© Borgis - Nowa Stomatologia 4/2006, s. 165-169
*Elżbieta Łuczaj-Cepowicz, Grażyna Marczuk-Kolada, Danuta Waszkiel
Zastosowanie Mineral Trioxide Aggregate (MTA) w bezpośrednim przykryciu miazgi zębów stałych – obserwacje roczne*
Application of mineral trioxide aggregate (mta) in direct pulp capping of Permanent teeth – one year observations
z Zakładu Stomatologii Dziecięcej Akademii Medycznej w Białymstoku
Kierownik: dr hab. n. med. Danuta Waszkiel
WSTĘP
Aktualne poglądy na temat leczenia miazgi zębów sugerują wybór takich metod terapii, które pozwalają na pozostawienie w jamie zęba żywej i zdrowej miazgi w całości bądź w części. Preferuje się metody leczenia biologicznego z wykorzystaniem leków wzmagających zdolności obronne i reparacyjne miazgi oraz prowadzące do jej gojenia, bowiem zdrowa tkanka miazgowa jest naturalnym i najlepszym wypełnieniem jamy zęba (1). Trzeba również podkreślić, że tylko żywa i zdrowa miazga stanowi gwarancję braku zębowych ognisk zakażenia. (2).
Jedną z metod leczenia biologicznego jest bezpośrednie pokrycie miazgi. Do obnażenia tej tkanki może dojść w rezultacie próchnicowego obnażenia miazgi (denudatio pulpae cariosa), przypadkowego obnażenia miazgi podczas opracowywania ubytku próchnicowego (denudatio pulpae accidentalis) oraz w wyniku urazowego uszkodzenia korony zęba (fractura coronae dentis cum denudatio pulpae). Przykrycie bezpośrednie jest szczególnie zalecane w młodych zębach stałych, zarówno z niezakończonym jak i zakończonym rozwojem korzeni. Przy właściwej diagnostyce i poprawnym wykonaniu zabiegu metoda ta jest najmniej inwazyjną ze wszystkich metod leczenia biologicznego i pozwala na pozostawienie żywej i zdrowej miazgi w całej jamie zęba.
Jak pokazują wieloletnie doświadczenia leczenie tym sposobem daje wysoki odsetek powodzeń jeżeli zostaną spełnione następujące warunki: obnażenie jest punktowe, miazga jest zdrowa lub w stanie odwracalnego zapalenia, krwawienie jest małe i zostanie szybko opanowane oraz zastosuje się odpowiedni preparat leczniczy w kontakcie z obnażoną miazgą.
W przeszłości wykorzystywano różne materiały do pokrycia miazgi m.in.: kość słoniową, korę, skórę kijanki, papier, plaster paryski, balsam kanadyjski, gutaperkę, chlorki, fosforany i siarczany cynku a nawet azbest. Podejmowano także próby aplikacji, mającej działanie ściągające, taniny z gliceryną (3). Ostatecznie wieloletnie badania pozwoliły stwierdzić, że najskuteczniejszym związkiem w biologicznym leczeniu miazgi jest wodorotlenek wapnia. Dowiedziono, że materiały na bazie tego związku mają zdolność pobudzania kompleksu miazgowo-zębinowego do tworzenia naprawczej zębiny trzeciorzędowej. Od ponad 40 lat do chwili obecnej w pokryciu bezpośrednim miazgi używa się nietwardniejących preparatów wodorotlenku wapnia, z wysokim, sięgającym 80%, odsetkiem powodzeń. W momencie zakładania materiały te wykazują wysoko alkaliczne pH (12-13). W kontakcie z miazgą dysocjują one szybko na jony wapniowe i wodorotlenowe zaś wysoka alkalizacja środowiska daje efekt antybakteryjny i neutralizuje kwaśne pH ewentualnej strefy zapalenia (1, 3, 4). Materiały te wykazują także właściwość indukowania proliferacji komórek zdolnych do tworzenia mostu zębinowego (1, 3). Okazało się jednak, że preparaty wodorotlenkowo-wapniowe mają kilka istotnych wad. Oponenci stosowania tego związku wskazują na słabą adhezję do zębiny, dużą rozpuszczalność w płynach tkankowych i pod wpływem innych materiałów stomatologicznych, co w rezultacie prowadzi do jego degradacji pod wypełnieniem. Wykazano także, że wodorotlenek wapnia niszczy bezpośrednio przylegającą do niego miazgę, pozostawiając cienką warstwę martwej tkanki (3). Wadą preparatów nietwardniejących wodorotlenku wapnia wydaje się być także brak kontrastu w obrazie radiologicznym.
Wymienione cechy materiałów wodorotlenkowo-wapniowych skłoniły naukowców do dalszych badań. Prowadzone są wstępne oceny takich związków biologicznie czynnych jak: fosforan trójwapniowy i cząsteczki bioaktywne. W ostatniej dekadzie zaproponowano zębinowe systemy adhezyjne jako alternatywę dla wodorotlenku wapnia, które po utwardzeniu szczelnie przylegają do zębiny i miazgi, chronią zdrowy obszar tkanek przed infekcją i uszkodzeniem oraz umożliwiają gojenie miazgi (5). Zanim jednak materiały te oddane zostaną ocenie klinicznej wymagają długotrwałych badań na hodowlach tkankowych oraz na modelach zwierzęcych.
W ostatnich latach wprowadzany jest do stomatologii nowy materiał Mineral Trioxide Aggregate (MTA). MTA regular (grey MTA – GMTA) jest aglomeratem mineralnych tlenków głównie: wapnia (40,45%), krzemu (17%), bizmutu (15,9%), glinu (4,26%), magnezu (3,1%), siarki (0,51%), żelaza (4,39%), fosforu (0,18%) i tytanu (0,06%). Bizmut dobrze pochłania promieniowanie rentgenowskie, co powoduje, że ten materiał jest dobrze widoczny na zdjęciu rtg (6, 7, 8, 10, 11, 12). Badania udowodniły, że dodatek soli litu oraz chlorku sodu wpływa korzystnie na tworzenie kompleksów wapniowych w reakcji wiązania materiału i mechanizmie tworzenia mostu zębinowego (8).
MTA ma szanse znaleźć w przyszłości szerokie zastosowanie w stomatologii, począwszy od leczenia biologicznego (przykrycie bezpośrednie, pulpotomia częściowa i całkowita), poprzez wypełnianie kanałów korzeniowych, zamykanie perforacji komory i kanału korzeniowego, wypełnianie ubytków tkanek korzenia zęba i kości wyrostka zębodołowego powstałych w wyniku resorpcji patologicznych, aż po wsteczne wypełnianie kanału korzeniowego po resekcji wierzchołka korzenia (6, 7, 8, 9).
Mineral Trioxide Aggregate występuje w postaci proszku, który bezpośrednio po połączeniu z wodą daje żel o pH=10,2. Zasadowość materiału wzrasta po 3 godzinach do 12,5 (12, 13). W reakcji wiązania powstają kryształy tlenków wapnia, o amorficznej strukturze, zawierające: 33% wapnia, 49% fosforu, 2% węgla, 3% chloru i 6% krzemu. Ocena związanego materiału wykazała jego dobre przyleganie do tkanek, znikomy mikroprzeciek, małą cytotoksyczność, dobrą wytrzymałość mechaniczną, działanie antybakteryjne, biozgodność tkankową oraz doskonałe działanie odontotropowe (3, 11, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20).
Zachęcające wyniki ocen laboratoryjnych, na modelach zwierzęcych oraz wstępne rezultaty badań klinicznych na zębach ludzkich zachęciły nas do kontynuowania prac nad tym materiałem.
Celem pracy była roczna ocena wyników leczenia zębów stałych metodą przykrycia bezpośredniego miazgi z wykorzystaniem Mineral Trioxide Aggregate (MTA).
MATERIAŁ I METODA
U 9 pacjentów (4 dziewczęta i 5 chłopców) w wieku 10-17 lat wykonano 10 zabiegów przykrycia bezpośredniego. We wszystkich przypadkach wskazaniem do ich wykonania było próchnicowe obnażenie miazgi, do którego doszło w momencie usuwania ostatniej warstwy zębiny próchnicowej. Obnażenia były punktowe, krwawienia nieznaczne a stan kliniczny miazgi nie wykazywał zmian patologicznych. W żadnym przypadku nie było przeciwwskazań miejscowych i ogólnych do zastosowania takiej metody leczenia.
Przykrycie bezpośrednie wykonano w 3 siekaczach (ubytki kl. III wg Blacka), 1 kle (ub. kl. IV), 4 przedtrzonowcach (2 ub. kl. I, 2 ub. kl. II AOP) i 2 trzonowcach (2 ub. kl. I).
Miazga leczonych zębów prawidłowo reagowała na nawiercanie. Po jej obnażeniu krwawienie tamowano poprzez ucisk jałową kulką z waty. Ubytki przemywano jałową solą fizjologiczną i osuszano jałowymi kulkami z waty. Przed pokryciem miazgi oceniano próg pobudliwości na bodziec elektryczny aparatem Neosono Co-pilot TM (Satelec) i porównywano ze zdrowym zębem jednoimiennym po stronie przeciwnej.
Ex tempore przygotowywano preparat MTA – ProRoot regular (Dentsply) zgodnie z zaleceniami producenta w proporcji 1g proszku do 0,33 g wody destylowanej, na jałowym szkiełku podstawowym jałową łopatką. Przenośnikiem do MTA zakładano preparat na miejsce obnażenia, lekko dociskając jałową watką następnie przykrywano go kulką z waty nasączoną jałową wodą destylowaną, a ubytek szczelnie wypełniano opatrunkiem czasowym.
Po 1-2 dniach usuwano wypełnienia czasowe, zakładano cement karboksylowy (Adhesor Carboxy) i wypełnienie stałe – amalgamat bądź Herculite (Kerr).
Kontrole kliniczne: badanie podmiotowe, ocenę reakcji miazgi na chlorek etylu, próg pobudliwości miazgi na bodziec elektryczny, reakcję ozębnej na opukiwanie, bolesność uciskową wyrostka zębodołowego w rzucie wierzchołka korzenia oraz ruchomość zęba oceniano po tygodniu, 1, 2, 6 miesiącach oraz po roku od wykonania zabiegu.
Badanie radiologiczne wykonywano po 6 i 12 miesiącach.
WYNIKI
Podczas kontroli klinicznej 2 dni po wykonaniu zabiegu jeden 17-letni pacjent zgłaszał pojawienie się nadwrażliwości leczonego zęba na bodźce zimne, która wystąpiła tylko w dniu wykonania przykrycia bezpośredniego. Pozostali pacjenci badani 1-2 dni po zabiegu nie zgłaszali bólu samoistnego i prowokowanego ze strony leczonych zębów. Podczas usuwania opatrunków stwierdzono prawidłową reakcję miazgi zębów na nawiercanie. Nie zmienił się również znacząco próg pobudliwości na bodziec elektryczny. Ozębna nie reagowała na opukiwanie pionowe i poziome oraz nie występowała bolesność uciskowa wyrostka zębodołowego w rzucie wierzchołków korzeni. Wszystkie zęby wykazywały ruchomość fizjologiczną. Pozytywne rezultaty badania podmiotowego, przedmiotowego oraz badań dodatkowych zdecydowały o ostatecznym wypełnieniu wszystkich ubytków.
Jednak ogólnie przyjęte procedury kontroli zębów leczonych metodą przykrycia bezpośredniego nakazywały dalsze systematyczne badania kontrolne.
Oceny kliniczne stanu zębów przeprowadzone po 1 tygodniu, 1, 2, 6 i 12 miesiącach nie wykazały odchyleń od normy zarówno w badaniu podmiotowym, przedmiotowym jak i w badaniach dodatkowych. Jedynie w dwóch przypadkach (ubytek kl. IV w kle i ubytek kl. III w siekaczu, oba otwarte od powierzchni wargowej) po 6 miesiącach zauważono punktowe przebarwienie zębów na powierzchniach wargowych w 1/3 przyszyjkowej korony klinicznej. W tych przypadkach usunięto wypełnienia oraz przebarwioną zębinę, założono grubszą warstwę cementu karboksylowego i ubytki ponownie wypełniono materiałem Herculite.
Badanie radiologiczne wykonane po upływie 6 miesięcy w żadnym przypadku nie wykazało zmian patologicznych w obrazie rtg. Obecność mostów zębinowych obserwowano w 4 zębach.
Na zdjęciach rtg po 12 miesiącach nie dostrzegano patologii, zaś mosty zębinowe widoczne były w 7 zębach.
Należy podkreślić, że preparat MTA był bardzo dobrze widoczny na zdjęciach rtg.
Na rycinach 1-4 przedstawiono zdjęcia rtg z najlepiej widocznymi mostami zębinowymi.
Ryc. 1. Pacjentka 14-letnia. Most zębinowy w zębie 15. Rtg po roku.
Ryc. 2. Pacjent 14-letni. Most zębinowy po roku od wykonania zabiegu w zębie 46.
Ryc. 3. Most zębinowy po roku od wykonania zabiegu w zębie 25 u pacjentki 16-letniej.
Ryc. 4. Pacjent 15-letni. Most zębinowy po 12 miesiącach od zabiegu w zębie 16.
DYSKUSJA
Dotychczasowe oceny możliwości zastosowania Mineral Trioxide Aggregate (MTA) w bezpośrednim przykryciu miazgi dotyczą głównie zwierząt. Badano ten preparat na szczurach, małpach i psach natomiast jego zastosowanie w zębach ludzkich opisywane jest jedynie w pojedynczych przypadkach (3, 11, 16, 17, 18, 19, 21, 22, 23, 24).
W naszych badaniach MTA przygotowywaliśmy zgodnie z zaleceniami producenta ex tempore w proporcji 1g proszku i 0,33 g jałowej wody destylowanej, którą jako najlepszą potwierdzili w swoich ocenach Finland i Rosado (9). Okazało się, że mniejsza ilość wody powoduje trudności w aplikacji preparatu oraz pogarsza jakość powstających kryształów (9). Próbowano również przygotowywać MTA z solą fizjologiczną i płynami o pH=5. Kryształy o największej twardości uzyskano jednak używając soli fizjologicznej i wody destylowanej (8).
W naszych obserwacjach tylko w jednym przypadku pacjent zgłaszał nadwrażliwość na zimno w pierwszej dobie po zabiegu. Porównując te rezultaty z własnymi wieloletnimi obserwacjami po przykryciu bezpośrednim miazgi z zastosowaniem wodorotlenku wapnia, odczucia pacjentów po zabiegach z wykorzystaniem MTA były lepsze. Po użyciu preparatów wodorotlenkowo-wapniowych wielu pacjentów skarży się na samoistne dolegliwości w pierwszych dwóch dniach po zabiegu oraz często zgłasza nadwrażliwość na zimno przez kilka a nawet kilkanaście dni.
Powyższe spostrzeżenia sugerują małą cytotoksyczność i odpowiednią biokompatybilność MTA, które to cechy zostały potwierdzone przez innych autorów zarówno w ocenach klinicznych, biochemicznych, histologicznych oraz na hodowlach tkankowych (11, 15, 18, 20). W szczególności badania histopatologiczne potwierdzają mniejszy odczyn zapalny oraz brak ogniska martwicy w miazdze po zastosowaniu MTA w porównaniu z wodorotlenkiem wapnia (11, 15, 18, 20).
Mechanizm tworzenia mostu zębinowego po zastosowaniu MTA nie został jeszcze dokładnie wyjaśniony. Niektórzy autorzy stwierdzają, że jest on podobny jak po zastosowaniu wodorotlenku wapnia. Doświadczenia na modelach zwierzęcych oraz na zębach ludzkich zakwalifikowanych do ekstrakcji z powodów ortodontycznych, pozwoliły ocenić obraz histologiczny tkanek. Most zębinowy tworzący się po zastosowaniu MTA był grubszy, znacznie gładszy, mniej porowaty, lepiej zmineralizowany oraz homogenny o bardziej regularnym przebiegu kanalików zębinowych niż powstający pod wpływem wodorotlenku wapnia (3, 11, 15, 16, 19, 21).
W literaturze zwraca się uwagę na budowę histologiczną powstającego mostu zębinowego. W kontakcie z MTA miazga nie wykazuje cech zapalenia ostrego, zaś powstająca zębina trzeciorzędowa ma charakter kanalikowy i rzadko obserwuje się efekt tunelowy (22). Reakcja chemiczna zachodząca pod wpływem MTA prowadzi do precypitacji i odkładania hydroksyapatytu: 10Ca+2 + 6(PO4)-2 + 2(OH)- = Ca10(PO4)6(OH)2 (25). Badania porównawcze zastosowania wodorotlenku wapnia oraz MTA w przykryciu bezpośrednim przeprowadzone na trzecich trzonowcach zakwalifikowanych do ekstrakcji dowiodły lepszych właściwości MTA. Okazało się, że wodorotlenek wapnia nie przylega do zębiny i wykazuje większą utratę szczelności w porównaniu z tym preparatem. Wnioskowano, że defekty tunelowe w mostach zębinowych powstałych pod wpływem wodorotlenku wapnia mogą być wynikiem mikroprzecieku (19). Większa zdolność MTA do tworzenia mostów zębinowych w porównaniu z wodorotlenkiem wapnia może się wiązać z lepszą szczelnością, mniejszym mikroprzeciekiem i dużą biokompatybilnością (19).
W naszych badaniach ocenialiśmy obecność mostu zębinowego w obrazie rtg. Po 6 miesiącach był on widoczny w 4, zaś po upływie roku w 7 zębach. Nie możemy jednak wysnuć wniosku, że mosty zębinowe nie powstały w 3 leczonych zębach. Prawdopodobnie nie były one widoczne z powodu bardzo rozległych wypełnień, które rzutowały się na miejsca obnażenia miazgi i pochłaniały promieniowanie rtg.
Należy także wspomnieć o dwóch przypadkach niewielkich przebarwień zębów. Preparat, który zastosowaliśmy był to szary MTA (ProRoot regular), starsza generacja materiału, zawierająca duży procent żelaza. Tego typu powikłania opisywane są także przez innych autorów (26). Problem przebarwień został znacznie ograniczony przez wprowadzenie na rynek nowego preparatu MTA (ProRoot white, WMTA), w którym zawartość żelaza zmniejszono dziesięciokrotnie (26).
WNIOSEK
Uzyskane przez nas wyniki pozwalają przypuszczać, że MTA może stać się preparatem alternatywnym dla wodorotlenku wapnia w leczeniu miazgi zębów stałych metodą przykrycia bezpośredniego.

*Praca finansowana z funduszy Akademii Medycznej w Białymstoku na prace własne. Nie istnieje konflikt interesów.
Piśmiennictwo
1. Jańczuk Z., In: Jańczuk Z.: Leczenie endodontyczne. 1st ed. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 1995. p. 335-43. 2.Szymaniak E.: Zębopochodne zakażenie ogniskowe. Warszawa: Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich; 1983. p. 116-9. 3.Dominguez M.S., et al.: Histological and scanning electron microscopy assessment of various vital pulp-therapy materials. J. Endod., 2003; 29: 324-33. 4.Barańska-Gachowska M.: Endodoncja wieku rozwojowego i dojrzałego. Lublin: Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o.; 2004. p. 245-60. 5.Koliniotou-Koumpia E., Tziafas D.: Pulpal responses following direct pulp capping of healthy dog teeth with dentine adhesive systems. J. Dent., 2005; 33: 639-47. 6.Aminoshariae A., et al.: Placement of mineral trioxide aggregate using two different techniques. J. Endod., 2003; 29: 679-82. 7.Zarzecka J., Gończowski K.: Zastosowanie materiału MTA (Mineral Trioxide Aggregate – Dentsply, Tulsa Dental, USA) w zabiegach z zakresu mikrochirurgii endodontycznej – przegląd piśmiennictwa. Poradnik Stomatologiczny; 2003; 1: 6-8. 8. Lee Y-L., et al.: Effects of physiological environments on the hydration behavior of mineral trioxide aggregate. Biomaterials 2004; 25: 787-93. 9. Fridland M., Rosado R.: Mineral trioxide aggregate (MTA) solubility and porosity with different water-to-powder ratios. J. Endod., 2003; 29: 814-7. 10. Santos A.D., et al.: Physico-chemical properties of MTA and a novel experimental cement. Int. Endod. J., 2005; 38: 443-7. 11. Menezes R., et al.: Histologic evaluation of pulpotomies in dog using two types of mineral trioxide aggregate and regular and white Portland cements as wound dressings. Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. Oral. Radiol. Endod., 2004; 98: 376-9. 12. Camilleri J., et al.: The consitution of mineral trioxide aggregate. Dental Materials 2005; 21: 297-303. 13. Ricketts D.: Management of the deep carious lesion and the pulp dentine complex. Br. Dent. J., 2001; 191: 91-6. 14. Estrela C., et al.: Antimicrobial and chemical study of MTA, Portland cement, calcium hydroxide paste, Sealapex and Dycal. Braz. Dent. J., 2000; 11: 3-9. 15.Holland R., et al.: Reaction of rat connective tissue to implanted dentin tubes filled with a white mineral trioxide aggregate. Braz. Dent. J., 2002; 13: 23-6. 16.Holland R., et al.: Reaction of rat connective tissue to implanted dentin tube filled with mineral trioxide aggregate, Portland cement or calcium hydroxide. Braz. Dent. J., 2001; 12: 3-8. 17.Andelin W.E., et al.: Identification of hard tissue after experimental pulp capping using dentin sialoprotein (DSP) as a marker. J. Endod., 2003; 29: 646-50. 18.Faraco I.M. Jr, Holland R.: Response of the pulp of dogs to capping with mineral trioxide aggregate or a calcium hydroxide cement. Dent. Traumatol., 2001; 17: 163-6. 19.Aeinehchi M., et al.: Mineral Trioxide aggregate (MTA) and a calcium hydroxide as pulp-capping agents in human teeth: a preliminary report. Int. Endod. J., 2002; 36: 225-31. 20.Camilleri J., et al.: Biocompatibility of two commercial forms of mineral trioxide aggregate. Int. Endod. J., 2004; 37: 699-704. 21.Tziafas D., et al.: The dentinogenic effect of mineral trioxide aggregate (MTA) in short-term capping experiments. Int. Endod. J., 2002; 35: 245-54. 22. Holland R., et al.: Healing process of dog dental pulp after pulpotomy and pulp covering with mineral trioxide aggregate or Portland cement. Braz. Dent. J., 2001; 12: 109-13. 23.Karabucak B., et al.: Vital pulp therapy with mineral trioxide aggregate. Dent. Traumatol., 2005; 21240-43. 24.Faraco Junior I.M., Holland R.: Histomorphological response of dogs dental pulp capped with white mineral trioxide aggregate. Braz. Dent. J., 2004; 15: 33-37. 25.Sarkar N.K., et al.: Physicochemical basis of the biologic properties of mineral trioxide aggregate. J. Endod., 2005; 31: 97-100. 26.Asgary S., et al.: Chemical differences between white and grey mineral trioxide aggregate. J. Endod., 2005; 31: 101-3.
otrzymano: 2006-05-07
zaakceptowano do druku: 2006-11-20

Adres do korespondencji:
*Elżbieta Łuczaj-Cepowicz
Zakład Stomatologii Dziecięcej
AM w Białymstoku
ul. Waszyngtona 15a, 15-274 Białystok
tel. (0-85) 745-09-56
e-mail: st_dzieci@amb.edu.pl

Nowa Stomatologia 4/2006
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia