21).
LECZENIE
Istnieje kilka możliwych metod leczenia niepołogowych ropni sutka. Jedną z najstarszych metod leczniczych jest chirurgiczne nacięcie, opróżnienie, wypłukanie i drenaż jamy ropnia. Leczenie chirurgiczne wymaga krótkiego znieczulenia dożylnego, po którym chora powinna zostać w szpitalu celem obserwacji do następnego dnia. Prawdopodobieństwo nawrotu ropnia w piersi przy zastosowaniu tej metody leczenia jest niskie (2, 3). Przed wykonaniem zabiegu chirurgicznego wskazane jest wykonanie USG piersi. Chirurgiczna metoda leczenia ropni sutka zalecana jest szczególnie w przypadku ropni powyżej 5 cm i rozpoznanych w badaniu USG ropni wielokomorowych (2, 3, 22). Należy pamiętać, iż po zabiegu chirurgicznym chora musi regularnie zmieniać opatrunki i zgłaszać się do kontroli w poradni chirurgicznej (m.in.: celem płukania jamy ropnia). Każda interwencja chirurgiczna pozostawia u pacjentki bliznę, dlatego w przypadku osób młodych ze względów kosmetycznych zalecane są inne metody leczenia ropni sutka.
Ponad 60 lat temu w 1946 roku po raz pierwszy na świecie doktor Florey i wsp. (23) donieśli o skutecznym leczeniu małych ropni piersi przy pomocy nakłucia jamy ropnia igłą i umieszczeniu w niej penicyliny. Obecnie w przypadku małych ropni piersi istnieje coraz więcej doniesień mówiących o możliwość skutecznego ich leczenia za pomocą nakłucia i aspiracji treści ropnej przy pomocy igły (21, 22, 24, 25). Skuteczność lecznicza tej metody opisywana jest na około 80-90% (25-28). Analiza doniesień wskazuje, że w około 10% przypadków konieczna była interwencja chirurgiczna (24, 25). Stosując tę metodę leczenia u chorych nie ma potrzeby wykonywania znieczulenia dożylnego, a po kilku godzinach od wykonania procedury medycznej pacjentka opuszcza szpital. W doniesieniach zwraca się uwagę na niewielkie ryzyko wystąpienia przetok ropnych po leczeniu (24, 25). Ta metoda leczenia może być stosowana z powodzeniem w szpitalach, gdzie nie ma przez całą dobę dostępu do aparatu USG. Należy jednak pamiętać, że brak jest obecnie dużych randomizowanych badań oceniających tę metodę leczenia.
Inną metodą leczenia jest nakłucie i opróżnienie jamy ropnia pod kontrolą USG (18-21). Metoda ta jest droższa, gdyż wymaga zastosowania aparatu USG. W przeprowadzonych badaniach nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie w skuteczności leczenia ropni sutka przez nakłucie jamy ropnia pod kontrolą USG i bez użycia USG (24-28). Brak jest jednak badań randomizowanych dokładnie oceniających te dwie metody leczenia.
Inną skuteczną metodą leczenia ropni sutka o średnicy większej, niż 3 cm jest zakładanie cewnika do jamy ropnia po jego wcześniejszym nakłuciu i opróżnieniu treści ropnej pod kontrolą USG (22, 29-31). Skuteczność tej metody leczniczej oceniana jest na około 95% (29-31).
Wydaje się, iż w niedalekiej przyszłości ze względu na dużą skuteczność i niewielką bliznę dającą doskonały efekt kosmetyczny po nakłuciu i opróżnieniu treści ropnej, chirurgiczne nacięcie będzie zarezerwowane tylko do leczenia dużych i wielokomorowych ropni sutka.
Należy pamiętać, iż w leczeniu ropnia piersi zawsze konieczne jest wykonanie badania bakteriologicznego z antybiogramem celem włączenia i/lub kontynuacji skutecznej antybiotykoterapii. Chora po opróżnieniu jamy ropnia zawsze powinna dostać doustny antybiotyk.
Pomimo małego prawdopodobieństwa wystąpienia raka piersi u kobiet z rozpoznanym ropniem, konieczne jest wykonanie u każdej kobiety badań obrazowych (mammografia i/lub USG) (32-34). Rak zapalny piersi może występować zarówno u kobiet młodych, jak i u kobiet w ciąży dając podobne objawy kliniczne jak ropień piersi, dlatego podczas leczenia ropnia sutka konieczne jest pobranie wycinków z jamy ropnia do rutynowego badania histopatologicznego (32-34). Istnieją doniesienia mówiące o rozpoznanych chłoniakach piersi, które dawały podobne objawy kliniczne jak ropnie (35, 36).
PODSUMOWANIE
Pacjentki z podejrzeniem ropnia piersi zawsze powinny być skierowane przez lekarzy rodzinnych do oddziału chirurgicznego celem dokładnej diagnostyki i wdrożenia najlepszej i akceptowalnej przez chorą metody leczenia. Decyzja o metodzie leczenia ropnia sutka jest uzależniona między innymi od jego wielkości i położenia.
Obecnie uważa się, że ropnie piersi, których średnica jest większa, niż 3 cm mogą być leczone przy pomocy nakłuwania i opróżniania ich zawartości pod kontrolą USG, ewentualnie można założyć specjalny cewnik do jamy ropnia. Ta metoda jest polecana w przypadku młodych kobiet, gdzie blizna po tego typu interwencji jest praktycznie niewidoczna. W przypadku ropni o średnicy większej, niż 5 cm i ropni wielokomorowych zalecana jest interwencja chirurgiczna polegająca na nacięciu, opróżnieniu, wypłukaniu i drenażu jamy ropnia.
Po wyleczeniu ropnia sutka, u każdej chorej konieczne jest wykonanie kontrolnej mammografii i/lub USG piersi celem wykluczenia zmian patologicznych w piersi.
Piśmiennictwo
1. Marchant DJ: Inflammation of the breast. Obstet Gynecol Clin North Am 2002; 29: 89-102. 2. Benson EA: Management of breast abscesses. World J Surg 1989; 13: 753-756. 3. Scholefield JH, Duncan JL, Rogers K.: Review of a hospital experience of breast abscesses. Be J Surg 1987; 74: 469-470. 4. Tan SM, Low SC: Non-operative treatment of breast abscesses. Aust NZ J Surg 1998; 68: 423-424. 5. O´Hara RJ, Dexter SP, Fox JN: Conservative management of infective mastitis and breast abscesses after ultrasonographic assessment. Br J Surg 1996; 83: 1413-1414. 6. Bates T et al.: The current treatment of breast abscesses in hospital and in general practice. Practitioner 1973; 211: 541-547. 7. Matheson I et al.: Bacteriological findings and clinical symptoms in relation to clinical outcome in puerperal mastitis. Acta Obstet Gynecol Scand 1988; 67: 723-726. 8. Jayakumar K, Appalaraju B, Govindan VK: An atypical presentation of Salmonella typhi: a case report. Indian J Med Microbiol 2003; 21: 211-212. 9. Lalitha MK, John R: Unusual manifestation of salmonellosis: a surgical problem. Q J Med 1994; 87: 301-309. 10. Edelslein H: Breast abscess due to Salmonella Serogroup B, serotype Reading In a Young non puerperal woman. Clin Infect Dis 1993; 17: 951-952. 11. Barrett GS, MacDermott J: Breast abscess: a rare presentation of typhoid. Br Med J 1972; 2: 628-629. 12. Delori M et al.: Breast abscess with Salmonella Typhi and review of the literature. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2007; 36: 709-712. 13. Paviour S et al.: Corynebacterium species isolated from patients with mastitis. Clin Infect Dis 2002; 35: 1434-1440. 14. Werno AM et al.: Breast abscess caused by Propionobacterium avidum. Clin Microb News 2004; 26(9): 70-71. 15. Cokca F et al.: Bilateral mammary abscess due to Brucella melitensis. Scand J Infect Dis 1999; 31: 319-321. 16. Gasser I et al.: Bilateral mammary abscess and uveitis caused by Brucella melitensis – raport of case. Infection 1991; 19: 44-45. 17. Gilbert P et al.: Brucellosis-induced granulomatous non-puerperal mastitis – a case report. Geburtshilfe Frauenheilkd 1991; 51(9): 747-749. 18. Al Abdely HM, Halim MA, Amin TM: Breast abscess caused by Brucella melitensis. J Infect 1996; 33(3): 219-220. 19. Inch S: Mastitis: a literature review. Geneva: World Health Organization. Division of Child Health and Development; 1997. 20. Ferrara JJ et al.: Nonsurgical management of breast infections in nonlactating women: a world of caution. Am Surg 1990; 56: 668-671. 21. Dixon JM: Outpatient treatment of non-lactational breast abscesses. Br J Surg 1992; 79: 56-57. 22. Berna-Serna JD, Madrigal M, Berna-Serna JD: Percutaneous management of breast abscesses. An experience of 39 cases. Ultrasound Med Biol 2004; 30: 1-6. 23. Florey ME, Macvine JS, Bigby MAM: Treatment of breast abscesses with penicillin. BMJ 1946; ii: 846-848. 24. Christensen AF et al.: Ultrasound-guided drainage of breast abscesses: results in 151 patients. Br J Radiol 2005; 78:186-188. 25. Schwarz RJ, Shrestha R: Needle aspiration of breast abscesses. Am J Surg 2001; 182: 117-119. 26. Hayes R, Michell M, Nunnerley HB: Acute inflammation of the breast – the role of breast ultrasound in diagnosis and treatment. Clin Radiol 1991; 44: 253-256. 27. Karstrup S et al.: Acute puerperal breast abscesses: US-guided drainage. Radiology 1993; 188: 807-809. 28. Blavias M: Ultrasound-guided breast abscess aspiration in a difficult case. Acad Emerg Med. 2001; 8: 398-401. 29. Garg P, Rathee SK, Lal A: Ultrasonically guided percutaneous drainage of breast abscess. J Indian Med. Assoc 1997; 95: 584-585. 30. Hook GW, Ikeda DM: Treatment of breast abscesses with US-guided percutaneous Needles drainage without indwelling catheter placement. Radiology 1999; 213: 579-582. 31. Ulitzsch D, Nyman MK, Carlson RA: Breast abscess in lactating women: US-guided treatment. Radiology 2004; 232: 904-909. 32. Tan YM et al.: Breast abscess as the initial presentation of squamous cell carcinoma of the breast. Eur J Surg Oncol 2002; 28: 91-93. 33. Kenwright DN et al.: Apocrine ductal carcinoma in situ of the breast presenting as a chronic abscess. Aust NZ J Surg 1998; 68: 72-75. 34. Wrightson WR et al.: Primary squamous cell carcinoma of the breast presenting as a breast abscess. Am Surg 1999; 65: 1153-1155. 35. Akbari CM, Welch JP, Pastuszak W: primary lymphoproliferative disorders of the breast. Conn Med 1995; 59: 651-655. 36. Lin Y, Govindan R, Hess JL: Malignant haematopoietic breast tumours. Am J Clin Pathol 1997; 107:177-186.
otrzymano: 2009-10-14
zaakceptowano do druku: 2009-11-18

Adres do korespondencji:
*Konrad Wroński
Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej
Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. dra M. Pirogowa w Łodzi
ul. Wólczańska 195, 90-531 Łódź
tel.: (42) 636-76-11
e-mail: konradwronski@poczta.wp.pl

Nowa Medycyna 4/2009
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
- reklama -

Jak
stawałem się
chirurgiem
nowość!



Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies