Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Anestezjologia Intensywna Terapia » 2/2004 » Uszkodzenie krtani jako powikłanie intubacji dotchawiczej
- reklama -
Fitomed
kosmetyki ziołowe
Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa
- reklama -
Zamów prenumeratę czasopisma!
© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2004, s. 127-130
Jadwiga Biernacka, Sami Zaid, Marcin Szymański, Andrzej Nestorowicz

Uszkodzenie krtani jako powikłanie intubacji dotchawiczej

Laryngeal trauma after an attempted emergency tracheal intubation
Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii;
kierownik: prof. dr hab. Andrzej Nestorowicz – AM w Lublinie
Summary
Background. Craniocerebral injury is frequently associated with severe airway compromise, aspiration and respiratory failure. Emergency intubation and assisted ventilation, performed at the scene of an accident, can reduce a number of these complications, however it may be difficult, traumatic and sometimes impossible. We present a case of severe laryngeal trauma after failed emergency intubation. Case report. A 22-year-old man was found comatose (GSG 8) at the scene of a motorcycle accident. After several intubation attempts he was given 35% oxygen by mask and transported to hospital. On admission he was deeply comatose (GSG 6), but breathing spontaneously (SaO2 95% on 35% oxygen). Diagnosis of isolated cerebral trauma was made and the patient was taken for a CT scan, where he was given 250 mg thiopentone for sedation. Direct laryngoscopy revealed periglottic oedema and bleeding; intubation was not possible. Emergency tracheotomy was performed and mechanical ventilation instituted. The patient regained consciousness after two weeks, and a further week later, a detailed laryngoscopy was performed, revealing a partially avulsed epiglottis without laryngeal obstruction. The tracheal tube was subsequently removed and the patient discharged home. Discussion. Attempted intubation at the scene of an accident, performed in haste and without sedation, resulted in serious damage to the periglottic region, oedema and bleeding. Although emergency intubation in a patient with head trauma and GSG score below 8 has been widely recommended, it should not be attempted in an agitated or bleeding patient and/or by inexperienced personnel. When airway and/or adequate spontaneous ventilation can be secured with an oropharyngeal tube or LMA, intubation should be postponed. Emergency physicians and paramedics should be adequately trained in maintenance of the difficult airway associated with trauma.
Słowa kluczowe: techniki, intubacja, dotchawicza, powikłania, intubacji, uszkodzenie krtani.
Key words: techniques, intubation, tracheal, complications, laryngeal trauma.
Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:
Anestezjologia i intensywna terapia, Kamiński Bogdan Kubler Andrzej
Anestezjologia i intensywna terapia 		Wybrane zalecenia postępowania w anestezjologii,
Wybrane zalecenia postępowania w anestezjologii 		Anestezjologia i intensywna opieka Klinika i pielęgniarstwo,
Anestezjologia i intensywna opieka Klinika i pielęgniarstwo
Anest Inten Terap 2004; 36, 127-130
Priorytetem w postępowaniu z chorymi, którzy do znali urazu czaszkowo-mózgowego jest zabezpieczenie dróg oddechowych. Upośledzenie odruchów i pełny zazwyczaj żołądek stwarzają zagrożenie aspiracją treści żołądkowej; krew i ciała obce mogą być przyczyną zatkania drzewa oskrzelowego. Najskuteczniejszą ochronę przed tymi powikłaniami zapewnia intubacja dotchawicza, na ogół przeprowadzona w trybie nagłym. Ma to istotne znaczenie w profilaktyce lub leczeniu hipoksemii, która ponad dwukrotnie zwiększa ryzyko śmiertelności w nagłych przypadkach [1]. Ciężki uraz wymaga intubacji natychmiastowej, dokonanej w ramach pierwszej pomocy – a więc przez lekarza pogotowia ratunkowego. Postępowanie takie jest powszechnie znanym standardem, aczkolwiek wiadomo, że wiąże się ze znacznie większą liczbą powikłań [2]. Niektóre okoliczności towarzyszące urazowi czaszkowo-mózgowemu, jak na przykład utrata przytomności, niepokój chorego, obecność krwi czy treści żołądkowej w gardle, bezpośredni uraz szyi i twarzoczaszki, czy też małe doświadczenie personelu medycznego, mogą stać się przyczyną takich powikłań intubacji, jak uraz tchawicy, perforacja przełyku, uraz chrząstek nalewkowatych, lub strun głosowych [3], ujawniających się w bezpośrednim lub odległym czasie po dokonanym zabiegu. Mogą wreszcie uniemożliwić intubację.
Doniesienie nasze dotyczy rzadkiego przypadku uszkodzenia nagłośni, w następstwie intubacji przeprowadzanej w trybie nagłym u chorego z urazem czaszkowo-mózgowym w warunkach przedszpitalnych.
Opis przypadku
22-letni mężczyzna doznał izolowanego urazu czaszkowo-mózgowego w wyniku wypadku motocyklowego. Stan chorego na miejscu zdarzenia (ocena w skali Glasgow – 8 punktów) był wskazaniem do przeprowadzenia intubacji dotchawiczej, jednak kilkakrotne próby jej dokonania przez zespół karetki R zakończyły się niepowodzeniem. Zastosowano tlenoterapię bierną przez maskę twarzową (35% tlenu) i przewieziono poszkodowanego do szpitala rejonowego, a następnie przetransportowano karetką R do szpitala klinicznego celem wykonania tomografii komputerowej głowy.
W chwili przyjęcia do izby przyjęć stan pacjenta oceniono jako ciężki. Oddychał samoistnie i był stabilny krążeniowo, ale ocena w skali Glasgow wynosiła 6 punktów. Drożność dróg oddechowych była zachowana, a w jamie ustnej stwierdzono niewielką ilość treści krwistej, którą odessano. Pulsoksymetria przy tlenoterapii biernej (35% tlenu) wynosiła 95%. Badaniem fizykalnym nie stwierdzono obrażeń innych narządów.
W trakcie tomografii chory był okresowo niespokojny, co uniemożliwiało przeprowadzenie badania. Wezwany anestezjolog podjął decyzję o konieczności intubacji tchawicy. Podano dożylnie 250 mg tiopentalu (Thiopental – Biochemie GmbH, Niemcy), uzyskując wygaszenie odruchów z gardła i krtani. W laryngoskopii bezpośredniej stwierdzono obrzęk i średniego stopnia krwawienie w okolicy okołogłośniowej. Mimo kilkakrotnie podjętych prób nie udało się uwidocznić wejścia do krtani i wprowadzić rurki dotchawiczej. Stwierdzono uszkodzenie nagłośni (naderwanie), które było przyczyną krwawienia. W tej sytuacji podjęto decyzję o konieczności tracheostomii w trybie pilnym. Zabieg wykonano w warunkach sali operacyjnej, w znieczuleniu miejscowym. Podczas operacji prowadzono tlenoterapię bierną z użyciem maski twarzowej (40% tlenu) i rurki ustno-gardłowej, którą chory dobrze tolerował. Okresowo odsysano zbierającą się w gardle krew. Nie odnotowano spadków wysycenia krwi tlenem – pozostawało ono w granicach 96-97%.
Badanie tomograficzne głowy, które wykonano następczo wykazało obrzęk mózgu niewielkiego stopnia oraz obecność ogniska niedokrwiennego u podstawy płatów czołowych i skroniowych po stronie lewej.
Chory został przyjęty do Kliniki Intensywnej Terapii, gdzie wdrożono zachowawcze leczenie przeciwobrzękowe. Kontynuowano wentylację mechaniczną (5 dni), a później prowadzono tlenoterapię bierną przez tracheostomię.
Ponownej oceny laryngologicznej struktur krtani dokonano w piątej dobie po urazie. Stwierdzono znaczne uwypuklenie zachyłka nagłośniowo-językowego, przesunięcie nagłośni w stronę lewą i znaczny obrzęk obu nalewek głośni i wejścia do krtani.
Kontrolne badanie tomograficzne głowy i szyi wykazało obrzęk mózgu nieznacznego stopnia, natomiast w obrębie części miękkich szyi uwidoczniono powietrze. Stwierdzono również przewężenie światła tchawicy z widocznym obrzękiem części miękkich w jej początkowym odcinku (ryc. 1).
Ryc. 1. Objaśnienie w tekście.
W miarę leczenia stan neurologiczny chorego ulegał systematycznej poprawie. W szóstej dobie hospitalizacji zaczął nawiązywać prosty kontakt z otoczeniem. W 13 dobie hospitalizacji wymieniono dotychczasową rurkę tracheotomijną z mankietem uszczelniającym, na rurkę bez mankietu. Nie zaobserwowano zaburzeń połykania ani upośledzenia odruchu kaszlowego. Chorego uruchamiano, posiłki spożywał samodzielnie. W 18 dobie został przekazany do Kliniki Laryngologii w celu dalszego leczenia. Konsultujący neuropsycholog opisywał zaburzenia orientacji allo-i autopsychicznej oraz obniżenie krytycyzmu, co zapewne wiązało się z przebytym urazem mózgu.
W trakcie hospitalizacji w Klinice Laryngologii wykonano w znieczuleniu miejscowym laryngoskopię pośrednią. Stwierdzono naderwaną po stronie lewej, opadniętą nagłośnię, która zasłaniała wejście do krtani. Fałdy głosowe wykazywały prawidłową ruchomość. Chorego zakwalifikowano do mikrolaryngoskopii w znieczuleniu ogólnym celem dokładnej oceny uszkodzenia struktur wejścia do krtani i ewentualnej konieczności operacji naprawczej.
Zabieg wykonano w 22. dobie hospitalizacji potwierdzając ubytek nagłośni po stronie lewej będący wynikiem jej naderwania (ryc. 2).
Ryc. 2. Objaśnienie w tekście.
Mikrolaryngoskopia krtani wykazała też, że uszkodzenie nie wymaga leczenia operacyjnego i aktualnie nie będzie mieć wpływu na funkcje nagłośni. Rurkę tracheotomijną usunięto dwa dni później. W 28 dobie po urazie chorego wypisano do domu z zaleceniem okresowej kontroli laryngologicznej i rehabilitacji neuropsychologicznej.
Dyskusja
Opisywany przez nas przypadek jest przykładem uszkodzenia struktur krtani związanego z intubacją dotchawiczą dokonywaną w trybie pilnym na miejscu wypadku. Pacjent nie otrzymał leków usypiających i zapewne miał zachowane odruchy z gardła i krtani. Do oderwania części nagłośni mogło dojść na drodze bezpośredniego urazu rurką intubacyjną, urazu w wyniku brutalnej laryngoskopii, czy wreszcie zbyt energicznego odsysania treści z gardła.
Intubacja dotchawicza u chorego z urazem czaszkowo-mózgowym jest technicznym wyzwaniem dla lekarza pierwszej pomocy. Eckstein i wsp. stwierdzili: „intubacja w warunkach pomocy przedszpitalnej stwarza wiele problemów, które nie istnieją w szpitalnym oddziale ratunkowym czy w sali operacyjnej. Źle działający ssak, walczący pacjent, złe oświetlenie, wrogo nastawione otoczenie i często brak narzędzi pozwalających bezsprzecznie potwierdzić właściwe umiejscowienie rurki intubacyjnej mogą być przyczyną niepowodzeń” [4].
Podstawowe pytanie w opisywanym przypadku dotyczy celowości intubacji dotchawiczej na miejscu wypadku. Transport chorego trwał kilkadziesiąt minut i nie doszło do zalania dróg oddechowych, a tracheo stomię przeprowadzono bezpiecznie w znieczuleniu miejscowym. Niemniej jednak ocena stanu chorego w skali Glasgow, dokonana przez lekarza pierwszej pomocy wynosiła 8 punktów. Jest to granica klasyfikowania poszkodowanych do grupy „ciężkich urazów czaszkowo-mózgowych”, co upoważniało do zabezpieczenia drożności dróg oddechowych na miejscu wypadku. Do intubacji nie użyto środków farmakologicznych (usypiających, zwiotczających mięśnie), które z jednej strony na pewno poprawiłyby warunki wprowadzenia rurki intubacyjnej, ale z drugiej strony ich użycie w warunkach pozaszpitalnych przez niedoświadczony personel wiązałoby się ze zwiększonym ryzykiem zachłyśnięcia.
Wytyczne postępowania w przypadku urazów czaszkowo-mózgowych zalecają przeprowadzenie szybkiej intubacji dotchawiczej na miejscu wypadku każdego chorego, ocenianego w skali Glasgow poniżej 9 punktów [5]. Dopuszczają one zastosowanie w przypadku bardziej reaktywnych chorych „małej dawki tiopentalu lub propofolu, a w wyjątkowych przypadkach – krótko działającego środka zwiotczającego”. Po zaintubowaniu zaleca się tlenoterapię bierną lub wentylację mechaniczną dla uzyskania prawidłowego utlenowania krwi (SpO2> 95%).
W ostatnich latach opublikowano wiele doniesień kwestionujących rutynową intubację na miejscu wypadku chorych z ciężkim urazem czaszkowo-mózgowym. Helm i wsp. oceniając grupę 122 chorych intubowanych i wentylowanych przed przyjęciem do szpitala stwierdzili, że optymalna oksygenacja (PaO2>100 mm Hg – 13,3 kPa) zachowana była u 85%, a zadowalająca wentylacja (PaCO2 35-45 mm Hg – 4,67-6 kPa) u 42% badanych. Oba te parametry mieściły się w pożądanych wartościach u 37% poszkodowanych. Hipoksemię (PaO2<60 mm Hg – 8 kPa) obserwował on u 2,5%, a hipokapnię (PaCO2<35 mm Hg – 4,67 kPa) – u 40%. Autor uważa, że intubacja dotchawicza na miejscu wypadku i wentylacja kontrolowana nie gwarantują optymalnego utlenowania i wentylacji u chorych z ciężkim urazem czaszkowo-mózgowym [6].
Nolan uważa, że intubacja jest bezpieczna i przynosi korzyści, jeśli dokonuje jej sprawna, wykwalifikowana osoba, używająca środków zwiotczających [7]. W przeciwnym przypadku powikłania mogą być katastrofalne. Wang i wsp. w swoim prospektywnym, wieloośrodkowym badaniu, dotyczącym między innymi odsetka powodzenia intubacji dotchawiczej przeprowadzanej przez zespoły zaawansowanej pomocy medycznej w Atlancie donoszą, że wynosił on 92% u osób z zatrzymaniem krążenia i tylko 76% u pozostałych [8]. Z kolei Bochicchio analizując wyniki hospitalizacji chorych klasyfikowanych do tej samej grupy ciężkości urazu czaszkowo-mózgowego, ale intubowanych po przybyciu do szpitala lub w miejscu wypadku, stwierdził wśród tych ostatnich prawie dwukrotnie wyższą śmiertelność (23% w porównaniu do 12,4%). Ponadto chorzy ci byli dłużej hospitalizowani w oddziale intensywnej terapii, wymagali dłuższej wentylacji mechanicznej, a ryzyko szpitalnego zapalenia płuc było u nich 1,5 raza wyższe [9]. Podobne wnioski wyciągnął ze swojej retrospektywnej analizy Murray [10].
Alternatywą intubacji dotchawiczej u chorych z urazami ośrodkowego układu nerwowego jest zastosowanie maski krtaniowej, lub w razie konieczności – wentylacja przy użyciu maski twarzowej i worka samorozprężalnego. Wprowadzenie do użytku maski krtaniowej wydawało się doskonałym rozwiązaniem w warunkach pomocy przedszpitalnej. Podkreślano liczne, w porównaniu do intubacji, zalety tej metody: wysoki procent pomyślnego udrożnienia dróg oddechowych (80-95%), mniejszą liczbę powikłań w postaci uszkodzenia tkanek miękkich krtani (strun głosowych, nalewek), brak konieczności manipulacji w obrębie kręgosłupa szyjnego, co jest szczególnie ważne u chorych z podejrzeniem urazu kręgosłupa szyjnego, mniejszą stymulację adrenergiczną, co jest z kolei korzystniejsze u chorych ze wzmożonym ciśnieniem śródczaszkowym i śródgałkowym [11].
Równocześnie jednak stwierdzono, że ta metoda związana jest z niepokojąco dużym odsetkiem (34%) przedostawania się krwi i treści żołądkowej do dróg oddechowych, co potwierdzono po zaintubowaniu [12]. Wydaje się więc, że nie ma jednoznacznych podstaw, by użycie maski krtaniowej rekomendować jako postępowanie pierwszoplanowe w przedszpitalnym udrażnianiu dróg oddechowych [12]. W omawianym przypadku nie można by jej też rozważać jako kolejnego i skutecznego manewru udrożnienia dróg oddechowych, alternatywnego wobec intubacji: przy dokonanym urazie nagłośni jej wprowadzenie i szczelne umocowanie byłoby trudne do osiągnięcia [11, 13].
Wnioski
1. W przypadkach dużego zagrożenia złotym standardem jest odpowiednio dobrany, doświadczony i wyszkolony personel z odpowiednim zasobem sprzętu i środków farmakologicznych.
2. Doskonalenie umiejętności praktycznych w postępowaniu zapewniającym wystarczającą drożność dróg oddechowych powinno być kluczowym zagadnieniem w szkoleniu lekarzy pierwszej pomocy w każdym miejscu i czasie.
Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:
Anestezjologia dziecięca,
Anestezjologia dziecięca 		Anestezja bariatryczna, Gaszyński Tomasz
Anestezja bariatryczna 		Zastosowanie ultrasonografii w blokadach nerwów obwodowych, Marhofer Peter
Zastosowanie ultrasonografii w blokadach nerwów obwodowych
Piśmiennictwo
1. Raum M, Buchheisler B: The role of prehospital hypotension and respiratory dysfunction – results of epidemiological study. Abstracts of the 5th International Neurotrauma Symposium 2000. Rest Neurol Neurosci 2000; 16: 265.
2. Block E, Cheatham M, Parrish G, Nelson L: Ingested endotracheal tube in an adult following intubation attempt for head injury. Am Surg 1999; 65: 1134-1136.
3. Ooi G, Irwin M, Lam L, Cheng S: An unusual complication of emergency tracheal intubation. Anaesthesia 1997; 52: 150-168.
4. Eckstein M, Chan L, Schneir A, Palmer R: Effect of prehospital advanced life support on outcomes of major trauma patients. J Trauma 2000; 48: 643-648.
5. Ferber J: Wytyczne leczenia zachowawczego ciężkich urazów czaszkowo-mózgowych u dorosłych. Urban & Partner, Wrocław 2003.
6. Helm M, Hauke J, Lampl L: A prospective study of the quality of pre-hospital emergency ventilation in patients with severe head injury. Br J Anaesth 2002; 88: 345-349.
7. Nolan J: Prehospital and resuscitative airway care: should the gold standard be reassessed? Curr Opin Crit Care 2001; 7: 413-421.
8. Wang H, Kupas D, Paris P, Bates R, Yealy D: Preliminary experience with a prospective, multi-centered evaluation of out-of-hospital endotracheal intubation. Resuscitation 2003; 58: 49-58.
9. Bochicchio G, Ilahi O, Joshi M, Bochicchio K, Scalea T: Endotracheal intubation in the field does not improve outcome in trauma patients who present without an acutely lethal traumatic brain injury. J Trauma 2003; 54: 307-311.
10. Murray J, Demetriades D, Berne T, Straton S, Cryer H, Bongard F, Fleming A, Gaspard D: Prehospital intubation in patients with severe head injury. J Trauma 2000; 49: 1065-1070.
11. Martin SE, Ochsner MG, Jarman RH, Agudelo WE, Davis FE: Use of laryngeal mask airway in air transport when intubation fails. J Trauma 1999; 47: 352-357.
12. Lockey D, Coats T, Parr M: Aspiration in severe trauma: a prospective study. Anaesthesia 1999; 54: 1097-1098.
13. Martin S, Ochsner M, Jarman R, Agudelo WE: Use of laryngeal mask airway in air transport when intubation fails: case report. J Trauma 1997; 42: 333-336.
Adres do korespondencji:
Jadwiga Biernacka 20-140 Lublin, ul. Rudnicka 18 e-mail: jbiernac2@wp.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2004
Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 2/2004:

- reklama -