Czytelnia Medyczna » Nowa Stomatologia » 1/2002 » Znieczulenie ogólne w stomatologii klinicznej. Tryb ambulatoryjny. Resuscytacja w jednostkach lecznictwa stomatologicznego

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Dariusz Onichimowski, Marek Bladowski,
Dariana Onichimowska, Mirosław Nischk

Znieczulenie ogólne w stomatologii klinicznej. Tryb ambulatoryjny. Resuscytacja w jednostkach lecznictwa stomatologicznego

General anaesthesia in clinical dentistry. Resuscitation in medical intervention

z Centrum Stomatologii Ośrodka Badawczego w Olsztynie
Kierownik Centrum: dr n. med. Marek Bladowski

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Chirurgia szczękowo-twarzowa

Zarys współczesnej ortodoncji

Ilustrowane kompendium endodoncji

W swojej codziennej pracy każdy lekarz może spotkać się z pacjentem w stanie krańcowego zagrożenia życia, które doprowadzi do zaniku czynności życiowych tj. utraty świadomości, zatrzymania oddychania i krążenia krwi.

Stan taki nazywamy śmiercią kliniczną i jest on potencjalnie odwracalny (1).

Jako personel medyczny jesteśmy zobowiązani do podjęcia działań mających na celu zahamowanie i odwrócenie procesu umierania.

Resuscytacja (łac. – ożywianie) to zespół czynności, których skutkiem jest przywrócenie podstawowych objawów życia tj. krążenia krwi lub krążenia krwi i oddychania. Postępowanie, które oprócz przywrócenia krążenia krwi i oddychania doprowadzi także do powrotu świadomości nazywamy reanimacją (1, 2).

Po raz pierwszy resuscytację krążeniowo-oddechową opisano w 1960 roku. Od tej pory stała się ona standardową interwencją medyczną (3).

Podstawowe znaczenie dla powodzenia zabiegów resuscytacyjnych ma czas jaki upłynął od zatrzymania hemodynamicznie efektywnej akcji serca do momentu ich rozpoczęcia. Brak krążenia krwi przez 3-4 minuty prowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia kory mózgowej. Opóźnienie nawet mieszczące się w tym czasie znacznie zmniejsza szansę skutecznej reanimacji. Dlatego też, trzeba położyć szczególny nacisk na jak najszybsze rozpoznanie zaniku podstawowych czynności życiowych oraz natychmiastowe podjęcie czynności reanimacyjnych (4, 5, 6).

Zabiegi resuscytacyjne dzieli się na (2, 5, 7):

– podstawowe zabiegi podtrzymywania życia (utrzymanie drożności dróg oddechowych, oddech zastępczy, pośredni masaż serca),

– zaawansowane zabiegi podtrzymywania życia (przyrządowe udrożnienie dróg oddechowych, oddech zastępczy z użyciem przyrządów, defibrylacja, farmakoterapia).

Schemat 1. Algorytm czynności diagnostyczno-organizacyjnych (5, 7, 12).

Schemat 2. Algorytm zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych (5, 7, 11, 12, 14).

OPRZYRZĄDOWANIE WYMAGANE DO RESUSCYTACJI

Każdy gabinet stomatologiczny powinien być wyposażony w zestaw resuscytacyjny. Zestaw ten musi znajdować się w łatwo dostępnym miejscu, a jego lokalizację powinien znać każdy pracownik gabinetu.

Sprzęt i leki w zestawie powinny być rozlokowane w sposób przejrzysty.

Proponowana zawartość zestawu resuscytacyjnego (2, 8, 9, 10, 11):

– Worek samorozprężalny,

– Maski twarzowe w trzech rozmiarach,

– Rurki ustno-gardłowe w trzech rozmiarach,

– Ewentualnie Combitube lub maski krtaniowe nr 3 i 4,

– Kaniule dożylne 2 x 0,7, 2 x 1,0, 2 x 1,2,

– Opaska do stazy żylnej,

– Opatrunki do mocowania kaniul dożylnych (4 szt.),

– Kaniula 12-14 G do nakłucia krtani bądź tchawicy,

– Jałowe gaziki (kilkanaście sztuk),

– Rolka przylepca o szerokości 2 cm,

– Bandaż (1 szt.),

– Zestaw do podawania tlenu,

– Miękkie cewniki do odsysania 2 x 12 G, 2 x 14 G, 2 x 18 G,

– Kleszczyki Magilla lub inne,

– Zestaw do przetaczania płynów (2 szt.),

– Strzykawki 5 x 2 ml, 5 x 5 ml, 5 x 10 ml, 5 x 20 ml,

– Igły injekcyjne 10 x 1,2, 10 x 0,7.

Leki:

– Adrenalina (Adrenalinum) amp. 1 mg/ml (1 opakowanie),

– Atropina (Atropinum sulfuricum) amp. 0,5 mg/ml (1 opakowanie),

– Hydrokortyzon (Hydrocortisonum hemisuccinatum) amp. 100 mg/5 ml (1 opakowanie),

– 8,4% Wodorowęglan sodowy (Natrium bicarbonicum) amp. 20 ml (1 opakowanie),

– 2% Xylocaina viol. 400 mg/20 ml (1 szt.) lub inny preparat lidocainy do podawania dożylnego,

– Clemastin (Clemastinum fumaratum) amp. 2 mg//2 ml (1 opakowanie),

– 2,5% Eufilina (Aminophylinum) amp. 10 ml (1 opakowanie),

– Efedryna (Ephedrinum hydrochloricum) amp. 25 mg/1 ml (1 opakowanie),

– 10% Calcium Polfa amp. 5 ml (1 opakowanie),

– Dopamina (Dopaminum hydrochloricum) 200 mg//5 ml (1 opakowanie),

– 5% Glukoza opakowanie po 500 ml (2 szt.).

Gabinety w których odbywają się zabiegi stomatologiczne w znieczuleniu ogólnym powinny poszerzyć zestaw o sprzęt potrzebny do intubacji tchawicy:

– Laryngoskop z łopatkami Macintosha w trzech rozmiarach,

– Zapasowa żarówka i baterie do laryngoskopu,

– Elastyczna prowadnica,

– Rurki intubacyjne nr 5, 6, 7 i 8,

– Słuchawki lekarskie.

Zawartość zestawu resuscytacyjnego oraz daty ważności leków powinny być regularnie kontrolowane (co najmniej raz w miesiącu).

POSTĘPOWANIE RESUSCYTACYJNE

Rozpoznanie stanu zagrożenia życia i organizacja resuscytacji.

Do czynności resuscytacyjnych przystępujemy gdy pacjent traci przytomność i dodatkowo stwierdzamy u niego zatrzymanie oddechu lub zatrzymanie oddechu i brak tętna na dużych tętnicach. Ocena innych parametrów takich jak sinica, szerokość źrenic i ich reaktywność na światło czy obecność lub brak odruchów rzęsowego lub rogówkowego jest stratą czasu i zmniejsza szanse na powodzenie resuscytacji (2, 5, 7, 11).

Stan przytomności pacjenta badamy poprzez potrząśnięcie barkiem i głośne zapytanie np. czy dobrze się pan(i) czuje.

W przypadku braku odpowiedzi (schemat 1):

– Zlecamy asyście ustawienie fotela w pozycji poziomej i wezwanie dodatkowych osób.

– Udrażniamy drogi oddechowe poprzez odgięcie głowy pacjenta do tyłu, wysunięcie żuchwy i otwarcie ust; w przypadku wątpliwości zakładamy rurkę ustno-gardłową.

– Usuwamy ewentualne ciała obce (tampony, gaziki, protezy zębowe) i wydzieliny (ślina) ręką i ssakiem.

– Sprawdzamy czy pacjent oddycha obserwując ruchy klatki piersiowej, nasłuchując czy jest szmer oddechowy w okolicy ust, ewentualnie wyczuwając ruch powietrza dłonią lub policzkiem. Sprawdzanie obecności oddechu powinno trwać ok. 10-20 sekund.

– Badamy tętno na dużych tętnicach (u dorosłych na szyjnych lub udowych, u małych dzieci na tętnicach ramiennych). Badanie tętna nie powinno trwać dłużej niż 10 sekund.

– W trakcie oceniania oddechu i tętna zlecamy asyście dostarczenie zestawu resuscytacyjnego (2, 5, 7, 9, 11).

Jeżeli pacjent oddycha (więcej niż tylko pojedyncze westchnienia) układamy go w pozycji bocznej ustalonej, obserwujemy ciągłość oddychania i tętno oraz rozważamy przyczyny utraty przytomności i dalsze postępowanie.

W przypadku braku oddechu lub oddechu i tętna zlecamy asyście wezwanie zespołu reanimacyjnego i jeżeli jest dostępny dostarczenie defibrylatora. Następnie bezzwłocznie rozpoczynamy wentylację zastępczą lub wentylację zastępczą i pośredni masaż serca.

PODSTAWOWE ZABIEGI RESUSCYTACYJNE

Jeżeli pacjent nie oddycha:

– Utrzymujemy drożność dróg oddechowych (odgięcie głowy do tyłu, wysunięcie żuchwy do przodu; ewentualnie rurka ustno-gardłowa);

– Zlecamy asyście założenie kaniuli dożylnej oraz, jeżeli jest dostępny, skompletowanie zestawu do podaży tlenu;

– Prowadzimy wentylację zastępczą z użyciem worka samorozprężalnego i maski twarzowej z zestawu resuscytacyjnego;

– Sprawdzamy tętno na dużej tętnicy co każdych 10 oddechów (lub co 1 minutę), każdorazowo nie dłużej niż 10 sekund;

– Jeżeli powróci oddech spontaniczny układamy pacjenta w pozycji bocznej ustalonej. Obserwujemy ciągłość oddychania, pozostając w gotowości wdrożenia ponownej wentylacji zastępczej. Sprawdzamy, nie rzadziej niż co 1 minutę, obecność tętna (2, 5, 7).

Jeżeli brak jest tętna na dużych tętnicach (lub mamy wątpliwości co do jego występowania) (schemat 2):

– Prowadzimy wentylację zastępczą za pomocą worka samorozprężalnego i maski twarzowej (lekarz).

– Wdrażamy masaż pośredni serca (5 uciśnięć mostka – 1 wdech).

– Zakładamy kaniulę dożylną w jedną z żył przedramienia lub żyłę szyjną zewnętrzną (asysta lub lekarz, najlepiej osoba trzecia) (5, 9).

U małych dzieci w przypadku trudności z kaniulacją żyły leki można podawać do jamy szpikowej kości piszczelowej (igłę injekcyjną wkłuwamy 1 cm w głąb kości na jej przednio-przyśrodkowej powierzchni) (11, 13).

Wentylacja zastępcza i masaż pośredni serca powinny być wykonywane synchronicznie. Po 5 uciśnięciach klatki piersiowej należy bezzwłocznie wykonać jeden oddech zastępczy. Pomocne jest jeżeli osoba wykonująca masaż głośno liczy 1-2-3-4-5.

Technika wentylacji zastępczej workiem samorozprężalnym i maską twarzową (9, 11)
1. Lekarz stoi za głową pacjenta.
2. Głowa pacjenta odgięta do tyłu.
3. Wprowadzić rurkę ustnogardłową, jeśli wskazane.
4. Dopasować rozmiar maski.
5. Maskę umieścić nad nosem i ustami pacjenta (wąską częścią nad nosem). Palec wskazujący dociska maskę do żuchwy lub dolnej wargi pacjenta. Kciuk uszczelnia wąską część maski przy nosie. Środkowy, IV i V palec zahaczone są o żuchwę i pociągają ją do przodu/góry, jednocześnie podtrzymując głowę w odgięciu.
6. Druga ręka (zwykle prawa) ściska worek tak długo, aż wyraźnie uniesie się klatka piersiowa. W trakcie wydechu klatka piersiowa powinna opadać.
7. W czasie wydechu należy zwolnić nacisk na worek, aby umożliwić wypełnienie go powietrzem. Nie wypuszczać jednak worka z ręki.
8. Częstość wentylacji powinna wynosić:
– u dorosłych 10-12 oddechów na minutę,
– u dzieci w wieku szkolnym 15-20 oddechów na minutę,
– u małych dzieci 20-30 oddechów na minutę.
9. Podanie tlenu do worka samorozprężalnego przez specjalny wlot w ilości 4-6 litrów na minutę powoduje wytworzenie mieszaniny zawierającej 40-50% obj. tlenu w podawanym powietrzu.

Przez cały czas utrzymujemy drożność dróg oddechowych poprzez odgięcie głowy i uniesienie żuchwy pacjenta. Wdech powinien wynosić 2 sekundy, podczas któreych należy przerwać uciskanie klatki piersiowej. Należy je wznowić natychmiast po wykonaniu wdmuchnięcia powietrza nie czekając na wydech. W przypadku gdy jedna z osób musi przerwać czynności resuscytacyjne (np. w celu założenia kaniuli dożylnej) pozostała osoba zmienia stosunek liczby uciśnięć mostka do liczby oddechów z 5:1 na 15:2 (5).

Technika masażu pośredniego serca (2, 5, 9)
1. Jeden nadgarstek opiera się na punkcie ucisku w dolnej połowie mostka w osi ciała.
2. Drugi nadgarstek ułożony jest na pierwszym. Palce obu rąk są uniesione lub splecione, tak aby uniknąć złamania żeber przy ucisku.
3. Faza ucisku: ramiona wyprostowane, barki pionowo ponad mostkiem – mostek jest wciskany na głębokość 3-5 cm u dorosłych a 2-3 cm u dzieci. Siła nacisku konieczna przy wykonywaniu masażu zależy od elastyczności klatki piersiowej pacjenta.
4. Faza rozluźnienia: odciążenie mostka bez odrywania nadgarstka od punktu uprzedniego nacisku – klatka piersiowa wraca do pozycji wyjściowej.
5. Częstość uciśnięć mostka w masażu pośrednim serca wynosi: u dorosłych 100/minutę, u dzieci 100-110//minutę.
6. W żadnym wypadku nie należy przerywać masażu na dłużej niż 5 sek. Jedynie dla wykonania intubacji dotchawiczej dopuszcza się przerwę 10-20 sekund.

ZAAWANSOWANE ZABIEGI PODTRZYMYWANIA ŻYCIA

Za zatrzymanie efektywnej hemodynamicznie akcji serca odpowiada jeden z trzech mechanizmów:

– migotanie komór (nieskoordynowane, chaotyczne skurcze włókien mięśniowych serca bez efektu hemodynamicznego) bądź szybki częstoskurcz komorowy,

– asystolia (brak elektrycznej i mechanicznej akcji serca),

– rozkojarzenie elektro-mechaniczne (czynność elektryczna serca bez czynności hemodynamicznej) (2, 5, 7, 9, 11, 13, 14).

U dorosłych najczęstszym mechanizmem jest migotanie komór lub częstoskurcz komorowy bez tętna. U dzieci za zatrzymanie krążenia odpowiada najczęściej spowodowana hypoksją asystolia. Prawidłowe rozpoznanie można postawić na podstawie zapisu EKG (3, 5, 11, 15).

W przypadku migotania komór lub częstoskurczu komorowego bez tętna natychmiast wdrożona defibrylacja może przywrócić rytm serca zapewniający perfuzję i prowadzący do długoterminowego przeżycia (lewa ścieżka algorytmu). Szanse skutecznej defibrylacji znacząco maleją z upływem każdej minuty. Dlatego priorytetem w organizacji resuscytacji krążeniowo-oddechowej jest maksymalne skrócenie czasu od wystąpienia zatrzymania krążenia do rozpoczęcia wyładowań – defibrylacji. W realiach gabinetu stomatologicznego oznacza to konieczność jak najszybszego wezwania zespołu reanimacyjnego (karetki R) (3, 4, 5, 6).

Technika defibrylacji (5, 9)
1. Posmarować elektrody żelem lub w miejscu ich przyłożenia do klatki piersiowej położyć gaziki nasączone roztworem soli fizjologicznej.
2. Włączyć defibrylator.
3. Ułożyć elektrody w odpowiednich miejscach i dociśnąć je:
– pierwsza elektroda – poniżej prawego obojczyka w linii środkowoobojczykowej,
– druga elektroda – w V międzyżebrzu w linii pachowej przedniej (u kobiet bocznie od sutka) .
4. Ocenić zapis EKG (czy jest migotanie komór) jeżeli nie zrobiono tego wcześniej.
5. Wybrać wartość energii (u dorosłych 200 J dla pierwszych dwóch prób defibrylacji, 360 J dla następnych; u dzieci 2 J/kg dla pierwszych dwóch prób, 4 J/kg dla następnych).
6. Naładować defibrylator.
7. Dać sygnał „Uwaga! Defibrylacja, odejść od pacjenta!”.
8. Nacisnąć przycisk (przyciski) rozładowujący/ce.
9. Sprawdzić wynik defibrylacji obserwując EKG i sprawdzając tętno.

Defibrylacja polega na przyłożeniu elektrod na klatce piersiowej i zadziałaniu impulsem prądu stałego (zgromadzonym w kondensatorze urządzenia) na mięsień sercowy. Ma to spowodować jednoczasowy skurcz (depolaryzację wszystkich komórek mięśnia co umożliwia podjęcie funkcji przez ośrodki bodźcotwórcze serca. Tylko bardzo mała część dostarczanej energii elektrycznej dociera do mięśnia sercowego i ważne są wysiłki mające na celu jej zwiększenie. Najczęstszymi defektami są nieodpowiedni kontakt ze ścianą klatki piersiowej i błędne położenie elektrod defibrylatora. Dlatego bardzo istotne jest, aby przed defibrylacją nasmarować elektrody żelem i umiejscowić je tak by jak największa część mięśnia sercowego znalazła się między nimi. Ważne jest także prawidłowe dociśnięcie elektrod do ściany klatki piersiowej (5, 7, 11).

Jeśli trzy wykonane wyładowania nie przywrócą skoordynowanego rytmu prowadzimy nadal pośredni masaż serca i wentylację zastępczą. Jeżeli nie zostało to wykonane wcześniej zapewniamy dostęp do żyły. Lekiem pierwszego rzutu jest adrenalina w dawce 1 mg. Po wykonaniu 10 cykli pośredniego masażu serca ponownie trzykrotnie defibrylujemy pacjenta i podajemy adrenalinę (lewa ścieżka algorytmu). Po trzech cyklach potrójnych wyładowań podajemy lidocainę w dawce 1-2 mg/kg mc. W przypadku powrotu skoordynowanego rytmu serca podajemy lidocainę we wlewie dożylnym 1-4 mg/min. (po uprzednim bolusie 1 mg/kg mc. (2, 6, 11, 14).

Technika intubacji tchawicy (9, 12, 15)
1. Wentylacja z dodatkiem tlenu (jeśli dostępny).
2. Pacjent w pozycji na wznak, głowa uniesiona na podgłówku i odgięta.
3. Skompletować laryngoskop, chwycić w lewą rękę.
4. Łyżkę laryngoskopu wsunąć do jamy ustnej przez prawy kącik ust obok języka przesuwając go w bok i do góry. Unikać dotykania zębów.
5. Łyżkę wsuwać dalej tak aby jej koniec znalazł się pomiędzy nasadą języka a nagłośnią. W polu widzenia pojawi się wejście do krtani. Lekkie niesienie wzdłuż osi uchwytu (bez wychylania łyżki) laryngoskopu spowoduje uniesienie nagłośni i uwidocznienie szpary głośni.
6. Wprowadzenie rurki intubacyjnej przez prawy kącik ust.
7. Uszczelnienie mankietu uszczelniającego rurki.
8. Kontrola położenia rurki intubacyjnej przez osłuchiwanie obu płuc (szmer oddechowy musi być słyszalny nad obydwoma płucami, gdy rurka jest za głęboko wentylowane jest tylko jedno płuco). Dodatkowo trzeba osłuchać żołądek – w przypadku intubacji przełyku, a nie tchawicy w trakcie wdechu słychać nad żołądkiem bulgotania.
9. Przymocowanie rurki przylepcem lub bandażem.

Jeśli wykluczy się migotanie komór i częstoskurcz komorowy, to defibrylacja nie jest wskazana jako pierwsza interwencja (chociaż może być wymagana jeśli później pojawi się migotanie komór) (5).

W przypadku asystolii i rozkojarzenia elektromechanicznego najważniejsze jest wykrycie i leczenie potencjalnie odwracalnych przyczyn (hypoksja, hypowolemia, zaburzenia wodno-elektrolitowe, odma prężna, tamponada serca, masywny zator płuc). Podczas badań nad zlikwidowaniem tych przyczyn prowadzimy masaż pośredni serca i wentylację zastępczą z jak najwcześniej wykonaną intubacją. Jak najszybciej powinien być też zapewniony dostęp do żyły. Farmakoterapia polega na podawaniu co 3 minuty 1 mg adrenaliny oraz na jednokrotnym zastosowaniu 3 mg atropiny. W przypadkach istnienia resztkowej czynności elektrycznej serca skuteczna bywa zewnętrzna elektrostymulacja przez ścianę klatki piersiowej (prawa ścieżka algorytmu). Po 3 minutach pośredniego masażu oceniamy ponownie rytm serca pacjenta. Jeśli wystąpi migotanie komór lub częstoskurcz komorowy wykonujemy defibrylację (lewa ścieżka algorytmu) (5, 6, 7, 12, 13, 14).

Jeżeli resuscytacja trwa dłużej niż 10 minut podajemy wodorowęglan sodu w dawce wstępnej 1 mmol/kg mc następnie co 10 minut 0,5 mmol/kg mc. (2, 6).

Jednoczasowe prowadzenie masażu pośredniego serca i wentylacji zastępczej jest rzeczywiście efektywne dopiero po intubacji tchawicy. Trzeba zatem zaintubować pacjenta najszybciej jak to możliwe, jednak po kilku minutach wentylacji za pomocą maski twarzowej (najlepiej z dodatkiem tlenu). Intubacja tchawicy zabezpiecza drogi oddechowe przed aspiracją ciał obcych, zapobiega także rozdęciu żołądka (9).

Rurka intubacyjna może stanowić drogę podawania leków. Należy użyć 2-3-krotnie większych dawek niż w drodze dożylnej i rozcieńczyć leki wodą do injekcji (do ok. 10 ml). Po podaniu leku wykonujemy kilka głębokich wdechów aby poprawić penetrację leku do pęcherzyków, a tym samym wchłanianie. Drogą tą możemy podawać tylko adrenalinę, atropinę i lidocainę. Ze względu na nieprzewidywalną farmakokinetykę i farmakodynamikę podawanie leków przez rurkę intubacyjną pozostaje dostępem drugoplanowym (5, 11).

Intubacja tchawicy powinna przebiegać jak najsprawniej, tak aby przerwa w wentylacji i masażu serca była jak najkrótsza (5, 9).

W przypadku powrotu spontanicznej akcji serca określamy jej skuteczność hemodynamiczną tzn. czy praca serca jest równomierna i czy ciśnienie tętnicze jest wystarczające do zapewnienia perfuzji tkankowej (oceniamy zapis EKG, mierzymy ciśnienie tętnicze, badamy tętno na tętnicach promieniowych).

W przypadku występowania dodatkowych pobudzeń komorowych włączamy lidocainę we wlewie i.v. zaczynając od 1 mg/minutę.

Jeżeli ciśnienie tętnicze nie zapewnia perfuzji narządowej (skurczowe ciśnienie tętnicze poniżej 90 mmHg, brak tętna na tętnicach promieniowych) włączamy dopaminę we wlewie zaczynając od dawki 5 mikrogramów/kg/min.

Następnie, kontynuując wentylację zastępczą, oceniamy stan świadomości pacjenta. Pacjenta przytomnego, spontanicznie otwierającego oczy, przy braku klinicznych objawów niewydolności krążenia lub oddychania, ekstubujemy.

Pacjent taki powinien być przekazany do oddziału intensywnego nadzoru kardiologicznego.

Pacjent nieprzytomny lub z objawami niewydolności krążenia lub oddychania powinien pozostać zaintubowany i trafić do oddziału intensywnej terapii (10, 11).

Zabiegi resuscytacyjne kończymy gdy:

– masaż pośredni serca i wentylacja zastępcza trwają powyżej 30 minut a intubacja tchawicy i defibrylacja nie były dostępne,

– wystąpią objawy śmierci serca (migotanie komór nie ustępujące mimo wielu defibrylacji, które przeszło w asystolię lub rozkojarzenie elektro-mechaniczne, asystolia nie reagująca na powtarzane dawki adrenaliny i podaż płynów),

– wystąpią objawy śmierci mózgu (przez 15 minut mimo resuscytacji utrzymują się szerokie sztywne źrenice).

Aby móc definitywnie zakończyć resuscytację musimy upewnić się czy nie nastąpiły powikłania, które mogłyby zostać usunięte: tamponada worka osierdziowego, prężna odma opłucnowa, hypowolemia (2, 7, 10, 11).

RESUSCYTACJA W TRAKCIE ZNIECZULENIA OGÓLNEGO

Do zatrzymania akcji serca może dojść w każdym momencie operacji i znieczulenia. Szczególnie narażeni są pacjenci w podeszłym wieku, z poważnymi schorzeniami serca, a także pacjenci z zaburzeniami wodno-elektrolitowymi (3, 5, 15).

Dlatego aby zminimalizować ryzyko wystąpienia tej krytycznej sytuacji w gabinecie stomatologicznym należy jak najstaranniej zbierać wywiad przedoperacyjny, a także odpowiednio kwalifikować pacjentów do znieczulenia ogólnego w trybie ambulatoryjnym (I i II grupa wg ASA – American Society of Anesthesiologists) (16).

Klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA) (12)

Grupa I – Pacjent bez obciążeń.

Grupa II – Pacjent z łagodnym kontrolowanym schorzeniem układowym, bez ograniczeń wydolności.

Grupa III – Pacjent z ciężkim lub źle regulowanym schorzeniem układowym, o ograniczonej wydolności.

Grupa IV – Pacjent z ciężkim schorzeniem układowym stale zagrażającym życiu.

Grupa V – Pacjent umierający, śmierć może nastąpić w ciągu 24 godzin niezależnie od tego, czy operacja zostanie wykonana, czy nie.

Jeżeli operacja jest wykonywana ze wskazań nagłych, do oznaczenia danej grupy dodaje się literę „E” (emergency) – nie dotyczy to zabiegów z zakresu stomatologii klinicznej, szczególnie postępowania zachowawczego.

Zatrzymanie akcji serca może być spowodowane przez czynniki pierwotne (sercowe) i wtórne (pozasercowe). Najczęstszą pierwotną przyczyną jest migotanie komór spowodowane niedokrwieniem mięśnia sercowego w przebiegu choroby niedokrwiennej. Najczęstszą wtórną przyczyną jest asystolia spowodowana niedotlenieniem (3, 15).

Najważniejsze przyczyny zatrzymania akcji serca podczas znieczulenia ogólnego:

– rozległy zawał mięśnia sercowego,

– napadowe ciężkie zaburzenia rytmu serca (np. częstoskurcz komorowy bez tętna),

– nierozpoznana intubacja przełyku,

– niedrożność dróg oddechowych spowodowana np. przez zagięcie rurki intubacyjnej, czy przez zaaspirowany materiał stomatologiczny w znieczuleniach bez intubacji,

– wymioty i aspiracja treści pokarmowej do płuc,

– hypowentylacja lub bezdech spowodowany anestetykami w znieczuleniach z zachowanym oddechem własnym,

– wentylacja mieszaniną gazów o zbyt małej zawartości tlenu albo czystym podtlenkiem azotu,

– silna stymulacja nerwu błędnego,

– przedawkowanie anestetyków o depresyjnym działaniu na mięsień sercowy lub leków miejscowo znieczulających,

– niedostateczne uzupełnienie utraty krwi,

– masywny zator płuc (15).

Rozpoznanie nagłego zatrzymania krążenia w trakcie znieczulenia ogólnego opiera się na ocenie zapisu EKG, stwierdzeniu zaniku tętna na dużych tętnicach (szyjnych lub udowych) oraz u pacjentów zaintubowanych na stwierdzeniu nagłego spadku ET CO₂ (3).

W pierwszej kolejności należy sprawdzić, czy wymiana gazów odbywa się prawidłowo. Jeżeli pacjent nie był zaintubowany należy go zaintubować i wentylować 100% tlenem. Przy najmniejszych wątpliwościach co do sprawności aparatu do znieczulenia należy go odłączyć, a do wentylacji użyć worka samorozprężalnego (z dodatkową podażą tlenu). Zespół stomatologiczny musi przerwać wykonywaną pracę i przyłączyć się do resuscytacji.

Pacjent musi znajdować się w pozycji leżącej spoczynkowej. Należy natychmiast rozpocząć masaż pośredni serca z częstością ok. 100/minutę (stomatolog i asysta na zmianę). W przypadku stwierdzenia migotania komór trzeba tak szybko jak to możliwe, wykonać defibrylację elektryczną (anestezjolog).

W trakcie wykonywania zabiegów resuscytacyjnych należy zastanowić się nad przyczyną zatrzymania akcji serca i jeżeli jest to możliwe usunąć ją (uzupełnić utracone płyny, skontrolować i ewentualnie skorygować położenie rurki intubacyjnej oraz skład mieszaniny oddechowej, sprawdzić aparat do znieczulenia oraz podane leki) (3, 13).

Po powrocie hemodynamicznie wydolnej akcji serca należy zabezpieczyć pole operacyjne i przekazać pacjenta do oddziału intensywnej terapii (3, 11).

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Stomatologia zachowawcza

English for dentistry + CD

Fizjologia i patologia błony śluzowej jamy ustnej

Piśmiennictwo

1. Sych M.: Resuscytacja.Teoria i praktyka ożywiania, PZWL, Warszawa 1995. 2. Kamiński B., Kubler A.: Anestezjologia i intensywna terapia, PZWL, Warszawa 2000. 3. Liu L.L., Carlile A.S., Management of cardiopulmonary resuscitation, Anesthesiol. Clin. North. America. 2000, 18(1):143-58. 4. Hackett T.B.: Cardiopulmonary cerebral resuscitation., Vet. Clin. North. Am. Small. Anim. Pract. 2001, 31(6):1253-64. 5. Jurczyk W.: Standardy resuscytacji, Oficyna Wydawnicza De Facto, Poznań 1999. 6. Stiell I.G. et al.: Association of drug therapy with survival in cardiac arrest: limited role of advanced cardiac life support drugs. Acad. Emerg. Med.1995, 2(4):264-73. 7. Nolan J.: Advanced Life Support Course, Wyd. Resuscitation Council (UK), Londyn 2000. 8. Atherton G.J., McCaul J.A.: Medical emergencies in general dental practice in Great Britain. Part 2: Drugs and equipment possessed by GDPs and used in the management of emergencies., Br. Dent. J. 1999, 186:125-30. 9. Meuret G.H., Loellgen H.: Podstawy reanimacji, Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 1993. 10. Rosenberg P. et al.: Anestezjologia, Wyd. Novus Orbis, Gdańsk 1998. 11. Skinner D.V. i wsp.: Resuscytacja krążeniowo-oddechowa, Wyd. a-medica press, Bielsko-Biała 1993. 12. Berry A.J.: Anestezjologia, Wyd. Med. Urban & Partner, Wrocław 1999. 13. Whitwam J.G.: Zabiegi w oddziałach dziennych. Znieczulenie i sedacja. Wyd. a-medica press, Bielsko-Biała 1994. 14. Bready L.L., Smith R.B.: Podejmowanie decyzji w anestezjologii, Wyd. D.W. Publishing Poland, Szczecin 1996. 15. Larsen M.: Anestezjologia, Wyd. Med. Urban & Partner, Wrocław 1996. 16. Bladowski M. et al.: Interpretacja obecnych wytycznych i propozycja nowych przepisów dotyczących przeprowadzania zabiegów z zakresu stomatologii klinicznej w znieczuleniu ogólnym w trybie ambulatoryjnym, Nowa Stomatologia 2001, 1:37-45.

Nowa Stomatologia 1/2002
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 1/2002:

- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt