Czytelnia Medyczna » Anestezjologia Intensywna Terapia » 2/2004 » Krwiak podtwardówkowy jako powikłanie połączonego znieczulenia podpajęczynówkowego i zewnątrzoponowego
- reklama -
© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2004, s. 131-134
Mariusz Golachowski
Krwiak podtwardówkowy jako powikłanie połączonego znieczulenia podpajęczynówkowego i zewnątrzoponowego
Subdural haematoma as a complication after combined spinal-epidural anaesthesia
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii;
kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Mayzner-Zawadzka – AM w Warszawie
kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Mayzner-Zawadzka – AM w Warszawie
Summary
Background. The frequency of serious neurological deficits following neuraxial blocks are estimated at 5: 1000000 after subarachnoid anaesthesia and 7:1000000 after epidural anaesthesia. These rare, but potentially fatal complications, may be caused by haematoma formation and pressure of the spinal cord and/or nerve roots. Case report: A 74-yr-old woman received combined spinal-epidural anaesthesia with bupivacaine for total hip replacement. Enoxaparine sodium was used for perioperative thrombosis prophylaxis. Forty-eight hours after surgery, the patient reported sensations within lower part of her body and a lower extremity neurologic deficit was diagnosed. Epidural catheter was removed, enoxaparine was stopped and CT-scan was performed, suggesting a possibility of Th12-L3 subdural haematoma existence. MRI was not done at this stage. The patient was treated conservatively without improvement for 10 days; after that MRI was performed, revealing a spinal haematoma, extending from Th12 to S2, and compression of the spinal cord. Twenty-four days after anaesthesia laminectomy was eventually performed at L2-L3 level, but the neurosurgeon could not localize the haematoma; two weeks later, after further investigations, the surgery was repeated and a large haematoma, localized around cauda equina, was removed. Patient made good recovery and no neurological sequelae were observed. Discussion. A spontaneous spinal epidural haematoma should be suspected in any patient receiving anticoagulant agents who complains of local or referred spinal pain associated with limb weakness, sensory deficits, or urinary retention. Early diagnosis and treatment are very important for the functional recovery of the patient. Spinal MRI is the most suitable neuroradiological method for early diagnosis and the surgical evacuation of the spinal/epidural haematoma via laminectomy should be performed within 8 hours from first symptoms.
Background. The frequency of serious neurological deficits following neuraxial blocks are estimated at 5: 1000000 after subarachnoid anaesthesia and 7:1000000 after epidural anaesthesia. These rare, but potentially fatal complications, may be caused by haematoma formation and pressure of the spinal cord and/or nerve roots. Case report: A 74-yr-old woman received combined spinal-epidural anaesthesia with bupivacaine for total hip replacement. Enoxaparine sodium was used for perioperative thrombosis prophylaxis. Forty-eight hours after surgery, the patient reported sensations within lower part of her body and a lower extremity neurologic deficit was diagnosed. Epidural catheter was removed, enoxaparine was stopped and CT-scan was performed, suggesting a possibility of Th12-L3 subdural haematoma existence. MRI was not done at this stage. The patient was treated conservatively without improvement for 10 days; after that MRI was performed, revealing a spinal haematoma, extending from Th12 to S2, and compression of the spinal cord. Twenty-four days after anaesthesia laminectomy was eventually performed at L2-L3 level, but the neurosurgeon could not localize the haematoma; two weeks later, after further investigations, the surgery was repeated and a large haematoma, localized around cauda equina, was removed. Patient made good recovery and no neurological sequelae were observed. Discussion. A spontaneous spinal epidural haematoma should be suspected in any patient receiving anticoagulant agents who complains of local or referred spinal pain associated with limb weakness, sensory deficits, or urinary retention. Early diagnosis and treatment are very important for the functional recovery of the patient. Spinal MRI is the most suitable neuroradiological method for early diagnosis and the surgical evacuation of the spinal/epidural haematoma via laminectomy should be performed within 8 hours from first symptoms.
Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:
 Anestezjologia i intensywna terapia |
 Anestezja praktyczna |
 Znieczulenie ogólne Zatorowość płucna |
Anest Inten Terap 2004; 36, 131-134
W związku z coraz szerszym zastosowaniem znie czuleń przewodowych, a szczególnie blokad centralnych, rośnie ryzyko wystąpienia powikłań. Najbardziej niebezpiecznymi z nich są powikłania neurologiczne. Na szczęście występują one bardzo rzadko. Częstość występowania krwiaków kanału kręgowego wg. Alahuhta [1] wynosi: 5: 1 000 000 po analgezji podpajęczynówkowej i 7: 1 000 000 po analgezjii zewnątrzoponowej.
Powikłania neurologiczne blokad centralnych są opisywane w następstwie działania różnych czynników, w tym:
– toksycznego działania środka miejscowo znieczulającego;
– urazu nerwu spowodowanego cewnikiem lub igłą;
– krwiaka;
– ropnia w przestrzeni zewnątrzoponowej;
– zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych;
– zarostowego zapalenia pajęczynówki;
– zespołu tętnicy rdzeniowej przedniej.
Na podstawie analiz retrospektywnych ustalono zależność występowania krwiaków kanału kręgowego od czynników dodatkowych, związanych ze stanem ogólnym pacjenta, oraz z okolicznościami dotyczącymi wykonywanego znieczulenia.
Zwiększone ryzyko powstawania krwiaków w kanale kręgowym stwarzają: zaburzenia krzepnięcia, trudności techniczne, wielokrotne nakłucia, uszkodzenie naczyń, traumatyczne wprowadzanie i usuwanie cewnika zewnątrzoponowego [1, 2].
Zagrożenie w postaci krwiaka kanału kręgowego najbardziej dotyczy pacjentów, którzy otrzymują leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe profilaktycznie lub terapeutycznie i tych, u których występują patologie naczyniowe powiązane z chorobami nowotworowymi. Wśród 40 przypadków krwiaków zebranych w pracy T. Horlocker i wsp. [3], tylko 5 wystąpiło u pacjentów po znieczuleniu podpajęczynówkowym, reszta pojawiała się najczęściej po zastosowaniu technik z użyciem cewników.
Trzeba wyraźnie podkreślić, że brak przestrzegania dwunastogodzinnego reżimu czasowego od podania heparyny niskocząsteczkowej (stosowanej celem profilaktyki żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej), do wykonania blokady centralnej lub usuwania cewnika zewnątrzoponowego, również znamiennie zwiększa możliwość wystąpienia krwiaka.
Krwiak kanału kręgowego jest przyczyną wystąpienia zespołu charakterystycznych objawów [1]. Podstawowe z nich to: osłabienie siły mięśniowej, niedowłady, zaburzenia czucia, retencja moczu, bóle pleców. Objawy te mogą współistnieć i występować w różnym nasileniu. Najczęściej są zgłaszane przez pacjenta jako „przedłużona blokada”, połączona z niemożnością oddania moczu i poruszania nogami [4]. Vandermeulen podaje, że pierwszymi objawami krwiaka kanału kręgowego jest osłabienie siły mięśniowej, obserwowane w 46% przypadków, natomiast zaburzenia czucia występują w 14% przypadków [2]. Dynamika występowania objawów jest duża i związana ze stopniem ucisku krwiaka na nerwowe struktury wewnątrzkanałowe. Rokowanie w odniesieniu do przebiegu i przeżycia w wysokim stopniu zależy od szybkości postawionego rozpoznania i podjęcia natychmiastowej interwencji chirurgicznej. Najpoważniejszym powikłaniem nierozpoznanego i nieleczonego krwiaka kanału kręgowego może być przejściowa lub trwała paraplegia, ale również zejście śmiertelne.
Opis przypadku
74-letnia pacjentka została przyjęta do Kliniki Ortopedii celem wykonania zabiegu realloplastyki biodra lewego. Anestezjologiczne badanie przedmiotowe nie ujawniło nieprawidłowości, nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego w badaniach laboratoryjnych. Na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego i wyników badań laboratoryjnych ryzyko znieczulenia oceniono w skali ASA na 1 i pacjentkę zakwalifikowano do anestezji regionalnej.
Chora w okresie przedoperacyjnym, otrzymywała przez 7 dni raz dziennie 40 mg enoksaparin (Clexane, Rhone-Poulenc Rorer, Francja) podskórnie.
Uwzględniając rodzaj i zakres operacji, a także pooperacyjną terapię przeciwbólową, zdecydowano o wyborze znieczulenia połączonego: podpajęczynówkowego i zewnątrzoponowego ciągłego. Nakłucie wykonano w przestrzeni L3-L4, w pozycji siedzącej używając zestawu Espocan (B. Braun, Niemcy). Po identyfikacji przestrzeni zewnątrzoponowej metodą zaniku oporu, nakłuto przestrzeń podpajęczynówkową i podano 3 ml 0,5% bupiwakainy (Marcaine Spinal Heavy, Astra Zeneca, Szwecja), uzyskując poziom znieczulenia do Th6. Następnie wprowadzono cewnik zewnątrzoponowy na głębokość 4 cm dogłowowo. W trakcie wykonywania znieczulenia nie wystąpiły żadne trudności techniczne. W czasie operacji prowadzono standardowe monitorowanie znieczulenia. Po 60 minutach od wprowadzenia cewnika zewnątrzoponowego, po próbnej aspiracji, podano uzupełniającą dawkę leku miejscowo znieczulającego – 8 ml 2% lidokainy (Xylocaine, Astra Zeneca, Szwecja) z dodatkiem adrenaliny. Zabieg operacyjny trwał 100 minut, a śródoperacyjną utratę krwi oceniono na 800 ml. Po operacji zlecono ciągły wlew do przestrzeni zewnątrzoponowej 0,25% bupiwakainy z adrenaliną. Kontynuowano również profilaktykę przeciwzakrzepową. W 48 godzin po wykonanym znieczuleniu pacjentka zgłosiła dolegliwości o charakterze drętwienia i braku czucia w kończynach dolnych. Stwierdzono niedowład wiotki kończyn dolnych oraz zniesienie czucia zimna do poziomu Th12. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono prawidłowy koagulogram, niskie stężenie hemoglobiny – 4,15 mmol l-1. Pacjentka w okresie pooperacyjnym nie otrzymywała zleconego wlewu leku miejscowo znieczulającego. Usunięto cewnik zewnątrzoponowy. Zalecono: wstrzymanie podawania enoksaparyny, przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych oraz osocza, podanie metyloprednizolonu (Solu-Medrol, Pharmacia & Upjohn, Belgia), konsultację neurologa i wykonanie badania rezonansem magnetycznym.
Pacjentka została przeniesiona do Oddziału Intensywnej Terapii z podejrzeniem krwiaka zewnątrzoponowego.
Konsultacja neurologiczna potwierdziła głęboki niedowład w zakresie zginaczy bioder i kolan, osłabienie czucia dotyku w zakresie kończyn dolnych i okolicy anogenitalnej. Na podstawie objawów klinicznych i wywiadu podtrzymano rozpoznanie podejrzenia krwiaka w worku oponowym, w okolicy stożka rdzenia.
Ze względu na stanowisko lekarzy ortopedów, zdeterminowane obawą o świeżo osadzoną protezę biodra, odstąpiono od wykonania badania rezonansem magnetycznym. Wynikało ono z możliwości uszkodzenia elementów metalowych w trakcie przeprowadzania diagnostyki. Wykonano natomiast tomografię komputerową, w której stwierdzono: odcinkowe poszerzenie przestrzeni podpajęczynówkowej od tylnej strony kanału kręgowego na poziomie od L3 do Th11. Nie stwierdzono obrazu świeżego krwiaka śródkanałowego na uwidocznionym poziomie.
Na podstawie badania klinicznego i obrazu tomografii komputerowej konsultujący neurochirurg nie widział wskazań do natychmiastowej operacji odbarczającej. W Oddziale Intensywnej Terapii prowadzono leczenie przeciwobrzękowe przez 7 dni, nie uzyskując poprawy stanu neurologicznego. Chora odczuła jedynie subiektywną poprawę czucia, szczególnie w nodze prawej.
Po 10 dniach od znieczulenia i operacji wykonano rezonans magnetyczny.
W wykonanym badaniu uwidoczniono obecność krwiaka wewnątrzkanałowego, ciągnącego się od dolnej krawędzi trzonu Th12, do S2 zlokalizowanego w przedniej części kanału kręgowego. Krwiak spowodował przemieszczenie stożka i znaczny ucisk worka oponowego na poziomie ogona końskiego.
Po 8 dniach powtórzono badanie MR, w którym krwiak był nadal widoczny i rozciągał się od dolnego brzegu Th12 do poziomu S3.
Największa masa krwiaka znajdowała się w dolnym odcinku lędźwiowym, głównie w odcinku krzyżowym kręgosłupa. W porównaniu z badaniem poprzednim zmiana miała bardziej hiperintensywny sygnał, co przemawiało za stopniowym upłynnianiem się krwiaka, który sięgał do poziomu dolnego brzegu trzonu S3 i odwarstwiał oponę do tego poziomu. Na przekrojach aksjalnych przylegał bezpośrednio do korzeni rdzeniowych, a ucisk worka oponowego na ogon koński wydawał się mniejszy w porównaniu z badaniem poprzednim.
W 24. dobie od wykonania znieczulenia przeprowadzono zabieg chirurgiczny – laminektomię w odcinku L2-L3. Kierując się badaniem klinicznym i obrazem MR otwarto kanał kręgowy na poziomie L2-L3, to jest na poziomie największych rozmiarów opisywanej zmiany. Odsuwając napiętą oponę nie stwierdzono obecności krwiaka. Wobec tego wykonano laminektomię L3, co umożliwiło pełną rewizję kanału. Podejrzewając zmianę wewnątrzoponową na wielu poziomach, wymagającą zabiegu o znacznej rozległości, odstąpiono od rozszerzania zabiegu celem powtórzenia MR i uzyskania zgody pacjentki na rozszerzenie zakresu operacji.
W kolejnym badaniu MR, w 29. dobie od znieczulenia, uwidoczniono obecność zmiany położonej wewnątrzkanałowo, sugerującej istnienie podostrego krwiaka.
W aktualnym badaniu widoczne były cechy sugerujące zmiany wewnątrz worka oponowego, a nie nadoponowo, jak w poprzednich badaniach.
Ryc. 1. Uwidoczniony w rezonansie magnetycznym obraz krwiaka wewnątrzkanałowego w 10. dobie od wykonania znieczulenia.
Ryc. 2. Rezonans elektromagnetyczny – obraz krwiaka wewnątrzkanałowego w 18. dobie od wykonania znieczulenia.
W tabeli I przedstawiono relacje czasowe zmian opisywanych w badaniu rezonansem magnetycznym.
Tabela I. Opis obrazu rezonansu magnetycznego w różnych przedziałach czasowych
| Odstęp czasu od znieczulenia | Opis badania rezonansu magnetycznego |
| 10. doba | Uwidoczniono obecność zmiany wewnątrzkanałowej zlokalizowanej w przedniej części kanału kręgowego od dolnej krawędzi trzonu Th12 do poziomu S2. Zmiana powoduje przemieszczenie stożka i znaczny ucisk worka oponowego na poziomie ogona końskiego. Obraz odpowiada obecności krwiaka wewnątrzkanałowego nadoponowego. |
| 18. doba | Nadal widoczna zmiana wewnątrzkanałowa od poziomu Th12 do S3, gdzie odwarstwia oponę od tego poziomu. Ucisk worka oponowego na ogon koński wydaje się mniejszy niż w badaniu poprzednim. Zmiana ma bardziej hiperintensywny sygnał, co przemawia za stopniowym upłynnianiem się krwiaka. |
| 29. doba | Widoczna zmiana wewnątrzkanałowa od poziomu Th12 do S1. Obraz sugeruje obecność podostrego krwiaka. Widoczne są cechy sugerujące lokalizację zmiany w worku oponowym a nie nadoponowo jak w badaniach wcześniejszych. Jest to konsekwencją zmniejszenia wymiarów zmiany i mniejszego przemieszczenia i ucisku na struktury wewnątrzkanałowe. |
32 dni od wystąpienia objawów neurologicznych przeprowadzono radykalną operację – relaminektomię – usunięcie krwiaka podtwardówkowego. Otwarto powłoki w miejscu poprzedniej operacji. Odsłonięto worek oponowy. Po jego otwarciu odsłonięto błonę zewnętrzną krwiaka. Błonę tę przecięto uzyskując wypływ płynu ksantochromicznego. Następnie uwidoczniono ogon koński w zrostach, otoczony pajęczynówką. Zrosty uwolniono i dotarto do masy krwiaka położonej na brzusznej powierzchni ogona końskiego. Krwiak usunięto w zakresie widoczności.
Aktualnie, po rocznej obserwacji pacjentka jest w stanie ogólnym dobrym, bez ubytków neurologicznych. Jest intensywnie rehabilitowana, porusza się samodzielnie w stabilizatorze kolana lewego.
Dyskusja
Sporadyczne występowanie powikłań neurologicznych po znieczuleniach przewodowych sprawia, że rzadko podejrzewa się tego rodzaju powikłanie w konfrontacji z występującymi objawami neurologicznymi. Zastosowanie połączonego znieczulenia podpajęczynówkowego i zewnątrzoponowego nie zwiększa ryzyka wystąpienia powikłań w sposób matematyczny, tzn. kumulując je, lecz stwarza możliwość wystąpienia powikłań charakterystycznych dla znieczulenia podpajęczynówkowego i zewnątrzoponowego jednoczasowo. Dane w piśmiennictwie nie wskazują na związki przyczynowe między połączonym znieczuleniem, a występowaniem krwiaka w kanale kręgowym. Zalety połączonego znieczulenia podpajęczynówkowego i zewnątrzoponowego do planowanej operacji były bezsporne: szybkość wystąpienia, zakres i stopień blokady ruchowej, możliwość podniesienia poziomu znieczulenia w trakcie operacji o nieznanej długości, jak również zastosowanie terapii przeciwbólowej w okresie pooperacyjnym. Nie zanotowano żadnych przeciwwskazań do wykonania tego typu znieczulenia: niskie ryzyko ASA 1, pacjent był w pełni współpracujący, bez wad anatomicznych w zakresie kręgosłupa, bez zaburzeń krzepnięcia w wywiadzie i badaniach laboratoryjnych.
Z drugiej strony, na podstawie doniesień, należy zauważyć, że częstość występowania krwiaków kanału kręgowego u pacjentów otrzymujących profilaktyczne dawki heparyny niskocząsteczkowej jest szacowana na: 33:100000 po znieczuleniach zewnątrzoponowych i 1:100000 po znieczuleniach podpajęczynówkowych [5]. Profilaktyka przeciwzakrzepowa była prowadzona w sposób standardowy przed i po operacji, z zachowaniem odstępów czasowych między podaniem leku, a wykonaniem znieczulenia. Konieczność prowadzenia takiej profilaktyki, jej skuteczność i bezpieczeństwo w ortopedii, chirurgii i chirurgii urazowej jest niepodważalna i udokumentowana ponad 60 badaniami klinicznymi na grupie 20 000 pacjentów [2]. Z kolei starszy wiek i płeć żeńska zwiększają ryzyko wystąpienia krwiaków kanału kręgowego [3].
W opisanym przypadku wystąpiły klasyczne objawy neurologiczne, świadczące jedynie o możliwym powikłaniu znieczulenia. Rozpoznanie zostało postawione prawidłowo przez anestezjologa i neurologa, co niestety nie stanowiło wystarczającej wykładni dla podjęcia interwencji chirurgicznej. Można z tego wyciągnąć wniosek, że rola anestezjologa w prowadzeniu pacjentów w okresie pooperacyjnym jest nadal marginalna i sprowadza się jedynie do roli konsultanta.
Na kanwie tego przypadku trzeba zauważyć fenomen skuteczności radykalnej operacji odbarczającej, wykonanej 32 dni od wystąpienia objawów neurologicznych świadczących o krwiaku kanału kręgowego.
Drugim problemem związanym z opisywanym przypadkiem jest konieczność stosowania badań diagnostycznych najbardziej miarodajnych w danej sytuacji.
W diagnozowaniu krwiaków kanału kręgowego takim badaniem jest rezonans elektromagnetyczny [1]. Przesunięcie badania w czasie, tłumaczone możliwością wystąpienia powikłań miejscowych o charakterze odczynu termicznego w miejscu wszczepienia protezy nie jest niczym uzasadnione, wobec możliwości wystąpienia trwałych uszkodzeń neurologicznych w następstwie wątpliwości diagnostycznych i odroczonego rozpoznania. Radykalne i ostateczne wyleczenie powikłania zapewnia odbarczenie krwiaka, które należy przeprowadzić w 8-10 godzin od rozpoznania.
Wnioski
1. Najlepszym i decydującym badaniem potwierdzającym rozpoznanie krwiaka w kanale kręgowym jest rezonans elektromagnetyczny.
2. Operacja odbarczająca powinna być wykonana jak najszybciej, najlepiej w ciągu 8 godzin od wystąpienia objawów krwiaka.
Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:
Anestezjologia i intensywna terapia |
 Anestezja bariatryczna |
 Anestezjologia i intensywna opieka |
Piśmiennictwo
1. Alahuhta S: Neurological complications of central blocks. Highlights in Regional Anaesthesia and Pain Therapy X, ESRA 2001, 63-67.
2. Vandermeulen EP, van Aken H, Vermylen J: Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia. Anesth Analg 1994;79: 1165-1177.
3. Horlocker TT, Wedel OJ. Schroeder OR: Preoperative anti platelet therapy does not increase the risk of spinal hematoma associated with regional anesthesia. Anesth Analg 1995; 80: 303-309.
4. Reynolds F: Damage to the conus medullaris following spinal anaesthesia. Anaesthesia 2001, 56: 238-247.
5. Cannavo D, MD: Perioperative low molecular-weight heparin and neuraxial anesthesia: a review of the epidemiology of epidural hematoma. 4 European Congress Orthopaedic Anaesthesia and Pain, Madeira 2003.
Adres do korespondencji:
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM 02-005 Warszawa, ul. Lindleya 4 e-mail: katedra@anest.pl http://www.anest.pl
Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2004
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM 02-005 Warszawa, ul. Lindleya 4 e-mail: katedra@anest.pl http://www.anest.pl
Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2004
Pozostałe artykuły z numeru 2/2004:
- Anestetyki wziewne w atmosferze sal operacyjnych. Badania w dwóch makroregionach Polski
- Anestezjologia na drodze europejskiej wspólnoty
- Głęboka sedacja do radioterapii u dzieci
- Granice intensywnej terapii – mój punkt widzenia po latach
- Jak znieczulić pacjentkę z siniczą wadą serca do cięcia cesarskiego?
- Metamizol – lek ciągle nowoczesny
- Odległe następstwa tracheostomii przezkrtaniowej sposobem Fantoniego
- Postępowanie anestezjologiczne w ranie postrzałowej szyi. Opis przypadku
- Regionalna anestezja w Polsce w 2002 roku
- Torakotomia w znieczuleniu zewnątrzoponowym u przytomnego chorego – opis przypadku
- Uszkodzenie krtani jako powikłanie intubacji dotchawiczej
- Wpływ znieczulenia zewnątrzoponowego piersiowego na zmienność rytmu serca po pionizacji
- reklama -
Strona główna |
Reklama |
Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2012 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.