Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2004, s. 110-112
Ewa Wojcieszek, Elżbieta Wojarska-Tręda
Głęboka sedacja do radioterapii u dzieci
Deep sedation for radiotherapy in children
Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Gliwicach; dyrektor: prof. dr hab. n. med. B. Maciejewski
Summary
Background. Radiation therapy requires immobilisation which may be difficult in small children, especially if it requires the use of individually designed and/or modified plastic moulds. In children, anaesthesia or deep sedation is necessary to prevent movement during the therapy. Methods. This study was designed to assess the efficacy of thiopentone or ketamine in 179 cases of deep sedation for radiotherapy of various tumours. Sedated children were alone in the radiation room under video surveillance. Monitored parameters included heart and respiratory rates, pulse oximetry, and non– invasive arterial blood pressure. Results. All cases were uneventful. In three children sedation was not deep enough and additional doses of sedatives had to be used. Conclusion. We regard deep thiopentone or ketamine-based sedation as a safe and effective technique. It can also be recommended for repeated procedures.
Anest Inten Terap 2004; 36, 110-112
Stała współpraca z anestezjologiem jest koniecz na w nowych specjalnościach tzw. zachowawczych. Znieczulenie do procedur diagnostycznych, zarówno radiologicznych jak i endoskopowych, stanowi niepodważalny standard. Dzięki znieczuleniu ogólnemu lub sedacji możliwe jest wykonanie szeregu bolesnych i nieprzyjemnych zabiegów a także przeprowadzenie wielu procesów terapeutycznych u pacjentów niewspółpracujących. Doskonałym tego przykładem jest wykorzystanie znieczulenia ogólnego u chorych dzieci poddawanych zabiegom radioterapii.
Celem pracy jest przedstawienie problemów związanych z przeprowadzeniem znieczulenia ogólnego dzieci poddawanych zabiegom radioterapii, a także próba naszkicowania projektu standardu bezpiecznego postępowania anestezjologicznego w tych procedurach.
Metodyka
Analizie poddano 179 dzieci, u których zastosowano głęboką sedację dożylną do napromieniania z powodu różnego rodzaju nowotworów. Z grupy nie wykluczono żadnego chorego. Zabiegi przeprowadzano ambulatoryjnie u dzieci w wieku do 4 lat. Sedację powtarzano wielokrotnie w zależności od czasu leczenia, u jednego chorego od 14 do 31 razy. Każde dziecko miało zabezpieczoną stałą drogę dożylną.
Wszystkie dzieci w premedykacji otrzymywały od 1-2 mg i.v. midazolamu. Do sedacji w przypadkach nowotworów mózgowia stosowano tiopental podawany do momentu zniknięcia odruchu rzęsowego, w pozostałych ketaminę 1-2 mg kg-1 mc. Wszystkie dzieci obserwowano w oddziale pooperacyjnym aż do pełnego powrotu świadomości. Starano się przyjąć zasadę, aby ten sam anestezjolog codziennie znieczulał dane dziecko, wychodząc z założenia, że dzięki temu zmniejsza się stres związany z procesem leczenia.
Wszystkim chorym w czasie zabiegu monitorowano co najmniej trzy parametry życiowe: częstość tętna (HR), ciśnienie tętnicze krwi (BP), saturację (SaO2), dzięki tzw. ruchomemu punktowi znieczulenia wyposażonemu w kardiomonitor, pulsoksymetr, butlę z tlenem, urządzenie ssące, a także drobny sprzęt i leki konieczne do znieczulenia i zabezpieczenia podstawowych funkcji życiowych. W czasie leczenia promieniami personel opuszczał kabinę akceleratora (ryc. 1). Dzieci obserwowano przez kamery wideo (ryc. 2).
Ryc. 1. Przykład drzwi zamykających kabinę akceleratora.
Ryc. 2. System monitorów pozwalających na obserwowanie leczonego promieniami pacjenta.
Wyniki
Nie obserwowano żadnych powikłań związanych z brakiem bezpośredniego kontaktu z dziećmi.
W trzech przypadkach zaistniała konieczność przer-wania procedury napromieniania i pogłębienia sedacji. W jednym przypadku do spłycenia sedacji, doszło wskutek niezamierzonego podania leków poza żyłę (wysunięcie igły z portu). Dwoje dzieci wymagały większej dawki środka, ponieważ dzieci ruszając się, uniemożliwiały prowadzenie leczenia. Po pogłębieniu znieczulenia kontynuowano napromienianie bez zakłóceń.
Dyskusja
„Nie ma momentu pozwalającego anestezjologowi opuścić znieczulanego pacjenta, nawet na najkrótszą chwilę. Nikt nie może zastąpić wprawnego anestezjologa. Czujność musi być stała” [1].
Jedna frakcja leczenia promieniami trwa kilka minut i na taki okres chory pozostaje poza zamkniętymi ołowianymi drzwiami, pod czujnym okiem zespołu anestezjologicznego obserwującego go za pomocą kamery [1, 2]. Istnieje jednak możliwość szybkiego dotarcia do pacjenta, jeśli nastąpi taka konieczność.
Zasady bezpieczeństwa pracy personelu w warunkach promieniowania jonizującego, są ściśle określone rygorystycznymi przepisami i niedopuszczalna jest obecność kogokolwiek poza pacjentem w pomieszczeniu, w którym uruchomione jest źródło promieniowania.
W czasie leczenia promieniami bodźce nocyceptywne są znikome, dzięki temu znieczulenie można zastąpić głęboką sedacją, co przy zabezpieczeniu drożności dróg oddechowych zapewnia prawidłową wentylację, fizyczna nieobecność anestezjologa nie powinna stanowić zagrożenia dla chorego. Absolutnie konieczna natomiast jest stała obserwacja znieczulanego i jego parametrów życiowych poprzez system kamer, lub co stanowi optymalne rozwiązanie, system połączonych monitorów [1, 2, 3].
W celu zminimalizowania powikłań i uzyskania jak najlepszych rezultatów leczenia wiele dzieci wymaga unieruchomienia szczególnie przy wykonywaniu indywidualnej maski (ryc. 3) [3, 4, 5]. Bezpieczeństwo i skuteczność znieczulenia dzieci do zabiegów radioterapii zapewnia nawiązanie dobrej współpracy z rodziną w celu utrzymania pewnej dyscypliny okresu leczenia [6, 7]. Konieczność wielokrotnego znieczulania do kolejnych frakcji leczenia promieniami nasunęła nam pomysł znieczulania systemem „ten sam chory – ten sam anestezjolog”. Dzięki temu dzieci już bez większego stresu podchodziły do następnych seansów, tym bardziej, że leczenie odbywało się ambulatoryjnie. Podstawę zapewnienia bezpieczeństwa znieczulanych chorych stanowi sprawny i nowoczesny sprzęt monitorujący podstawowe parametry życiowe; zorganizowano więc ruchomy punkt znieczulenia (ryc. 4), który jest zawsze w pobliżu znieczulanego chorego, także w czasie transportu do tomografii komputerowej lub w inne miejsca zakładu teleterapii, a także w bunkrze w czasie leczenia promieniami. Dzięki systemowi kamer wideo napromieniany chory jest pod stałą obserwacją zespołu anestezjologicznego, który może w ciągu kilkunastu sekund do niego dotrzeć.
Ryc. 3. Znieczulone ogólnie dziecko w indywidualnej masce, przygotowywane do zabiegu napromieniania głowy.
Ryc. 4. „Ruchomy punkt znieczulenia”.
Leczenie promieniami nie jest zabiegiem bolesnym, jednak pozostawanie samotnie w groźnie wyglądającej kabinie akceleratora z nieprzyjazną aparaturą, z głową lub tułowiem unieruchomionym w plastikowej masce może budzić lęk. Dlatego większość małych dzieci wymaga bezwzględnie znieczulenia ogólnego lub głębokiej sedacji [3, 4, 6]. W naszym ośrodku do sedacji stosuje się tiopental lub ketaminę z zadowalającym rezultatem, chociaż wielu autorów poleca propofol [6, 8]. Okazuje się jednak, że stosunkowo częściej niedrożność dróg oddechowych występuje po podaniu propofolu niż innych środków. [3, 8]
Idealny wydawałby się środek krótko działający, powodujący na tyle głęboką sedację, aby unieruchomić dziecko i który mógłby być stosowany za pomocą przenośnego sprzętu, a także bezpiecznie wielokrotnie podawany. Zapewniałby utrzymanie drożności dróg oddechowych bez konieczności stosowania rękoczynów i sprzętu, dawałby także możliwość monitorowania z odległości. Bardzo ważne jest, aby taki anestetyk zapewniał szybkie budzenie i minimalnie wpływał na psychikę dziecka [3, 6].
Poczyniliśmy obserwacje, które wymagałyby dalszego kontynuowania i niewykluczone, że również badań wieloośrodkowych dotyczących przyzwyczajenia się dzieci do stosowanych leków. Większość z nich po kilku seansach bardzo chętnie poddawała się ich działaniu i wręcz czekała na kolejną dawkę, tym bardziej, że z podawaniem leku nie wiązało się żadne nieprzyjemne doznanie, ponieważ zabezpieczona była stała droga dożylna. Jakość życia przy przewlekłym leczeniu choroby nowotworowej stanowi niejednokrotnie o dobrym kontakcie lekarza z pacjentem, buduje zaufanie, co jest szczególnie ważne w relacjach z dziećmi [9, 10].
Znany jest angielski program przygotowujący dzieci z chorobą nowotworową do leczenia promieniami. Obejmuje on instrukcje dla rodziców omawiające leczenie krok po kroku. Dzieci mają możliwość zaznajomienia się z postępowaniem terapeutycznym dzięki książeczkom z historyjkami obrazkowymi dotyczącymi ich leczenia, zapoznają się w trakcie zabawy z urządzeniami do radioterapii. Organizowane są pokazy leczenia przyspieszaczem z dużą lalką w miejsce dziecka, i co najważniejsze, zespół leczący wygospodarowuje czas na poznanie się ze swoim pacjentem, a dzielny pacjent po każdym seansie otrzymuje nagrodę [7, 10].
Wnioski
1. Bezpieczna głęboka sedacja może być prowadzona w określonych okolicznościach bez fizycznej obecności zespołu anestezjologicznego.
2. Niekwestionowana jest konieczność stałej obserwacji chorego i jego parametrów życiowych.
3. W przypadku zaistnienia zagrożenia musi być zapewniona możliwość natychmiastowego dotarcia do chorego.
4. Rodzaj znieczulenia i dobór środków zależą od naświetlanej okolicy i doświadczenia anestezjologa.
Piśmiennictwo
1. Zauder HL: Current questions in patient safety: leaving patients unattended. Anesthesia Patient Safety Foundation Newsletter 1988; 3: 9-16.
2. Dain SL: Anesthesia standards for facilities and equipment. Canad J Anesth 2001; 48: 41-47.
3. Seiler G, De Vol E, Khafaga Y, Gregory B, Al.-Shabanah M: Evaluation of the safety and efficacy of repeated sedations for the radiotherapy of young children with cancer: a prospective study of 1033 consecutive sedations. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2001; 49, 3: 771-783.
4. Bennett JA, Bullimore JA: The use of ketamine hydro-chloride anesthesia for radiotherapy in young children. Br J Anaesth 1973; 45: 197-201.
5. Piwoz S, Goldstein B: The use of ketamine anesthesia in radiation therapy. Radiology 1973; 109: 725-726.
6. Aldridge LM, Gordon NH: Propofol infusion for radiotherapy. Pediatr Anesth 1992; 2: 133-137.
7. Pressdee D, May L, Estman E: The use of play therapy in the preparation of children undergoing MR imaging. Clin Radiol 1997; 52: 945-947.
8. Metriyakool K: Methohexital as an alternative to propofol for intravenous anesthesia in children undergoing daily radiation treatments. A case report. Anesthesiology 1998; 88: 821-822.
9. Bow EJ, Kilpatric MG, Clinch JJ: Totally implantable venous access ports systems for patients receiving chemotherapy for solid tissue malignancies, a randomized controlled clinical trial examining the safety, efficacy, costs, and impact on quality of life. J Clin Oncol 1999; 17: 1267-1273.
10. Slifer KJ, Bucholtz JD, Cataldo MD: Behavioral training of motion control in young children undergoing radiation treatment withouth sedation. J Pediatr Oncol Nurs 1994; 11: 55-63.
Adres do korespondencji:
Centrum Onkologii
Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie
Oddział w Gliwicach
ul. Wybrzeże AK 15
44-101 Gliwice

Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2004