Torakotomia w znieczuleniu zewnątrzoponowym u przytomnego chorego – opis przypadku

Anest Inten Terap 2004; 36, 119-122

_Rutynowym postępowaniem anestezjologicznym podczas operacji torakochirurgicznych z otwarciem klatki piersiowej jest intubacja tchawicy i oddech kontrolowany. Otwarcie jamy opłucnej podczas operacji powoduje powstanie odmy z następowymi zaburzeniami krążeniowo-oddechowymi. Ciężkość występujących zaburzeń zależy od wielkości i czasu trwania powstałej odmy. Wobec braku ujemnego ciś-nienia wewnątrz klatki piersiowej, które w warunkach normalnych wspomaga napełnianie przedsionków, spada powrót żylny i rzut serca. Dochodzi do tzw. „spadnięcia płuca”, powstania oddechu paradoksalnego, migotania śródpiersia, które powoduje w konsekwencji przyspieszenie częstości skurczów serca i spadek ciśnienia tętniczego krwi. Wyrównawczy wzrost częstości oddechów może nasilać zaburzenia oddechowe. W ostatnim czasie ukazały się doniesienia o przeprowadzaniu mało inwazyjnych zabiegów torako- i kardiochirurgicznych w znieczuleniu łączącym piersiową analgezję zewnątrzoponową z sedacją dożylną u samodzielnie oddychających pacjentów (1-6). Autorzy pracy w oparciu o te doniesienia podjęli próbę przeprowadzenia znieczulenia chorego do zabiegu brzeżnej resekcji tkanki płucnej metodą małej torakotomii, stosując wyłącznie znieczulenie zewnątrzoponowe z płytką sedacją dożylną. Powodem decyzji o zastosowaniu takiego sposobu znieczulenia był fakt występowania u chorego udowodnionej nadwrażliwości typu natychmiastowego na większość środków zwiotczających i nasennych.

Mężczyzna 43-letni, o wzroście 185 cm i masie ciała 99 kg, został skierowany do Kliniki Torakochirurgii z rozpoznaniem guza dolnego płata lewego płuca.

Ze względu na niewielkie rozmiary guza oraz jego obwodowe położenie, pacjent został zakwalifikowany do usunięcia zmiany metodą wideotorakoskopową. Wyniki wszystkich badań laboratoryjnych były w normie, elektrokardiogram i spirometria prawidłowe (FEV₁ – 4280 ml = 105% normy, VC – 5190 ml = 99% normy, FEV₁ = 80% normy), a badanie przedmiotowe nie wykazywało odchyleń od normy. W wywiadzie pacjent podawał wystąpienie uogólnionej wysypki po przebytym krótkotrwałym znieczuleniu dożylnym, a także podobne objawy skórne pojawiające się po zażyciu leków z grupy cefalosporyn. Ze względu na prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji nadwrażliwości podczas znieczulenia ogólnego, u chorego wykonano śródskórne testy uczuleniowe (IDT – intradermal test) z wybranymi lekami anestezjologicznymi w rozcieńczeniach: 1:1, 1:10, 1:100, 1:1000. Za dodatni wynik testu uznano bąbel o średnicy większej od 8 mm. Wykazano cechy nadwrażliwości typu natychmiastowego na następujące środki anestetyczne i zwiotczające: midazolam (Dormicum, F. Hoffmann-La Roche Ltd., Szwajcaria), etomidat (Hypnomidate, Janssen Pharmaceutica, Belgia), propofol (Diprivan, Astra-Zeneca, Wielka Brytania), wekuronium (Norcuron, Organon Teknika, Holandia), cis-atrakurium (Nimbex, Glaxo Wellcome, Polska) i atropinę (Polfa). Nie stwierdzono nadwrażliwości w testach z tiopentalem (Thiopental, Biochemie GmbhB, Austria), fentanylem (Polfa), bupiwakainą (Marcaine Adrenaline 0,5%, Astra Zeneca AB, Szwecja) oraz naloksonem (Polfa). Po analizie wyników testów alergicznych, ze względu na konieczność szybkiego działania chirurgicznego (podejrzenie nowotworowego charakteru zmiany), zadecydowano o zastosowaniu znieczulenia zewnątrzoponowego i sedacji dożylnej. Pacjent został zapoznany z planowanym przebiegiem zabiegu oraz sposobem znieczulenia i wyraził na nie pisemną zgodę.

Pacjenta nie premedykowano. Na wysokości Th₄-Th₅ założono choremu z dostępu pośrodkowego cewnik zewnątrzoponowy (17G, Becton-Dickinson). W celu osiągnięcia blokady czuciowej 8 segmentów, koniecznej do wykonania torakotomii w VI międzyżebrzu podano 12 ml roztworu bupiwakainy z fentanylem: w tym 4 ml 0,5% bupiwakainy jako dawkę testową, oraz 6 ml 0,5% bupiwakainy i 0,1 mg fentanylu (bupiwakaina 0,375%). Po 25 minutach osiągnięto znieczulenie obejmujące dermatomy od Th₂ do Th₉.

Pacjenta ułożono na boku i rozpoczęto wlew tiopentalu w dawce 2 mg kg^-1 h^-1 osiągając w czasie znieczulenia 2-3 stopień sedacji w skali Ramsaya. W trakcie całego znieczulenia stosowano tlenoterapię bierną. Do podtrzymania znieczulenia, co 45 min podawano 3 ml 0,5% bupiwakainy i 0,05 mg fentanylu (bupiwakaina 0,375%). Po przeprowadzeniu badania torakoskopem (ze względu na głębsze, niż sądzono, położenie zmiany) zdecydowano o rozszerzeniu zabiegu i i przeprowadzeniu małej torakotomii. Cięciem przez VI międzyżebrze otwarto klatkę piersiową po lewej stronie. Stwierdzono obecność guza o średnicy 2 cm w okolicy szczeliny międzypłatowej po stronie bocznej w płacie dolnym. Przy pomocy diatermii usunięto guzek w granicach zdrowych tkanek. Po uzyskaniu wyniku doraźnego badania histopatologicznego ( hamartoma), wykonano kontrolę krwawienia, założono dren do jamy opłucnej, szwy warstwowe i opatrunek.

W czasie całego zabiegu pacjent był stabilny hemodynamicznie oraz oddechowo i dobrze tolerował wytworzoną przez otwarcie opłucnej odmę (ryc. 1). Zabieg trwał 90 min, w tym czasie klatka piersiowa była otwarta przez 45 min.

Po zakończeniu operacji chorego przytomnego, wydolnego krążeniowo i oddechowo (ciśnienie tętnicze – 120/75 mmHg (16/10 kPa), średnie 83 (11,1 kPa), tętno – 80/min, liczba oddechów 15/min i saturacja krwi tętniczej 96%) przekazano do oddziału pooperacyjnego. W celu zapewnienia analgezji pooperacyjnej podawano do cewnika zewnątrzoponowego 0,0625% roztwór bupiwakainy z fentanylem w ilości 6 mcg ml^-1 (0,3 mg/50 ml) z prędkością 9 ml h^-1. W trzeciej dobie po zabiegu usunięto cewnik zewnątrzoponowy i przekazano pacjenta do oddziału chirurgicznego, skąd w stanie ogólnym bardzo dobrym został wypisany do domu w siódmej dobie po zabiegu.

Reakcje alergiczne podczas anestezji występują z częstością 1:1000 – 1:30000 przypadków (7), a śmiertelność z nimi związana wynosi 0,05% (8). Pacjenci z nadwrażliwością, czy to na środki anestetyczne podawane dożylnie, czy też na środki anestezji regionalnej, należą do grupy podwyższonego ryzyka znieczulenia, a dobór odpowiedniego sposobu anestezji jest kluczową sprawą. Aby zwiększyć bezpieczeństwo znieczulenia takich pacjentów należy przeprowadzić skórne testy uczuleniowe, chociaż ich interpretacja nie zawsze jest jednoznaczna (9, 10). W premedykacji można podać środki antyhistaminowe oraz kortykosteroidy, a podczas znieczulenia obowiązuje zabezpieczenie w leki przeciwwstrząsowe (9). W niektórych przypadkach wskazane jest przeprowadzenie operacji w środowisku wolnym od cząsteczek lateksu (10). Uważa się, że o ile to możliwe, należy u chorych uczulonych na środki anestetyczne, zastąpić znieczulenie ogólne anestezją regionalną (7, 8, 10).

Wąs i wsp. opisują przypadek pomyślnie przeprowadzonego znieczulenia chorej z nużliwością mięśni i udokumentowaną alergią na wiele anestetyków do operacji usunięcia grasicy. Zabieg przeprowadzono w wysokim znieczuleniu zewnątrzoponowym i anestezji ogólnej przy użyciu leków wybranych na podstawie testów śródskórnych (8). Zastosowanie analgezji przewodowej jest oczywiste i zrozumiałe, gdy okolica operowana nie dotyczy klatki piersiowej (zabiegi ortopedyczne, chirurgia urologiczna, zabiegi ginekologiczno-położnicze).

W ostatnim czasie w piśmiennictwie pojawiło się wiele doniesień o zastosowaniu wysokiej, piersiowej analgezji zewnątrzoponowej ( Thoracic epidural analgesia – TEA) do zabiegów torakoskopowych w kardiochirurgii, jak również w chirurgii klatki piersiowej u samodzielnie oddychających pacjentów. Pierwsze doniesienie na ten temat przedstawił w 2000 roku Karagoz i wsp. opisując znieczulenie 5 chorych do zabiegu pomostowania naczyń wieńcowych metodą mało inwazyjną (11). Vanek i wsp. przedstawiają zastosowanie TEA u 10 pacjentów do zabiegów typu OPCAB ( off-pump coronary artery bypass) z dostępu przez sternotomię pośrodkową, u których zaniechano intubacji ze względu na upośledzoną funkcję płuc w przedoperacyjnych badaniach spirometrycznych (12). Mukaida i wsp. opisują takie znieczulenie u 4 chorych zwiększonego ryzyka (obustronne pęcherze rozedmowe, zwłóknienie płuc, nawracająca odma) (5), a Kempen i wsp. – zastosowanie TEA, a także blokady międzyżebrowej do operacji odmy opłucnej (4). Williams i wsp. przedstawiają przypadek chorego z przetoką oskrzelowo-opłucnową po usunięciu płuca, u którego przeprowadzono torakoskopię, a następnie małą torakotomię w TEA z suplementacją jedynie niewielką, dożylną dawką midazolamu i fentanylu (2). W większości przypadków powodem wyboru takiego sposobu znieczulenia był ciężki stan ogólny pacjenta, oraz przewidywany ograniczony zakres działań chirurgicznych. Autorzy wspomnianych doniesień podkreślają stabilność parametrów krążeniowo-oddechowych (niewielka retencja dwutlenku węgla) podczas anestezji dzięki utrzymaniu funkcji ruchowej przepony. Wskazują na dobrą tolerancję wytworzonej odmy, leczonej później drenażem jamy opłucnej w okresie okołooperacyjnym.

Korzyścią wynikającą z zastosowania wysokiego znieczulenia zewnątrzoponowego bez anestezji ogólnej jest między innymi możliwość uniknięcia intubacji i jej potencjalnie niekorzystnego wpływu na układ sercowo-naczyniowy (wzrost ciśnienia tętniczego krwi, częstości skurczów serca) oraz wentylacji mechanicznej i związanego z nią dodatkowego upośledzenia funkcji oddechowej przez działanie środków zwiotczających. W przypadku zaniechania intubacji rurką o podwójnym świetle unika się też ryzyka związanego z możliwością urazu tchawicy i oskrzela podczas intubacji, a także problemów wentylacyjnych w przypadku nieprawidłowego położenia rurki. Wiadomo, że wysoka analgezja zewnątrzoponowa z użyciem środków miejscowo znieczulających powoduje rozszerzenie zwężonych naczyń wieńcowych, zmniejsza zużycie tlenu i poprawia utlenowanie mięśnia sercowego, wpływając na spadek częstości występowania incydentów okołooperacyjnego niedokrwienia (13). Jednym z mechanizmów takiego działania jest pojawiający się w efekcie zwiększenia aktywności przywspółczulnej odruch Bezolda-Jarischa, który powoduje spadek częstości tętna i ciśnienia tętniczego krwi i rozszerzenie naczyń wieńcowych. Wysoka analgezja zewnątrzoponowa wpływa korzystnie na funkcję płuc, a także poprawia motorykę przewodu pokarmowego, stwarzając jednocześnie warunki dla prowadzenia doskonałej analgezji pooperacyjnej (14). Prowadzenie operacji miąższu płucnego w znieczuleniu bez intubacji chorego może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem powikłań oddechowych (14). Są to między innymi: możliwość zakażenia zdrowego płuca przy obecności wydzieliny ropnej (brak izolacji chorego płuca przez rurkę dooskrzelową), zwiększone ryzyko w sytuacjach nagłych wymagających rozszerzenia zabiegu, zabezpieczenia dróg oddechowych (intubacja w pozycji bocznej) i pogłębienia znieczulenia. W opisywanym przez autorów pracy przypadku głównym powodem wyboru anestezji regionalnej była stwierdzona nadwrażliwość na leki usypiające i zwiotczające, a dobry stan kliniczny chorego i prawidłowe parametry krążeniowo-oddechowe przemawiały za dużym bezpieczeństwem takiego znieczulenia. W razie wystąpienia objawów niewydolności oddechowej lub konieczności rozszerzenia zabiegu planowano przeprowadzenie intubacji w zwiotczeniu wekuronium po uprzednim podaniu kortykosteroidów.

Decydując się na proponowany sposób postępowania w każdym przypadku należy dokładnie omówić planowane postępowanie z chirurgiem, ustalić czy anestezja zapewni pełny zakres znieczulenia pola operacji. Wiadomo, że nawet wysoka analgezja zewnątrzoponowa nie zabezpiecza w pełni obszarów unerwianych przez nerw błędny i przeponowy, co może prowadzić do występowania odruchu kaszlowego, reakcji krążeniowych i dyskomfortu pacjenta. Wydaje się więc, że wskazania do takiego sposobu znieczulenia powinny być ustalane bardzo indywidualnie w oparciu o wnikliwą analizę stanu chorego i warunki konieczne do przeprowadzenia operacji.

1. Znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku piersiowym do zabiegu małej torakotomii z zachowanym oddechem samoistnym może stanowić bezpieczną alternatywę znieczulenia ogólnego w wybranych sytuacjach klinicznych.