Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Stomatologia 1/2006, s. 3-10
Dorota Stańczak-Sionek, Maria Szpringer-Nodzak, *Aleksander Remiszewski
Zastosowanie badań ankietowych do oceny ryzyka próchnicy wczesnej u dzieci do trzeciego roku życia
Using questionnaires to assess the risk of early childhood caries
z Zakładu Stomatologii Dziecięcej Instytutu Stomatologii AM w Warszawie
p.o. Kierownika Zakładu: dr n. med. Aleksander Remiszewski
Przedstawiana obecnie praca jest częścią większego projektu, dotyczącego oceny ryzyka próchnicy wczesnej przy użyciu badań ankietowych, klinicznych i bakteriologicznych w celu opracowania badania przesiewowego w kierunku próchnicy wczesnej.
Wyniki uzyskane w części klinicznej i bakteriologicznej zostały wcześniej opublikowane (1, 2). W prezentowanej części ograniczono się do przedstawienia wyników dotyczących możliwości określania ryzyka próchnicy u dzieci rocznych na podstawie badań ankietowych matek (opiekunów) dzieci.
Większość autorów zajmujących się próchnicą wczesną podkreśla olbrzymie znaczenie badania ankietowego rodziców i opiekunów dzieci dla wyłonienia czynników etiologicznych, zwiększających ryzyko wystąpienia próchnicy u najmłodszych dzieci (3-14). W badaniach tych na ogół podkreślany jest wpływ zwyczajów dietetycznych, a w szczególności: karmienie butelką, zasypianie dziecka z butelką, częste podawanie słodzonych lub zawierających kwasy pokarmów i napojów, częste pojadanie oraz znaczenie braku odpowiednich nawyków higienicznych. Związek wymienionych czynników z występowaniem próchnicy wczesnej u dzieci do trzeciego roku życia wykazały również badania prowadzone w Zakładzie Stomatologii Dziecięcej IS AM w Warszawie (15, 16).
Na uwagę zasługuje także fakt niekorzystnego wpływu przedłużonego karmienia piersią na stan uzębienia małych dzieci, co podkreśla wielu autorów (11, 17, 18).
W tym miejscu warto poruszyć problem mianownictwa dotyczącego próchnicy wczesnej, czyli próchnicy u dzieci do trzeciego roku życia o charakterystycznym ostrym przebiegu. Ostatnio autorzy zajmujący się tym zagadnieniem są zwolennikami odejścia od nazw sugerujących karmienie butelką jako jedyny czynnik etiologiczny, takich jak: próchnica butelkowa, bottle nursing caries, baby bottle tooth decay, etc. Jak dowodzą liczne badania próchnica ta często wiąże się z innymi zwyczajami dietetycznymi, występując również u dzieci karmionych naturalnie, jak również wynika ona z zaniedbań higienicznych. W literaturze anglojęzycznej ostatnich lat stosuje się nazwę – early childhood caries (w skrócie – ECC). Tłumacząc bezpośrednio na język polski można zaproponować nazwę – próchnica wczesnodziecięca. Nazwa ta jest dość precyzyjna i jednoznaczna, bo odnosi się do okresu życia, który jest specyficzny dla tej choroby.
Obowiązująca nazwa – próchnica wczesna bywa błędnie interpretowana (zwłaszcza w tekstach tłumaczonych z języka angielskiego) jako określenie wczesnego stadium procesu próchnicowego.
Istnieje wiele doniesień o zwiększonym występowaniu próchnicy wczesnej u dzieci często chorujących oraz hospitalizowanych (7, 16), a także dzieci, u których w pierwszym roku życia stosowano antybiotykoterapię (5).
Wielu autorów podkreśla znaczenie śliny, a w szczególności takich parametrów, jak szybkość wydzielania, odczyn, buforowość oraz zawartość w niej fluoru, wapnia i fosforanów w rozwoju próchnicy zębów (19, 20). Zagadnienie to z pewnością powinno zostać lepiej zbadane w kontekście określania ryzyka próchnicy u małych dzieci.
Pobieranie śliny stymulowanej stanowi jednak poważne ograniczenie techniczne w badaniu śliny u dzieci w pierwszych latach życia.
Ogólnie znany wpływ fluoru na odporność zębów na próchnicę ma także znaczenie w profilaktyce próchnicy wczesnej (7, 21, 22, 23, 24). Stosowanie fluoru u bardzo małych dzieci jest ograniczone ze względu na wrażliwość organizmu i możliwość przedawkowania (7, 25, 26). Wielu autorów przestrzega przed stosowaniem preparatów fluoru o wysokim stężeniu: żeli, lakierów i płukanek u dzieci przed ukończeniem drugiego roku życia, a past z fluorem przed skończeniem pierwszego roku życia ze względu na możliwość ich połknięcia i przyjęcia w ten sposób nadmiernej dawki fluoru (7).
Ogólnie znana jest znacząca rola higieny jamy ustnej w rozwoju próchnicy zębów.
Czy stan higieny jamy ustnej może być użyteczny w określaniu ryzyka próchnicy u bardzo małych dzieci? Doniesienia na ten temat nie są jednoznaczne.
Na ogół stan higieny u małych dzieci ocenia się na podstawie ankiety lub badania klinicznego ilości widocznej płytki nazębnej. Większość autorów posługuje się badaniem ankietowym rodziców i opiekunów dzieci, gdzie zawarte są pytania o moment rozpoczęcia i częstość wykonywania zabiegów higienicznych w jamie ustnej dziecka. Związek badanych ankietowo zachowań higienicznych rodziców małych dzieci z próchnicą zębów mlecznych został wykazany przez szereg autorów (9, 11, 24). Vanobbergen i wsp. stwierdzili większą korelację występowania próchnicy zębów mlecznych od wieku, w którym rozpoczęto oczyszczanie zębów u dzieci, niż od aktualnej częstości wykonywania zabiegów higienicznych (24). Dużo mniejsze znaczenie w określaniu ryzyka próchnicy wczesnej wydaje się mieć ilość widocznej płytki nazębnej (27, 28).
Badania epidemiologiczne dzieci w wieku do 3 roku życia w regionie warszawskim prowadzone w latach 1992-1993 wykazały zależność występowania próchnicy od wieku i pochodzenia matki (16). Można to wiązać ze świadomością prozdrowotną matek i ich zainteresowaniem profilaktyką. Podobne wnioski dotyczące wpływu wykształcenia i świadomości prozdrowotnej matek (opiekunów) z próchnicą wczesnodziecięcą publikuje wielu autorów zagranicznych (3, 6, 7).
Najczęściej stosowane testy ankietowe, służące do określania ryzyka próchnicy u małych dzieci zawierały takie zagadnienia, jak:
1 – okres i sposób karmienia dziecka piersią,
2 – okres i sposób karmienia dziecka butelką,
3 – częstość posiłków głównych i przekąsek,
4 – czas trwania posiłku,
5 – cukier „ukryty” – zawarty w lekach,
6 – zabiegi higieniczne w jamie ustnej dziecka,
7 – poziom świadomości prozdrowotnej i zainteresowanie rodziców (opiekunów) profilaktyką przeciwpróchnicową,
8 – stosowanie preparatów fluoru.
Wszyscy specjaliści są zgodni, że badanie ryzyka próchnicy wczesnej powinno zostać przeprowadzone możliwie najwcześniej, ponieważ umożliwi zastosowanie we właściwym czasie najbardziej skutecznej profilaktyki.
Cel pracy
Celem pracy było wyłonienie spośród licznych czynników etiologicznych próchnicy wczesnej badanych ankietowo tych, które okażą się najistotniejsze dla określenia ryzyka próchnicy wczesnej w badaniu dzieci rocznych.
Materiał
Całkowity materiał badawczy dla badań ankietowych stanowiło 121 dzieci rocznych, mających ukończone od 12 do 15 miesiąca życia oraz ich matki. Grupa dzieci składała się z 63 chłopców i 58 dziewczynek.
Dzieci te były włączane do badania w trakcie ich zgłaszania się na rutynowe szczepienia do rejonowej przychodni dziecięcej w jednej z dzielnic Warszawy. W momencie włączania do programu badawczego dzieci te nie chorowały na choroby infekcyjne i nie przechodziły zaostrzeń chorób przewlekłych. Jedynym czynnikiem klasyfikującym dziecko do badania był wiek, ponieważ w założeniu projektu chodziło o opracowanie możliwie wczesnego badania przesiewowego.
Badania obejmowały:
1 – Badanie ankietowe wstępne matek (opiekunów) dzieci rocznych.
2 – Badania kontrolne stanu uzębienia dzieci prowadzone do ukończenia przez dzieci trzeciego roku życia, podające liczby powierzchni puw (liczby puw-p).
3 – Analizę statystyczną korelacji pomiędzy czynnikami ujętymi w badaniu ankietowym wstępnym a przyrostem liczby puw-p po roku (u dzieci dwuletnich) i po dwóch latach (u dzieci trzyletnich).
1. Badania ankietowe wstępne matek (opiekunów)
Badanie to przeprowadzono u matek dzieci rocznych, które były w stanie udzielić odpowiedzi na pytania zawarte w ankiecie. Wypełnienie ankiety było nadzorowane przez badającego lekarza na podstawie wywiadu z matką (opiekunem) dziecka.
Ankieta uwzględniała następujące zagadnienia:
1) płeć dziecka,
2) wiek matki w chwili urodzenia dziecka – wyodrębniono trzy grupy wiekowe:
1. poniżej dwudziestu lat,
2. dwadzieścia do trzydziestu lat,
3. powyżej trzydziestu lat,
3) wykształcenie matki:
1. podstawowe lub zawodowe,
2. średnie,
3. wyższe,
4) termin rozpoczęcia przez dziecko pierwszego ząbkowania:
1. zęby wrodzone i noworodkowe,
2. od 2 do 4 miesiąca życia,
3. od 5 do 7 miesiąca życia,
4. od 8 do 11 miesiąca życia
5. 12 miesiąc życia i później,
5) okres karmienia piersią w miesiącach życia dziecka.
6) termin rozpoczęcia karmienia sztucznego (butelką) w miesiącach życia dziecka.
7) dzienna liczba głównych posiłków dziecka.
8) dzienna liczba przekąsek dziecka.
9) liczba słodkich i (lub) kwaśnych pojeń dziecka w ciągu dnia.
10) liczba karmień dziecka (zarówno naturalne, jak i sztuczne) w czasie snu nocnego.
11) liczba pojeń dziecka w czasie snu nocnego napojami słodzonymi i (lub) kwaśnym.
12) czas trwania przeciętnego posiłku (lub) pojenia dziecka zakodowany dwustopniowo:
1. mniej niż 30 minut,
2. 30 minut i dłużej.
13) oczyszczanie zębów dziecka od momentu ukazania się pierwszego zęba w jamie ustnej dziecka, kodowane dwustopniowo:
1. tak,
2. nie,
14) oczyszczanie zębów dziecka obecnie:
1. brak oczyszczania,
2. raz dziennie,
3. dwa razy dziennie,
4. po każdym posiłku,
15) stosowanie profilaktyki fluorowej z podziałem na:
1. brak stosowania,
2. pasty z fluorem,
3. żele i (lub) lakiery,
4. tabletki,
16) częstość przebycia przez dziecko chorób trwających tydzień i dłużej:
1. 4 razy w roku i więcej,
2. mniej niż 4 razy w roku,
17) częstość przyjmowania przez dziecko leków w postaci syropów lub słodkich zawiesin:
1. 4 razy w roku i więcej,
2. mniej niż 4 razy w roku.
18) przyjmowanie przez dziecko leków zmniejszających wydzielanie śliny.
19) choroby przewlekłe dziecka – kodowane dwustopniowo:
1. tak,
2. nie,
bez określenia rodzaju choroby.
20) pobyt dziecka w szpitalu w ciągu roku:
1. brak,
2. 1-2 tygodni,
3. 3-6 tygodni,
4. powyżej 6 tygodni.
21) świadomość prozdrowotna matki (opiekuna) kodowana dwustopniowo:
1. dobra,
2. zła.
Świadomość prozdrowotna matki (opiekuna) oceniana była przez badającego na podstawie pytania o przyczynę powstawania próchnicy zębów. Dla dokładnej oceny potrzebny byłby niewątpliwie bardziej szczegółowy wywiad, co jednak nie było zgodne z założeniem, że badanie ankietowe ma być proste i szybkie w realizacji.
22) Zainteresowanie rodziców prowadzeniem profilaktyki przeciwpróchnicowej u dziecka.
Zainteresowanie rodziców (opiekunów) profilaktyką przeciwpróchnicową oceniano na podstawie odpowiedzi rodziców (opiekunów) na propozycję zgłaszania się z dzieckiem w celu wykonania u niego zabiegów profilaktycznych w jamie ustnej. Wyraźnie komunikowane zainteresowanie określano jako „duże”, a brak zdecydowania lub rezygnację określano jako „znikome”.
Odpowiedzi kodowano:
1 – duże,
2 – znikome.
Podczas badania wstępnego matki były informowane o sposobach zapobiegania próchnicy oraz o stanie uzębienia dzieci i ewentualnych potrzebach leczniczych. Dzieci z próchnicą zębów miały możliwość leczenia stomatologicznego na terenie Zakładu Stomatologii Dziecięcej Akademii Medycznej w Warszawie.
2. Badania kontrolne stanu uzębienia dzieci
Badania te prowadzono co 6 miesięcy, aż do ukończenia przez dzieci trzeciego roku życia. Dla każdego dziecka obliczano liczbę powierzchni zębowych z próchnicą, usuniętych z powodu powikłań próchnicy i wypełnionych – liczbę puw-p oraz jej przyrost liczby puw-p w stosunku do badania wstępnego.
3. Analiza statystyczna
Wyniki badania wstępnego dzieci i ich matek zestawiono z wynikami kolejnych badań kontrolnych stanu uzębienia dzieci w wieku dwu lat oraz w wieku trzech lat i poddano je analizie statystycznej.
Analiza statystyczna obejmowała obliczenie wartości współczynnika korelacji ® między zmiennymi wg wzoru Spearmana (wraz z podaniem poziomu istotności p). Umożliwiła ona wyłonienie tych czynników z badania wstępnego, które wykazują istotne statystycznie korelacje z przyrostem liczby puw-p, w kolejnych badaniach kontrolnych.
Występujące korelacje podzielono w zależności od poziomu istotności na korelacje o:
– bardzo wysokiej istotności, p<=0,001,
– wysokiej istotności, p<0,01,
– istotne, p<0,05.
Wyniki
Wyniki dotyczące odpowiedzi odnotowanych w ankietach matek i opiekunów badanej grupy dzieci rocznych są bardzo interesujące, jednak przekraczają ramy obecnego doniesienia i będą tematem następnej publikacji.
W kolejnych badaniach kontrolnych notowano zwiększanie się liczby dzieci z próchnicą oraz postęp procesu próchnicowego w badanej grupie dzieci. Ilustruje to tabela 1 i rycina 1.
Tabela 1. Średnie wartości przyrostu liczby puw-p w kolejnych badaniach kontrolnych.
Wiek dzieci w latachDla wszystkich dzieciDla dzieci z przyrostem liczby puw-p
1,512,9
22,45,4
2,53,76,1
34,66,7
Ryc. 1 Średnie wartości przyrostu liczby puw-p w kolejnych badaniach kontrolnych.
ZESTAWIENIE ŚREDNICH WARTOŚCI PRZYROSTU LICZBY puw-p W KOLEJNYCH BADANIACH KONTROLNYCH
Tabela 1 i rycina 1 przedstawiają zestawienie średnich wartości przyrostu liczby puw-p w stosunku do badania wstępnego w kolejnych badaniach kontrolnych (dzieci półtoraroczne, dwuletnie, dwuipółletnie, trzyletnie) dla całej grupy dzieci i dla grupy dzieci, u których odnotowano przyrost powierzchni puw w kolejnych badaniach kontrolnych.
Tabela 1 i rycina 1 przedstawiają średnie wartości przyrostu liczby puw-p w kolejnych badaniach kontrolnych.
Wyniki analizy statystycznej korelacji pomiędzy badanymi ankietowo czynnikami ryzyka próchnicy a przyrostem liczby puw-p u dzieci po roku i po dwóch latach obserwacji przedstawiono poniżej.
1. Czynniki z badania ankietowego wstępnego korelujące z przyrostem liczby puw-p u dzieci dwuletnich
Wyniki dotyczące korelacji statystycznych między przyrostem liczby puw-p u dzieci dwuletnich a wynikami badania wstępnego dzieci rocznych przedstawia tabela 2.
Tabela 2. Czynniki z badania wstępnego korelujące z przyrostem liczby puw-p u dzieci dwuletnich z rozróżnieniem poziomu istotności.
 Poziom istotności statystycznej
Bardzo wysoka istotnośćWysoce istotne Istotne
Czynnik z badania wstępnego Wykształcenie matki Wiek matki w chwili urodzenia dzieckaSłodzone lekiCzas trwania posiłkuOkres hospitalizacji dziecka
p <0,001 0,002 0,027 0,029 0,048
r-0,32 -0,29 0,22 0,22 0,20
Z tabeli 2 wynika, że przyrost liczby puw-p u dzieci dwuletnich wykazał zależność statystyczną o bardzo wysokiej istotności od:
– wykształcenia matki (r = -0,32; p = 0,001).
Był on również w sposób wysoce istotny skorelowany z:
– wiekiem matki w chwili urodzenia dziecka (r = -0,29; p = 0,002).
Ujemna korelacja z wiekiem i wykształceniem matki oznacza, że z niższym wiekiem i niższym wykształceniem matki wiązał się wyższy przyrost liczby powierzchni puw.
Przyrost liczby puw-p u dzieci dwuletnich wykazał również zależność istotną od:
– przyjmowania przez dzieci leków w postaci słodkich syropów i zawiesin (r = 0,22; p = 0,027),
– czasu trwania posiłku lub pojenia przekraczającego 30 minut (r = 0,22; p = 0,029),
– okresu hospitalizacji dziecka (r = 0,20; p = 0,048).
2. Czynniki z badania wstępnego korelujące z przyrostem liczby puw-p u dzieci trzyletnich
Wyniki dotyczące korelacji statystycznych między przyrostem liczby puw-p u dzieci trzyletnich a wynikami badania wstępnego dzieci rocznych przedstawia tabela 3.
Tabela 3. Czynniki z badania wstępnego korelujące z przyrostem liczby puw-p u dzieci trzyletnich z rozróżnieniem poziomu istotności.
 Poziom istotności statystycznej
Bardzo wysoka istotnośćWysoce istotne Istotne
Czynnik z badania wstępnego Wykształcenie matkiWiek matki w chwili urodzenia dzieckaSłodzone lekiLiczba posiłków głównychOkres hospitalizacji dzieckaPojenie w czasie snu nocnegoCzas trwania posiłkuZainteresowanie rodziców profilaktyką p. próchnicową
p 0,0010,0090,0130,0130,0150,0210,0460,047
r-0,34-0,280,260,260,260,250,210,21
Z tabeli 3 wynika, że przyrost próchnicy u dzieci trzyletnich wykazał zależność o bardzo wysokiej istotności od:
– wykształcenia matki (r = -0,34; p = 0,001).
Był on również skorelowany w sposób wysoce istotny z:
– wiekiem matki (r = -0,28; p = 0,009).
Przyrost próchnicy u dzieci trzyletnich wykazał też istotną zależność od następujących parametrów z badania wstępnego:
– przyjmowania leków w postaci syropów i słodkich zawiesin (r = 0,26; p = 0,013),
– liczby posiłków głównych (r = 0,26; p = 0,013),
– okresu hospitalizacji (r = 0,26; p = 0,015),
– częstości pojenia w czasie snu nocnego słodkimi i (lub) kwaśnymi napojami (r = 0,25; p = 0,021),
– czasu karmienia i (lub) pojenia przekraczającego 30 minut (r = 0,21; p = 0,046),
– zainteresowania rodziców profilaktyką przeciwpróchnicową u dziecka (r = 0,21; p = 0,047).
Dyskusja
Problem czynników ryzyka próchnicy wczesnej był badany w ośrodkach warszawskim, lubelskim i łódzkim, ale brak jest w polskim piśmiennictwie doniesień z prospektywnych długoterminowych badań nad określaniem ryzyka próchnicy wczesnej u bardzo małych dzieci z analizą korelacji między poszczególnymi czynnikami etiologicznymi, a rzeczywistym przyrostem próchnicy. Prace takie można jednak spotkać w literaturze zagranicznej (9, 10).
Schröder i wsp. (1994) nie stwierdzili również w cytowanej powyżej pracy zadowalającej skuteczności badania ankietowego dotyczącego zwyczajów żywieniowych i nawyków higienicznych w określaniu ryzyka próchnicy u dzieci do trzeciego roku życia (9).
Jednak we wcześniejszych badaniach z tego samego ośrodka prowadzonych tą samą metodą (Schröder i wsp. – 1987), ale uwzględniających również warunki socjalne i występowanie próchnicy w badaniu wstępnym uzyskano bardzo satysfakcjonujące wyniki (30).
W niniejszej pracy uzyskano silną korelację przyrostu próchnicy z wykształceniem i wiekiem matki. Związek próchnicy wczesnodziecięcej z wykształceniem matki potwierdzają także inni autorzy (6, 31, 32). Lepszy stan uzębienia dzieci matek o wyższym poziomie wykształcenia jest prawdopodobnie wynikiem większej świadomości prozdrowotnej, co odgrywa w przypadku opieki nad małym dzieckiem ogromną rolę. Próchnica wczesna, jak wspomniano we wstępie, jest wynikiem błędów w żywieniu i pielęgnacji niemowląt oraz wczesnej infekcji jamy ustnej dziecka bakteriami próchnicotwórczymi z jamy ustnej matki.
Wyższe wykształcenie matek może wiązać się z rozumieniem znaczenia zabiegów profilaktycznych i leczniczych oraz bardziej racjonalnym odżywianiem, a także lepszym stanem uzębienia samych matek (3, 33).
Wynikła z niniejszych badań ujemna korelacja między wiekiem matki a rozwojem próchnicy u dzieci do trzeciego roku życia została także wcześniej stwierdzona w badaniach ośrodka warszawskiego (16). Wiek matki może wiązać się, jak w przypadku wykształcenia, z poziomem świadomości prozdrowotnej i przestrzeganiem zasad racjonalnej pielęgnacji niemowlęcia i małego dziecka. W badanej grupie dzieci stwierdzono także korelację stanu uzębienia dzieci z zainteresowaniem rodziców profilaktyką prozdrowotną. Większe nasilenie próchnicy u dzieci bardzo młodych matek może być wynikiem powierzania opieki nad dzieckiem babciom, które okazują swoją miłość wnukom poprzez karmienie ich słodyczami. Starsze matki mogą mieć lepszą świadomość prozdrowotną, a te z nich, które są wykształcone i aktywne zawodowo częściej zatrudniają opiekunki. W badaniach Szczepańskiej (2001) wyniknęła zależność próchnicy wczesnodziecięcej od osoby sprawującej opiekę nad małym dzieckiem. Z najwyższym nasileniem próchnicy wiązało się sprawowanie opieki przez babcie, a z najniższym – przez opiekunki (32).
Z własnych badań wynika, że spośród czynników dotyczących ogólnego stanu zdrowia dziecka istotną korelację z rozwojem próchnicy w badanej grupie dzieci wykazały takie czynniki, jak: częstość podawania dziecku słodzonych leków, długość okresu hospitalizacji dziecka i zapadanie dziecka na choroby infekcyjne. Zagadnienia te są z sobą związane, ponieważ dzieci często chorujące i hospitalizowane częściej zażywają słodzone leki, w tym także antybiotyki. Działanie cukru zawartego w lekach jest potęgowane przez obniżone wydzielanie śliny w chorobach gorączkowych oraz częste w okresie choroby zaniedbanie higieny jamy ustnej dziecka. Związek częstych chorób z próchnicą wczesnodziecięcą potwierdzają doniesienia Szpringer i wsp. (1994/1995) (16). Słaby związek próchnicy u małych dzieci z chorobami infekcyjnymi wystąpił również w badaniach Holst i Braune (2994) (7). Związku takiego nie stwierdziła Szczepańska (2001) (32). Szpringer i wsp. (1994/1995) oraz Dasanayake i wsp. (1995) uzyskali korelację próchnicy wczesnej z zażywaniem przez dziecko antybiotyków w pierwszym roku życia (5, 16). Poza cukrem zawartym w preparatach antybiotykowych może w tym przypadku odgrywać rolę także zmiana ekologii jamy ustnej w tzw. okienku zakażalności.
Choć wpływ diety na rozwój procesu próchnicowego jest oczywisty, to przydatność badania ankietowego dotyczącego zwyczajów żywieniowych do określenia ryzyka próchnicy u małych dzieci jest różnie oceniana przez wielu badaczy. Większość autorów podkreśla potrzebę dołączania do kwestionariuszy żywieniowych innych badań (klinicznego, bakteriologicznego) oraz poszerzenia ankiet o zagadnienia socjalne dla zwiększenia skuteczności określania ryzyka próchnicy (7, 9, 24, 32). Różnice występują też we wskazaniu przez różnych autorów tych zwyczajów żywieniowych, które są najsilniej związane z próchnicą wczesną.
Grupa badaczy norweskich (Grytten i wsp. – 1988) przebadała prospektywnie uzębienie 231 dzieci w wieku od 6 do 36 miesiąca życia. Autorzy nie stwierdzili istotnej zależności przyrostu próchnicy od diety i nawyków higienicznych badanych metodą ankietową. Zależność ta wystąpiła natomiast dla następujących czynników związanych z matką: wykształcenie, świadomość prozdrowotna i stan uzębienia oraz dla stanu uzębienia dziecka w badaniu wstępnym (6). Holst i Braune (1994) prowadząc prospektywne badania ankietowe dzieci w wieku od 1do 4 roku życia wykazali istotny statystycznie związek z przyrostem próchnicy, takich nawyków żywieniowych, jak: karmienie butelką w nocy, podawanie słodzonych napojów, przedłużony czas posiłków, przedłużone karmienie piersią, a także zaniedbania higieny jamy ustnej. U dzieci z próchnicą częściej stwierdzano występowanie takich czynników, jak: małe zainteresowanie rodziców profilaktyką, częste choroby dziecka i brak stosowania fluoru u dziecka, choć zależności te nie były istotne statystycznie. Zastosowany w cytowanej pracy test ankietowy wykazał jednak małą czułość jako jedyny wyznacznik ryzyka próchnicy (7).
Ostatnio wskazywanym jako ważny czynnikiem ryzyka próchnicy wczesnodziecięcej jest częste pojenie dzieci słodzonymi napojami i sokami między posiłkami oraz w czasie snu nocnego (7, 12, 13, 15, 24, 34, 35). Wendt i wsp. (1996) stwierdzili związek próchnicy u dzieci trzyletnich z następującymi czynnikami związanymi z dietą, badanymi u dzieci w pierwszym i drugim roku życia, jak: pojenie słodzonymi napojami między posiłkami i pojenie słodzonymi napojami w czasie snu nocnego oraz z widoczną płytką nazębną (13). Autorzy z tego samego ośrodka w innej pracy (Wendt i wsp. 1995), gdzie badano prospektywnie dzieci w wieku od 2 do 3 roku życia uzyskali zależność przyrostu próchnicy od następujących czynników związanych z dietą: spożywania próchnicotwórczych produktów, karmienia nocnego i pojenia słodzonymi napojami, a także od pochodzenia ze środowiska imigracyjnego (12). Zależność przyrostu próchnicy od pojenia słodkimi napojami i sokami wystąpiła także w badanej przez autorów populacji dzieci warszawskich.
W przedstawianej pracy stwierdzono również związek liczby posiłków u dzieci rocznych z wystąpieniem i nasileniem próchnicy do trzeciego roku życia. Tsubouchi i wsp. (1994) stwierdzili związek między liczbą posiłków, a wynikiem testu bakteriologicznego w kierunku Streptococcus mutans oraz liczbą puw dzieci 18-miesięcznych (11). Związek między liczbą posiłków a mianem paciorkowców z grupy Str. mutans stwierdza też Stecksen-Blicks (1987) (36).
Do posiłków głównych zaliczaliśmy także karmienie butelką lub piersią. Bardzo duża liczba posiłków była charakterystyczna dla dzieci, które karmiono butelką lub piersią „na życzenie”. Przedłużone karmienie piersią i butelką jest często wymienianym istotnym czynnikiem etiologicznym próchnicy wczesnej (4, 11, 32). Istnieją jednak doniesienia z badań, w których, podobnie jak w niniejszym doniesieniu, nie stwierdzono wpływu długości okresu karmienia piersią i butelką na próchnicę u małych dzieci (37, 38).
Wydaje się, że jak stwierdzili Tsubouchi i wsp. (1994), kluczowego znaczenia w etiologii próchnicy wczesnej nie ma sam fakt karmienia piersią czy butelką, ale zbyt długo trwające i częste karmienie dziecka oraz karmienie nocą i pojenie nocą napojami zawierającymi cukier i/lub kwasy jako wyraz stylu życia i licznych błędów w sposobie sprawowania opieki nad malutkim dzieckiem (11).
Do wadliwych zwyczajów żywieniowych wiążących się z tego rodzaju postawą rodziców i opiekunów jest nadmierne wydłużanie czasu posiłku (ponad 30 minut). W badanej przez autorów populacji czynnik ten wykazał korelację z próchnicą wczesną. Podobny związek stwierdzili autorzy szwedzcy Holst i Braune (1994) (7).
W niniejszej pracy nie wystąpiła korelacja między wykonywaniem przez matki zabiegów higienicznych w jamie ustnej dziecka, a rozwojem choroby próchnicowej u dzieci do trzeciego roku życia. Wcześniejsze badania z ośrodka warszawskiego (Szpringer i wsp. 1995) i badania z ośrodka łódzkiego (Szczepańska 2001) wykazały związek próchnicy wczesnej z higieną jamy ustnej u dzieci. W obu przypadkach badano nie tylko dzieci roczne, ale i starsze (do 3 i do 4 roku życia), a stan higieny oceniano w tym samym badaniu, w którym notowano stan uzębienia dziecka (32, 35). Schröder i wsp. (1994) badali korelacje między stanem higieny jamy ustnej dzieci 18-miesięcznych a progresją próchnicy do 3 roku życia. Stwierdzili oni, że stan higieny dzieci półtorarocznych użyty jako jedyny wskaźnik nie może skutecznie określić ryzyka próchnicy (9).
Brak korelacji pomiędzy higieną jamy ustnej a próchnicą wczesnodziecięcą w badaniach prospektywnych podają też Mattos-Graner i wsp. (2000) (28). Natomiast Wendt i wsp. (1996) w badaniach prospektywnych stwierdzili związek między higieną u dzieci rocznych, ocenianą na podstawie widocznej płytki nazębnej, a próchnicą w 3 roku życia, jednak był on na granicy istotności statystycznej (13). Brak korelacji częstości stosowania zabiegów higienicznych u dzieci rocznych i półtorarocznych z progresją próchnicy w badanej grupie może wiązać się nie tylko z czasem, który upłynął między badaniem stanu higieny, a stwierdzonym przyrostem próchnicy. Może on również być wynikiem braku obiektywizmu badania ankietowego. Zwraca uwagę fakt, że dużo większy odsetek matek (opiekunów) podaje oczyszczanie zębów u dzieci w chwili ankietowania, niż rozpoczęcie zabiegów higienicznych od momentu ukazania się pierwszego zęba w jamie ustnej dziecka. W badanej grupie matek i opiekunów zaledwie 11,6% rozpoczęło oczyszczanie zębów u dzieci w chwili rozpoczęcia ząbkowania.
Wpływ fluoru na redukcję próchnicy zębów jest dobrze udokumentowany i oczywisty. Rzadsze stosowanie i krótszy czas ekspozycji na preparaty fluoru u małych dzieci skłania do zadania pytania o wartość czynnika, jakim jest fluorkowanie w określaniu ryzyka próchnicy wczesnodziecięcej. Związek fluoru z próchnicą u dzieci do 4 roku życia podaje Szczepańska (2001) oraz Lopez Del Valle i wsp. (1998) (32, 39). Nie stwierdzili takiego związku w badaniach prospektywnych dzieci rocznych autorzy szwedzcy (7, 13) choć podkreślają oni znaczenie fluoru w profilaktyce próchnicy wczesnej i możliwość równoważenia kariogennych zwyczajów żywieniowych poprzez połączenie skrupulatnej higieny ze stosowaniem preparatów fluorkowych.
W badanej przez autorów grupie dzieci rocznych i półtorarocznych również nie stwierdzono istotnego związku między stosowaniem profilaktyki fluorkowej a progresją próchnicy. Należy jednak podkreślić, że odsetek dzieci rocznych, u których stosowano preparaty fluoru był niewielki i wynosił 7,4%.
Podsumowanie
Spośród licznych czynników ujętych w badaniu ankietowym matek (opiekunów) dzieci rocznych najbardziej istotnie związane z przyrostem próchnicy w kolejnych dwóch latach życia dzieci jest:
– wykształcenie matki, a także
– wiek matki w chwili urodzenia dziecka.
Związek będący na granicy istotności statystycznej z ryzykiem próchnicy u dzieci do trzeciego roku życia wykazały też takie czynniki, jak:
– częstość przyjmowania przez dziecko leków w postaci syropów i/lub słodkich zawiesin,
– okres hospitalizacji dziecka w pierwszym roku życia.
– częstość pojenia słodkimi i/lub kwaśnymi napojami w czasie snu nocnego,
– czas trwania posiłków i/lub pojeń,
– zainteresowanie rodziców profilaktyką przeciwpróchnicową.
Wnioski
1. Uzyskane w przedstawionej pracy zależności pomiędzy wymienionymi czynnikami z badań ankietowych a ryzykiem próchnicy wczesnej są słabsze, niż badane w ramach tego samego projektu korelacje badań klinicznych i bakteriologicznych z ryzykiem próchnicy wczesnej (1, 2) i nie mogą być uznane za wystarczające do samodzielnego określania ryzyka próchnicy u dzieci rocznych. Badanie ankietowe może stanowić dopełnienie badania klinicznego i bakteriologicznego dzieci rocznych, podnosząc skuteczność wyłonienia spośród nich dzieci wysokiego ryzyka próchnicy, co daje możliwość wprowadzenia w tej grupie intensywnej i wczesnej profilaktyki.
2. Wybijające się na plan pierwszy czynniki związane z matką, jej wykształceniem, wiekiem i świadomością prozdrowotną są potwierdzeniem opinii, że próchnica wczesna jest przede wszystkim chorobą uwarunkowaną socjalnie i kulturowo, polegającą na błędach w pielęgnacji niemowlęcia, a tylko w nieznacznym stopniu związaną z ogólnym stanem zdrowia dziecka.
Piśmiennictwo
1. Stańczak-Sionek D., i wsp.: Zastosowanie testu bakteryjnego w celu określania ryzyka próchnicy u dzieci do trzeciego roku życia. Materiały z Konferencji Naukowo-Szkoleniowej „Leczenie Nażądu żucia w wieku rozwojowym”, Wrocław, 27-28, 10, 2004. 2.Stańczak-Sionek D., i wsp.: Zastosowanie badania klinicznego dziecka i matki do określania ryzyka próchnicy u dzieci do trzeciego roku życia. Dental and Medical Problems, Vol. 40, No.2, 2003. 3.Bernard-Bonnin A.C., et al.: Cariogenic feeding habits and fluoride supplementation during infancy and early childhood. Can. J. Public Health, 1993, 84(2): 90-3. 4. Blen M., et al.: Dental caries in children under age three attending a university clinic. Pediatr. Dent., 1999, 21(4): 261-4. 5. Dasanayake A.P.: Roseman J.M., Caufield P.W., Butts J.T.: Distribution and determinations of mutans Streptococci among African-American children and association with selected variables. Pediatr. Dent., 1995, 17(3): 192-8. 6. Grytten J., et al.: Longitudinal study of dental health behaviors and other caries predictors in early childhood. Comm. Dent. Oral Epidemiol., 1988, 16(6): 356-9. 7.Holst A., Braune K.: Dental assistants ability to select caries-risk children and to prevent caries. Swed. Dent. J., 1994, 18, 243-249. 8. Ismail AL.: The role of early dietary habits in dental caries development. Spec. Care Dentist., 1998, 18(1): 40-5. 9.Schröder U., et al.: Prediction of caries in 1 1/2 –year-old children. Swed. Dent. J., 1994, 18: 95-104. 10. Sutadi H., et al.: The determination of the predictive value of caries activity test and its suitability for mass screening in Indonesia., Pediat. Dent. J., 1992, 2(1): 73-81. 11. Tsubouchi J., et al.: Baby Bottle tooth decay. J. Dent. Child., 1994, 293-298. 12. Wendt L.K., Birkhed D.: Dietary habits related to caries development and immigrant statut in infants and toddlers living in Sweden. Acta Odontol. Scand., 1995, 53(6): 339-44. 13. Wendt LK., et al.: Analysis of caries-related factors in infants and toddlers living in Sweden. Acta Odontol. Scand., 1996, 54(2): 131-7. 14. Vanobbergen J., et al.: Assessing risk indicators for dental caries in the primary dentition. Comm. Dent. Oral Epidemiol., 2001, 29(6): 424-34. 15.Giermakowska A., i wsp.: Wpływ higieny i diety na występowanie próchnicy u dzieci do 3. roku życia. Mag. Stomat., 1994, 9(39), 19-22. 16.Szpringer-Nodzak M., i wsp.: Próba oceny czynników etiologicznych próchnicy wczesnej u dzieci. Przegl.Stom.Wieku Rozwoj., 1994, 6-7: 120-122. 17.Davies GN.: Early childhood caries – a synopsis. Comm. Dent. Oral Epidemiol., 1998, 26(1 Suppl): 106-16. 18.Valaitis R., et al.: A systematic review of the relationship between breastfeeding and early childhood caries. Can. J. Public Health, 2000, 91(6): 411-7. 19.Radlińska J.: Zależność intensywności próchnicy od wybranych biochemicznych składników śliny u 12-letnich dzieci. Czas Stomat., 1996, XLIX, 5: 316-320. 20.Zoccola GC., et al.: Caries receptivity: a moderns diagnostic protocol. II. The most important tests Minerva Stomatol., 1991, 40(5): 329-37. 21.Droz D., et al.: Fluoride and children. Arch. Pediatr., 2001, 8(6): 645-54, abstract. 22.Lin Y.T., Tsai C.I.: Comparative anti-caries effects of tablet and liquid fluorides in cleft children. J. Clin. Dent., 2000, 11(4): 104-6. 23.Schwarz E., et al.: Prevention of early childhood caries – results of a fluoride toothpaste demonstration trial on Chinese preschool children after three years. Public. Health Dent., 1998, 58(1): 12-8. 24.Vanobbergen J., et al.: Assessing risk indicators for dental caries in the primary dentition. Comm. Dent.Oral Epidemiol., 2001, 29(6): 424-34. 25.Wang N.J., et al.: Risk factors associated with fluorosis in a non-fluoridated population in Norway. Comm. Dent. Oral Epidemiol., 1997, 25(6): 396-401. 26.Wendt L.K., et al.: Analysis of caries-related factors in infants and toddlers living in Sweden. Acta Odontol. Scand., 1996, 54(2) :131-7. 27.Mattos-Graner RO., et al.: Mutans streptococci oral colonization in 12-30-month-old Brazilian children over a one-year follow-up period. J. Public Health Dent., 2001, 61(3): 161-7. 28.Mattos- Graner RO., et al.: Water-insoluble glucan synthesis by mutans streptococcal strains correlates with caries incidence in 12- to 30-month-old children. J. Dent. Res., 2000, 79(6): 1371-7. 29.Tsubouchi J., et al.: A longitudinal assessment of predictive value of a caries activity test in young children, J. Dent. Child., 1995, 34-97. 30.Schröder U&Edwardsson S.: Dietary habits, gingival status and occurrence of Streptococcus mutans and lactobacilli as predictors of caries in 3-year-olds in Sweden. Comm. Dent Oral. Epidemiol., 1987, 15: 320-4. 31.Schon L., Wight C.: Mothers educational level, dental health behaviors and response to a dental health Compaign in relation to their five year old children´s caries experience. Health Bulletin, 1994, 52(4): 232-239. 32.Szczepańska J.: Prognozowanie występowania próchnicy u dzieci w oparciu o wieloaspektową analizę czynników ryzyka – część I. Nowa Stomat., 2001, 18(4): 86-94. 33.Kaste L.M., Gift H.C.: Inappropriate infant bottle feeding. Status of the Healthy People 2000 objective. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 1995, 149(7): 786-91. 34.Mielnik-Błaszczak M., Struska A.: Stan uzębienia mleczego u dzieci lubelskich w wieku żłobkowym, a poziom świadomości prozdrowotnej ich matek. IX Kongres Stomatologów Polskich – materiały zjazdowe 8-10.04.1999. Warszawa; 177. 35.Szpringer-Nodzak M., i wsp.: Problem zapobiegania próchnicy wczesnej u dzieci. Przegl. Stomat. Wieku Rozwoj. 1995, 10(2): 4-7. 36.Stecksen-Blicks C.: Lactobacilli and Streptococcus mutans in saliva, diet and caries increment in 8 and 13 year-old children. Scand. J. Dent. Res., 1987, 95: 18-26. 37.Lopez Del Valle L., et al.: Early childhood caries and risk factors in rural Puerto Rican children. ASDC J. Dent. Child., 1998, 65(2): 132-5. 38.Ramos-Gomez FJ., et al.: Assessment of early childhood caries dietary habits in a population of migrant Hispanic children in Stockton, California. ASDC J. Dent. Child., 1999, 66(6): 395-403, 366. 39.Lopez Del Valle L., et al.: Early childhood caries and risc factors in rural Puerto Rican children. ASDC J. Dent. Child., 1998, 65(2): 132-5.
otrzymano: 2005-12-28
zaakceptowano do druku: 2006-02-22

Adres do korespondencji:
*Aleksander Remiszewski
Zakład Stomatologii Dziecięcej IS AM w Warszawie
ul. Miodowa 18, 00-246 Warszawa
tel. (0-22) 502-20-31
e-mail: M.Sobczak@mediclub.pl

Nowa Stomatologia 1/2006
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia