© Borgis - Nowa Stomatologia 4/2006, s. 154-157
*Grażyna Marczuk-Kolada, Elżbieta Łuczaj-Cepowicz
Ocena natężenia bólu i lęku wywołanego opracowaniem ubytków próchnicowych metodą ART i tradycyjną*
Assessment of pain and anxiety intensity caused by caries treatment with art method and rotary instruments
z Zakładu Stomatologii Dziecięcej Akademii Medycznej w Białymstoku
Kierownik: dr hab. n. med. Danuta Waszkiel
WSTĘP
Ból i lęk należą do grupy negatywnych stanów uczuciowych (1). Ból jest subiektywnym odczuciem towarzyszącym człowiekowi przez całe życie i ważnym sygnałem alarmowym, ostrzegającym organizm przed zagrażającym lub dokonującym się uszkodzeniem tkanek (1, 2, 3). Lęk to przykre uczucie podobne do strachu, ale w odróżnieniu do niego występuje bez wyraźnej przyczyny i ma swe źródło wewnątrz jednostki (1, 2, 3, 4, 5, 6).
Przyczyny lęku są bardzo złożone, jednak wielu autorów podkreśla, że ból ma szczególne znaczenie w jego powstawaniu (1, 2, 3, 4, 5, 6). Wizyta w gabinecie stomatologicznym celem leczenia próchnicy jest sytuacją wyzwalającą lęk u pacjentów zarówno w wieku rozwojowym, jak i dorosłych. Opracowanie ogniska próchnicowego metodą tradycyjną stosowaną zazwyczaj w leczeniu tej choroby powoduje obawy i poczucie niepewności. Prawie zawsze towarzyszy jej ból, który jest częstą przyczyną lęku, a nieprzyjemne dźwięki i wibracja dodatkowo potęgują to uczucie. W przypadku osób dorosłych stosowanie analgezji w celu eliminacji bólu jest metodą powszechnie wykorzystywaną, a rozwój farmakologii doprowadził do sytuacji, gdy istnieje niewiele ograniczeń do jej stosowania. W większości przypadków dzieci w wieku przedszkolnym boją się strzykawki i igły, co w istotny sposób utrudnia eliminowanie bólu podczas leczenia. Poszukiwanie skutecznych i mało traumatycznych sposobów leczenia próchnicy doprowadziło w ostatnich latach XX wieku do rozwoju nowych metod leczenia. Należy do nich atraumatyczne leczenie zachowawcze (ang. Atraumatic Restorative Treatment – ART). Z doświadczeń własnych wynika, że metoda ta jest dobrze tolerowana przez pacjentów w wieku przedszkolnym, a dane z piśmiennictwa potwierdzają ten fakt w grupie starszych pacjentów (7, 8, 9, 10, 11).
Celem badania była ocena bólu i lęku podczas leczenia ubytków próchnicowych metodą tradycyjną i ART u dzieci w wieku przedszkolnym.
MATERIAŁ I METODY
Do badań zakwalifikowano 32 pacjentów w wieku od 36 do 72 miesięcy, którzy posiadali co najmniej 2 ubytki próchnicowe w zębach trzonowych mlecznych. Powyższy warunek był głównym kryterium kwalifikującym pacjentów do tej oceny. Niektóre dzieci były wcześniej leczone stomatologicznie. Przyjęto następujący schemat postępowania. Niezależnie od stosowanej metody usunięcia zębiny próchnicowej we wszystkich przypadkach wiertarką turbinową ubytki otwierano i wykonywano wstępny zarys. Usunięcie zębiny próchnicowej przeprowadzono przy użyciu ekskawatorów (metoda ART) lub wiertarki konwencjonalnej (metoda tradycyjna). Ból i lęk towarzyszący leczeniu oceniono dwukrotnie podczas: otwarcia ubytku oraz usunięcia zębiny próchnicowej. Do określenia natężenia bólu zastosowano skalę FAS (Facial Affective Scale – Mc Grath) (12) zmodyfikowaną przez autorów na potrzeby tego badania. Oryginalną skalę uproszczono i zredukowano z 9 do 5 twarzy (ryc. 1), którym przyporządkowano kolejno wartości numeryczne 10, 30, 50, 70, 90. Do oceny lęku wykorzystano skalę Venhama z modyfikacją autorów holenderskich (13, 14). Kryteria tej oceny przedstawia tabela 1.
Ryc. 1. Zmodyfikowana twarzowa skala FAS (Facial Affective Scale).
Tabela 1. Kryteria oceny lęku według skali Venhama.
0pacjent zrelaksowany, uśmiechający się, jest w stanie rozmawiać, wykazuje pogodne zachowanie
1pacjent nieswój, niepewny, może protestować krótko w celu wskazania dyskomfortu, ręce pozostają w dole lub są częściowo uniesione, napięty wyraz twarzy, zdolny do współpracy
2spięty, ton głosu, pytania i odpowiedzi odzwierciedlają niepokój. Podczas stresującej procedury protest ustny, płacz, spięte i podniesione ręce, jednak nie przeszkadza za bardzo, protest może stać się bardziej nasilony, ale zgadza się na współpracę
3niechętny, wyraźne słowne protesty, płacz, używa rąk do zatrzymania procedury, leczenie przebiega z trudnością
4ogólny płacz, ruchy ciała wymagające przytrzymywania, protest zakłóca leczenie
5bez kontaktu, mocny, głośny płacz, przeklinanie, wrzaski, niezdolny do słuchania, próbuje uciekać, wymaga fizycznego przytrzymywania
Ból podczas pierwszej i drugiej ocenianej fazy opracowania ubytku, dzieci określały po zakończeniu leczenia, zaznaczając, która twarz najbardziej odpowiada ich odczuciom podczas danego etapu. Ocenę lęku przeprowadził lekarz, który nie wykonywał zabiegów leczniczych, ale był wcześniej zapoznany z kryteriami skali Venhama.
Uzyskane wyniki zestawiono w tabelach i opracowano statystycznie analizując uzyskane dane z wykorzystaniem testu parametrycznego t-Studenta przy poziomie istotności p<0,05.
WYNIKI
Wszystkie opracowane ubytki oceniono jako próchnica głęboka. Tabela 2 przedstawia średnie natężenie bólu podczas obu faz opracowania ubytków w zależności od metody leczenia. Wynika z niej, że dzieci w podobny sposób odczuwały ból podczas otwarcia i stworzenia zarysu ubytku wiertarką turbinową. Zgodnie z odczuciami dzieci usunięcie zębiny próchnicowej było istotnie bardziej bolesne w przypadku metody tradycyjnej w porównaniu z metodą ART (p<0,0001). W tabeli 3 znajdują się dane dotyczące lęku określonego skalą Venhama. Najwyższy średni poziom lęku powodowało usunięcie zębiny próchnicowej metodą tradycyjną, najniższy narzędziami ręcznymi. Różnica była istotna statystycznie (p<0,0001).Otwarcie ubytku wiertarką turbinową wywoływało podobny lęk w obu metodach leczenia. Był on istotnie wyższy w stosunku do lęku spowodowanego usunięciem zębiny próchnicowej z użyciem narzędzi ręcznych (p<0,0001) i niższy niż lęk wywołany metodą tradycyjną (p<0,0001) podczas tej fazy leczenia.
Tabela 2. Natężenie bólu ocenione skalą FAS w dwóch fazach opracowania ubytków próchnicowych w zależności od metody leczenia.
Rodzaj metody leczenia NFaza opracowania ubytkówAnaliza statystyczna
Otwarcie ubytkuUsunięcie zębiny próchnicowej
średniaSDśredniaSD 
ART3231,8719,2533,12*21,01
Tradycyjna3234,37* 16,6470,00*15,24p<0,0001
Analiza statystyczna p< 0,0001
Tabela 3. Poziom lęku (skala Venhama) w dwóch fazach opracowania ubytków próchnicowych w zależności od metody leczenia.
Rodzaj metody leczenia NFaza opracowania ubytkówAnaliza statystyczna
Otwarcie ubytkuUsunięcie zębiny próchnicowej
średniaSDśredniaSD 
ART321,09* 0,850,50* 0,62p<0,0001
Tradycyjna320,96* 0,692,03* 0,89p<0,0001
Analiza statystyczna p< 0,0001
DYSKUSJA
Technika atraumatycznego leczenia zachowawczego ART wprowadzona w 1985 roku (7, 9, 10, 14, 15) w świetle prac publikowanych przez niektórych autorów uchodzi za metodę ograniczającą dyskomfort podczas leczenia (7, 8, 9, 10, 11). Autorzy cytowanych doniesień oparli wyniki swoich ocen o proste metody badawcze. Analizowano konieczność podania znieczulenia miejscowego podczas preparowania ubytków bądź stosowano prostą skalę oceny bólu, uzyskując odpowiedzi: brak bólu, słaby ból, mocny ból. Istnieje szereg sposobów oceny natężenia bólu (2, 6, 16). Wybór metody zależy przede wszystkim od wieku pacjenta i możliwości komunikowania się z nim. W naszym badaniu przeprowadzonym w grupie dzieci w wieku przedszkolnym zastosowaliśmy zalecaną przez niektórych badaczy obrazkową skalę oceny bólu (2, 6, 12). W tym celu zmodyfikowano 9 stopniową skalę FAS (Facial Affective Scale) opracowaną przez Mc Grath (12). Ograniczono ją do 5 twarzy zgodnie z sugestią, że dzieci do 5 roku życia mogą mieć trudności z dokonaniem wyboru w przypadku większej ilości elementów (16). Do oceny lęku wykorzystano zmodyfikowaną skalę Venhama opracowaną przez autora do oceny tego stanu u małych pacjentów (13, 14). Uzyskane przez nas wyniki jednoznacznie sugerują mniejsze natężenie bólu podczas usuwania zębiny próchnicowej narzędziami ręcznymi. Nie możemy niestety porównać ich z wynikami innych autorów, bowiem w dostępnym piśmiennictwie nie znaleźliśmy prac oceniających natężenie bólu w grupie dzieci przedszkolnych i wykorzystujących stosowaną przez nas metodę pomiaru jego natężenia. Wiarygodność uzyskanych w tej pracy wyników podkreśla jednak fakt, że leczone dzieci niezależnie od metody usunięcia zębiny próchnicowej, na podobnym poziomie oceniły natężenie bólu podczas użycia wiertarki turbinowej w pierwszej fazie leczenia. Można zatem wywnioskować, że zastosowanie wiertarki turbinowej do otwarcia ubytku i nadania zarysu nie wpływa ujemnie na ocenę dalszych etapów leczenia, a co za tym idzie można ją stosować bez większych obaw o stan emocjonalny leczonych pacjentów.
W wykonanym badaniu dzieci odczuwały istotnie większy lęk podczas usunięcia zębiny próchnicowej w sposób tradycyjny. Podobne wyniki uzyskał Schriks i van Amerongen, którzy zastosowali porównawczo metodę ART i tradycyjną w grupie dzieci 6-letnich w Indonezji (14).
Zmniejszenie bólu związanego z opracowaniem ubytków próchnicowych ma ogromne znaczenie, zwłaszcza w stomatologii dziecięcej. Jak wynika z wielu prac (17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 25) doświadczenia z dzieciństwa związane z bolesnym leczeniem stomatologicznym są często źródłem lęku w latach późniejszych. Wyniki naszej pracy wskazują, że metoda ART jest godna polecenia w leczeniu próchnicy zębów mlecznych u dzieci w wieku przedszkolnym mając na względzie profilaktykę urazu emocjonalnego.

*Praca finansowana z funduszy Akademii Medycznej w Białymstoku na prace własne. Nie istnieje konflikt interesów.
Piśmiennictwo
1. Kępiński A.: Lęk. Kraków: Wyd. Sagittarius; 1992. 2.Dobrogowski J., Wordliczek J.: Medycyna bólu. Warszawa: Wyd. Lek. PZWL; 2004. 3.Gorczyński M.: Psychostomatologia dziecięca. Warszawa: Wyd. Med. Sanmedia; 1996. 4.Salmon P.: Psychologia w medycynie. Gdańsk: Gdański Wyd. Psychol.; 2002. 5.Saldziun D.: Próba oceny różnic w przeżywaniu lęku przez pacjentów w gabinecie stomatologicznym w dwóch środowiskach społecznych. Czas Stomat. 1979; 32, 10: 965-9. 6.Diner H.Ch., Maier Ch.: Leczenie bólu metody – leki – psychologia. Wrocław: Wyd. Med. Urban & Partner; 2005. 7. Limanowska-Shaw H., i wsp.: Skuteczność atraumatycznego leczenia zachowawczego próchnicy zębów – trzyletnie obserwacje kliniczne. Czas Stomat., 2000; 53, 4: 205-9. 8.Limanowska-Shaw H., i wsp.: Ocena nowej metody leczenia próchnicy przez lekarzy praktyków. Poznańska Stomat., 2000: 87-92. 9.Rahimtoola N.S., van Amerongen W.E.: Comparison of two tooth-saving preparation techniques in a treatment approach of one-surface cavities: Design of a study. J. Dent. Child., 1997; 334-9. 10. van Amerongen W.E., Rahimtoola S.: Is ART really atraumatic? Community Dent. Oral. Epidemiol., 1999; 27: 431-5. 11. Nadanovsky P., et al.: Removal of caries using only hand instruments: a comparison of mechanical and chemo-mechanical methods. Caries Res., 2001; 35: 384-9. 12. Mc Grath P.A., et al.: A new analogue scale for assessing children´s pain: an initial validation study. Pain 1996; 64: 435-43. 13. Venham L.: Children´s response to sequential dental visits. J. Dent. Res., 1977; 56, 5: 454-9. 14. Schriks M.C.M., van Amerongen W.E.: Atraumatic perspectives of ART: psychological and physiological aspects of treatment with and without rotary instruments. Community Dent. Oral. Epidemiol., 2003; 31: 15-20. 15.Cole B.O.I., Welbury R.R.: The atraumatic restorative treatment (ART) technique: does it have a place in everyday practice? Dent. Update 2000; 27: 118-23. 16.Bruzda-Zwiech A.: Ból i metody jego pomiaru u dzieci i młodzieży – aspekt stomatologiczny. Przegl. Stomat. Wieku Rozw., 2001; 3/4(35/36): 11-15. 17.Kobierska A., i wsp.: Badania lęku przed leczeniem stomatologicznym wśród młodzieży szkół średnich i wyższych w Białymstoku. Prot. Stom., 1991; 41, 3: 126-31. 18.Kobierska A.: Źródła postawy lękowej pacjenta stomatologicznego. Czas Stomat., 1995; 48, 9: 606-10. 19.Rahnama M., et al.: Aspekt psychologiczny w leczeniu stomatologicznym dzieci. Magazyn Stomat., 1998; 6: 40-1. 20.Malinowski J., Sporniak-Tutak K.: Stany emocjonalne pacjentów związane z leczeniem stomatologicznym. Czas Stomat., 1994; 47, 4: 294-6. 21.Fetkowska-Mielnik K., i wsp.: Problemy współpracy lekarza stomatologa z pacjentem w wieku rozwojowym. Czas Stomat., 1991; 44, 9: 600-2. 22.Novakowa K.: Badanie czynników wpływających na gotowość do leczenia stomatologicznego dzieci i młodzieży. Magazyn Stomat., 1991; 2: 23-5. 23.Maggirias J., Locker D.: Psychological factors and perceptions of pain associated with dental treatment. Community Dent. Oral. Epidemiol., 2002; 30: 151-9. 24.Ten Berge M., et al.: The etiology of childhood dental fear: the role of dental and conditioning experiences. J. Anxiety Disord., 2002; 16: 321-9. 25.Klages U., et al.: Anxiety sensitivity as predictor of pain in patients undergoing restorative dental procedures. Community Dent. Oral. Epidemiol., 2006; 34: 139-45.
otrzymano: 2006-07-27
zaakceptowano do druku: 2006-11-20

Adres do korespondencji:
*Grażyna Marczuk-Kolada
Zakład Stomatologii Dziecięcej AM w Białymstoku
ul. Waszyngtona 15a, 15-274 Białystok
tel. (0-85) 745-09-56
gkolada@amb.edu.pl

Nowa Stomatologia 4/2006
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia