Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Nowa Stomatologia » 4/2007 » Legionella spp. jako szkodliwy czynnik biologiczny na stanowisku pracy stomatologa
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa
- reklama -
© Borgis - Nowa Stomatologia 4/2007, s. 139-141
*Jolanta Szymańska
Legionella spp. jako szkodliwy czynnik biologiczny na stanowisku pracy stomatologa
Legionella spp. as a occupational biohazards in dentists work place
Katedra i Zakład Stomatologii Wieku Rozwojowego Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. Maria Mielnik-Błaszczak
Reklama
Legioneloza jest zakaźną chorobą człowieka, która klinicznie może przebiegać jako: 1. zakażenie występujące sporadycznie lub epidemicznie w postaci legionelozowego zapalenia płuc – choroba legionistów wywoływana przez Legionella pneumophila pneumoniae ( Legionella pneumophila serotyp 1), 2. gorączka Pontiac – postać grypopodobna o łagodnym przebiegu lub 3. postać pozapłucna u chorych w immunosupresji, często o ciężkim przebiegu klinicznym, z zespołem septycznym, zaburzeniami krzepnięcia, ostrą niewydolnością krążenia i zapaleniem nerek.
Czynnikiem etiologicznym legionelozy są Gram-ujemne, tlenowe pałeczki z rodzaju Legionella charakteryzujące się złożonymi wymaganiami odżywczymi i szczególnymi warunkami hodowli oraz brakiem wrażliwości na antybiotyki beta-laktamowe. Pałeczki z rodzaju Legionella są patogenami wewnątrzkomórkowymi, w organizmie człowieka rozwijają się w makrofagach pęcherzyków płucnych, rzadziej w innych makrofagach tkankowych, monocytach i leukocytach. Rodzina Legionellaceae obejmuje kilkadziesiąt gatunków bakterii, przy czym około 20 z nich jest potencjalnie chorobotwórczych dla ludzi. Ponad 90% zachorowań u ludzi wywołuje Legionella pneumophila, a spośród 15 poznanych jej serotypów większość zakażeń wywołuje typ 1, w następnej kolejności L. micdadei i L. bozemani.
Legionella spp. powszechnie występuje w naturalnych i sztucznych zbiornikach wodnych, rzadziej w glebie i materiale organicznym. Źródłem zakażenia może być woda wodociągowa, urządzenia klimatyzacyjne, wieże chłodnicze, nawilżacze powietrza, prysznice, fontanny, łaźnie wyposażone w urządzenia wirowe i inne urządzenia, które wytwarzają mgłę wodną. Rozwojowi pałeczek Legionella sprzyja zastój wody, temperatura w granicach 20-50°C, zwłaszcza 35-45°C, obecność glonów lub pierwotniaków i tworzenie się osadów bogatych w sole wapnia lub magnezu. Bakterie te często rozwijają się wewnątrz komórek pełzaków (ameb), które przyczyniają się do ich rozprzestrzeniania.
Do zakażenia u człowieka dochodzi drogą kropelkową, przez wdychanie aerozolu wodnego lub pyłu będącego siedliskiem bakterii bądź przez zachłyśnięcie się skażoną woda. Wrotami zakażenia są górne drogi oddechowe. Okres inkubacji wynosi 2-10 dni (1, 2, 3, 4, 5).
Według American Dental Association (ADA) przewody wodne doprowadzające wodę do końcówek roboczych unitu dentystycznego (ang. dental unit waterlines), zwane dalej liniami wodnymi unitu dentystycznego (LWUD), są miejscem rozwoju biofilmu, który zawiera tlenowe, mezofilne, heterotroficzne mikroorganizmy powszechnie znajdowane w systemach dostarczania wody pitnej, w tym również bakterie z rodzaju Legionella (6). Rozwojowi i tworzeniu biofilmu w LWUD sprzyjają zastoje wody, związane z rytmem pracy w ciągu dnia, przerwy w pracy – nocą i w dni wolne od pracy, stosunkowo wysoka temperatura wody (temperatura pokojowa i wyższa, w miarę nagrzewania się wody we wnętrzu obudowy unitu) i niska zawartość chlorków – w zasobnikach wody unitów znajduje się woda destylowana (7). Są to optymalne warunki środowiskowe do rozwoju i namnażania się bakterii z rodzaju Legionella.Występowanie pałeczek Legionella w LWUD potwierdzają badania, w tym również przeprowadzone przez autorkę (8). Z danych z piśmiennictwa wynika, że odsetek prób wody z LWUD skażonych Legionella spp. wahał się od 0,37% do 78%, przy czym stwierdzano obecność najbardziej chorobotwórczego serotypu 1 Legionella pneumophila pneumoniae (8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16).
Należy pamiętać, że pałeczki Legionella przeżywają prawie rok w wodzie wodociągowej w temperaturze od 5°C do 24°C (2), nie są radykalnie likwidowane przez ogólnie stosowane w wodociągach środki dezynfekcyjne, a wiec chlor, ozon, promienie UV, a także podgrzewanie wody nawet do 60°C. Całkowitemu zniszczeniu ulegają dopiero w temperaturze około 80°C (4).
Wszystkie zabiegi wykonywane z użyciem końcówek roboczych unitu dentystycznego powodują powstawanie aerozolu i rozprysku, które są zwykle skażone bakteriami, wirusami, grzybami, często również krwią (17, 18). Aerozolizacja jest wynikiem działania instrumentów obrotowych, drgań ultradźwiękowych lub połączenia oddziaływania strumienia wody i sprężonego powietrza. Tak więc w przypadku obecności pałeczek Legionella w LWUD, skażone są nimi zarówno aerozol, jak i rozprysk.
Aerozol wodno-powietrzny o średnicy kropel 0,2-5,0 ?m, zawierający obok innych mikroorganizmów pałeczki Legionella, których przeżywalność wzrasta od 3 do 15 minut wraz ze wzrostem wilgotności względnej o 30-80% (4), może stanowić zagrożenie zdrowia zarówno dla lekarza stomatologa, jaki i pacjentów gabinetu stomatologicznego. Aerozole mogą pozostawać w powietrzu przez długi czas i przenosić się z jego prądami na duże odległości. Aerozole wykazują zdolność głębokiego wnikania do układu oddechowego, włącznie z dotarciem do pęcherzyków płucnych (19, 20). W ocenie szkodliwych czynników biologicznych występujących na stanowisku pracy stomatologa, nie zwraca się uwagi na skład mikrobiologiczny powietrza w gabinecie. Wręcz całkowicie pomija się skład powietrza przestrzeni oddechowej lekarza, zawartej pomiędzy pacjentem a lekarzem. Aerozol wodno-powietrzny, tworzący się podczas pracy końcówek roboczych unitu, po wydostaniu się z jamy ustnej pacjenta, miesza się z otaczającym powietrzem, a tym samym wpływa na jego skład (21). Ze względu na to, że powietrze zawarte w tej przestrzeni jest powietrzem, którym oddycha lekarz, podobnie jak i pacjent, jego jakość mikrobiologiczna jest niezmiernie istotna z punktu widzenia zagrożenia czynnikami zakaźnymi, w tym również bakteriami z rodzaju Legionella.
Należy wspomnieć również o rozprysku towarzyszącemu pracy końcówek roboczych unitu, w którym krople wody o średnicy od 50 μm do kilku milimetrów mieszając się z powietrzem i substancjami stałymi, wchodzą w kontakt z błoną śluzową, jednak ze względu na wielkość cząstek wody, rozprysk wykazuje ograniczoną penetrację w stosunku do układu oddechowego (20, 22).
Wydaje się, że obecność pałeczek Legionella w wodzie LWUD stwarza zagrożenie dla stomatologów, którzy narażeni są na wdychanie aerozolu kropelkowo-wodnego skażonego tymi bakteriami (19, 23). Znajduje to potwierdzenie w wynikach badań seroepidemiologicznych, w których stwierdzono wyższy odsetek reakcji dodatnich z antygenem Legionella wśród personelu stomatologicznego w porównaniu z ogólną populacją (13).
Do grupy ryzyka zakażeń powodowanych przez bakterie z rodzaju Legionella należą osoby z obniżoną odpornością organizmu, przewlekłymi chorobami układu oddechowego, niewydolnością nerek oraz w podeszłym wieku, leczone kortykosterydami, palacze tytoniu i osoby, które nadużywają napojów alkoholowych. Do grupy największego ryzyka należą pacjenci przyjmujący leki immunosupresyjne lub osoby z niewydolnym układem odpornościowym (3, 4, 15).
Narażenie zawodowe zespołu stomatologicznego na bakterie z rodzaju Legionella jest niewątpliwym problemem. Jest jednak trudne do oceny, a dane na ten temat nie pozwalają na przyjęcie jednoznacznego stanowiska. W dostępnym piśmiennictwie znaleźć można rozbieżne wyniki dotyczące zarówno obecności bakterii z rodzaju Legionella w wodzie LWUD, jak i wyniki badań seroepidemiologicznych na obecność przeciwciał przeciwko Legionella u stomatologów. Z jednej strony wskazuje się, że obecność bakterii Legionella we wnętrzu LWUD może być przyczyną infekcji dolnych dróg oddechowych u personelu dentystycznego, ale ryzyko określa się jako niskie (24, 25). Z drugiej strony podkreśla się, że woda unitów dentystycznych powinna być wolna od bakterii z rodzaju Legionella (26).
Z badań krwi na obecność przeciwciał przeciwko bakteriom z rodzaju Legionella u 246 stomatologów ogólnych w Londynie i Północnej Irlandii wynika, że w badanej populacji stomatologów wartości nie były wyższe niż w populacji krwiodawców, którzy stanowili grupę kontrolną. Fakt, że miana przeciwciał przeciwko L. pneumophila serogrupy 3, 6, i 8 były istotnie niższe u stomatologów, według autorów, przemawia za niskim ryzykiem wynikającym z narażenia zawodowego na bakterie Legionella spp. wśród brytyjskich dentystów (9).
Zdaniem autorki, niezależnie od oceny stopnia narażenia stomatologów w miejscu pracy na bakterie Legionella spp., konieczne jest okresowe, odpowiednio częste monitorowanie jakości wody w unitach dentystycznych na obecność i stężenie pałeczek z rodzaju Legionella.
Na początku lat dziewięćdziesiątych zaproponowano wytyczne dla szpitali, dotyczące dopuszczalnej liczby bakterii z rodzaju Legionella w próbkach wody. Według tych zaleceń, obecność 10 komórek Legionella w próbce wody o objętości ≤ 100 ml nie jest powodem ograniczenia w stosowaniu poza oddziałami wysokiego ryzyka, a kontrola powinna być przeprowadzana 1 raz w ciągu roku. Wartość liczby komórek pomiędzy 10-103 w 100 ml wody wskazuje, że nie należy jej używać do urządzeń medyczno-technicznych, a kontrolować należy 2 razy w ciągu roku. Zasadnicze ograniczenie w używaniu wody obowiązuje, gdy liczba komórek Legionella w 100 ml wody przekracza poziom 103 (27). Działania zapobiegawcze wobec bakterii z rodzaju Legionella, których źródłem może być unit dentystyczny, powinny być analogiczne jak wobec innych mikroorganizmów w LWUD. Konieczne jest stosowanie odpowiedniej procedury odkażającej wodę w LWUD.
Ze względu na to, że do zakażenia Legionella spp. dochodzi głównie poprzez wdychanie, w przypadku skażenia wody w LWUD, która przybiera formę aerozolu kropelkowego, zagrożenie wydaje się istotne. Niewątpliwie ryzyko zakażenia zależy od wielkości dawki i indywidualnej odporności gospodarza. Nie bez znaczenia jest również typu unitu dentystycznego i materiał, z którego zbudowane są ściany przewodów doprowadzających wodę do końcówek roboczych (7).
Podsumowując, należy stwierdzić, że ze względu na sprzyjające warunki do namnażania się bakterii z rodzaju Legionella w LWUD, istnieje niebezpieczeństwo zakażenia drogą aerozolu dentystycznego, zarówno dla zespołu stomatologicznego, jak i pacjentów. Jest to szczególnie istotne, gdyż w przypadku pałeczek Legionella źródłem zakażenia jest, obok drobin kurzu, woda, drogą szerzenia się – inhalacja z cząsteczkami wody lub kurzu, a wrotami zakażenia – nos i jama ustna. Niewątpliwie stanowisko pracy stomatologa sprzyja narażeniu na oddziaływanie szkodliwego czynnika biologicznego, jakim są bakterie z rodzaju Legionella.
Reklama
Piśmiennictwo
1. Pancer K., i wsp.: Legioneloza w szpitalach. Blok Oper., 2001; 4: 15-8. 2. Magdzik W (red.).: Choroby zakaźne i pasożytnicze. Zapobieganie i zwalczanie. Kraków: Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne "Vesalius"; 1993. 3. Prokopowicz D (red.).: Zagrożenia oportunistyczne. Białystok: Wydawnictwo Ekonomia i Środowisko; 2005. 4. Stojek N.M.: Zakażenia wywołane przez pałeczki z rodzaju Legionella. Med. Ogólna 2000; 35: 59-66. 5. Stypułkowska-Misiurewicz H., i wsp.: Legionella sp. - laboratoryjne rozpoznawanie zakażeń u ludzi i wykrywanie w środowisku wodnym. Rocz. PZH 2002; 52: 1-18. 6. ADA Council on Scientific Affairs. Dental unit waterlines: Approaching the year 2000. J. Am. Dent. Assoc., 1999; 130: 1653-64. 7. Szymańska J.: Biofilm and dental unit waterlines. Ann. Agric. Environ. Med., 2003; 10: 151-7. 8. Szymańska J.: Występowanie bakterii z rodzaju Legionella w wodzie zbiorników unitów dentystycznych. Zdr. Publ., 2007; 117(2): 12-4. 9. Pankhurst C.L., et al.: Prevalence of Legionella waterline contamination and Legionella pneumophila antibodies in general dental practitioners in London and rural Northern Ireland. Br. Dent. J., 2003; 195: 591-4, discussion 581. 10. Borneff M.: Hygiene problems in dental practice with special attention to dental units. Zentralbl. Bacteriol. Microbiol. Hyg., [B] 1986; 183(5): 130-52. 11. Lück P.C., et al.: Legionellen in Dentalenheiten - ein hygienisches Risiko? Dtsch. Zahn. Mund. Kieferheilkd., 1992; 80: 341-6. 12. Oppenheim B.A., et al.: Widespread of Legionella pneumphila contamination of dental stations in dental school without apparent human infection. Epidemiol. Infect 1987; 99: 159-66. 13. Reinthaler F.F., et al.: Serological examination for antibodies against Legionella species in dental personnel. J. Dent. Res., 1988; 6: 942-3. 14. Matuszewska R., Krogulska B.: Występowanie bakterii z rodzaju Legionella w wodzie turbin dentystycznych. Mag. Stomatol., 2000; 10: 10-3. 15. Williams J.F., et al.: Microbial contamination of dental unit waterlines: prevalence, intensity, and microbiological characteristics. J. Am. Dent. Assoc., 1993; 124: 59-65. 16. Atlas R.M., et al.: Legionella contamination of dental-unit waters. Appl. Environ Microbiol., 1995; 61: 1208-13. 17. Bentley C.D., et al.: Evaluating spatter and aerosol contamination during dental procedures. J. Am. Dent. Assoc., 1994; 125: 579-84. 18. Harrel S.K.: Airborne spread of disease - implication for dentistry. J. Calif. Dent. Assoc., 2004; 32: 901-6. 19. Harell S.K., Molinari J.: Aerosols and splatter in dentistry: a brief review of the literature and infection control implications. J. Am. Dent. Assoc., 2004; 135: 429-37. 20. Miller R.L., et al.: Studies on dental aerobiology: II Microbial splatter discharged from oral cavity of dental patients. J. Dent. Res., 1971; 50: 621-5. 21. Kedjarune U., et al.: Bacterial aerosols in dental clinic: effect of time, position and type of treatment. Int. Dent. J., 2000; 50: 103-7. 22. Leggat P.A., Kedjarune U. Bacterial aerosols in dental clinic: review. Int. Dent. J., 2001; 51: 39-44. 23. Wróblewska N., Piotrowska E.: Etiologia i epidemiologia zakażeń w praktyce stomatologicznej. w: Łuczak M., Swoboda-Kopeć E. (red.). Wybrane Zagadnienia z Mikrobiologii Jamy Ustnej. Wyd. 1. Lublin: Wydawnictwo Czelej; 2004. s. 355-66. 24. Pankhurst C.L.: Risk assessment of dental unit waterline contamination. Prim Dent Care 2003; 10: 5-10. 25. Smith A.J., et al.: Water, water everywhere but not a drop to drink? Br. Dent. J., 1999; 186: 12-4. 26. Smith A.J., et al.: Use of chlorine dioxide to disinfect dental unit waterlines. J. Hosp. Infect., 2001; 49: 285-8. 27. Exner M., et al.: Vorkommen und Bewertung von Legionellen in Krankenhäusen und anderen Grossgebäuden. Forum Städte-Hygiene 1992; 43: 130-40.
otrzymano: 2007-11-08
zaakceptowano do druku: 2007-11-25

Adres do korespondencji:
*Jolanta Szymańska
Katedra i Zakład Stomatologii Wieku Rozwojowego Akademii Medycznej w Lublinie
ul. Staszica 11, 20-018 Lublin
tel.: (0-81) 532-06-19
e-mail: sekretariat.ped@am.lublin.pl

Nowa Stomatologia 4/2007
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2017 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies