Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Stomatologia 3/2006, s. 124-127
*Magdalena Durka
Retencja w leczeniu ortodontycznym
Retention in orthodontic treatment
ze Studenckiego Koła Naukowego przy Katedrze i Zakładzie Ortodoncji Pomorskiej AM w Szczecinie
Opiekun Koła: prof. dr hab. n. med. Maria Syryńska
Kierownik Katedry i Zakładu: prof. dr hab. n. med. Maria Syryńska
Zadaniem współczesnej ortodoncji jest nie tylko postawienie prawidłowej diagnozy, zaplanowanie i przeprowadzenie leczenia, ale również długoczasowe utrzymanie uzyskanych wyników. W fazie aktywnej następuje szybka resorpcja i wolna apozycja. Faza retencyjna leczenia pozwala na pełną apozycję. Retencja polega na stabilizacji końcowych wyników leczenia. Zależy ona od wielu czynników; między innymi od wieku pacjenta oraz stanu przyzębia, a także od początkowej wady zgryzu i jej nasilenia, które warunkuje rodzaj i czas postępowania retencyjnego. Stabilność można osiągnąć tylko w przypadku, gdy siły pochodzące z tkanek przyzębia, tkanek miękkich jamy ustnej oraz rodzaju zgryzu równoważą się, a kierunek i tempo wzrostu są korzystne. W stanie czynnego przemieszczania zębów przebieg włókien jest nieuporządkowany. Czynnościowa równowaga mięśniowa jest kluczem do utrzymania osiągniętych wyników leczenia. Nacisk wywierany na zęby determinuje wstecznie ich pozycję, dlatego w celu długotrwałego utrzymania wyników leczenia konieczne jest wyeliminowanie dysfunkcji i parafunkcji (1).
Celem tej pracy jest przedstawienie metod i materiałów oraz możliwości w postępowaniu retencyjnym, po zakończonym aktywnym leczeniu ortodontycznym.
Do stabilizacji wyników służą retainery stałe oraz zdejmowane (ruchome). Aparaty retencyjne stałe można podzielić ze względu na zasięg obejmowanego przez nie łuku zębowego; materiałów z jakich zostały wykonane; umiejscowienia względem powierzchni szkliwa (wewnątrz- i zewnątrzkoronowe); czasu przebywania w jamie ustnej – retainery osadzane na okres kilku lat oraz retainery osadzane na stałe, czyli dożywotnio.
Jeżeli aparat retencyjny zakłada się na okres kilku lat, proponuje się go przykleić jako szynę zewnątrzkoronową bez naruszania powierzchni szkliwa. Jeżeli jednak szyna ma spełniać swoją funkcję dożywotnio, wówczas poleca się osadzanie go w rowku o przebiegu mezjalno-dystalnym, wypreparowanym w szkliwie na powierzchni językowej zębów objętych retainerem. Rowek zwiększa retencję dla kompozytu, w którym zatopiony jest retainer, zabezpiecza kompozyt przed ścieraniem i odklejeniem retainera. Ponadto możliwe jest wówczas osadzenie go na powierzchniach podniebiennych zębów górnych, unikając kontaktów zwarciowych z zębami dolnymi nawet przy pogłębionym nagryzie siekaczy (2).
W przeszłości wykorzystywano różne konstrukcje w postępowaniu retencyjnym. Stosowane opisane przez Burgessa szyny lane z pinami mocowanymi w otworach wypreparowanych w zębach na wylot, szyny lane z perforacjami retencyjnymi dla kompozytu wykorzystywane do unieruchamiania i ewentualnego odtworzenia brakujących pojedynczych zębów. Jako retainery wewnątrzzębowe stosowano ligatury druciane (ryc. 1) umieszczane za pomocą akrylu lub kompozytu w rowku wypreparowanym wokół koron zębów, belki odlewane z metalu umieszczane na powierzchniach językowych siekaczy i kłów lub na powierzchniach żujących zębów bocznych (3, 4, 5). W celu zwiększenia retencji belka mogła być dodatkowo wytrawiana elektrolitycznie. W odcinku bocznym stosowano szyny amalgamatowo-akrylowo-druciane. Przed założeniem szyny preparowano rowek o przebiegu mezjalno-dystalnym i dopiero w nich osadzano odpowiednio gruby drut lub laną belkę. Wykorzystywano również odlewane ze złota, zblokowane korony na powierzchni zębów cementowane od strony językowej lub pełne korony metalowe licowane akrylem bądź porcelaną (2). Funkcję aparatów retencyjnych pełniły również ligatury druciane, wiążące zwykle sześć przednich zębów. W szczęce polecano stosować podwójną ligaturę z drutu o przekroju 0,01 cala (0,25 mm), zaś w żuchwie drut o przekroju 0,008 cala (0,20 mm).
Ryc. 1. Ligatura druciana.
Tradycyjne retainery stałe przymocowywane były do kłów lub pierwszych przedtrzonowców za pomocą pierścieni. Stosowano wówczas metalowy drut o grubości około 1mm. Przylegał on pasywnie do powierzchni językowych zębów siecznych. Obecnie częściej stosuje się retainery z plakietkami (mesh pads) przyklejane do językowej powierzchni kłów (6, 7).
Zachrisson wprowadził trzy generacje retainerów. Stosował retainery I generacji, które wykonywane były ze sprężystego, okrągłego drutu Elgiloy o przekroju 0,036 cala (0,9 mm) oraz 0,032 cala (0,8 mm) przymocowanego na pierścieniach ortodontycznych. Retainery II generacji z drutu plecionego przyklejane były bezpośrednio do powierzchni szkliwa za pomocą kompozytu. Były to druty gładkie w formie pręta o przekrojach jak w retainerach I generacji. Obecnie stosowane są retainery III generacji klejone na materiał kompozytowy tylko do kłów (dwupunktowe). Są one wykonane z okrągłego drutu o przekroju 0,032 cala lub drutu pokrywanego złotem o przekroju 0,030 cala i piaskowanego na końcach dla zwiększenia mikroretencji. Nadają się do zastosowania głównie w dolnym łuku zębowym (8, 9, 10). Opisywane są również retainery w postaci metalowej siatki wklejane za pomocą kompozytu w rowku wypreparowanym na powierzchniach językowych siekaczy i kłów. Mają one szczególne zastosowanie w przypadkach periodontopatii oraz konieczności odbudowy pojedynczych, utraconych zębów. Wykorzystuje się również retainery z włókna szklanego wzmocnionego kevlarem. Retainer taki można zamocować zewnątrz- i wewnątrzzębowo. Kevlarowo-szklana taśma jest układana na zębach i zalewana kompozytem.
Najczęściej spotykanymi we współczesnym piśmiennictwie i najczęściej stosowanymi są retainery tzw. FSWR (ang. Flexible Spiral Wire Retainer) (ryc. 2). Za twórcę uważa się Zachrissona, który wprowadził je w 1977 roku. Składają się z kilku spiralnie skręconych drutów ze stali sprężystej, a ich średnica, zależnie od producenta, waha się w granicach 0,4-0,5 mm. Mogą być stosowane zarówno wewnątrz- jak i zewnątrzzębowo. Przed przyklejeniem retainer dogina się precyzyjnie na modelu gipsowym lub bezpośrednio w ustach pacjenta, tak by pasywnie przylegał do powierzchni językowych siekaczy. Następnie może on być przyklejany metodą bezpośrednią za pomocą kompozytu lub metodą pośrednią klejenia retainera za pomocą plastikowej szyny transferowej lub szyny wykonanej z silikonowej masy wyciskowej. Spotyka się również taką formę retainera, w której drut jest mocowany do powierzchni językowej zębów metalowymi plakietkami. Plakietki te posiadają rowek w którym umieszcza się retainer, zaś ich podstawy pokryte są siatką zwiększającą retencję dla kompozytu (11).
Ryc. 2. FSWR.
Do stabilizacji wyników służą także retainery ruchome (zdejmowane) do których można zaliczyć: aparaty akrylowo-druciane, aparaty retencyjne typu Begga, typu Hawleya, retainer Barrera, pozycjonery, dwuwarstwowe szyny Osamu oraz jednowarstwowe szyny wykonywane z materiałów termoplastycznych pod ciśnieniem, typu szyna z erkoduru. Pacjent użytkuje taki aparat określoną przez lekarza ilość godzin w ciągu doby. W 1981 roku Smith opisał wulkanizowaną płytę z łukiem leżącym wzdłuż wargowej powierzchni siekaczy. Do retainerów ruchomych o znaczeniu historycznym należą szyny odlewane ze stali bądź złota. W połowie lat sześćdziesiątych Nahoum opisał przezroczyste szyny z erkopressu (ryc. 3) jako zdejmowane aparaty retencyjne. Są to jednowarstwowe szyny wykonane z materiałów termoplastycznych pod ciśnieniem wykonane z 1 mm sztywnego erkoduru z zastosowaniem technik tłoczenia (9).
Ryc. 3. Szyna z erkoduru.
W końcowej obróbce docina się szynę frezem do szyjek zębów od strony przedsionkowej. Nowymi postaciami aparatów retencyjnych zdejmowanych są także dwuwarstwowe szyny Osamu. Przezroczyste szyny obejmujące stoki wyrostków zębodołowych oraz wszystkie zęby w jednym łuku. Jej grubość przekracza 1 mm, tylko w zakresie powierzchni zgryzowej. Jest ona jednowarstwowa, sztywna i cienka (0,3 mm). Do wykonania wykorzystuje się dwa tworzywa termoplastyczne: przezroczysty, miękki, gumowaty Bioplast o grubości 1,5 mm i przezroczysty, sztywny Imprelon S o grubości 0,75 mm, a także roztwór monomeru Osamu-Bond ułatwiający sklejenie obydwu materiałów (12). Ze względu na małą grubość dwuwarstwowych szyn Osamu oraz szyn z erkoduru podwyższenie zwarcia mieści się w granicach szpary spoczynkowej, nawet po założeniu szyny górnej i dolnej jednocześnie. Wadą ich jest mała wytrzymałość mechaniczna. Na początku lat dziewięćdziesiątych Sheridan zastosował termoformowalne, poliestrowe płytki do wykonania estetycznych retainerów (tzw. Essix Retainer). Retainer ten obejmował tylko zęby przednie w odcinku od kła do kła powodując brak kontaktu pomiędzy zębami bocznymi, które mogły się wówczas biernie wyrzynać. Stosowane są również retainery Essix obejmujące wszystkie zęby w łuku górnym i dolnym. Mogą one spełniać dodatkowo rolę szyny do wybielania zębów. Do aparatów retencyjnych najpowszechniej stosowanych obecnie należą konstrukcje akrylowo-druciane w postaci płyt. Stosowane są głównie w szczęce zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Nie powinny być jednak stosowane przez pacjentów ze znaczną redukcją podparcia kostnego, gdyż centrum oporu zębów przemieszcza się dowierzchołkowo. Łatwo jest wówczas wywołać efekt huśtania zębów (ang. jiggling) podczas zakładania i zdejmowania płyty, co może przyczynić się do dalszej destrukcji przyzębia. W 1919 roku Hawley opisał ruchomy retainer, jednak częściej stosowana jest jego ruchoma płyta retencyjna opisana w 1928 roku (ryc. 4).
Ryc. 4. Aparat retencyjny typu Hawleya.
Na początku okresu retencyjnego następuje proces dopasowywania się okluzji pomiędzy zębami górnego i dolnego łuku zębowego trwający średnio 3 do 7 miesięcy po zdjęciu aparatów stałych. W tym kontekście korzystniejsze jest zastosowanie płyt retencyjnych Hawley´a, niż termoformowalnych, przezroczystych retainerów pokrywających szczelnie policzkowe, językowe i żujące wszystkich zębów w łuku. Kolejnymi przykładami retainerów ruchomych są płyty retencyjne Szwarza, retainery Jansena z łukiem wargowym o przekroju prostokątnym 0,019&0,025 cala wpuszczonym w akryl za siekaczami bocznymi, retainery z łukiem okrężnym wpuszczanym w płytę za ostatnimi trzonowcami, dopasowanym do kształtu przedsionkowych powierzchni zębów i usztywnionymi akrylowymi podparciami policzkowych powierzchni przedtrzonowców (13). Stosowane są również pozycjonery wprowadzone przez Keslinga w 1945 roku. Wówczas wykonywane były z czarnego kauczku, zaś obecnie są to silikonowe aparaty retencyjne. Niektóre ich modyfikacje umożliwiają dokonanie nieznacznych korekt ustawienia zębów. Jest to możliwe dzięki wykonaniu tych aparatów na modelach z set-up´em. Ten aparat dwuszczękowy obejmuje obydwa łuki zarówno od strony językowo-podniebiennej, jak i wargowo-policzkowej wraz z częścią wyrostka zębodołowego.
Planowanie i realizacja fazy retencyjnej to dwie z najbardziej skomplikowanych czynności w leczeniu ortodontycznym. Pacjent powinien być świadomy, że retencja jest integralną częścią ortodontycznego postępowania i jej zadaniem jest utrwalenie dokonanych zmian w ustawieniu zębów w trakcie przebudowy tkanek.
Piśmiennictwo
1. Kowalczyk A.: Ortodontyczne postępowanie retencyjne. Ortop. Szczęk. i Ortod., 2004, 4, 9-13. 2.Grygiel R.: Zmiany wybranych parametrów łuków zębowych zachodzące podczas aktywnego leczenia cienkołukowymi aparatami stałymi oraz w okresie retencji. Szczecin 2004. Praca doktorska. 3.Mikołajczyk M.: Postępowanie podczas wykonywania lanego aparatu retencyjnego. Ortop. Szczęk. i Ortod. 2003, 4, 4-7. 4.Mikołajczyk M.: Stały aparat retencyjny wykonany techniką odlewniczą – doniesienie wstępne. Czas. Stom. 2003, LVI, 3, 194-198. 5.Warych B.: Stały aparat retencyjny w żuchwie – doświadczenia własne. Ortop. Szczęk. i Ortod., 2000, 4, 25-28. 6.Proffit W., Fields H. W. Jr. Wyd. I, 2001, Wydawnictwo Czelej. Lublin. 602-619. 7.McLaughlin R.P. et al.: Zdejmowanie aparatu i zabiegi retencyjne. Usystematyzowane leczenie techniką łuku prostego. Wydawnictwo Czelej. Lublin. 305-317. 8.Grygiel R.: Rodzaje retainerów stałych oraz stawiane im wymagania. Mag. Stom., 2001, 2, 10-14. 9.Grygiel R.: Wskazania i przeciwwskazania do stosowania retainerów stałych, ich zalety i wady. Mag. Stom. 2001, 3, 52-54. 10. Grygiel R.: Postępowanie kliniczne, przyczyny niepowodzeń, higiena. Mag. Stom., 2001, 2, 50-52. 11. Raiman J., Hanke R.: Wymagania stawiane długotrwałej retencji, Ortop. Szczęk. i Ortod., 2000, 3, 44-51. 12. Szeląg J.: Aparaty retencyjne wykonywane z tworzyw termoplastycznych pod ciśnieniem. Mag. Stom., 1995, 10, 35-41. 13. Karłowska I.: Zarys współczesnej ortodoncji, wyd. I, 2001, 2002. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 275-280.
otrzymano: 2006-01-12
zaakceptowano do druku: 2006-03-30

Adres do korespondencji:
*Magdalena Durka
Katedra i Zakład Ortodoncji Pomorskiej AM w Szczecinie
Al. Powstańców Wielkopolskich 72, 70-111 Szczecin
tel.: (0-91) 466-17-03
e-mail: m_durka@wp.pl

Nowa Stomatologia 3/2006
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia