Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Stomatologia 1/2006, s. 51-58
Renata Górska, *Jarosław Krajewski, Marcin Siemiątkowski
Antybiotykoterapia ogólnoustrojowa w periodontologii – na podstawie piśmiennictwa
Systemic Antibiotic Therapy in Periodontics – review of literature
z Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Renata Górska
Zapalenie przyzębia, niezależnie od swojej postaci, jest chorobą o złożonej etiologii, która prowadzi do zapalnej destrukcji struktur podtrzymujących ząb i w rezultacie do jego utraty. Co prawda, w Polsce główną przyczyną utarty zębów jest nadal próchnica i jej powikłania, ale w krajach wysoko rozwiniętych to właśnie zapalenia przyzębia dominują wśród czynników warunkujących występowanie braków ilościowych w uzębieniu. Czynniki etiologiczne przewlekłego zapalenia przyzębia można podzielić na 2 grupy (2, 3):
1. Determinanty tj. czynniki, na które nie ma wpływu ani pacjent, ani lekarz, i są to: wiek, płeć, status społeczny, czynnik genetyczny;
2. Właściwe czynniki ryzyka, które jeśli nawet nie dają się wyeliminować to przynajmniej poddają się modyfikacji: mikroflora jamy ustnej (wysoki stopień korelacji z higieną jamy ustnej), palenie tytoniu, stres, cukrzyca, osteoporoza oraz inne choroby ogólne (m.in. zakażenie HIV).
Jednakże decydującym o wystąpieniu oraz niekiedy determinującym postać zapalenia przyzębia czynnikiem etiologicznym jest obecność i patogenność płytki bakteryjnej. Z kieszonek przyzębnych wyizolowano około 500 szczepów bakterii, z których zaledwie klika gatunków zostało jednoznacznie powiązanych z występowaniem i progresją zapaleń przyzębia (tab. 1). Większość zidentyfikowanych szczepów są to saprofity jamy ustnej, które w sprzyjających dla siebie warunkach mogą wykazywać patogenność dla tkanek przyzębia. Wśród bakterii związanych z zapaleniem przyzębia dominują Gram-ujemne beztlenowe pałeczki, którym w skolonizowanej przez nie kieszonce przyzębnej towarzyszą również Gram-dodatnie fakultatywne i beztlenowe ziarniaki i pałeczki oraz Gram-ujemne fakultatywne pałeczki. Oprócz wyżej wymienionych, w kieszonce występować mogą mikroorganizmy potencjalnie ją nadkażające (m.in. Gram-ujemne pałeczki jelitowe, Pseudomonas, gronkowce, drożdżaki) (4).
Tabela 1. Związek pomiędzy przypuszczalnymi patogenami przyzębnymi i zapaleniem przyzębia*.
Bardzo dużyDużyŚredniWczesne stadium badań
Porphyromonas gingivalis
Actinobacillus actinomycetemcomitans
Tannerella forsythensis**
Krętki ostrego martwiczego zapalenia dziąseł
Prevotella intermedia
Dialister pneumosintes
Dialister invisus
Eubacterium nodatum
Treponema denticola
Campylobacter rectus
Peptostreptococcus micros
Fusobacterium nucleatum
Selenomonas noxia
Eikenella corrodens
Beta-hemolizujące Streptococci
Gram-ujemne pałeczki jelitowe
Pseudomonas spp.
Staphylococcus spp.
Enterococcus faecalis
Candida albicans
* Na podstawie Haffajee i Socransky, Slots i Chen. Lista jest niepełna.
** Poprzednio Bacteroides forsythus.
Jednym z celów leczenia zapaleń przyzębia jest przede wszystkim zmiana flory bakteryjnej kieszonek przyzębnych pod względem ilościowym i jakościowym. Niekiedy klasyczną terapię mechaniczną można, a czasami należy wspomóc racjonalnie prowadzoną antybiotykoterapią zarówno miejscową jak i systemową. W dobie stale rosnącej dostępności wielu rodzajów badań mikrobiologicznych, antybiotykoterapia ogólnoustrojowa za pomocą odpowiednio dobranego chemioterapeutyku bywa cennym składnikiem kompleksowego planu leczenia u pacjentów, u których jeszcze do niedawna fiasko stosowanego jedynie leczenia konwencjonalnego znacznie pogarszało rokowanie.
Antybiotykoterapię ogólnoustrojową stosuje się u pacjentów, którzy wykazują ciągłą utratę przyczepu łącznotkankowego pomimo starannie przeprowadzonej konwencjonalnej terapii mechanicznej. Przetrwałe patogeny poddziąsłowe oraz osłabiona odporność gospodarza są często powiązane z zapaleniami przyzębia nawrotowymi lub opornymi na leczenie (7). Zastosowanie antybiotykoterapii ogólnoustrojowej może być skuteczne u pacjentów z agresywnymi postaciami zapaleń przyzębia oraz zapaleń przyzębia z powodu chorób ogólnoustrojowych (8, 9). Agresywne zapalenie przyzębia szczególnie wymaga zastosowania antybiotyku w terapii, gdyż jest wywoływane przez specyficzne i dosyć dobrze poznane patogeny (przede wszystkim Actinobacillus actinomycetemcomitans). Również pacjenci z ostrymi lub ciężkimi infekcjami przyzębia (ropień przyzębny, ostre martwicze zapalenie dziąseł/przyzębia) wymagają zastosowania antybiotyku w leczeniu (10). Pacjenci z zapaleniem dziąseł lub przewlekłym zapaleniem przyzębia zwykle dobrze reagują na mechaniczne usunięcie złogów oraz miejscowe środki przeciwbakteryjne i przez to zastosowanie terapii antybiotykowej może nie dawać klinicznie znaczących korzyści (11). Jakkolwiek istnieją dowody sugerujące, że użycie antybiotyków w przewlekłym zapaleniu przyzębia może skutkować kliniczną poprawą poziomu przyczepu łącznotkankowego. Pomimo powyższych faktów, katalog wskazań do antybiotykoterapii w leczeniu przyzębia nadal nie jest zamknięty (12).
W terapii antybiotykowej w periodontologii zalecane jest podejście zachowawcze i selektywne. Bezkrytyczne podawanie antybiotyków jest w sprzeczności ze sztuką lekarską i może spowodować namnażanie opornych patogenów lub niepotrzebnie zwiększyć oporność in vivo na antybiotyki cenne w potencjalnie śmiertelnych infekcjach (13-16).
Antybiotyki powinny być kierowane przeciw konkretnym patogenom. Preferowane są środki bakteriobójcze. Empiryczna antybiotykoterapia może być zastosowana w leczeniu schorzeń przyzębia o znanej etiologii takich jak: 1) ostre martwiczo-wrzodziejące zapalenie dziąseł, powodowane przez organizmy anaerobowe (może być leczone metronidazolem) oraz 2) wczesne stadia agresywnego zapalenia przyzębia, w których najczęściej występuje Actinobacillus actinomycetemcomitans (mogą być leczone terapią skojarzoną metronidazolu i amoksycyliny) (17-19). Jednakże pomimo najstaranniejszego badania klinicznego nie jest możliwe jasne określenie patogennych bakterii w większości przypadków zapaleń przyzębia. Czasami, do zaplanowania antybiotykoterapii skierowanej przeciw zasiedlającym kieszonki patogenom, niezbędna jest analiza mikrobiologiczna. W przypadkach niereagujących na konwencjonalne leczenie należy rozważyć przeprowadzenie badań mikrobiologicznych i antybiogramu (20).
Decydując się na stosowanie antybiotyków w leczeniu chorób przyzębia lekarz powinien znać skład poddziąsłowej mikroflory oraz swoistą wrażliwość patogennych mikroorganizmów, aby unikać zlecania leków, na które występuje oporność. Stosowanie niewłaściwych środków przeciwbakteryjnych może natomiast prowadzić do rozwoju szczepów patogennych i słabych efektów leczniczych (21).
Analiza mikrobiologiczna może być wykonana po przeprowadzeniu konwencjonalnej terapii celem oceny potrzeby zastosowania leczenia dodatkowego, jakim jest antybiotykoterapia. Powtórna analiza wykonana 1 do 3 miesięcy po leczeniu przeciwbakteryjnym jest pożądana, aby zweryfikować eliminację lub znaczną supresję potencjalnych patogenów oraz wykryć nadkażające mikroorganizmy, takie jak Gram-ujemne pałeczki jelitowe, Pseudomonas spp. oraz drożdżaki. Badania mikrobiologiczne najlepiej jest przeprowadzać w tych miejscach przyzębia, w których nie stosowano leczenia mechanicznego w ostatnim okresie, gdyż większość bakterii potrzebuje 4 do 8 tygodni, aby osiągnąć poziom zasiedlenia sprzed leczenia.
Pobieranie próbek. Mikrobiologiczne próbki można uzyskiwać z pojedynczych kieszonek z aktywnym procesem chorobowym lub z kilku miejsc znajdujących się poddziąsłowo. Taka zbiorcza poddziąsłowa próbka prezentuje szerokie spektrum przyzębnych patogenów do analizy ich wrażliwości na antybiotyki (22). Próba reprezentatywna może zostać uzyskana przez zebranie materiału z 3 lub 4 głębokich kieszonek u tego samego pacjenta. Próbki mogą być zebrane za pomocą sterylnych ćwieków papierowych lub kirety. Uzyskaną próbkę należy umieścić na podłożu transportowym, które zapewnia warunki beztlenowe, aby utrzymać zdolność mikroorganizmów do wzrostu.
Metody hodowli. Współczesna beztlenowa hodowla mikroorganizmów zapewnia najszerszą ocenę flory przyzębia. Pozwala ocenić całkowitą ilość komórek zdolnych do wzrostu, względne proporcje potencjalnych patogenów oraz obecność rzadko występujących w przyzębiu mikroorganizmów. Hodowla pozostaje podstawą dla badań in vitro nad wrażliwością na antybiotyki. Wadami tej metody są: czasochłonność analizy, konieczność posiadania wykwalifikowanego personelu technicznego, wysokie nakłady finansowe, brak możliwości hodowli niektórych organizmów oraz ograniczony czas przeżycia pobieranych do badań bakterii. Identyfikacja kultur bakterii zależy w dużej mierze od jakości zebranych próbek oraz dokładności, z jaką są one badane. Literatura podaje zarówno wysoki jak i niski poziom zgodności między wynikami z różnych laboratoriów. Zdarza się, że hodowla musi być powtórzona, aby potwierdzić lub odrzucić nieprawdopodobny wynik (23, 24).
Techniki nie wymagające hodowli. Do molekularnych technik genetycznych stosowanych do wykrywania bakterii z przyzębia należą swoiste gatunkowo sondy DNA oraz odczyny oparte na łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR) (25, 26). Techniki te nie wymagają żywych komórek i wykazują dużą czułość i swoistość. Posiadają także możliwość odróżnienia gatunków o wysokiej i niskiej wirulencji. Genetyczne techniki molekularne są relatywnie łatwe, szybkie i tanie do wykonania. Do ich wad należą: ograniczona liczba gatunków, które mogą być obecnie rutynowo wykrywane, trudności w oszacowaniu ilości badanych organizmów oraz brak możliwości przeprowadzenia badań wrażliwości na środki przeciwbakteryjne. Jednakże, szybki postęp w molekularnych technikach genetycznych umożliwi pokonanie tych barier. W jednym badaniu zasugerowano nawet, iż jedynie około 40% flory jamy ustnej może być hodowane w laboratorium z użyciem obecnych metod, w porównaniu do ilości gatunków identyfikowanych za pomocą metod molekularnych niezależnych od hodowli (4).
Do wykrycia potencjalnych patogenów przyzębnych w bezpośrednim rozmazie można użyć przeciwciał mono- lub poliklonalnych. Większość odczynów immunoserodiagnostycznych jest oparta na immunofluorescencyjnej lub połączonej z enzymem detekcji adsorbowanych przeciwciał (ELISA). Wadą metod diagnostyki serologicznej jest niewielka liczba gatunków, które mogą być wykryte w ten sposób oraz niemożność przeprowadzenia prób wrażliwości mikroorganizmów na środki antybakteryjne (25, 26).
Ze względu na wzrost oporności na środki antybakteryjne wśród bakterii patogennych dla przyzębia, ww. testy są istotne dla klinicysty, który rozważa użycie antybiotyków w leczeniu pacjenta z opornym na leczenie zapaleniem przyzębia (27). W opracowaniu Amerykańskiej Akademii Periodontologii na temat ww. jednostki chorobowej możemy przeczytać (28):
Po zdiagnozowaniu opornego na leczenie zapalenia przyzębia należy podjąć następujące kroki:
1. Zebranie próbek mikrobiologicznych z analizowanych poddziąsłowych miejsc z możliwością wykonania testów wrażliwości na leki przeciwbakteryjne.
2. Wybór i aplikacja odpowiedniej antybiotykoterapii.
3. Możliwość połączenia powyższej terapii z konwencjonalnym leczeniem.
4. Powtórna mikrobiologiczna ocena powodzenia terapii.
Występują sytuacje kliniczne, w których testy wrażliwości nie dostarczają informacji mogących istotnie zmienić sposób leczenia. Przykładowo, niektóre patogeny przyzębia (np. Porphyromonas gingivalis i Campylobacter rectus) są zwykle wrażliwe na szeroką gamę środków przeciwbakteryjnych, toteż mikrobiologiczny profil wrażliwości jest dosyć przewidywalny (29).
Relatywnie mało zostało przeprowadzonych badań dotyczących wyboru antybiotyków u pacjentów z agresywnym zapaleniem przyzębia, u których poddziąsłowa flora bakteryjna została scharakteryzowana dzięki badaniom mikrobiologicznym. Dodatkowo, optymalne dawkowanie antybiotyku pozostaje mało precyzyjnie określone, ponieważ większość obecnych terapii jest prowadzona raczej na podstawie empirycznej niż w oparciu o planowe badania naukowe. Tabele 2 i 3 oraz poniższy tekst mogą ułatwić decyzję co do stosowania odpowiedniego leczenia. W tabeli 3 znajdują się schematy najczęściej stosowanych terapii w leczeniu zapaleń przyzębia (30-33).
Tabela 2. Badania kliniczne nad systemową antybiotykoterapią u pacjentów z ciężkim zapaleniem przyzębia.
ZródłoLiczba pacjentów/chorobaAntybiotyk/dawka, czasLeczenie towarzysząceKontrolaCzas badania (m-ce)Wyniki
Metronidazol
Loesche i wsp.grupa badana 15; kontrolna 18/PPAMET 250 mg 3xdz., 7dniskalingplacebo1-1,5Badanie wykazało większą redukję wskaźnika głebokości kieszonek (PD), poprawę wskaźnika CAL, obniżenie ilości patogenów i mniejszą potrzebę interwencji chirurgicznej.
Saxén i Asikainen27/LAgPMET 200 mg 3xdz., 10 dni lub TET 250 mg 4xdz., 12 dniskalingskaling18Najlepsze kliniczne wyniki z użyciem MET. Aa wyelimowane w 100% w grupie MET, w 44% w grupie TET i w 67% w grupie poddanej jedynie skalingowi.
Nieminen i wsp.grupa badana 18; kontrolna 15/PPAMET 250 mg 3xdz., 10 dniskalingzmodyfikowana operacja płatowa Widmana18Badania wykazały obniżenie wskaźnika krwawienia (BOP) i większą redukcję głębokości kieszonek.
Palmer i wsp.grupa badana 31; kontrolna 27/PPAMET 200 mg 3xdz., 7 dniskaling ultradźwiękowyskaling ultradźwiękowy6Brak statystycznie istotnych różnic między grupą badaną a kontrolną.
Soder i wsp.grupa badana 32; kontrolna 32/PPAMET 400 mg 3xdz., 7 dniskaling z lub bez zabiegu chirurgicznegoplacebo60Znaczne obniżenie PD w grupie badanej, w kontrolnej brak zmian.
Klindamycyna
Gordon i wsp.13/PPACLIN 150 mg 4xdz., 7 dniskalingbrak12Klindamycyna + skaling poprawiła wartości klinicznych wskaźników choroby, obniżyła ilość bakterii obdarzonych ruchem i obniżyła ilość miejsc z aktywnym procesem chorobowym z 1,0% do 0,5%.
Walker i Grodon24/PPACLIN 150 mg 4xdz., 7 dniskalingbrak24Klindamycyna + skaling poprawiła wartości klinicznych wskaźników choroby i obniżyła ilość miejsc z aktywnym procesem chorobowym z 8,0% do 0,5%. Pg, Pi, Pm nieobecne lub ich ilość znacząco zredukowana od 12 m-ca.
Penicyliny/Amoksycylina
Kunihira i wsp.16/LAgPPEN 250 mg 4xdz., 10 dni co 3 m-ce przez 9 m-cyleczenie chirurgiczneplacebo9Brak przewagi dodatkowego stosowania PEN. Podwójnie ślepa próba.
Haffajee i wsp.40/PPAAMOX/CLA 250 mg 3xdz., 30 dnileczenie chirurgiczneplacebo10AMOX/CLA poprawiły PD i CAL w porównaniu z placebo lub ibuprofenem. Znaczniejsze obniżenia poziomów Aa, Pg, Pi, Cr z użyciem AMOX/CLA niż z placebo.
Winkel i wsp.grupa badana 10; kontrolna 11/PPAAMOX/CLA 500 mg 3xdz., 10 dniskalingplacebo12Brak klinicznych i mikrobiologicznych różnic między grupą badaną a kontrolną. Próba podwójnie ślepa.
Tetracykliny/Doksycyklina
Rams i Keyes21/PPATET 250 mg 4xdz., 14 dnibrakplacebo11TET obniżyła PD, ilość bakterii obdarzonych ruchem i ilość miejsc opornych na leczenie. Podwójnie ślepa próba.
Novak i wsp.4/LAgPTET 250 mg 4xdz., 42 dnibrakbrak2-48TET bez skalingu obniżyła wartość PD, CAL i BOP na okres nawet do 4 lat.
Saxén i wsp.grupa badana 7; kontrolna 7/LAgPDOX 100 mg 1xdz., 13 dniskalingplacebo20DOX zredukowała Aa lepiej niż placebo. Próba podwójnie ślepa.
Haffajee i wsp.40/PPATET 250 mg 4xdz., 30 dnileczenie chirurgiczneplacebo10TET poprawiła PD i CAL w porównaniu z placebo lub ibuprofenem. Znaczniejsze obniżenie poziomów Aa, Pg, Pi, Cr z użyciem TET niż z placebo.
Ramberg i wsp.grupa badana 35; kontrolna 80/PPATET 250 mg 4xdz., 21 dniskalingskaling12TET poprawiła CAL, lecz nie zmieniła PD i BOP. Po roku od leczenia brak korzystnego działania TET.
Azytromycyna
Smith i wsp.grupa badana 23; kontrolna 21/PPAAZI 500 mg 1xdz., 3dniskalingplacebo5AZI zmniejszyła BOP i PD lepiej niż placebo. Podwójnie ślepa próba.
Leczenie skojarzone
van Winkelhoff i wsp.22/LAP; 90/PPAMET 250 mg + AMOX 375 mg 3xdz., 7 dniskalingbrak3-9Poprawa stanu klinicznego. Aa wyeliminowane u 97% i Pg u 88% pacjentów.
Berglundh i wsp.grupa badana 8; kontrolna 8/PPAMET 250 mg + AMOX 375 mg 2xdz., 14 dniz/bez skalinguplacebo12-24Poprawa stanu klinicznego. Występowanie Aa i Pg znacząco zredukowane 2 m-ce po podaniu antybiotyku. Najefektywniejsze było połączenie leczenia mechanicznego z antybiotykoterapią.
Flemming i wsp.grupa badana 18; kontrolna 20/PPAMET 250 mg + AMOX 375 mg 3xdz., 8 dniskalingskaling12Najwięcej na antybiotykoterapii skorzystali klinicznie i mikrobiologicznie pacjenci, u których stwierdzono obecność Aa.
Winkel i wsp.grupa badana 23; kontrolna 26/PPAMET 250 mg + AMOX 375 mg 3xdz., 7 dniskalingplacebo6W porównaniu z grupą placebo, znacząca poprawa w PD, CAL, BOP oraz większa supresja Pg, Tf i Pi w grupie poddanej antybiotykoterapii.
PPA = postępujące zap. przyzębia u dorosłych; LAgP = zlokalizowane agresywne zap. przyzębia; AZI = azytromycyna; MET = metronidazol; AMOX/CLA = amoksycylina/kwas klawulanowy; TET = tetracyklina; PD = głębokość kieszonki; CAL = kliniczny poziom przyczepu; BOP = krwawienie przy sondowaniu kieszonki; Aa = Actinobacillus actinomycetemcomitans; Pg = Porphyromonas gingivalis; Pi = Prevotella intermedia; Cr = Campylobacter rectus; Tf = Tannerella forsythensis.
Tabela 3. Schematy antybiotykoterapii w leczeniu zapaleń przyzębia*.
AntybiotykDawka dla osoby dorosłej
Metronidazol500 mg / 3 x d / 8 dni
Klindamycyna300 mg / 3 x d / 8 dni
Doksycyklina lub minocyklina100 - 200 mg / 1 x d / 21 dni
Ciprofloksacyna500 mg / 2 x d / 8 dni
Azytromycyna500 mg / 1 x d / 4 - 7 dni
Metronidazol + amoksycylina250 mg / 3 x d / 8 dni każdego z leków
Metronidazol + ciprofloksacyna500 mg / 2 x d / 8 dni każdego z leków
* ww. schematy leczenia nie reprezentują zaleceń Amerykańskiej Akademii Periodontologii.
Metronidazol może zatrzymać postęp opornego na leczenie zapalenia przyzębia u pacjentów z zakażeniem Porphyromonas gingivalis i/lub Prevotella intermedia oraz przy braku lub niewielkiej ilości innych potencjalnych patogenów. Antybiotyk ten szybko osiąga efektywne stężenie przeciwbakteryjne w tkankach dziąsła i płynie z kieszonki. Leczenie metronidazolem w połączeniu ze skalingiem i wygładzaniem korzeni może spowodować niewielką, aczkolwiek istotną statystycznie poprawę wskaźnika utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL). Antybiotyk ten jest metabolizowany w wątrobie i posiada okres półtrwania wynoszący u większości pacjentów około 6 do 14 godzin. Okres półtrwania nie ulega zmianie przy niewydolności nerek, ale jest wydłużony u pacjentów z niewydolnością wątroby. Pomimo tego, że efekty uboczne są względnie niewielkie, istnieje ważna interakcja metronidazolu z lekami przeciwkrzepliwymi, takimi jak: warfaryna i acenokumarol (12, 34-36).
Klindamycyna okazała się skuteczna w nawracającym zapaleniu przyzębia i może być brana pod uwagę przy zakażeniu przyzębia przez Peptostreptococcus, b-hemolityczne ziarniaki oraz różne, bytujące w jamie ustnej beztlenowe pałeczki Gram-ujemne. Na klindamycynę oporna jest Eikenella corrodens. Antybiotyk ten powinien być przepisywany z ostrożnością z uwagi na potencjalną możliwość wystąpienia rzekomobłoniastego zapalenia jelit spowodowanego rekolonizacją układu pokarmowego przez Clostridium difficile. Inne antybiotyki także mogą czasami powodować powyższe schorzenie (37).
Tetracykliny (chlorowodorek tetracykliny, doksycyklina, minocyklina) są wskazane przy zakażeniach, gdzie Actinobacillus actinomycetemcomitans jest dominującym czynnikiem etiologicznym. Jednakże przy mieszanych zakażeniach antybiotyki te mogą nie zapewnić wystarczająco szerokiego spektrum działania, aby zatrzymać postęp choroby. W przeciwieństwie do starszych poglądów stwierdzono, iż średnie stężenie w płynie kieszonkowym po podaniu ogólnym tetracyklin wydaje się być niższe niż w surowicy i waha się między 0 a 8 mg/ml, z tym, że u około 50% pacjentów nie osiągnęło poziomu 1 mg/ml. Powyższy fakt mógłby tłumaczyć obserwowane różnice w klinicznej odpowiedzi pacjentów na stosowane systemowo tetracykliny. Dodatkową zaletą tej grupy antybiotyków jest wywieranie efektu inhibicyjnego na kolagenazy w przyzębiu. Doksycyklina posiada największą zdolność wiązania się z białkami oraz ma najdłuższy okres półtrwania. Minocyklina, z kolei, jest najlepiej wchłaniana i ma najlepszą penetrację tkanek. Wszystkie tetracykliny mają istotne działania niepożądane w stosunku do zębów i kości, dlatego są przeciwwskazane w czasie ciąży i u dzieci poniżej 8 roku życia (38-40).
Fluorochinolony (ciprofloksacyna) są skuteczne przeciwko pałeczkom jelitowym, Pseudomonas spp., gronkowcom, Actinobacillus actinomycetemcomitans i innym organizmom bytującym w przyzębiu. Łatwo penetrują do chorobowo zmienionych tkanek przyzębia i mogą nawet osiągać wyższe stężenie w płynie kieszonkowym niż w surowicy. Fluorochinolony mogą powodować patologie ścięgien, toteż w czasie leczenia przeciwwskazany jest intensywny wysiłek fizyczny (41, 42).
Azytromycyna wykazuje doskonałą zdolność do penetracji zarówno do zdrowych jak i patologicznie zmienionych tkanek przyzębia. Jest również wysoce skuteczna przeciw wielu przyzębnym patogenom z tym, że część szczepów Enterococcus, Staphylococcus, Eikenella corrodens, Fusobacterium nucleatum oraz Peptostreptococcus mogą wykazywać oporność (43-46).
Metronidazol z amoksycyliną zapewniają względnie przewidywalne zniszczenie Actinobacillus actinomycetemcomitans i znaczą supresję Porphyromonas gingivalis w agresywnym i opornym na leczenie zapaleniu przyzębia (47-49).
Mentronidazol plus ciprofloksacyna może zastępować metronidazol z amoksycyliną u pacjentów uczulonych na antybiotyki b-laktamowe będących w wieku powyżej 18 lat. Kombinacja tych leków jest również skuteczna przy zakażeniu przyzębia mieszaną florą beztlenowych pałeczek jelitowych. Bakterie z grupy Streptococcus viridans, które nie stanowią zagrożenia dla przyzębia, posiadają zdolność do inhibicji niektórych patogennych szczepów. Są ona oporne na działanie połączenia metronidazol-ciprofloksacyna, toteż mogą rekolonizować leczone obszary poddziąsłowe i wywierać dodatkowo wspomniany wcześniej pozytywny efekt (33).
Oprócz obniżenia ilości bakterii szkodliwych dla przyzębia, ogólna antybiotykoterapia może prowadzić do wzrostu poziomu opornych na antybiotyk, obojętnych lub korzystnych grup bakterii np. Streptococcus spp.lub Actinomyces spp. Poddziąsłowe namnażanie się tych bakterii spowoduje zajęcie nisz skolonizowanych dotychczas przez szczepy patogenne, co wskutek antagonistycznych interakcji spowoduje opóźnienie lub nawet może zapobiec powtórnemu zasiedleniu tych miejsc przez głównie Gram-ujemne patogeny. Jednakże zwiększona ilość Streptococcus mutans na odsłoniętych powierzchniach korzeni może zwiększyć ryzyko próchnicy w tych miejscach. Dlatego też podnoszona jest kwestia antybiotykoterapii chorób przyzębia wraz z jednoczesną powierzchniową aplikacją fluoru (50-54).
Systemowa antybiotykoterapia jest wskazana przy ropniach przyzębia z występującymi objawami ogólnymi (gorączka, złe samopoczucie, powiększenie węzłów chłonnych). Leczenie ropni powinno opierać się na zleceniu antybiotyku zawsze z jednoczesnym chirurgicznym nacięciem i drenażem. Tabela 4 zawiera schematy antybiotykoterapii ostrych ropni przyzębnych u dorosłych (55).
Tabela 4. Schematy antybiotykoterapii dla dorosłych pacjentów z ostrymi ropniami przyzębnymi (13).
Amoksycylina:
pierwsza dawka 1,0 g, kolejne dawki podtrzymujące 500 mg / 3 x dz. przez 3 dni, następnie badanie pacjenta celem określenia potrzeby stosowania dalszej antybiotykoterapii lub modyfikacji dawki
Przy alergii leki ß-laktamowe:
Azytromycyna: pierwsza dawka 1,0 g w dniu I, następnie 500 mg / 1 x dz. w dniu II i III lub Klindamycyna: pierwsza dawka 600 mg w dniu I, następnie 300 mg / 4 x d przez 3 dni
Spożywanie pokarmu nie wpływa na biodostępność większości doustnych antybiotyków, za wyjątkiem tetracyklin, fluorochinolonów i azytromycyny. Powyższe trzy grupy powinny być przyjmowane godzinę przed lub 2 godziny po posiłku.
Reasumując należy stwierdzić, że antybiotyki powinny być stosowane jako uzupełnienie klasycznego leczenia periodontologicznego, a nie w jego zastępstwie. Użycie odpowiedniego leku powinno być poprzedzone postawieniem jednoznacznej diagnozy, dokładnym leczeniem mechanicznym oraz wskazane jest wykonanie analizy mikrobiologicznej. Praktyczne podejście do periodontologicznej antybiotykoterapii przedstawia następujący schemat:
1. Faza wstępna leczenia powinna zawierać dokładne mechaniczne oczyszczenie korzeni, jeśli trzeba, po uprzednim uzyskaniu dostępu chirurgicznego.
2. Antybiotyki mogą być przepisywane na podstawie klinicznych potrzeb dalszego leczenia, wyników badań mikrobiologicznych oraz stanu klinicznego i aktualnie przyjmowanych leków przez pacjenta.
3. Odpowiedź kliniczna powinna być oceniona 1-3 miesięcy po zakończeniu leczenia mechanicznego. Jeżeli choroba przyzębia postępuje lub zapalenie utrzymuje się nadal na tym samym poziomie, to badanie mikrobiologiczne flory poddziąsłowej może pomóc w określeniu obecności i ilości pozostałych w przyzębiu potencjalnych patogenów.
4. Jeśli badanie kliniczne wykaże taką potrzebę, to 1-3 miesięcy po systemowej antybiotykoterapii należy ponownie wykonać testy mikrobiologiczne, aby zweryfikować eliminację poddziąsłowych patogenów oraz potwierdzić lub wykluczyć obecność nadkażenia innymi bakteriami. Wysokie poziomy poddziąsłowych Streptococcus viridans, Actinomyces spp. oraz Veillonella spp. wskazują na zdrowe przyzębie lub chorobę toczącą się w minimalnym stopniu (56).
5. Po ustąpieniu zakażenia przyzębia pacjent powinien być objęty indywidualnym leczeniem podtrzymującym. Kontrola płytki naddziąsłowej jako element leczenia podtrzymującego może pomóc zapobiegać rekolonizacji przyzębia przez organizmy patogenne. Nawrót postępu choroby wymaga powtórzenia badań mikrobiologicznych oraz antybiotykoterapii celowanej (57).
Należy także pamiętać, że ciężkie zakażenia przyzębia stanowią duże zagrożenie dla zdrowia nie tylko jamy ustnej, ale również całego organizmu. W związku z powyższym ostrożne używanie skutecznych antybiotyków u odpowiednio dobranych pacjentów jest etycznie akceptowalne. Jednakże coraz szerzej pojawiająca się oporność wśród poszczególnych szczepów bakterii u człowieka narzuca restrykcyjne i zachowawcze podejście do ogólnoustrojowej antybiotykoterapii.
Systemowe podawanie antybiotyków w periodontologii ma na celu jedynie wspomożenie leczenia mechanicznego oraz sił obronnych gospodarza w zwalczaniu infekcji przyzębia, poprzez zabijanie poddziąsłowych patogenów pozostałych po klasycznym leczeniu. Bakterie mogą uniknąć skutków mechanicznego leczenia dzięki swoim zdolnościom do penetracji tkanek przyzębia, kolonizacji struktur anatomicznych zęba, które są niedostępne dla narzędzi oraz jako rezultat słabej odpowiedzi immunologicznej gospodarza.
Piśmiennictwo
1. Position paper: Systemic antibiotics in Periodontics, J. Periodontol., 2004, 75: 1553-1565. 2.Gera I.: Risk factors for destructive periodontitis. I. Behavioral and acquired factors (literature review), Fogorv Sz, 2004, 97(1): 11-21. 3.Negishi J., et al.: Effect of lifestyle on periodontal disease status in diabetic patients, J. Int. Acad. Periodontol., 2004, 6(4): 120-4. 4.Paster BJ et al.: Bacterial diversity in human subgingival plaque, J. Bacteriol., 2001, 183: 3770-3783. 5. Haffajee A.D., et al.: Microbial etiological agents of destructive periodontal diseases, Periodontol. 2000, 1994, 5: 78-111. 6.Slots J., et al.: The oral microflora and human periodontal disease. In: G.W. Tannock, ed. Medical Importance of the Normal Microflora, London: Kluwer Academic Publishers, 1999: 101-127. 7.Slots J., et al.: New views on periodontal microbiota in special patient categories, J. Clin. Periodontol., 1991, 18: 411-420. 8.Schenkein H.A., et al.: Early-onset periodontitis: Systemic aspects of etiology and pathogenesis, Periodontol. 2000, 1994, 6: 7-25. 9. Van Dyke T.E.: Special patient categories, Periodontol 2000, 1994, 6: 7-124. 10. Johnson B.D., et al.: Acute necrotizing ulcerative gingivitis: A review of diagnosis, etiology and treatment, J. Periodontol., 1986, 57: 141-150. 11. Slots J., et al.: Antibiotics in periodontal therapy: Advantages and disadvantages, J. Clin. Periodontol., 1990, 17: 479-493. 12. Haffajee A.D., et al.: Systemic anti-infective periodontal therapy. A systematic review, Ann. Periodontol., 2003, 8: 115-181. 13. Rams T.E., et al.: Subgingival occurrence of enteric rods, yeasts and staphylococci after systemic doxycycline therapy, Oral Microbiol. Immunol., 1990, 5: 166-168. 14. Olsvik B., et al.: Tetracyclineresistant micro-organisms recovered from patients with refractory periodontal disease, J. Clin. Periodontol., 1995, 22: 391-396. 15.Slots J, et al.: Dentists´ role in halting antimicrobial resistance, J. Dent. Res., 1996, 75: 1338-1341. 16.Roberts M.C.: Antibiotic toxicity, interactions and resistance development, Periodontol. 2000, 2002, 28: 280-297. 17.Duckworth R., et al.: Acute ulcerative gingivitis. A double-blind controlled clinical trial of metronidazole, Br. Dent. J., 1966, 21;120: 599-602. 18.van Winkelhoff Aj., et al.: Metronidazole plus amoxycillin in the treatment of Actinobacillus actinomycetemcomitans associated periodontitis, J. Clin. Periodontol., 1989, 16: 128-131. 19. Tinoco E.M., et al.: Clinical and microbiological effects of adjunctive antibiotics in treatment of localized juvenile periodontitis. A controlled clinical trial, J. Periodontol. 1998, 69: 1355-1363. 20.Listgarten M.A., Loomer P.M.: Microbial identification in the management of periodontal diseases: A systematic review, Ann. Periodontol., 2003, 8: 182-192. 21. Helovuo H., et al.: Changes in the prevalence of subgingival enteric rods, staphylococci and yeasts after treatment with penicillin and erythromycin, Oral Microbiol. Immunol., 1993, 8: 75-79. 22.Gunsolley JC et al.: Analysis of site specific periodontal bacteria sampling schemes, J. Periodontol., 1992, 63:507-514. 23.Walker C., Karpinia K.: Rationale for use of antibiotics in periodontics, J. Periodontol., 2002, 73: 1188-1196. 24.Mellado J.R., et al.: The clinical relevance of microbiologic testing: A comparative analysis of microbiologic samples secured from the same sites and cultured in two independent laboratories, Int. J. Periodontics Restorative Dent., 2001, 21: 232-239. 25.Zambon J.J., Haraszthy V.I.: The laboratory diagnosis of periodontal infections. Periodontol. 2000, 1995, 7: 69-82. 26. Chen C., Slots J.: Microbiological tests for Actinobacillus actinomycetemcomitans and Porphyromonas gingivalis, Periodontol. 2000, 1999, 20: 53-64. 27. Walker C.B.: The acquisition of antibiotic resistance in the periodontal flora, Periodontol 2000, 1996, 10: 78-88. 28.American Academy of Periodontology. Parameter on "refractory” periodontitis, J. Periodontol., 2000, 71: 859-860. 29.Walker CB.: Selected antimicrobial agents: Mechanism of action, side effects and drug interactions, Periodontol. 2000, 1996, 10: 12-28. 30.Pallasch T.J.: Pharmacokinetic principles of antimicrobial therapy, Periodontol 2000, 1996, 10: 5-11. 31.Ellen R.P., McCulloch C.A.G.: Evidence versus empiricism: Rational use of systemic antimicrobials for treatment of periodontitis, Periodontol. 2000, 1996, 10: 29-44. 32.Slots J., Ting M.: Systemic antibiotics in the treatment of periodontal disease, Periodontol. 2000, 2002, 28: 106-176. 33. Slots J., van Winkelhoff A.J.: Antimicrobial therapy in periodontics, J. Calif. Dent. Assoc., 1993, 21(Nov.): 51-56. 34. Loesche W.J., et al.: Metronidazole in periodontitis: Reduced need for surgery, J. Clin. Periodontol., 1992, 19: 103-112. 35.Britt M.R., Pohlod D.J.: Serum and crevicular fluid concentrations after a single oral dose of metronidazole, J. Periodontol., 1986, 57: 104-107. 36.Van Oosten M.A., et al.: Metronidazole concentrations in human plasma, saliva, and gingival crevice fluid after a single dose, J. Dent. Res., 1986, 65:1420-1423, 28: 686-691. 37.Walker C., Gordon J.: The effect of clindamycin on the microbiota associated with refractory periodontitis, J. Periodontol., 1990, 61: 692-698. 38.van Winkelhoff A.J., et al.: Systemic antibiotic therapy in periodontics, Periodontol. 2000, 1996, 10: 45-78. 39.Sakellari D., et al.: Concentration of 3 tetracyclines in plasma, gingival crevice fluid and saliva, J. Clin. Periodontol., 2000, 27: 53-60. 40.Ryan M.E., Golub L.M.: Modulation of matrix metalloproteinase activities in periodontitis as a treatment strategy, Periodontol. 2000, 2000, 24: 226-238. 41.Slots J., et al.: In vitro antimicrobial sensitivity of enteric rods and pseudomonads from advanced adult periodontitis, Oral Microbiol. Immunol., 1990, 5: 298-301. 42.Conway T.B., et al.: Gingival fluid ciprofloxacin levels at healthy and inflamed human periodontal sites, J. Periodontol., 2000, 71: 1448-1452. 43. Blandizzi C., et al.: Periodontal tissue disposition of azithromycin in patients affected by chronic inflammatory periodontal diseases, J. Periodontol., 1999, 70: 960-966. 44.Sefton A.M., et al.: Azithromycin in the treatment of periodontal disease. Effect on microbial flora, J. Clin. Periodontol., 1996, 23: 998-1003. 45.Goldstein Ej., et al.: Comparative in vitro activities of ABT-773 against aerobic and anaerobic pathogens isolated from skin and soft-tissue animal and human bite wound infections, Antimicrob. Agents Chemother., 2000, 44:2525-2529. 46.Williams J.D., et al.: Comparative in-vitro activity of azithromycin, macrolides (erythromycin, clarithromycin and spiramycin) and streptogramin RP 59500 against oral organisms, J. Antimicrob. Chemother., 1992, 30: 27-37. 47.Pavicic M.J.A.M.P., et al.: In-vitro susceptibilities of Actinobacillus actinomycetemcomitans to a number of antimicrobial combinations, Antimicrob. Agents Chemother., 1992, 36: 2634-2638. 48.van Winkelhoff A.J., et al.: Microbiological and clinical results of metronidazole plus amoxicillin therapy in Actinobacillus actinomycetemcomitans-associated periodontitis, J. Periodontol., 1992, 63: 52-57. 49.Kornman K.S., et al.: The influence of supragingival plaque control on clinical and microbial outcomes following the use of antibiotics for the treatment of periodontitis, J. Periodontol., 1994, 65: 848-854. 50.Slots J., et al.: Periodontal therapy in humans. I. Microbiological and clinical effects of a single course of periodontal scaling and root planing, and of adjunctive tetracycline therapy, J. Periodontol., 1979, 50: 495-509. 51.Sefton A.M.: Macrolides and changes in the oral flora, Int. J. Antimicrob. Agents, 1999, 11(Suppl. 1): S23-S29, discussion S31-S32. 52.Feres M., et al.: Systemic doxycycline administration in the treatment of periodontal infections (II). Effect on antibiotic resistance of subgingival species, J. Clin. Periodontol., 1999, 26:784-792. 53.Chen C., Slots J.: The current status and future prospects of altering the pathogenic microflora of periodontal disease, Curr. Opin. Periodontol., 1993, 71-77. 54.van der Reijden W.A., et al.: Mutans streptococci in subgingival plaque of treated and untreated patients with periodontitis, J. Clin. Periodontol., 2001, 28: 686-691. 55.Dahlén G.: Microbiology and treatment of dental abscesses and periodontal-endodontic lesions, Periodontol. 2000, 2002, 28: 206-239. 56.Slots J.: Subgingival microflora and periodontal disease, J. Clin. Periodontol., 1979, 6: 351-382. 57.Jenkins W.M.: et al.: Systemic metronidazole in the treatment of periodontitis, J. Clin. Periodontol., 1989, 16: 443-450.
otrzymano: 2006-02-15
zaakceptowano do druku: 2006-02-22

Adres do korespondencji:
*Jarosław Krajewski
ul. Miodowa 18, 00-246 Warszawa
tel. (0-22) 502-20-36
e-mail: sluzowki@o2.pl

Nowa Stomatologia 1/2006
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia