Czytelnia Medyczna » Nowa Stomatologia » 1/2002 » Badania stanu narządu żucia i wpływu rehabilitacji protetycznej na efektywność żucia pacjentów geriatrycznych z osteoporozą

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Ski Spa - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Krystyna Rusiniak-Kubik¹, Iwona Weimert¹, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska¹,
Zbigniew Kucharski¹, Dariusz Chmielewski²

Badania stanu narządu żucia i wpływu rehabilitacji protetycznej na efektywność żucia pacjentów geriatrycznych z osteoporozą

The survey of masticatory organ state and the bearing of prosthetic rehabilitation on chewing ability of elderly patients with osteoporosis

¹ z Katedry Protetyki Stomatologicznej Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Katedry: dr hab. n. med. Elżbieta Mierzwińska-Nastalska
² z Poradni Leczenia Osteoporozy przy Klinice Ortopedii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Poradni: prof. dr hab. med. Andrzej Górecki

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Protetyka stomatologiczna

Protetyka stomatologiczna podręcznik dla studentów

Osteoporoza jest poważnym schorzeniem metabolicznym kości z zaburzeniami równowagi między aktywnością osteoblastów i osteoklastów prowadzącej do zmniejszenia umineralizowanej tkanki kostnej. Patofizjologicznymi objawami są utrata masy kostnej, resorpcja kości i jej kruchość prowadząca do złamań (2, 4, 5, 12, 18, 24, 25, 26, 29).

W obrębie kości narządu żucia szczęki i żuchwy, zmiany mineralizacji i gęstości mineralnej kości są przyczyną znaczącego zaniku podłoża protetycznego oraz dysfunkcji. Zaburzenia funkcjonalne czynności żucia, trudności w żuciu pokarmów są powodem ograniczeń w diecie, niekorzystnych dla zdrowia pacjentów (8, 9, 10, 11, 13, 14, 15, 16, 17, 19, 21, 27, 28, 30, 31).

Stan zdrowia pacjentów w odniesieniu do stanu podłoża protetycznego i podstawowych funkcji układu stomatognatycznego jest bardzo ważny i z tego względu poziom gęstości minerałów kości w osteoporozie może mieć istotny wpływ na funkcjonowanie narządu żucia, co jest przedmiotem badań w wielu krajach (1, 2, 3, 5, 9, 10, 21, 23, 25, 32, 34).

Osteoporoza, zarówno typu I postmenopauzalna i postandropauzalna oraz typu II – starcza, występuje w populacji Polski u około 30% osób po 60 roku życia, często u pacjentów geriatrycznych mamy do czynienia z obydwoma typami łącznie (20, 27, 28).

Do czynników sprzyjających wystąpieniu osteoporozy zalicza się:

1. Indywidualne czynniki ryzyka: przypadki osteoporozy w rodzinie, zaawansowany wiek, płeć żeńska, wczesna menopauza, więcej niż trzy ciąże, więcej niż sześć tygodni karmienia piersią, szczupła budowa ciała.

2. Czynniki związane ze stylem życia pacjentów: niskie spożycie wapnia (<1 g/dzień), dłuższe okresy niedoboru wapnia, brak wysiłku fizycznego, palenie papierosów, nadużywanie alkoholu, kawa (więcej niż 5 filiżanek dziennie), wysokie spożycie błonnika, rzadkie przebywanie na świeżym powietrzu.

3. Czynniki związane z innymi chorobami i przyjmowanymi przez pacjentów lekami: choroby przewodu pokarmowego, nadczynność tarczycy i przytarczyc, przewlekła niewydolność nerek, anoreksja, bulimia, przyjmowanie kortykosterydów, leków przeciwpadaczkowych, heparyny.

W grupie pacjentów geriatrycznych z osteoporozą często dochodzi do zachwiania równowagi morfologicznej i czynnościowej w obrębie układu stomatognatycznego. Utrata zębów, resorpcja podłoża protetycznego i zmiany okluzji powodują odruchową regulację sił nagryzania, częstotliwości cykli żucia i zaburzenia efektywności żucia. Obserwuje się ograniczenia w diecie, zmiany sposobu odżywiania, wpływające na metabolizm i nasilenie procesów osteoporozy (3, 5, 9, 10, 19, 21, 23, 24, 25, 31, 32).

Założeniem pracy była ocena związku pomiędzy stanem narządu żucia i uzupełnień protetycznych pacjentów z osteoporozą o niekorzystnej sytuacji okluzyjnej z powodu utraty wielu albo wszystkich zębów a zmianami wydolności funkcjonalnej i efektywności żucia po przeprowadzonej rehabilitacji protetycznej.

MATERIAŁ I METODA

Badaniami objęto 35 osób w wieku powyżej 50 lat, 15 osób ze znacznymi zanikami podłoża protetycznego, z nasiloną osteoporozą i niskimi wartościami gęstości mineralnej kości (BMD) grupa (0) oraz grupą porównawczą (P) 20 osób z umiarkowanymi zanikami podłoża bez nasilonych objawów osteoporozy, u których jednak należało się liczyć z odpowiednim dla ich wieku zmniejszeniem gęstości mineralnej kości. Wiek pacjentów obydwu grup był porównywalny i mieścił się w przedziałach 60-69 i 70-79 lat (tab. 1).

Tabela 1. Wiek i płeć badanych pacjentów.

Grupy		Wiek w latach
Grupy		60-69	70-79	powyżej 80
Z osteoporozą 15	K.	6	6	1
Z osteoporozą 15	M.	1
Porównawcza 20	K.	10		2
Porównawcza 20	M.	3	2	4
Ogółem 35		20	8	7

Wykonano badania kliniczne i badania ankietowe. Badani pacjenci byli bezzębni lub częściowo bezzębni, nie użytkowali protez lub posiadali protezy stare o nieodpowiedniej retencji, stabilizacji i okluzji. Wszystkich pacjentów objęto leczeniem protetycznym w zależności od wskazań i możliwości. Pacjenci grupy 0 – leczeni w Poradni Specjalistycznej Osteoporozy mieli rutynowo przeprowadzane badania: krwi obwodowej, moczu, gęstości mineralnej kości i bilansu metabolicznego.

Badania gęstości minerałów kości (BMD – Bone Mineral Density) przeprowadzono metodą DEXA i oceniano w gramach/cm². Ocena rutynowo dotyczyła odcinka lędźwiowego kręgosłupa (L₁-L₄) i szyjki kości udowej (ryc. 1a, b). W densytometrii oblicza się i porównuje z normami dla płci i wieku wartości wskaźnika BMD i tak jeśli wartości T odchylenia standardowego wskazują na ubytek masy kostnej np. -4,00, to świadczy to o 40% ubytku masy kostnej (dla danej płci, rasy i wieku). Pacjenci mieli także dokonaną ocenę bilansu metabolicznego, wapniowego, magnezowego i fosforanowego. Wdrożono leczenie osteoporozy i leczenie wyrównawcze. Leczenie osteoporozy polegało na stosowaniu suplementacji hormonalnej wg wskazań oraz na standardowej terapii farmakologicznej. W typie I osteoporozy stosowany był aldronian sodowy, calcitonina, a-kalcid, pochodne witaminy D oraz leki antydepresyjne. W typie II (starczej osteoporozy) stosowano a-kalcid, Fossamax oraz Miokalcip. Dodatkowo pacjenci otrzymywali zalecenia dotyczące diety i zwiększenia norm spożywanego w pokarmach wapnia.

Ryc. 1. Wyniki badań densytometrycznych metodą DEXA (wydruk z aparatu LUNAR) i wykresy gęstości mineralnej kości (BMD) – gwiazdki oznaczają dane pacjenta w odniesieniu do poziomu norm wiekowych: a) kręgosłup odcinek L₁-L₄; b) szyjka kości udowej.

WYNIKI I OMÓWIENIE

W badaniach klinicznych oceniano stan narządu żucia – pacjenci obydwu grup mieli rozległe braki zębowe. Zgodnie z klasyfikacją Eichnera stwierdzono występowanie stref podparcia lub ich brak w obrębie uzębienia naturalnego. Większość badanych była bezzębna i zaklasyfikowana do grup C₂ i C₃ (tab. 2). W momencie zgłaszania się do Kliniki Protetyki wszystkie użytkowane przez pacjentów stare uzupełnienia protetyczne nie spełniały wymogów prawidłowości w zakresie okluzji.

Tabela 2. Stan okluzji i struktura braków zębowych i stref podparcia (wg klasyfikacji Eichnera).

Grupy	Klasyfikacja braków wg Eichnera
Grupy	A3	B1	B2	B3	C1	C2	C3
Z osteoporozą	2		1		1	3	8
Porównawcza		1	3	3	1	8	6
Ogółem	2	1	4	3	2	11	14

Na podstawie wywiadu i badań klinicznych stwierdzono występowanie objawów dysfunkcji układu ruchowego żucia u znacznej liczby pacjentów. Tabela 3 przedstawia wyniki badań i tak: nieobecne w wywiadzie i badaniu klinicznym objawy dysfunkcji dotyczyły jedynie 2 pacjentów (13,3%) (gr. 0) z osteoporozą nasiloną i znaczną utratą masy kostnej, u pozostałych pacjentów (86,7%) objawy te występowały stale i były stwierdzone w badaniu klinicznym (60%) lub okresowo zgłaszane w wywiadzie 33% badanych.

Tabela 3. Występowanie objawów dysfunkcji układu ruchowego narządu żucia stwierdzonych w wywiadzie i w badaniu klinicznym.

Badana grupa	Objawy dysfunkcji
	Nieobecne	Obecne
	Nieobecne	w wywiadzie	w badaniu klinicznym
Z osteoporozą	2 13,3%	5 33,3%	9 60%
Porównawcza	10 50%	10 50%	7 35%

W grupie porównawczej (P) – objawów dysfunkcji nie stwierdzono u 50% badanych, w wywiadzie 50% badanych podawało okresowe występowanie dysfunkcji, a w badaniach klinicznych stwierdzono objawy dysfunkcji u 35% tej grupy pacjentów.

Ryc. 2. Pacjentka z osteoporozą i znacznym stopniem zaniku podłoża w obrębie żuchwy: a) stan podłoża; b) proteza dolna podścielona silikonowym materiałem elastycznym; c) wynik leczenia.

Ryc. 3. Pacjentka z osteoporozą oraz znacznymi zanikami podłoża: a) pantomogram, zastosowane wszczepy śródkostne typu Branemarka; b) zaczepy kuliste Rhein umocowane na wszczepach; c) proteza typu overdenture umocowana i podparta na wszczepach śródkostnych.

Wyniki te świadczą o negatywnym wpływie nasilonej utraty masy kostnej i osteoporozy na uszkodzenia struktur kostnych narządu żucia i stawu skroniowo-żuchwowego oraz zaburzenia czynnościowe układu stomatognatycznego.

Charakterystykę stwierdzonych objawów dysfunkcji układu ruchowego narządu żucia zestawiono w tabeli 4, były to objawy bólowe, ruchowe i akustyczne. Ze stwierdzonych w wywiadzie i badaniu klinicznym objawów – najczęściej u osób z osteoporozą nasiloną (gr. 0) występowały dysfunkcje ruchowe manifestujące się zaburzeniami toru opuszczania żuchwy i zbaczaniem żuchwy. W grupie porównawczej (P) najczęściej stwierdzano objawy akustyczne – trzaski i trzeszczenia w stawach skroniowo-żuchwowych podczas odwodzenia i przywodzenia żuchwy.

Tabela 4. Charakterystyka objawów dysfunkcji układu ruchowego narządu żucia w grupie pacjentów z nasiloną osteoporozą i w grupie porównawczej.

Grupy badane	Zaburzenia i dysfunkcje (objawy bólowe - B, ruchowe - R i akustyczne - A)
	z wywiadu			w badaniu klinicznym
	B	R	A	B	R	A
Z osteoporozą	1	4	2	3	7	5
Porównawcza	2	2	5	3	2	6

Przeprowadzona rehabilitacja narządu żucia pacjentów polegała na wykonaniu uzupełnień protetycznych różnego typu w zależności od warunków podłoża, wskazań i możliwości poszczególnych osób. Dane zestawiono w tabeli 5 – str. 24 osobno dla szczęki i żuchwy. Wykonano pacjentom 30 protez częściowych w tym 13 płytowych i 17 szkieletowych oraz 38 protez całkowitych. Były to w większości protezy całkowite tradycyjne (ekstensyjne) 29, dodatkowo 5 całkowitych protez podścielono elastycznymi materiałami. Wykonano też 4 protezy overdenture oparte na wszczepach śródkostnych typu Branemarka. Zastosowane leczenie protetyczne wybranych przypadków pacjentów ilustrują ryciny 2a, b, c i 3a, b, c (str. 24).

Tabela 5. Rehabilitacja protetyczna – zastosowane typy protez.

Grupa	Użytkowane protezy
	Protezy częściowe					Protezy całkowite
	płytowe		szkieletowe		tradycyjne		elastycznym podścieleniem		oparte na wszczepach
	sz	ż	sz	ż	sz	ż	sz	ż	sz	ż
Z osteoporozą	1	2	4	3	8	4	1	4	1	2
Porównawcza	5	5	1	9	10	7				1
Ogółem	6	7	5	12	18	1	1	4	1	3

Przed i po leczeniu protetycznym zbadano na podstawie specjalnych ankiet możliwości funkcjonalne narządu żucia jako ocenę rozdrabniania pokarmów przez pacjentów. Pacjenci też określali subiektywnie własną efektywność żucia w 5-stopniowej skali jako: dobrą, dobrą z ograniczeniami, złą z trudnościami oraz bardzo złą.

Zestawienie wyników oceny możliwości funkcjonalnej obydwu grup pacjentów po przeprowadzonym leczeniu jako parametru efektywności żucia ilustruje tabela 6. Trzeba tu zaznaczyć, że przed leczeniem protetycznym pacjenci w większości nie posiadali protez lub użytkowali stare, niewłaściwie dostosowane protezy o złej okluzji, braku stabilizacji uniemożliwiające wręcz rozdrabnianie pokarmów z negatywnie ocenianą przez wszystkich pacjentów wydolnością żucia. Z tego względu porównywanie wyników ankiet przed i po leczeniu było bezzasadne.

Tabela 6. Ocena efektywności żucia pokarmów po leczeniu (ankieta).

Wydolność żucia	Grupa z osteoporozą	Grupa porównawcza
Dobra	5 (33,3%)	1 (5%)
Dobra z ograniczeniami	6 (40%)	16 (80%)
Zła z trudnościami	2 (13,3%)	1 (5%)
Bardzo zła	2 (13,3%)	2 (10%)
Ogółem	15	20

Po przeprowadzonej rehabilitacji protetycznej i adaptacji do nowych protez aż 80% pacjentów z grupy porównawczej określiło wydolność żucia jako dobrą, choć z pewnymi ograniczeniami. Z grupy z osteoporozą 35% określiło wydolność żucia jako dobrą i 40% jako dobrą z ograniczeniami. Pozytywne wyniki zależały tu głównie od zastosowania elastycznych materiałów do podścielania protez oraz od zastosowania implantów i umocowania protez na suprastrukturach wszczepów. Jako bardzo złą wydolność żucia określiło 2 pacjentów (13,3%) z grupy z osteoporozą i 2 z porównawczej (10%). Było to głównie spowodowane biologiczną niewydolnością podłoża przy znacznych zmianach mineralizacji kości (gr. 0) oraz nadmiernymi oczekiwaniami i trudnościami w adaptacji u osób, które nigdy przedtem nie użytkowały protez (gr. P).

Ocena wyników ankiet pozwoliła na określenie rodzajów pokarmów, które sprawiały i sprawiają trudności podczas żucia, co zestawiono w tabeli 7. Były to: a) pokarmy mięsne, b) orzechy, migdały, c) herbatniki, sucharki, d) chleb ze skórką, bułki, e) surowe owoce nierozdrobnione i f) gotowane jarzyny. Przed leczeniem protetycznym większość badanych podawała, że trudności w żuciu nie sprawiają im jedynie gotowane jarzyny lub zmiksowane pokarmy. Po leczeniu zestawienie pokarmów, które sprawiają trudności w rozdrabnianiu i żuciu wskazuje podobny rozkład w obydwu grupach pacjentów. Największe trudności sprawiały przy żuciu pokarmy twarde, takie jak orzechy i migdały oraz pokarmy włókniste mięsne, a następnie chleb ze skórką oraz bułki ze skórką, a także surowe owoce.

Tabela 7. Zestawienie rodzaju pokarmów sprawiających pacjentom trudności w rozdrabnianiu podczas żucia (ankieta).

Pokarmy trudne do żucia	Grupa pacjentów
Pokarmy trudne do żucia	z osteoporozą	porównawcza
Pokarmy mięsne	15	8
Orzechy, migdały	10	18
Herbatniki, suchary	3	5
Chleb ze skórką	6	5
Surowe owoce	5	7
Gotowane jarzyny	1	2

Niezwykle ważne było równoczesne z przeprowadzonym leczeniem protetycznym, rehabilitacją funkcji narządu żucia i umożliwieniem rozdrobnienia spożywanych pokarmów, przeprowadzenie analizy diety pacjentów oraz pełna informacja i zalecenia lekarskie. Poprawa diety poprzez zwiększenie dobowych norm wapnia w pokarmach dotyczyła szczególnie pacjentów leczonych w Poradni Osteoporozy pozwalając na wyrównanie bilansu metabolicznego. Wyniki naszych badań potwierdzają tezę, że nieprawidłowe warunki okluzyjne oraz dysfunkcje narządu żucia spowodowane utratą zębów mogą być czynnikami ryzyka osteoporozy, powodując zmiany w jakości spożywanych pokarmów. W przypadkach osteoporozy utrzymanie dobrego stanu czynności żucia i okluzji, jak też wykonanie prawidłowych, sprawnych funkcjonalnie uzupełnień protetycznych może opóźnić procesy zmian osteoporotycznych u pacjentów w podeszłym wieku (1, 2, 3, 4, 9, 10, 21, 24, 25, 32).

IMPLIKACJE KLINICZNE

1. Przeprowadzone leczenie protetyczne w znaczący sposób polepszyło wydolność żucia pacjentów z zaawansowaną osteoporozą, mimo zaników i wyjątkowo niekorzystnych warunków podłoża protetycznego.

2. Ochrona niepełnowartościowego podłoża przez podścielanie protez elastycznymi materiałami, a także zastosowanie protez podpartych na strukturach wszczepów śródkostnych, znacznie polepszyła funkcjonalną efektywność uzupełnień protetycznych.

3. Różnice w występowaniu dysfunkcji układu ruchowego narządu żucia obserwowane w 80,7% w grupie z zaawansowaną osteoporozą i znacznie obniżonym poziomem mineralnej gęstości kości oraz u 50% pacjentów z grupy porównawczej świadczą o negatywnym wpływie osteoporozy na narząd żucia.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Stomatologia wieku rozwojowego

Endodoncja kliniczna

Stomatologia zachowawcza tom 2

Piśmiennictwo

1. Beck C.B. et al.: A survey of the dissadisfied denture patients. Eur. J. Prosthodont. Rest. Dent. 1993, 2, 2:73-78. 2. Blank R.P. et al.: Calcium metabolism and osteoporotic ridge resorption. A protein connection. J. Prosthet. Dent. 1987, 58(5):590-595. 3. Demers M. et al.: Indicators of mastocatory performance among elderly complete denture wearers. J. Prosthet. Dent. 1996, 75, 2:188-193. 4. Devlin H., Ferguson M.W.J.: Alvedar ridge resorption and mandibular athophy. A review of the role of local and systematic factor. Br. Dent. J. 1991, 170:101-104. 5. Fisher J.G.: Osteoporosis in dentistry. General Dentistry, 1990, 6:434-439. 6. Gołębiewska M.: Ocena zaników wyrostków zębodołowych żuchwy u bezzębnych pacjentów. Prot. Stom. 1997, XLVII, 2:71-75. 7. Gołębiewska M. i wsp.: Zmiany w obrębie narządu żucia w przebiegu osteoporozy u kobiet na podstawie piśmiennictwa. Prot. Stom. 1998, XLVIII, 2:70-75. 8. Gołębiewska M. i wsp.: Badania zależności między ogólnym stanem kośćca a żuchwą u kobiet w wieku pomenopauzalnym. Prot. Stom. 1999, XLVIX, 5:239-246. 9. Hildebolt C.F.: Osteoporosis and oral bone loss. Review article. Dentomaxillofacial Radiol. 1997, 26:3-15. 10. Iacopino A.M., Wathen W.F.: Geriatic prosthodontics: An overview. II Pretreatment considerations. Quintess. Int. 1993, 24, 4:259-261. 11. Jeffcoat M.K., Chesnut C.H.: Systematic osteoporosis and oral bone loss: Evidence shows increased risk factors. JADA 1993, 124:49-56. 12. Kanis J.A. et al.: Osteoporoza: epidemiologia i postępowanie terapeutyczne. Post. Nauk Med. 1990, III, 4, PZWL. 13. Klemetti E., Vainio P.: Effect of bone mineral density in skeleton and mandible on extraction of teeth and clinical alveolar height. J. Prosthet. Dent. 1993, 70, 1:21-25. 14. Klementi L. et al.: Biometric design of complete dentures related to residual ridge resorption. J. Prosthet. Dent. 1996, 75, 3:281-285. 15. Kribbs P. et al.: Oral findings in osteoporosis Part II Relationship between residual ridge and alveolar bone resorption and generalized skeletal osteopenia. J. Prosthet. Dent. 1983, 50(5), 719-724. 16. Kribbs P.J. et al.: Relationship between mandibular and skeletal bone in an osteoprotic population. J. Prosthet. Dent. 1989, 62:703-7. 17. Kribbs P.J. et al.: Relationship between mandibular and skeletal bone in a population of normal women. J. Prosthet. Dent. 1990, 63:86-9. 18. Lindsay R.: Reduction of risk for osteoporosis. Postmenopausal osteoporosis. Prevention and treatment. FIGO-Congress, XI World Congres of Gynecology and obsterics. Berlin 1985. 19. Lipski T.: Siły zgryzu w zależności od wieku i płci. Prot. Stom. 1997, 5:284-287. 20. Miazgowski T. i wsp.: Częstość występowania i czynniki osteoporozy w badaniach epidemiologicznych w populacji warszawskiej i szczecińskiej. Medycyna 2000, 1993, 35/36:11. 21. Miki H. et al.: The occlusion and masticatory function with relation to the bone mineral density in postmenopausal women. Proceedings of EPA Conference, Groningen, Holland 2000. 22. Muller F. et al.: Studies on adaptation to complete dentures: Part I: Oral and manualmotor ability. J. of Oral Rehab. 1995, 22:501-507. 23. Neil D.J., Phillips H.J.B.: The masticatory performance and dietary intake of elderly edentulous patients. Oral Health 1993, 63, 7:22-28. 24. Reginster J.Y. et al.: Calcitonin metabolism in Semile (Tyoe II) osteoporosis. Osteoporosis Int. 1992, 2:141-5. 25. Riis B. et al.: Does calcium supplementation prevent postmenopausal bone loss? A double-blind controlled clinical study. N. Engl. J. Med. 1987, 316:173. 26. Roche M., Vessey M.: Hormone replacement therapy in the menopause: risks, benefirs and costs. Osteoporosis 1990, Smith R. ed. London R.C.Ph., 189-198. 27. Rusiniak K. i wsp.: Badania kliniczne i radiologiczne manifestacji objawów osteoporozy w obrębie układu stomatognatycznego. Prot. Stom.1998, 2:63-69. 28. Rusiniak K. i wsp.: Występowanie zaniku podłoża protetycznego a objawy manifestacji osteoporozy w obrębie żuchwy u bezzębnych pacjentów geriatrycznych. Prot. Stom. 1999, XLVIX, 5:247-253. 29. Sawicki A.: Charakterystyka szczegółowa leków i metod leczenia osteoporozy. Rozdział Osteoporoza: Badurski J., Sawicki A., Boczoń S. 1994, Wyd. II, Osteoprint Białystok. 30. Tallgren A.: The continuing reduction of the residual alveolar ridgesin complete denture wearers. A mixed longitudinal study covening 25 years. J. Prosthet. Dent. 1972, 27:120-132. 31. Weyna E., Wiechowska-Dobosz M.: Osteoporoza a narząd żucia w świetle współczesnych badań. Czas. Stom. 1998, LI, 1:3-8. 32. Wical K.E., Swoope C.C.: Studies of residual ridge resorption p. II. The relationship of dictary calcium and phosphorns to residual ridge resorption. J. Prosthet. Dent. 1974, 32(1):13-22. 33. Zarb G.A.: Oral motor patterns and their relation to oral prostheses. J. Prosthet. Dent. 1982, 47:472-479. 34. Zarb G.A.: The edentulous milieu. J. Prosthet. Dent. 1983, 49, 6:825-831.

Nowa Stomatologia 1/2002
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 1/2002:

- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt