Czytelnia Medyczna » Anestezjologia Intensywna Terapia » 2/2004 » Postępowanie anestezjologiczne w ranie postrzałowej szyi. Opis przypadku

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Waldemar Machała

Postępowanie anestezjologiczne w ranie postrzałowej szyi. Opis przypadku

Anaesthetic management of a gunshot wound of the neck. Case report

Zakład Anestezjologii i Intensywnej Opieki Medycznej; p.o.
kierownika: dr n. med. W. Machała – Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii;
kierownik: prof. dr W. Gaszyński – UM w Łodzi

Summary
Background. Gunshot wounds of the neck are often associated with oral and intrathoracic injuries. These injuries may initially be occult, but will demand attention. Wounds caused by P-64 pistol, 9 mm full metal-jacket bullets with lead core and initial speed lower than 600 m s^-1 are classified low-velocity gunshot wounds where the bullets do not deform significantly in tissue, but penetrate deeply. Case report. A 24-yr-old man was admitted in a satisfactory general condition to the hospital after being shot by a policeman. The inlet wound was found above the sternal notch; the outlet – on the back in the 7^th intercostal space, and subcutaneous emphysema was present in surrounding tissues. A thoracic drain was inserted and the patient transferred to the operating theatre. A thoracic epidural catheter was inserted via Th₄-Th₅ interspace and 0.1 mg fentanyl and 30 mg ketamine was given. General anaesthesia was induced with fentanyl and midazolam, and the patient intubated with a double lumen tube. The bullet, after entering the body, probably changed its direction because of rotation and deflection caused by the sternum. Emergency thoracotomy was performed, revealing limited damage to the upper left lobe. The lung was cleaned and sutured and the chest wall was closed. The patient was extubated within one hour after surgery and made a good recovery. Conclusions. One lung ventilation and anaesthesia with a thoracic epidural appeared to be an appropriate technique for the described type of surgery. Since the effect of a gunshot neck wound is unpredictable, special caution is required during preparation and anaesthesia.

Słowa kluczowe: rany, postrzałowe, analgetyczne techniki, analgezja zewnątrzoponowa, w odcinku piersiowym.

Key words: wounds, gunshot, analgesic techniques, epidural, thoracic.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Anestezjologia i intensywna opieka

Intensywna terapia stanu astmatycznego

Anestezjologia i intensywna opieka Klinika i pielęgniarstwo

Anest Inten Terap 2004; 36, 123-126

Obrażenia postrzałowe (rany postrzałowe) są spo wodowane działaniem pocisków, wystrzelonych z broni palnej. Pocisk P-64 o średnicy 9 mm zbudowany jest z ołowianego rdzenia i stalowego płaszcza, zamkniętego od góry, a otwartego u dołu. Rana spowodowana pociskiem może mieć charakter przestrzałowy (rana wlotowa (r) kanał stały rany (r) rana wylotowa), ślepy (rana wlotowa (r) kanał rany), lub rykoszetujący (po odbiciu się np. od kości pocisk zmienia kierunek i opuszcza ciało, albo w nim pozostaje). Pocisk przebijający ciało powoduje w organizmie powstanie uszkodzeń, proporcjonalnych do energii kinetycznej przekazywanej tkankom [1-3]. Obrażenia narządów i tkanek zależą zatem od masy i prędkości pocisku. Pociski w zależności od prędkości wylotowej dzielą się na wysoko- i niskoenergetyczne. Prędkość wylotowa pocisków wystrzeliwanych z pistoletu P-64 jest mniejsza niż 600 m s^-1, zatem pocisk ten definiowany jest jako pocisk niskoenergetyczny, powodujący najczęściej jedynie obrażenia mechaniczne (ryc. 1) [4].

Ryc. 1. Tor pocisku niskoenergetycznego kal. 9,0 mm. Widoczny kanał stały i kanał czasowy.

Sytuacja ulega zmianie w chwili, kiedy kształt pocisku ulega zniekształceniu (tzw. grzybkowanie) lub gdy pocisk opuszcza lufę z prędkością przekraczającą 600 m s^-1 [5]. Dochodzi wówczas do przekazania dużej ilości energii kinetycznej otaczającym tkankom i wytworzenia tzw. kanału chwilowego, który otacza kanał stały. W następstwie tego dochodzi do powstania fali uderzeniowej, niszczącej strukturalnie tkanki otaczające kanał stały. Jeżeli obrażenie takie dotyczy narządów miąższowych (o dużym stopniu uwodnienia), to skutki postrzału są niezwykle destrukcyjne (uszkodzenie kapilar, niedokrwienie) [6, 7].

Rany postrzałowe są ranami pierwotnie zakażonymi w sensie bakteriologicznym. Są one również mechanicznie zabrudzone fragmentami odzieży, oliwy, spalonego prochu strzelniczego, czy piachem. Pociski niskoenergetyczne powodują często wprowadzenie do kanału rany strzępków odzieży.

Opis przypadku

24-letni mężczyzna został postrzelony przez policjanta w trakcie blokady policyjnej (zatrzymanie po pościgu), w czasie szamotaniny, podczas której usiłował zabrać policjantowi broń osobistą (pistolet P-64).

Do Izby Przyjęć poszkodowany trafił na desce ortopedycznej, z unieruchomionym kręgosłupem szyjnym (kołnierz ortopedyczny) i głową (poduszki boczne). Do żyły przedramienia wprowadzona była kaniula o średnicy 1,4 mm, przez którą przetaczano mleczan Ringera. Prowadzona była tlenoterapia przez maskę twarzową. Parametry życiowe monitorowane były klinicznie oraz przyrządowo (EKG, SpO₂).

W Izbie Przyjęć stan pacjenta (mc. 80 kg, wzrost 172 cm) oceniono jako dość dobry, był przytomny i zgłaszał niewielkiego stopnia duszność i ból mostka oraz lewej połowy klatki piersiowej. Głos nie był zniekształcony. Z ust wyczuwano zapach alkoholu. Poszkodowany nie odpluwał krwi. W okolicy wcięcia szyjnego mostka widoczna byłą rana o średnicy 0,8-1,0 cm z rąbkiem otarcia naskórka (ryc. 2). Przy palpacyjnym badaniu okolicy rany nie wyczuwano trzeszczenia. Klatka piersiowa była prawidłowa, o zachowanej ruchomości oddechowej (brak asymetrii). W VII międzyżebrzu, w linii pachowej tylnej lewej widoczna wrzecionowata rana o nieregularnych, postrzępionych brzegach, o średnicy ok. 0,5 cm, miernie krwawiąca (ryc. 3). Wokół rany wyczuwało się trzeszczenie. W okolicy podstawy płuca lewego słyszalne były trzeszczenia. SpO₂ wynosiło 97%, HR 120 min^-1, BP 110/70 mm Hg (14,7/9,3 kPa). Tony serca były miarowe, dźwięczne, prawidłowej głośności.

Ryc. 2. Rana postrzałowa (wlotowa) okolicy wcięcia szyjnego mostka. Widoczny rąbek otarcia naskórka.

Ryc. 3. Rana postrzałowa (wylotowa) w VII międzyżebrzu w linii pachowej tylnej.

W sali zabiegowej izby przyjęć zabezpieczono ranę wylotową szczelnym opatrunkiem (wojskowy opatrunek osobisty). W II międzyżebrzu w linii środkowo-obojczykowej wprowadzono dren do jamy opłucnowej lewej, nakładając na jego koniec zastawkę Heimlicha (Arrow, USA). Wykonano RTG klatki piersiowej (krwiak opłucnej lewej), szyi i brzucha, w których nie uwidoczniono pocisku.

Podjęto decyzję o wykonaniu torakotomii ze wskazań pilnych. Przed wykonaniem znieczulenia ogólnego wprowadzono cewnik do przestrzeni zewnątrzoponowej, kierując go dogłowowo na ok. 7 cm. Podano dawkę próbną 4 ml 2% lidokainy z 20 mcg adrenaliny. Nie zaobserwowano objawów ubocznych. Z powodu hipotensji 80/35 mm Hg (10,7/4,7 kPa), odstąpiono od podawania do przestrzeni zewnątrzoponowej środków znieczulenia przewodowego, podając jedynie 0,1 mg fentanylu i 30 mg ketaminy w 15 ml 0,9% NaCl.

Pacjenta wprowadzono podaniem 0,5 mg atropiny, 0,1 mg fentanylu i 15 mg midazolamu. Po zniknięciu odruchu rzęsowego podano 100 mg suksametonium i zaintubowano prawooskrzelową rurką dwuświatłową. Znieczulenie podtrzymywano podtlenkiem azotu (70%) i sewofluranem (0,6-1,0%). Zwiotczenie mięśni poprzecznie prążkowanych podtrzymywano przez podawanie frakcjonowanych dawek atrakurium. W trakcie 150-minutowego zabiegu pacjent nie wymagał podawania dodatkowych dawek opioidów. Po ułożeniu go na prawym boku, zamknięto lewe światło rurki intubacyjnej, rozpoczynając wentylację jednego płuca. W następstwie tego doszło do niewielkiego zmniejszenia SpO₂ (do 93%).

Charakter obrażeń sugerował możliwość uszkodzenia przez pocisk dużych naczyń, struktur nerwowych, dróg oddechowych, lub przełyku [4, 5]. W trakcie operacji (torakotomia przednio-boczna) chirurdzy zlokalizowali miejsce wlotu pocisku do jamy opłucnowej lewej (szczyt jamy opłucnowej, pomimo że otwór wlotowy znajdował się centralnie we wcięciu szyjnym mostka). Rana wylotowa znajdowała się w VII międzyżebrzu, w linii pachowej tylnej lewej. Śródoperacyjnie rozpoznano uszkodzenie płata górnego płuca lewego (ryc. 4 i 5). Okazało się, że pocisk, który uderzył w poszkodowanego najprawdopodobniej pod kątem prostym, zmienił kierunek. Zmiana kierunku wywołana była najprawdopodobniej ruchem obrotowym pocisku, nadanym przez gwintowaną lufę (prawoskrętny, zatem pocisk kierował się w lewą stronę) oraz odbiciem się pocisku od prawej strony wcięcia szyjnego mostka.

Ryc. 4. Rana postrzałowa wlotowa górnego płata płuca lewego. Widoczne stłuczenie tkanki płucnej otaczające ranę, odpowiadające kanałowi czasowemu.

Ryc. 5. Rana postrzałowa wylotowa górnego płata płuca lewego. Widoczne stłuczenie tkanki płucnej otaczające ranę, odpowiadające kanałowi czasowemu.

Po zaopatrzeniu chirurgicznym obrażeń w jamie opłucnowej pozostawiono dwa dreny. Po wprowadzeniu drenów, ale przed zamknięciem klatki piersiowej rozpoczęto wentylację obydwu płuc sprawdzając m.in. szczelność szwów założonych na tkance płucnej. W trakcie znieczulenia wartości skurczowego ciś-nienia tętniczego krwi (SAP) nie były niższe niż 115 mm Hg (15,3 kPa), a saturacja krwi tętniczej niż 99%. W trakcie zabiegu operacyjnego przetoczono 4 j KKCz, 6 j osocza świeżo mrożonego, 1000 ml 10% HAES, 1500 ml krystaloidów. Diureza utrzymywała się w granicach 50-150 ml h^-1. Przed przewiezieniem pacjenta do OIT przeintubowano go przez usta rurką jednoświatłową nr 9, a po kilkudziesięciominutowej wentylacji – ekstubowano. Po usunięciu rurki intubacyjnej rozpoczęto tlenoterapię bierną przez maskę twarzową z przepływem tlenu 4 l min^-1. Ból pooperacyjny leczono podawaniem do przestrzeni zewnątrzoponowej 0,25% bupiwakainy z fentanylem (0,013 mg ml^-1) w ciągłym wlewie z prędkością 4 ml h^-1. Przez pierwsze dwie doby podawano dopaminę w dawcę 2 mcg kg^-1 min^-1. W 3. dobie, po wykonaniu kontrolnego RTG klatki piersiowej usunięto pierwszy, a dzień później drugi dren z jamy opłucnowej. Pacjenta wypisano z OIT w piątej dobie do Oddziału Chirurgii Ogólnej w stanie ogólnym dobrym.

Dyskusja

Postępowanie z pacjentem, u którego doszło do obrażeń postrzałowych szyi i klatki piersiowej jest wielokierunkowe i niesie za sobą ryzyko powikłań, które powinno się, ale nie zawsze jest się w stanie przewidzieć [3-5, 8, 9]. U rannych w szyję może dojść do uszkodzenia struktur nerwowych, pni naczyniowych i masywnej utraty krwi oraz do niedrożności dróg oddechowych. Dlatego bezwzględnie konieczna jest znajomość procedur tzw. trudnej intubacji [2, 6] oraz zabezpieczenie dobrego dostępu naczyniowego. Za niezbędne uważa się posiadanie w OAiIT zestawów do konikotomii, nakłucia tchawicy i opłucnej [4] oraz rurek intubacyjnych dwuświatłowych (nawet, jeżeli jest to szpital rejonowy), które umożliwiają wentylację jednego (nieoperowanego) płuca. Celowe byłoby przechowywanie krwi grupy 0 Rh plus i 0 Rh minus w szpitalnych pracowniach serologicznych (pod nadzorem RCKiK).

Decyzję o wykonaniu operacji podejmuje chirurg. Należy wybrać taką metodę znieczulenia, która połączy w sobie silne działanie analgetyczne i dobre anestetyczne, przy minimalnym wpływie depresyjnym na układ krążenia. Właściwą metodą znieczulenia wydaje się znieczulenie zbilansowane [9, 10]. Znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku piersiowym (TEA), oprócz skutecznego działania przeciwbólowego, zwiększa przepływ krwi przez narządy trzewne, zmniejszając stres operacyjny [9]. Podanie środków znieczulenia przewodowego jest niewskazane u pacjentów, u których spodziewana jest hipowolemia. Natomiast nie ma przeciwwskazań do podawania do przestrzeni zewnątrzoponowej opioidów i np. ketaminy. Wydaje się, że w miarę bezpiecznym lekiem do indukcji znieczulenia jest midazolam [10], mimo że działa on w niewielkim stopniu inotropowo ujemnie.

W trakcie znieczulenia do zabiegów w obrębie klatki piersiowej zachodzi najczęściej konieczność wyłączenia z wentylacji jednego (operowanego) płuca (one-lung ventilation – OLV). Wyłączenie z wentylacji jednego płuca powoduje szereg niekorzystnych z punktu widzenia fizjologii oddychania zjawisk [11, 12]. Wśród nich wymienia się zwiększenie żylnego przecieku śródpłucnego ( shunt), obniżenie PaO₂, które podwyższa się po kilku minutach w następstwie wystąpienia hipoksycznego kurczu naczyń ( hypoxic vasopulmonary vasocontriction – HPV). Po rozpoczęciu OLV dochodzić może do zmiany głębokości snu, szczególnie wtedy, kiedy używa się anestetyków wziewnych o niskim współczynniku rozpuszczalności krew-gaz [13]. Ponadto anestetyki wziewne hamują HPV, w następstwie czego pogłębić mogą istniejącą już hipoksję (zwiększenie żylnego przecieku śródpłucnego). Zdania co do wpływu znieczulenia na HPV są jednak podzielone. I tak, von Dossow i wsp. [9] uważają, że znieczulenie zbilansowane (sewofluran + TEA) jest wskazane u pacjentów ze współistniejącymi chorobami serca i naczyń oraz z zaburzeniami natleniania. Beck i wsp. [11] opublikowali podobne spostrzeżenia po przeprowadzeniu badań, w których porównywali znieczulenie ogólne całkowicie dożylne ( total intravenous anaesthesia – TIVA) propofolem i ogólne sewofluranem. Garutti i wsp. [12] zauważyli, że znieczulenie zbilansowane, w którym we wlewie ciągłym podawano propofol charakteryzowało się większym żylnym przeciekiem śródpłucnym i niższą PaO₂ w porównaniu z czystym TIVA.

Wnioski

1. Rana postrzałowa szyi jest stanem wymagającym szybkiej diagnostyki i rozważnej terapii.

2. Znieczulenie pacjentów z raną postrzałową szyi wiązać się może z gwałtownym pogorszeniem stanu ogólnego, wywołanym niedrożnością dróg oddechowych i krwotokiem.

3. Znieczulenie zbilansowane ogólne dotchawicze i zewnątrzoponowe ciągłe w odcinku piersiowym wydaje się bezpieczną metodą anestezji do chirurgicznego zaopatrywania takiego rodzaju obrażeń.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Anestezjologia i intensywna terapia

Anestezjologia kliniczna z elementami intensywnej terapii i leczenia bólu t.1/2

Znieczulenie ogólne Zatorowość płucna

Piśmiennictwo

1. Jakubaszko J, Sehn M, Smereka J: Urazy postrzałowe – patofizjologia i wstępne leczenie. Med. Int Rat. 1999; 2: 261-266.

2. Wounds and Injuries of the Neck. United States Department of Defense; in: Emergency War Surgery NATO Handbook, Part IV: Regional Wounds and Injuries: Chapter XXVII. http://www.vnh.org/.

3. Markovchick VJ, Pons PT, Wolfe RE (red.): Sekrety medy-cyny przypadków nagłych. DW Publishing, Szczecin 1995 (edycja polska)

4. Fackler ML: Wound ballistics: a review of common misconceptions. JAMA 1988; 259: 2730-2736.

5. DeMuth WE: High velocity bullet wounds of the thorax. Am J Surg 1968; 115: 616-625.

6. Krantz BE: American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support. Program for Doctors. Chicago 1997

7. Ross SE: Shotgun wound of the neck. Trauma Quarterly 1993; 10: 196-202.

8. Von Dossow V, Welte M, Zaune U, Martin E, Walter M, Rückert J, Kox WJ, Spies CD: Thoracic epidural anesthesia combined with general anesthesia: the preferred anesthetic technique for thoracic surgery. Anesth Analg 2001; 92: 848-854.

9. Kapral S, Gollmann G, Bachmann D, Prohaska B, Likar R, Jandrasits O, Weinstabl C, Lehofer F: The effects of thoracic epidural anesthesia on intraoperative visceral perfusion and metabolism. Anesth and Analg 1999; 88: 402-406.

10. Forster A, Gardaz JP, Suter PM, Gemperle M: IV midazolam as an induction agent for anaesthesia: a study in volunteers. Br J Anaesth 1980; 52: 907-911.

11. Beck DH, Doepfmer UR, Sinemus C, Bloch A, Schenk MR, Kox WJ: Effects of sevoflurane and propofol on pulmonary shunt fraction during one-lung ventilation for thoracic surgery. Br J Anaesth 2001; 86: 38-43.

12. Garutti I, Quintana B, Olmedilla L, Cruz A, Barranco M, Garcia de Lucas E: Arterial oxygenation during one-lung ventilation: combined versus general anesthesia. Anesth Analg 1999; 88: 494-499.

13. Wylie WD, Churchill-Davidson HC: Anestezja praktyczna. PZWL; Warszawa 1975.

Adres do korespondencji:
Zakład Anestezjologii i Intensywnej Opieki Medycznej Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii UM ul. Żeromskiego 113, 90-547 Łódź
e-mail: w.machala@skwam.lodz.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2004

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 2/2004:

- reklama -