Co lekarz – dentysta powinien wiedzieć

W związku z toczącą się dyskusją na temat leczenia specjalistycznego w zakresie periodontologii na łamach Journal of Periodontology, a wcześniej AAP News, pozwalam sobie przedstawić punkt widzenia prezentowany przez Amerykańskie Towarzystwo Periodontologiczne, mając nadzieję, że również w Polsce zostaną one rozważone zarówno przez Polską Sekcję Periodontologiczną, jak i środowisko periodontologów i lekarzy dentystów. Choroby przyzębia stanowią ważne wyzwanie dla społeczeństwa i lekarzy dentystów. Zdajemy sobie sprawę, że są one główną przyczyną utraty uzębienia dorosłych oraz mają destrukcyjny wpływ na funkcje narządu żucia i wygląd estetyczny.

Badania wykazały także związek pomiędzy chorobami przyzębia i innymi chorobami ogólnymi takimi, jak choroby serca, udar mózgu, cukrzyca i poród przedwczesny oraz niska waga urodzeniowa.

W USA co 10 obywatel cierpi na chorobę przyzębia. W Polsce, jak wiemy, odsetek osób dorosłych ze zdrowym przyzębiem ciągle pozostawia wiele do życzenia. Dlatego tak ważne jest wczesne rozpoznanie i prawidłowe (skuteczne) leczenie chorób przyzębia oraz określenie, czy i kiedy pacjent powinien być skierowany do periodontologa, mimo, że czasami jest to trudna decyzja. Komunikacja pomiędzy kierującym na konsultację a periodontologiem jest szczególnie ważna w aspekcie odpowiedzialności za leczenie periodontologiczne i opieki nad pacjentem. Wiedza, doświadczenie i zainteresowania poszczególnych praktyków są zróżnicowane, toteż skierowanie do specjalisty może nastąpić na różnych etapach leczenia, w zależności od stopnia zaawansowania choroby przyzębia i współistniejących czynników ryzyka. Przewlekła natura chorób przyzębia wymaga od klinicysty regularnej oceny stanu tkanek przyzębia w celu ustalenia leczenia przez całe życie.

Rada Naukowa AAP opracowała wytyczne ze szczególnym naciskiem na partnerstwo pomiędzy periodontologami a lekarzami dentystami nie posiadającymi specjalizacji w tym zakresie oraz uwzględniła wpływ jaki na to partnerstwo ma długoterminowe wspólne prowadzenie pacjenta. W imieniu tej grupy roboczej przewodniczący dr Krebst wyraził opinię, że wytyczne te pomogą w wyłonieniu na czas pacjentów, którzy z pewnością powinni skorzystać ze współpracy tych obu specjalności. Rada Naukowa zwraca uwagę, aby spojrzeć na chorobę przyzębia w nowy sposób i zadaje sobie pytanie, jaką rolę odgrywa w chorobach przyzębia stan zapalny i jak na stan zdrowia pacjentów wpływa wczesne wykrycie choroby i prawidłowa diagnoza oraz leczenie. Znane są bowiem (dzięki postępowi, jaki dokonał się w ostatnich latach w naukach medycznych), znaczące implikacje dotyczące związku pomiędzy chorobami przewlekłymi a zdrowiem ogólnym pacjenta.

Najważniejszym celem działania Akademii jest poprawa zdrowia publicznego poprzez dostarczenie właściwej opieki periodontologicznej.

Opracowano zatem wytyczne wskazujące kiedy i w jakich przypadkach lekarze dentyści mieliby kierować pacjentów do periodontologów. Pozwalam sobie, za Journal of Periodontology, przytoczyć je poniżej.

Skierowanie pacjenta na konsultację powinno nastąpić wtedy, gdy:

– lekarz staje w obliczu zbyt skomplikowanej, przekraczającej jego kompetencje diagnozy (np. rak, zakażenie wirusem HIV, pęcherzyca), lub

– wątpliwej diagnozy wtedy, gdy u pacjenta oprócz zmian w jamie ustnej występują zmiany w obrębie skóry lub objawy ogólnoustrojowe wskazujące na współistnienie choroby systemowej. Konsultacja powinna nastąpić także w sytuacji konieczności wykonania badań dodatkowych, które umożliwiłyby rozpoznanie,

– oraz wtedy, kiedy mamy świadomość, że leczenie wymaga zastosowania silnych leków i istnieje konieczność monitorowania leczenia za pomocą testów oceniających wydolność innych narządów np. wątroby czy nerek.

Skierowanie pacjenta do specjalisty powinno nastąpić także wtedy, kiedy przy powtórnym badaniu lekarz obserwuje jeden lub więcej z czynników ryzyka lub wskaźników, które przyczyniają się do progresji choroby, albo wtedy, kiedy lekarz prowadzący nie chce leczyć pacjenta z chorobą przyzębia bez względu na stopień zaawansowania tej choroby, co też, jak życie pokazuje, może się zdarzyć.

Pacjenci, którzy wg AAP powinni być leczeni przez periodontologów zostali podzieleni na trzy grupy. Do III grupy należą pacjenci, którzy zdecydowanie powinni być leczeni przez specjalistów, do II grupy pacjenci, u których istnieje istotne wskazanie do konsultacji periodontologicznej, a do I grupy pacjenci, którzy mogliby skorzystać ze wspólnego leczenia przez obu lekarzy.

A zatem grupa III obejmuje pacjentów, których bezwzględnie powinni leczyć specjaliści. Są to pacjenci:

– z agresywnym zapaleniem przyzębia,

– z ciężkim przewlekłym zapaleniem przyzębia,

– ze zmianami w furkacji,

– z pionowymi ubytkami kostnymi,

– z ropniem przyzębia i innymi ostrymi chorobami przyzębia (jak martwiczo-wrzodziejące zapalenie dziąseł lub przyzębia, zespoły endo-periodontologiczne),

– ze znaczną recesją dziąseł i periimplantitis.

W tej grupie znajdują się również pacjenci z chorobą przyzębia, których nie chcą leczyć lekarze-dentyści, bez podania przyczyny, bez względu na stopień zaawansowania choroby.

W II grupie znajdują się pacjenci z chorobami przyzębia, którzy wykazują przy ponownym badaniu, jeden lub więcej czynników ryzyka oraz wysokie wartości wskaźników znanych z tego, że przyczyniają się do progresji chorób przyzębia. Są to pacjenci z:

– wcześnie występującą chorobą przyzębia (przed 35 r.ż.),

– pacjenci, u których nie usunięto stanu zapalnego w jakimś miejscu (np. krwawienie podczas zgłębnikowania, wysięk ropny i/lub zaczerwienienie),

– pacjenci z obecnością kieszonek> 5 mm,

– z pionowymi ubytkami kostnymi,

– z radiologicznymi zmianami świadczącymi o progresji (utrata kości),

– z narastającą ruchomością zębów,

– z narastającą utratą przyczepu łącznotkankowego,

– z anatomicznymi deformacjami dziąsła,

– z obnażeniem powierzchni korzenia,

oraz pacjenci, u których wzrasta ryzyko choroby.

Medyczne lub środowiskowe czynniki ryzyka i wskaźniki to:

– palenie,

– cukrzyca,

– osteoporoza, osteopenia,

– choroby dziąseł modulowane lekami, takimi jak fenytoina, blokery kanałów wapniowych, leki immunosupresyjne i sterydy stosowane przewlekle.

Do grupy tej należą również pacjenci ze zmniejszoną odpowiedzią immunologiczną nabytą lub wrodzoną oraz pacjenci, u których wzrasta ryzyko choroby.

Grupę I stanowią pacjenci z zapaleniem przyzębia w przebiegu chorób ogólnoustrojowych, takich jak:

– cukrzyca,

– choroba naczyń wieńcowych,

– przewlekłe choroby układu oddechowego, a także każdy pacjent, u którego będzie prowadzone leczenie, osoby zakwalifikowane do zabiegów chirurgicznych naczyń wieńcowych i do przeszczepienia narządów oraz

– kobiety w ciąży.

Istnieje nadzieja, że dokument ten pomoże lekarzom dentystom rozpoznać pacjentów z największym ryzykiem występowania chorób przyzębia, tak aby mogli oni na czas otrzymać właściwą opiekę periodontologiczną.

AAP ma nadzieję, iż wytyczne te zostaną szeroko rozpowszechnione nie tylko w USA, ale również w innych krajach, a ich wykonawcami będą sami lekarze. Podkreśla się duże znaczenie bezpośredniej komunikacji lekarzy dentystów z periodontologami. Opracowanie tych wytycznych stało się inspiracją do powstania inicjatyw tworzenia narzędzi, które pomogą rozpoznać pacjentów o podwyższonym ryzyku wystąpienia chorób przyzębia i pomogą pacjentom samodzielnie określić ich własne ryzyko wystąpienia choroby.

Opierając się na wiedzy naukowej i praktycznej, powyższe wytyczne należy rozważyć w kontekście umiejętności i zdolności lekarza praktyka oraz sytuacji i potrzeb pacjenta. Mają one na celu stworzyć ramy wspomagające dentystę w leczeniu pacjentów. Wytyczne można traktować jako mapę, która pozwala określić punkt wyjściowy, z którego wytycza się kurs, przewidzieć trudności, wprowadzić korekty, a następnie osiągnąć cel. Wytyczne są narzędziem dla osób uczestniczących w procesie leczenia, aby wymieniały poglądy, informacje, wspólnie analizowały sytuację i definiowały opcje, a następnie uzgadniały działania.

Istnieje nadzieja, że ten dokument pomoże lekarzom dentystom rozpoznać pacjentów z największym ryzykiem wystąpienia chorób przyzębia tak, aby mogli oni na czas otrzymać właściwą opiekę periodontologiczną.