Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Nowa Stomatologia » 4/2007 » Potencjalne zastosowania włóknika bogatopłytkowego (platelet-rich fibrin) w periodontologii
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa
- reklama -
© Borgis - Nowa Stomatologia 4/2007, s. 155-157
*Jan Kowalski
Potencjalne zastosowania włóknika bogatopłytkowego (platelet-rich fibrin) w periodontologii
Potential use of platelet-rich fibrin in periodontology
Zakład Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia Instytut Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Renata Górska
Reklama
Postępy w biotechnologii i materiałoznawstwie spowodowały znaczne postępy w periodontologii klinicznej w przeciągu ostatniego dwudziestolecia. Chirurgiczne zabiegi regeneracyjne wykonywane są przy użyciu coraz doskonalszych preparatów, głębsze rozumienie procesów biologicznych zachodzących podczas gojenia i osteogenezy pozwoliło na wdrożenie generacji materiałów alloplastycznych, heterogennych i allogennych. Jakkolwiek zdolności manualne operatora i warunki panujące w polu zabiegowym są niezmienne, to nowe preparaty wykazujące się coraz większym potencjałem kościotwórczym umożliwiają uzyskiwanie bardziej zadowalających wyników leczenia. Złotym środkiem w chirurgii odtwórczej (w tym również periodontologicznej) są materiały autogenne. W przypadku zabiegów periodontologicznych, przeprowadzanych w niewielkim obszarze, najczęściej bez wstępnego opracowania wyrostka kostnego (jak ma to miejsce w przypadku implantologii lub części zabiegów z zakresu chirurgii szczękowej) pobór kości własnej pacjenta stanowi problem. Uzyskanie wystarczającej jej ilości może wiązać się z koniecznością poszerzenia pola zabiegowego lub wykorzystania oddalonego miejsca biorczego (dodatkowe cięcie i szwy). Postępem okazało się zastosowanie osocza bogatopłytkowego (z ang. platelet-rich plasma, PRP). Po pobraniu przed zabiegiem od pacjenta krwi obwodowej i dwukrotnym odwirowaniu jej w centryfudze uzyskiwano osoczowy koncentrat płytek krwi, bogaty w czynniki wzrostu znacznie przyspieszające proces gojenia – m.in. PDGF, IGF, TGF-β (1). W przypadku zabiegów na przyzębiu, gdzie do rany pozabiegowej wnika równocześnie tkanka nabłonkowa i łączna (w tym kostna), przyspieszenie procesu tworzenia kości przekłada się na większą objętość odtworzonej tkanki kostnej i lepszy wynik zabiegu. Dodatkowe zabezpieczenie stanowi autogenny klej tkankowy, uzyskany z osocza, które po połączeniu w odpowiednich proporcjach ze sterylnym chlorkiem wapnia i trombiną tworzyło żelowy konglomerat, łatwo aplikowalny na dośluzówkową stronę rany zabiegowej i dodatkowo zabezpieczający ranę. Procedura ta znajduje zastosowanie w chirurgii szczękowej i implantologii. Ito i wsp. u 12 psów przeprowadzili zabiegi usunięcia zębów żuchwy. Po miesiącu od ekstrakcji dodatkowo utworzyli przy pomocy wiertła sztuczne ubytki kostne, jednocześnie pobierając do 4-tygodniowej hodowli mezenchymalne komórki macierzyste (mesenchymal stem cells, MSC). Następnie psom wszczepiono implanty z zastosowaniem 4 preparatów odtwórczych: 1) włóknika; 2) MSC i włóknika; 3) MSC, PRP i włóknika. Czwartą podgrupę stanowiła kontrola. Implanty poddano analizie histologicznej i morfometrycznej, która wykazała największy stopień zrośnięcia implantu z kością w grupie, w której zastosowano PRP. Po 2, 4 i 8 tygodniach od implantacji wynosił on odpowiednio 25%, 49% i 53%, i był znacząco wyższy od wyników uzyskanych w pozostałych grupach (3).
Alternatywnie do PRP z krwi obwodowej można otrzymać włóknik bogatopłytkowy (platelet-rich fibrin, PRF). Jest to produkt odwirowania krwi obwodowej w centryfudze przez ok. 12 minut z prędkością 2700 rpm. Nie wymaga chemicznego opracowania, jakkolwiek ilość krwi koniecznej do uzyskania odpowiedniej ilości materiału jest większa (zwykle około 70 ml). Krew po odwirowaniu tworzy gęstą frakcję o konsystencji żelu, zawierającą włóknik i osoczowe czynniki wzrostu: płytkopochodny czynnik wzrostu (PDGF), insulinowy czynnik wzrostu (IGF), transformujący czynnik wzrostu β (TGF-β), czynnik wzrostu śródbłonka naczyń (VEGF), czynnik wzrostu epiteliocytów (EGF) i czynnik wzrostu hepatocytów (HGF). Autogenność materiału eliminuje niebezpieczeństwo wystąpienia zakażeń krzyżowych. Przy braku immunogenności preparat wykazuje jednocześnie silny potencjał tkankotwórczy. Gęsta sieć fibrynowa PRF i zawartość PDGF hamuje wrost keratynocytów w głąb rany pozabiegowej i stwarza korzystne warunki dla odtworzenia fizjologicznych struktur przyzębia. Niemałą zaletą jest również niski koszt uzyskania (pomijając początkowy koszt wirówki laboratoryjnej) – do uzyskania PRF konieczne są sterylne warunki i 4-8 probówek. PRF znajduje zastosowanie w medycynie sportowej, zwłaszcza w chirurgii ortopedycznej, ze względu na silny wzrost tkanki łącznej włóknistej indukowany przez czynniki wzrostu. Sanchez i wsp. badali wpływ zastosowania PRF na procesy naprawcze w trakcie gojenia po chirurgii ścięgna Achillesa. Badanie zostało przeprowadzone u 12 lekkoatletów, u których doszło do kontuzji ścięgna. U 6 przeprowadzono standardowy zabieg chirurgiczny, u 6 zastosowano preparat PRF. Ocenę skuteczności zabiegu opierano na oszacowaniu zakresu ruchomości, odtworzeniu funkcjonalnym i odsetku powikłań. U sportowców leczonych z zastosowaniem PRF szybciej dochodziło do pełnej rehabilitacji ruchowej (po 7 tygodniach, 4 tygodnie później u leczonych klasycznie), nie dochodziło u nich do żadnych powikłań, a lekkie rozbieganie mogli wykonywać już po 11 tygodniach (niemal 2 miesiące wcześniej niż leczeni klasycznie) (4). W medycynie sportowej czas gojenia ma podstawowe znaczenie, ze względu na konieczność możliwie szybkiego powrotu pacjenta do reżimu treningowego. W chirurgii periodontologicznej czas jest równie ważny, choć z innego powodu. Zjawisko wyścigu tkanek zachodzące w trakcie gojenia pozabiegowego w obszarze rany powoduje, że tkanka nabłonkowa wyścieła większą część ubytku tworząc tzw. długi przyczep nabłonkowy. Z drugiej strony, mimo wdrożenia surowych zasad utrzymania higieny, dochodzi do zakażania rany pozabiegowej przez bakterie z otoczenia. Szybsza regeneracja utraconych tkanek przekłada się wprost na większą odbudowę tkanek przyzębia i mniejszą ilość powikłań pozabiegowych. Szczególnie korzystne wydaje się wykorzystanie PRF jako biologicznie aktywnego nośnika preparatów osteogennych (kość własna, DFDB, kość ksenogeniczna). Autorzy koreańscy podjęli próbę oceny skuteczności PRP i PRF. Zhu i wsp. podskórnie na grzbiet myszy doświadczalnej wszczepili po jednej stronie PRP zmieszane z mezenchymalnymi komórkami macierzystymi i BMP-2 (kostnym białkiem morfogenetycznym), a po drugiej mieszankę różniącą się tylko zawarciem PRF zamiast PRP. Po 12 tygodniach oceniali tworzenie tkanki kostnej. Objętość nowotworzonej tkanki pod skórą po stronie, po której stosowano PRP, była ponad 2-krotnie mniejsza niż po stronie, po której zastosowano PRF, zaś zawartość tkanki kostnej w nowotworzonej tkance wynosiła około 15% dla PRP i niemal 20% dla PRF. Wydaje się jednak, że wniosek autorów o wyższości PRF nad PRP jest postawiony nieco na wyrost i wymaga badań obszerniejszych, niż przeprowadzone na 1 obiekcie doświadczalnym (5).
Łatwość sporządzenia, i manipulacji oraz niskie koszty uzyskania czynią PRF rozsądną alternatywą dla sztucznych resorbowalnych i nieresorbowalnych membran zaporowych (6). Francuzi w 2006 roku opublikowali w periodyku Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology Oral Radiology and Endodontics cykl 5 prac dotyczących natury PRF oraz potencjalnego zastosowania w chirurgii jamy ustnej. Zwieńczeniem cyklu było badanie kliniczne dotyczące wyników użycia PRF w chirurgicznym podniesieniu dna zatoki. Choukroun i wsp. wykonali 9 zabiegów typu„sinus lift”. W 3 przypadkach jako materiału wypełniającego użyli DFDB (grupa kontrolna), u 6 pacjentów oprócz tego dodatkowo zastosowali PRF (grupa badana). W grupie badanej i kontrolnej odpowiednio po 4 i 8 miesiącach od zabiegu augmentacji dna zatoki, podczas implantacji pobrano próbki kostne i poddano je analizie histologicznej. U osób z grupy badanej po 4 miesiącach dojrzałość kostna była niemal identyczna co u osób z grupy kontrolnej po 8 miesiącach. Ponadto ilość uzyskanej kości w obu grupach była również taka sama. Oczywiście badanie to wymaga potwierdzenia na podstawie badań klinicznych na znacznie większej grupie i przy obserwacji długofalowej, niemniej wyniki są zachęcające (7). You i wsp. badali natomiast zastosowanie PRP i PRF w leczeniu periimplantitis. Ta jednostka chorobowa stwarza duże problemy periodontologom ze względu na dużą retencję płytki na powierzchni implantu. Autorzy każdemu z 6 psów wszczepili po 3 implanty w kość piszczelową. Pomiędzy implantem a otaczającą kością wytworzono standaryzowaną przestrzeń o szerokości 2 mm. W 6 przypadkach pozostawiono ją pustą (grupa kontrolna), w 6 wypełniono kością autogenną zmieszaną z PRF, w pozostałych 6 ubytek wypełniono kością zmieszaną z PRP. Po 6 tygodniach kontakt między kością a implantem wynosił niemal 60% w grupie leczonej PRF, niemal 30% w grupie leczonej PRP i około 10% w grupie kontrolnej. Różnica ta była znamienna statystycznie (8).
Przyspieszenie gojenia stwarza warunki dla wysublimowanych technik chirurgicznych. Kfir i wsp. opisali nową, minimalnie inwazyjną technikę wykonywania zabiegu regeneracyjnego w celu augmentacji tkanki kostnej. Wykonują cięcie poprzeczne mezialnie do ubytku kostnego. Mikroraspatorem odwarstwiają okostną w bezpośrednim otoczeniu cięcia, po czym podnoszą ją w kierunku dystalnym przy pomocy pompowania pod okostną gazu, co wytwarza tunel wystarczający do wykonania dekortykacji, wszczepienia substytutu kości i PRF oraz pokrycia ubytku membraną. Ranę zamyka się przy pomocy 2-3 szwów pojedynczych (9).
Podsumowując, PRF wydaje się być kolejną generacją biologicznie aktywnych preparatów autogennych. Dowiedziono jej skuteczności w chirurgii rekonstrukcyjnej, w tym w periodontologicznych zabiegach regeneracyjnych. Wydaje się ponadto, że znaczne przyspieszenie gojenia tkanki łącznej po zastosowaniu PRF może znaleźć zastosowanie nie tylko w chirurgii periodontologicznej, ale również w leczeniu chorób błony śluzowej przebiegających z tworzeniem nadżerek lub owrzodzeń, takich jak nadżerkowo-pęcherzowa postać liszaja płaskiego lub w aftach nawracających. Hipoteza ta wymaga jednak potwierdzenia w badaniach klinicznych.
Reklama
Piśmiennictwo
1. Sanchez A.R., et al.: Is platelet-rich plasma the perfect enhancement factor? A current review. Int. J. Oral. Maxillofac Implants., 2003; 18: 93-103. 2. Kacprzak M., Kowalski J.: Zastosowanie masy płytkowej (Platelet Rich Plasma - PRP) w chirurgicznym leczeniu zapalenia przyzębia - opis przypadku. Nowa Stomatologia 2005; 2: 68-70. 3. Ito K., et al.: Simultaneous implant placement and bone regeneration around dental implants using tissue-engineered bone with fibrin glue, mesenchymal stem cells and platelet-rich plasma. Clin. Oral. Implants Res., 2006; 17: 579-586. 4. Sánchez M., et al.: Comparison of surgically repaired Achilles tendon tears using platelet-rich fibrin matrices. Am. J. Sports Med., 2007; 35: 245-251. 5. Zhu S.J., et al.: A comparative histologic analysis of tissue-engineered bone using platelet-rich plasma and platelet-enriched fibrin glue. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2006; 102: 175-179. 6. Anitua E., et al.: New insights into and novel applications for platelet-rich fibrin therapies. Trends Biotechnol., 2006; 24: 227-234. 7. Choukroun J., et al.: Platelet-rich fibrin (PRF): a second-generation platelet concentrate. Part V: histologic evaluations of PRF effects on bone allograft maturation in sinus lift. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2006; 101: 299-303. 8. You T.M., et al.: Platelet-enriched fibrin glue and platelet-rich plasma in the repair of bone defects adjacent to titanium dental implants. Int. J. Oral Maxillofac. Implants., 2007; 22: 417-422. 9. Kfir E., et al.: Minimally invasive guided bone regeneration. J. Oral. Implantol., 2007; 33: 205-210.
otrzymano: 2007-11-08
zaakceptowano do druku: 2007-11-25

Adres do korespondencji:
*Jan Kowalski
Zakład Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia IS AM w Warszawie
ul. Miodowa 18, 00-246 Warszawa
tel.: (0-22) 502-20-36
e-mail: sluzowki@am.edu.pl

Nowa Stomatologia 4/2007
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2017 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies