© Borgis - Nowa Stomatologia 1/2006, s. 38-41
Marta Jaworska-Zaremba, *Elżbieta Mierzwińska-Nastalska, Magdalena Szumilak-Krogulec
Wpływ upośledzonych mechanizmów odpornościowych oraz użytkowania uzupełnień protetycznych na rozwój zakażeń grzybiczych błony śluzowej jamy ustnej
The influence of immunological defective mechanisms and denture wearing on the oral candidiosis development
z Katedry Protetyki Stomatologicznej Instytutu Stomatologii AM w Warszawie
Kierownik Katedry: prof. ndzw. dr hab. E. Mierzwińska-Nastalska
Dane statystyczne wskazują, że do końca 2000 roku około 36 milionów osób na świecie uległo zakażeniu ludzkim wirusem upośledzenia odporności (ang. human immunodeficiency virus – HIV), a 22 miliony chorych zmarło na zespół nabytego upośledzenia odporności (ang. acquired immune deficiency syndrom – AIDS)(1). Pomimo, że AIDS został opisany stosunkowo niedawno – w 1981 roku, globalna epidemia HIV, szczególnie nasilona w ostatnich latach, stała się ogromnym wyzwaniem na wszystkich szczeblach opieki zdrowotnej.
Narastanie defektów immunologicznych w przebiegu zakażenia wirusem ludzkiego upośledzenia odporności doprowadza do rozwoju AIDS (2, 3, 4). Na różnych etapach aktywności procesu chorobowego występują zmiany na błonie śluzowej w jamie ustnej i skórze, które uważane są za wczesny i czuły wskaźnik rozwijającego się zakażenia HIV. W wyniku nasilającego się upośledzenia mechanizmów odpornościowych dochodzi do rozwoju rzadkiego typu nowotworów i zakażeń oportunistycznych, między innymi zakażeń grzybiczych jamy ustnej (5). Powszechne występowanie kandydozy błony śluzowej jamy ustnej u pacjentów z AIDS wskazuje na związek pomiędzy zakażaniem HIV a upośledzeniem mechanizmów odpornościowych występujących zarówno w przebiegu podstawowej jednostki chorobowej, jak również w wyniku immunosupresyjnego działania grzybów drożdżopodobnych na układ immunologiczny. Dane epidemiologiczne pokazują, że kandydoza błony śluzowej jamy ustnej może rozwinąć się u 1/3-1/2 pacjentów zakażonych wirusem HIV. Inne źródła wskazują na występowanie tego zakażenia od 43%-94% osób z AIDS (6, 7, 8, 9).
Użytkowanie protez ruchomych, zwłaszcza całkowitych, sprzyja namnażaniu się grzybów w jamie ustnej, głównie z rodzaju Candida. Candida albicans jest gatunkiem najbardziej inwazyjnym wśród grzybów drożdżopodobnych bytujących w jamie ustnej. Jego dominacja w kolonizacji błony śluzowej jamy ustnej jest wynikiem powstania sprzyjających warunków zależnych od właściwości komórek grzybów, komórek nabłonka błony śluzowej, oraz czynników miejscowych i ogólnych ze szczególnym udziałem układu odpornościowego gospodarza (10). Nie bez znaczenia dla powstawania stomatopatii protetycznych i rozwoju opornych infekcji pozostaje fakt dużego stopnia adhezji C.albicans do uzupełnień protetycznych wykonanych z tworzywa akrylowego. Powierzchnia akrylu jest nieregularna, a płytka protez wraz z komórkami grzybów może wnikać we wszystkie zagłębienia i razem z polisacharydową macierzą tworzyć biofilm (11). Rozwój biofilmu ma wiele klinicznych implikacji ujawniających się w zwiększeniu oporności na konwencjonalne leczenie przeciwgrzybiczne, oraz w obronie patogenów przed mechanizmami odpornościowymi gospodarza. Utrudnione oczyszczanie protez, ze względu na nieregularną powierzchnię akrylu oraz wzrost sił adhezyjnych i adsorpcji dużych ilości płytki protezy poprzez wchłanianie wody przez akryl, zwiększa ryzyko reinfekcji w obrębie błony śluzowej jamy ustnej.
Wiodącą rolę w rozwoju stomatopatii protetycznych, zgodnie z opinią większości autorów zajmujących się tym zagadnieniem, odgrywa uraz mechaniczny. Jest on ściśle związany z traumatyzującym działaniem płyty protezy na błonę śluzową, osłabieniem miejscowej odporności, a w konsekwencji z ułatwieniem kolonizacji i inwazji szczepów Candida w obrębie tkanek. Nie bez znaczenia pozostają również czynniki, takie jak utrudnione oczyszczanie jamy ustnej przez ślinę, wilgotność, podwyższona temperatura pod płytą protezy, zalegające resztki pokarmowe, zmniejszony dostęp tlenu do błony śluzowej mające korzystny wpływ na wyniki rozwoju bakterii i grzybów. Dodatkowo negatywne nawyki higieniczne sprzyjają powstawaniu stomatopatii protetycznych.
Mierzwińska-Nastalska (12) oceniała higienę użytkowanych uzupełnień protetycznych stosując zmodyfikowany indeks płytki według Ambjörnsena, przez zestawienie średnich wskaźników higieny wyliczanych dla 5 pól protezy. W badanej grupie stwierdzono, że aż 87,2% pacjentów nie utrzymywało swoich protez w należytej higienie. W grupie pacjentów ze złą higieną protez zanotowano obfity wzrost grzybów drożdżopodobnych w badaniu mikologicznym. Największy wzrost kolonii grzybów wystąpił u pacjentów nie stosujących przerw w użytkowaniu protez (użytkowanie całodobowe) oraz u tych, którzy przechowywali protezy w środowisku mokrym.
Wszystkie wymienione uwarunkowania powodują namnażanie się dotychczas saprofitycznych grzybów i transformacje w chorobotwórcze patogeny (5, 13). Liczba i intensywność infekcji grzybiczych wyraźnie wzrosły w ciągu ostatnich lat, w szczególności u pacjentów z upośledzeniem mechanizmów odpornościowych w przebiegu niektórych schorzeń ogólnoustrojowych, włączając AIDS (14). Prowadzone badania w grupie chorych na AIDS podkreślają występowanie rozległych grzybic jamy ustnej (15, 16). Candida albicans jest najbardziej rozpowszechnionym patogenem tych zakażeń (9,17). W znacznej mierze jest to związane z dymorfizmem tego gatunku. W zależności od warunków środowiska komórki grzybów mogą występować wyłącznie w postaci drożdżopodobnych, pączkujących komórek – blastosporów (faza drożdżowa) lub w postaci zawierającej prawdziwe lub rzekome strzępki (faza mycelialna). Jak wynika z badań, strzępkowej postaci Candida albicans towarzyszy większe nasilenie procesu chorobowego, w związku z czym tę postać grzyba drożdżopodobnego uważa się za czynnik patogenny (18). Forma strzępkowa Candida albicans jest bardziej odporna na fagocytozę przez granulocyty obojętnochłonne i dlatego to ona częściej penetruje komórki gospodarza dzięki dużej koncentracji i aktywności lipazy na końcach strzępek i pseudostrzępek (5).
Istotnym elementem patogenności szczepów Candida albicans jest występowanie ich różnych serotypów, jak również produkcja i wydzielanie enzymów: proteinaz, lipaz i fosfolipaz. Proteinazy rozkładają liczne białka, ułatwiają adherencję i wzrost komórek grzybów, a także wpływają na destrukcję tkanek gospodarza. U pacjentów z HIV i zakażeniem grzybiczym jamy ustnej zostało wykryte zwiększone wydzielanie proteinaz, co może mieć wpływ na ciężkość przebiegu zakażenia, jego rozprzestrzeniania się oraz zwiększenie oporności na zastosowane leczenie (5, 19-21). W badaniach Ollerta i wsp. (20) w grupie 100 pacjentów zakażonych wirusem HIV z kandydozą jamy ustnej przełyku zaobserwowano znacznie wyższą aktywność proteinazy (4,255 +/- 2,372 U/l) niż w grupie kontrolnej 122 pacjentów (2,324 +/- 1,487 U/l), (p<0,05). Aktywność proteinazy u pacjentów HIV-pozytywnych była niezależna od stanu klinicznego, liczby limfocytów CD4+/CD8+ i serotypu Candida albicans, chociaż serotyp B był znacznie częściej obserwowany w grupie badanej (40%) w porównaniu do grupy kontrolnej (12%). Do podobnych wniosków doszli Mc Mullan i wsp. (21), którzy porównali grupę pacjentów HIV-pozytywnych oraz grupę pacjentów ze stomatopatią protetyczną z grupą pacjentów HIV-negatywnych nieużytkujących uzupełnień protetycznych. Wzrost wydzielania proteinazy był najbardziej znamienny w przypadku HIV-pozytywnych pacjentów (4,256 +/- 2,372 U/l), mniejszy u osób ze stomatopatią protetyczną (2,796 +/-0,819 U/l), a najmniejszy u osób niezakażonych wirusem HIV i nieużytkujących uzupełnień protetycznych (2,324 +/- 1,487 U/l).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. L.P. Samaranayake.: Podstawy mikrobiologii dla stomatologów.Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa, 2004. 2.Budtz-Jorgensen E.: Histopatology immunology and serology of oral yeast infection. Acta Odont. Scand., 1990, 48, 37-43. 3.Iacopino A., Wathen W.: Oral candida infection and denture stomatitis: a comprehensive review. J. Am. Dent. Assoc., 1992, 123, 46-51. 4.Stapiński A.: AIDS-Zespól nabytego upośledzenia odporności. PZWL 1987. 5.Spiechowicz E., Mierzwińska-Nastalska E.: Grzybice jamy ustnej. Med. Tour Press Internat. Warszawa, 1998; 24. Jakóbisiak M.: Immunobiologia. Wyd. II. Praca zbiorowa, 1996. 6. Scully C., et al.: Oral manifestations of HIV infection and their managment. I More common lesions. Oral Surg. Oral Med. Oral Patolog., 1991, 71, 158-166. 7.Scully C., et al.: Oral manifestations of HIV infection and their managment. II Less common lesions. Oral Surg. Oral Med. Oral Patholog., 1991,71, 167-171. 8.Samaranayake L.P.: Oral mycoses in HIV infection. Oral Surg. Oral Med. Oral Patholog., 1992, 73, 171-80. 9.Samaranayake L.P., Holmstrup P.: Oral candidiasis and human immunodeficiency virus infection. J. Oral Patolog. Med., 1989, 18, 554-64. 10. Mierzwińska-Nastalska E., i wsp.: Aktywność chemiluminescencyjna granulocytów krwi pacjentów z zakażeniem grzybiczym błony śluzowej jamy ustnej. Prot. Stom., 1999, 3, 137-144.-24. 11. Jin Y., et al: Biofilm-forming ability of Candida albicans is unlikely to contribute high level of oral yeast carriage in cases of HIV infection. J. Clin. Microbiol., 2003, 41, 2961-7. 12. Mierzwińska-Nastalska E., i wsp.: Wpływ higieny protez na powstawanie zakażenia grzybiczego błony śluzowej jamy ustnej. Nowa Stom., 2000, 4, 14, 52-55. 13. Mierzwińska-Nastalska E.: Udział mechanizmów odpornościowych w zakażeniach grzybiczych. Prot. Stom, 1999, 6, 305-9. 14. Mierzwińska-Nastalska E., Spiechowicz E.: Zakażenia grzybicze jamy ustnej u pacjentów ze schorzeniami ogólnoustrojowymi. Prot. Stom., 1999, 1, 11-14. 15.Imam N., et al.: Hierarchical pattern of mucosal Candida infections in HIV-seropositive women. Am. J. Med., 1990, 89, 142-6. 16.Bork K., et al.: Diseases of the oral mucosa and the lips. Philadelphia, W.B. Saunders, 1996, 112-158. 17.Spiechowicz E., i wsp.: Sensitivity of the replica metod in the detection of candida infection among denture wearers with clinically healthy oral mucosa. Quintessence Int. 1991, 22, 753-5. 18.Spiechowicz E., i wsp.: Badania nad dimorfizmem C. albicans na powierzchniach protezy i błony sluzowej u pacjentów ze stomatopatia protetyczną. Prot. Stom., 1994, 44, 2, 65-70. 19.Cutler J.E.: Putative virulence factors of Candida albicans. Annu Rev Microbiol 1991, 45, 187-218. 20.Ollert M.W., i wsp.: Increased expression of Candida albicans secretory proteinase, a putative virulance factor, in isolates from HIV-positive patients. J. Clin. Microbiol. 1995, 33, 2543-9. 21. McMullan-Vogel C.G., et al.: Serotype distribution and secretory acid proteinase activity of C.albicans isolated from the oral mucosa of patients with denture stomatitis. Oral Microbiol. Immunol.1999, 14 (3): 183-9. 22.Meiller T.F., et al.: Oral Candida dubliniensis as a clinically important species in HIV-seropositive patients in United States. Oral Surg. Oral Med. Oral Patolog. Oral Radiol. Endod., 1999, 88, 299-304. 23.McCarthy G.M., et al.: Factors associated with increased freqeuncy of HIV-related oral candidiasis. J. Oral Pathol. Med., 1991, 20, 332-6. 24.Jakóbisiak M.: Immunobiologia. Wyd. II. Praca zbiorowa, 1996. 25.Romani L., Howard D.: Mechanisms of resistance to fungal infections. Current Opinion in Immunology, 1995, 7, 517-523. 26.Lewin S., Ho D.: The pathogenesis of HIV infection. In: Crowe S., Hoy J., Mills J. Managment of the HIV-infected patient. Florence, Taylor and Francis, 2002, 35-50. 27.Birch C., Dwyder D.E.: The use of the laboratory in the diagnosis and managment of HIV. In: Crowe S., Hoy J., Mills J. Management of the HIV-infected patent., Florence, Taylor and Francis, 2002, 51-65. 28. Patton L.L., et al.: Changing prevalence of oral manifestations of human immunodeficiency virus in the era of protease inhibitor therapy. Oral Surg. Oral Med. Oral Patolog. Oral Endod., 2000, 89, 299-304. 29.Grimes R.M., Stevenson G.C.: Oropharyngeal lesions in AIDS. Gastrointest Endosc Clin N Am, 1998, 8, 783-809.
