Czytelnia Medyczna » Nowa Stomatologia » 2-3/2007 » Ocena szczelności wypełnień kanałów wykonanych metodą kondensacji bocznej gutaperki z zastosowaniem trzech różnych uszczelniaczy – badania in vitro

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Usługi na jak najwyżym poziomie - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Aleksandra Anuszewska, *Katarzyna Wróblewska, Marta Raczyńska

Ocena szczelności wypełnień kanałów wykonanych metodą kondensacji bocznej gutaperki z zastosowaniem trzech różnych uszczelniaczy – badania in vitro

The sealing evaluation of root canal fillings using the lateral condensation technique with three different sealers – in vitro study

Koło Naukowe przy Zakładzie Stomatologii Zachowawczej IS AM w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Elżbieta Jodkowska
Opiekun Koła: dr n. med. Marta Raczyńska, lek. dent. Joanna Kępa-Prokopienko

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Gnatofizjologia stomatologiczna

Stomatologia zachowawcza tom 2

Ilustrowane kompendium endodoncji

Wstęp

Podstawową zasadą warunkującą powodzenie leczenia endodontycznego jest właściwe mechaniczne i chemiczne opracowanie kanału korzeniowego oraz szczelne jego wypełnienie. Eliminacja lub redukcja mikroorganizmów z opracowanego kanału i szczelność wypełnienia zapobiegają powstaniu zapalenia tkanek okołowierzchołkowych lub przyspieszają gojenie istniejących już zmian, gdyż uniemożliwiają przedostawanie się do systemu kanałowego bakterii z jamy ustnej i zatrzymują płyny tkankowe mogące stanowić pożywkę dla bakterii pozostałych w odgałęzieniach bocznych lub kanalikach zębiny. Uzyskanie szczelności wypełnienia kanału wymaga zastosowania odpowiedniego materiału i techniki jego wprowadzenia do kanału korzeniowego.

Powszechnie uznawaną i polecaną metodą wypełniania kanałów korzeniowych jest kondensacja boczna gutaperki na zimno w połączeniu z uszczelniaczem. Gutaperka jest materiałem plastycznym, stabilnym objętościowo w technikach stosowanych na zimno, biozgodnym, nieulegającym resorpcji, nieprzepuszczającym bakterii i nieprzebarwiającym zębów. Ponadto obecność w ćwiekach gutaperkowych tlenku cynku (zwykle 33-61,5%) nadaje im pewne właściwości przeciwbakteryjne (1). Główną wadą ćwieków gutaperkowych jest jednak brak przyczepności do zębiny, co nie zapewnia szczelności wypełnionego kanału i wymaga zastosowania materiału uszczelniającego.

Cel pracy

Celem pracy była ocena stopnia mikroprzecieku wokół wypełnień kanałów korzeniowych wykonanych techniką kondensacji bocznej gutaperki przy zastosowaniu testu barwnikowego oraz analiza zależności między rodzajem użytego materiału uszczelniającego a szczelnością wypełnienia kanału.

Materiał i metody badawcze

Badanie przeprowadzono na 36 zębach ludzkich jednokanałowych (siekacze, kły, przedtrzonowe – usuniętych ze wskazań ortodontycznych, protetycznych, periodontologicznych lub chirurgicznych). Po oczyszczeniu zęby przechowywano w 10% roztworze formaliny. Po uzyskaniu dostępu do komory z uwzględnieniem poszerzenia endodontycznego, kanały korzeniowe wszystkich zębów opracowano w ten sam sposób wg przyjętych zasad metodą step-back do rozmiarów poszerzacza Kerra 45, 50, 55 ISO (MAF 30, 35, 40). Do przepłukiwania kanałów używano 1% NaOCl, 3% H₂O₂ i 0,9% NaCl w ilości 10 ml na każdy kanał. W przypadku kanałów zobliterowanych stosowano związki chelatujące (RC-Prep i Endosal). Po przepłukaniu kanały osuszono standaryzowanymi sączkami papierowymi. Następnie zęby podzielono losowo na trzy grupy po 12 zębów w każdej grupie w zależności od zastosowanego uszczelniacza (tab. 1). W każdej grupie kanały korzeniowe wypełniono techniką kondensacji bocznej gutaperki na zimno (ryc. 1). Końce ćwieków odcinano na wysokości ujść kanałów przy pomocy rozgrzanego ekskawatora lub nakładacza. Rozgrzaną gutaperkę kondensowano dodatkowo w ujściach kanałów upychadłem kulkowym. Po wypełnieniu kanałów ubytki zamykano wypełnieniem czasowym, a szczelność wypełnień zweryfikowano radiologicznie (ryc. 2). W obrazie RTG oceniano długość, na którą został wypełniony kanał, homogenność materiału oraz jego przyleganie do ścian kanału. Po weryfikacji radiologicznej do dalszych badań zakwalifikowano 30 zębów, które poddano testowi apikalnej penetracji barwnika. W tym celu zęby zabezpieczono pokrywając je dwukrotnie lakierem acetonowym pomijając okolicę otworu wierzchołkowego i zanurzono w 0,5% fuksynie zasadowej na 24 godziny. Tak przygotowane zęby przecięto piłą diamentową z chłodzeniem wodnym w ich osi długiej uzyskując szlify podłużne (ryc. 3). Głębokość penetracji barwnika oceniono w mikroskopie optycznym przy pow. 5x, a obraz spod mikroskopu porównano z obrazem RTG. Do oznaczenia stopnia mikroprzecieku zastosowano apikalny wskaźnik penetracji barwnika WPBa (wg Michalik) stanowiący iloraz sumy głębokości penetracji barwnika do długości roboczej kanału.

Skala WPBa przedstawia się następująco:

WPBa=0 – brak mikroprzecieku, szczelność optymalna;

0,5≤WPBa<1,0 – duży mikroprzeciek, szczelność zła;

WPBa=1,0 – całkowity mikroprzeciek, brak szczelności (2).

Tabela 1. Podział na grupy w zależności od zastosowanego uszczelniacza kanałowego.

Ryc. 1. Ząb po wypełnieniu kanału metodą bocznej kondensacji gutaperki na zimno. Ćwieki gutaperkowe wystające z komory zęba.

Ryc. 2. Kontrola rtg wypełnienia kanału metodą bocznej kondensacji gutaperki.

Ryc. 3. Szlif podłużny zęba.

Wyniki

W obrazie mikroskopowym zaobserwowano nieznaczny mikroprzeciek brzeżny. Niewielkie nieprawidłowości wypełnień stwierdzono ogółem w siedmiu przypadkach, co stanowi 23,3%. Maksymalną wartość penetracji barwnika – 1 mm odnotowano w dwóch zębach w grupie A i C, a minimalną – 0,5 mm w pięciu zębach, przy czym dwa zęby pochodziły z grupy A, dwa zęby z grupy B i jeden ząb z grupy C (tab. 2). Średnią liniową penetrację barwnika w każdej z grup przedstawiono na wykresie 1. Najlepsze wyniki uzyskano w grupie B, w której jako uszczelniacz zastosowano AH Plus (średnia penetracja barwnika – 0,1 mm). Dwukrotnie większą wartość średniej liniowej penetracji barwnika uzyskano w grupie A (z zastosowaniem materiału Apexit).

Tabela 2. Rozkład penetracji barwnika w poszczególnych grupach.

Grupa (uszczelniacz)	Rozkład penetracji barwnika
Grupa (uszczelniacz)	0 mm	0,5 mm	1 mm	1,5 mm
A APEXIT	7	2	1	0
B AH PLUS	8	2	0	0
C TOPSEAL	8	1	1	0

Wykres 1. Średnia liniowa penetracja barwnika w każdej z grup.

Analiza WPB_A wykazała mały mikroprzeciek i dobrą szczelność w każdej z grup. Wartości WPB_A w poszczególnych grupach przedstawia tabela 3.

Tabela 3. Wartości WPBa w poszczególnych grupach.

Grupa (uszczelniacz)	Suma penetracji barwnika	Długość robocza	WPBa
A APEXIT	2 mm	23 mm	0,09
B AH PLUS	1 mm	21 mm	0,05
C TOPSEAL	1,5 mm	19 mm	0,08

Nie zanotowano znaczących statystycznie różnic pomiędzy poszczególnymi grupami (dokładny test Fishera, p> 0,83).

Dyskusja

W piśmiennictwie odnaleźć można uwagi krytycznie odnoszące się do kondensacji bocznej gutaperki na zimno. Maister i wsp. uważają, że powstające podczas kondensacji siły mogą powodować drobne pęknięcia i złamania w obrębie korzenia zęba (cyt. wg 3). Pojawiły się również informacje mówiące o braku homogenności materiału w kanale (3). Autorka uważa, że kanał korzeniowy wypełniony metodą bocznej kondensacji gutaperki jest uszczelniony tylko przy swoim wierzchołku i przy ujściu, a w środkowej części korzenia tworzą się puste przestrzenie (cyt. wg 4).

Pomimo tych krytycznych uwag kondensacja boczna gutaperki na zimno uznawana jest przez większość endodontów jako technika pozwalająca uzyskać bardzo szczelne wypełnienie kanału. Skuteczność wypełnień kanałów gutaperką poprawia zastosowanie uszczelniacza, co wykazały badania m.in. Młyniec-Cebuli i Szoplińskiej, Limkangwalmongkol i wsp. (5, 6). Optymalny stosunek gutaperki do uszczelniacza wg Langelanda powinien wynosić 99:1 (cyt. wg 1, 7). Zdaniem innych autorów zawartość uszczelniacza może być nieco większa, ale nie powinna przekraczać 10% wypełnienia kanału (1). Wu i wsp. uważają, że zmniejszenie ilości uszczelniacza na korzyść dobrze skondensowanej gutaperki poprawia szczelność wypełnionego kanału (12). Wiąże się to bowiem ze zminimalizowaniem wad uszczelniaczy tj. resorbowalności i skurczu podczas twardnienia w kanale. Z drugiej strony autorzy sugerują, że zastosowanie tylko nieznacznej ilości uszczelniacza jest wystarczające, aby wypełnić przestrzenie między gutaperką a zębiną ścian kanału, scalić ze sobą ćwieki gutaperkowe, a także wypełnić nieregularności kanału, kanały dodatkowe oraz deltę korzeniową.

Użyte w badaniu uszczelniacze różnią się składem chemicznym i właściwościami fizycznymi. Zarówno AH Plus jak i Topseal utworzone są na bazie polimeru żywicy epoksydowej i mają takie same właściwości, podczas gdy Apexit jest oparty na Ca(OH)₂ i salicylanach i wykazuje odmienne właściwości niż dwa pozostałe materiały uszczelniające. Wszystkie 3 materiały – AH Plus, Topseal, Apexit charakteryzuje dobre przyleganie brzeżne ze względu na stosunkowo mały skurcz polimeryzacyjny oraz dobry kontrast w obrazie rtg. Zasadnicza różnica między ww. materiałami na bazie żywicy epoksydowej a materiałem Apexit dotyczy wrażliwości na wilgoć. AH Plus i Topseal w obecności wilgoci w kanale dobrze wiążą i zachowują dużą stabilność, a Apexit w identycznych warunkach panujących w kanale podczas wiązania po wchłonięciu H₂O nieznacznie zwiększa swoją objętość, ale wraz z upływem czasu ulega stopniowej resorpcji ze światła kanału (1, 8).

Schafer i Zandbiglari 2003 w badaniach nad rozpuszczalnością uszczelniaczy w obecności wody i sztucznej śliny wykazali, że wszystkie badane materiały posiadają niski stopień rozpuszczalności, chociaż statystycznie najniższą rozpuszczalnością odznaczał się AH Plus (9). Z kolei w badaniach Roggendorf i wsp. w przypadku AH Plus i Apexit uzyskano podobne rezultaty porównując mikroprzeciek zarówno w suchych jak i wilgotnych kanałach korzeniowych. Niższe wartości mikroprzecieku w wilgotnych w porównaniu z suchymi kanałami zaobserwowano po zastosowaniu materałów Apexit i Tubli-Seal (na bazie tlenku cynku z eugenolem) (10).

Badania przeprowadzone przez Bojara i Brus-Sawczuk (11) dotyczące właściwości fizycznych i mechanicznych uszczelniaczy kanałowych m.in. AH Plus i Apexit wykazały zgodność z wymaganiami normy PN-EN ISO 6876: 2003 „Materiały do wypełnień kanału korzeniowego” w zakresie badanych parametrów – rozpuszczalność, czas wiązania, płynność (flow) i grubość filmu. Czasy wiązania AH Plus i Apexit były zgodne z danymi podanymi przez producenta i wynosiły odpowiednio 9 godzin dla pierwszego materiału i 3 godziny dla drugiego, co umożliwia wykorzystanie tych uszczelniaczy przy czasochłonnych metodach wypełniania kanałów korzeniowych, do których zalicza się boczną kondensację gutaperki. W zakresie płynności (flow) dla AH Plus i Apexit uzyskano dwukrotnie większe wartości niż wymagane, co przy małej grubości filmu (AH Plus-22 μm, Apexit-20 μm) może sugerować dobrą płynność tych uszczelniaczy podczas bocznej kondensacji gutaperki (11).

Inni autorzy m.in. Wu i wsp. oraz Georgopoulou i wsp. w swoich badaniach wykazali znaczący wpływ grubości warstwy uszczelniacza na szczelność wypełnień kanałów korzeniowych i różnice w grubości warstwy w zależności od zastosowanego uszczelniacza, np. AH 26 (na bazie żywicy epoksydowej) i Sealapex, które uszczelniają silniej, gdy zastosuje się je w grubszych warstwach. Zgodnie z wynikami badań Wu i wsp. materiały takie jak: AH 26, Sealapex, Ketac Endo uszczelniają lepiej niż Tubli-Seal przy warstwie o grubości 0,25 mm, a Ketac Endo zastosowany w warstwach ok. 0,05 mm wykazuje lepsze właściwości uszczelniające niż AH 26, Sealapex i Tubli-Seal (12, 13).

Cohen i wsp. wykonali nowatorskie badanie, w których analizowali wytrzymałość sił wiązania na ścinanie czterech endodontycznych uszczelniaczy. Badania wykazały, że struktura chemiczna żywicy epoksydowej zapewnia większą siłę wiązania z zębiną w porównaniu z tlenkiem cynku z eugenolem i dimetylosiloksanem (14). Takie same rezultaty uzyskali Lee i wsp., którzy porównali zdolności wiązania do zębiny i gutaperki 4 grup uszczelniaczy – na bazie tlenku cynku z eugenolem, żywicy epoksydowej, wodorotlenku wapnia i uszczelniacza szkło-jonomerowego. Największą siłę wiązania do zębiny i gutaperki odnotowano w przypadku zastosowania uszczelniacza AH 26 (na bazie żywicy epoksydowej) (15).

W świetle badań autorów polskich i zagranicznych znacząco lepszą szczelność wypełnień kanałów korzeniowych metodą bocznej kondensacji gutaperki można uzyskać przy zastosowaniu uszczelniaczy na bazie żywicy epoksydowej – AH 26 i jego następcy AH Plus, Topseal. Suprabha i wsp. wykazali w swoich badaniach lepsze właściwości uszczelniające AH 26 z Tubli-Seal, a Limkangwalmongkol i wsp. udowodnili przewagę uszczelniacza AH 26 nad uszczelniaczem Tubli-Seal w porównaniu z preparatami opartymi na wodorotlenku wapnia – Apexit, Sealapex (6, 16). Z kolei autorzy Siqueira i wsp. na podstawie badań własnych oceniających zdolności uszczelniające, pH i wskaźnik płynności uszczelniaczy na bazie Ca(OH)₂ wykazali brak statystycznie istotnych różnic między tymi materiałami a uszczelniaczem Grossmana. Ponadto wykazali satysfakcjonujące fizykochemiczne właściwości tych uszczelniaczy w porównaniu z uszczelniaczami opartymi na bazie ZnO z eugenolem (17). Badania Limanowskiej-Shaw i wsp. przeprowadzone na grupie 10 zębów jednokanałowych wykazały dobrą adhezję Apexitu do zębiny w kanale korzeniowym. Wyniki badań laboratoryjnych wskazują, że Apexit jest dobrym materiałem uszczelniającym jamy kanałów, w których ostatecznym materiałem wypełniającym jest gutaperka (18). Badania in vitro Młyniec-Cebuli i Szoplińskiej (5) wykazywały wyższość preparatów na bazie Ca(OH)₂ tj. Calsealer i Gangrena Merz w metodzie bocznej kondensacji gutaperki nad Tubli-Seal (na bazie tlenku cynku z eugenolem).

Podsumowując należy wspomnieć, że w licznych badaniach m.in. Barthel i wsp. nie zaobserwowano korelacji miedzy wartościami pomiarów mikroprzecieku barwnika i mikroprzecieku bakteryjnego (19). Zgodnie z danymi z piśmiennictwa pomiary apikalnej penetracji barwnika nie mogą być wyznacznikiem powodzenia lub niepowodzenia leczenia endodontycznego w warunkach in vivo.

Wnioski

Metoda bocznej kondensacji gutaperki na zimno ułatwia szczelne wypełnienie kanału niezależnie od rodzaju użytego uszczelniacza. O uzyskaniu szczelności wypełnienia kanału korzeniowego nie decyduje rodzaj uszczelniacza, lecz prawidłowo przeprowadzona technika bocznej kondensacji gutaperki na zimno. Sprowadza się to przede wszystkim do właściwego doboru ćwieka głównego, zastosowania odpowiednich proporcji gutaperki do uszczelniacza i prawidłowego skondensowania gutaperki w kanale. Właściwie dobrany ćwiek główny powinien zamykać światło otworu fizjologicznego i w warunkach in vivo stanowić ochronę przed kontaktem uszczelniacza z płynami tkankowymi. W związku z tym, patrząc czysto teoretycznie, większa podatność materiałów wodorotlenkowo-wapniowych (Apexit) na resorpcję w stosunku do materiałów na bazie żywic syntetycznych (AH Plus, Topseal) nie powinna in vivo odgrywać tak zasadniczej roli podczas wypełniania kanałów metodą bocznej kondensacji gutaperki na zimno.

W przeprowadzonych badaniach in vitro oceniono wyłącznie przeciek barwnika, co sprawia, że powyższych wyników nie można przełożyć na przeciek mikroorganizmów. Zagadnienie to wymaga dalszych zaawansowanych badań z użyciem bardziej skomplikowanych metod i analiz.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Protezy szkieletowe

Chirurgia ogólna dla stomatologów

Periodontologiczno implantologiczna chirurgia plastyczna

Piśmiennictwo

1. Barańska-Gachowska M.: Endodoncja wieku rozwojowego i dojrzałego. Lublin Czelej Sp. z.o.o. 2004. 2. Michalik H.: Szczelność wypełnień kanałowych wykonanych technikami bocznej i pionowej kondensacji gutaperki, z użyciem różnych materiałów uszczelniających. Praca doktorska 1999; Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej z Endodoncją, Śląska Akademia Medyczna w Katowicach. 3. Pawlicka H.: Wpływ różnych technik kondensacji bocznej na szczelność i homogenność materiałów wypełniających kanał. Stom. Współcz., 1995; 2, nr 5: 406-409. 4. Pawińska M., Konopka-Czarnecka J.: Wypełnianie kanałów korzeniowych gutaperką metodą kondensacji bocznej - ocena kliniczna i radiologiczna. Nowa Stom. 1998; 1-2: 26-30. 5. Młyniec-Cebula M., Szoplińska M.: Wpływ uszczelniaczy kanałowych na skuteczność wypełniania kanałów korzeniowych ćwiekami gutaperkowymi w badaniach in vitro. Mag Stomat., 1992; 2: 10-14. 6. Limkangwalmongkol S., i wsp.: A comparative study of the apical leakage of four root canal sealers and laterally condensed gutta-percha J. Endod., 1991 Oct; 17, 10: 495-9. 7. Lipski M., Młyniec-Cebula M.: Najczęściej występujące trudności związane z wypełnianiem kanałów korzeniowych zębów metodą kondensacji bocznej gutaperki Stom. Współcz., 1995; 2, nr 4: 311-315. 8. Arabska-Przedpełska B.: Endodoncja. Warszawa Med. Tour Press International 2004. 9. Schafer E., Zandbiglari T.: Solubility of root-canal sealers in water and artificial saliva Int. Endod. J. 2003 Oct; 36, 10: 660-9. 10. Roggendorf M., i wsp.: Microleakage of five root canal sealers in dry and wet root canals. J. Dent. Res., Göteborg 2003 June; 82: B-345, 2678. 11. Bojar W., Brus-Sawczuk K.: Nowy uszczelniacz kanałowy na bazie silikonu. Badanie porównawcze wybranych właściwości fizycznych i mechanicznych Stom. Współcz. 2005;12, nr 3: 15-19. 12. Wu M.K., et al.: Leakage of four root canal sealers at different thickness Int. Endod. J. 1994 Nov; 27, 6: 304-8. 13. Georgopoulou M.K., i wsp.: Effect of thickness on the sealing ability of some root canal sealers. Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. Oral. Radiol. Endod. 1995, Sep; 80, 3: 338-448. 14. Cohen B.I., i wsp.: Wytrzymałość na siły tnące wiązania z zębiną czterech uszczelniaczy Stom. Współcz., 2004; nr 1: 41-44. 15. Lee K.W., i wsp.: Adhesion of endodontic sealers to dentin and gutta-percha J. Endod., 2002 Oct; 28, 10: 684-8. 16. Suprabha B.S., et al.: A comparative evaluation of sealing ability of root canal sealers Indian J. Dent. Res., 2002 Jan-Mar; 13, 1:31-6. 17. Siqueira F.J. Jr., et al.: Evaluation of sealing ability, pH and flow rate of three calcium hydroxide-based sealers Endod. Dent. Traumatol., 1995 Oct; 11, 5: 225-87. 18. Limanowska-Shaw H., i wsp.: Badania laboratoryjne i wstępna ocena kliniczna uszczelniacza do wypełniania kanałów korzeniowych Apexit Czas. Stomat. 1994; XLVII,2: 11-16. 19. Barthel C.R., i wsp.: Bacterial leakage versus dye leakage in obturated root canals Int. Endod. J. 1999 Sep; 32, 5: 370-5.

otrzymano: 2007-07-12
zaakceptowano do druku: 2007-07-24

Adres do korespondencji:
*Katarzyna Wróblewska
Zakład Stomatologii Zachowawczej Instytutu Stomatologii AM w Warszawie
ul. Miodowa 18, 00-246 Warszawa
tel. (0-22) 502-20-32
e-mail: kasiekwr@tlen.pl

Nowa Stomatologia 2-3/2007
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 2-3/2007:

- reklama -