Czytelnia Medyczna » Nowa Stomatologia » 1/2002 » Analiza histopatologiczna i PCR błony śluzowej jamy ustnej u pacjentów po przeszczepieniu nerki allogenicznej z aktywnym zakażeniem Ludzkim Wirusem Brodawczaka (HPV)*

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Usługi na jak najwyżym poziomie - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Katarzyna Ciechowicz, Piotr Fiedor, Kinga Grabowska, Monika Duszek, Andrzej Wojtowicz

Analiza histopatologiczna i PCR błony śluzowej jamy ustnej u pacjentów po przeszczepieniu nerki allogenicznej z aktywnym zakażeniem Ludzkim Wirusem Brodawczaka (HPV)*

Histopathological Evaluation of the Oral Mucosa in Patients after Renal Transplantation and with HPV Infection.

z Zakładu Chirurgii Stomatologicznej IS AM w Warszawie, Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej IT w Warszawie
Kierownik Zakładu: dr hab. n. med. Andrzej Wojtowicz

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Otorynolaryngologia dla studentów medycyny i stomatologii

Podręcznik dla asystentek i higienistek stomatologicznych

Zadania testowe z endodoncji

Ludzki wirus brodawczaka (HPV) tworzy wraz z innymi wirusami brodawczaka rodzaj Papilloma należący do rodziny Papovaviridae. W skład tej rodziny wchodzą także wirusy polyoma i SV40, stąd nazwa rodziny: papilloma, polyoma, simian vacuolating. Po raz pierwszy opisany został przez Richarda Shope´a w 1933 roku. W 1995 r. van Rast sklasyfikował 77 typów HPV a obecnie rozróżniamy ich ponad 100 (1, 14, 21).

HPV należy do małych bezosłonkowych DNA wirusów o ikosahedralnej symetrii i średnicy 45-55 nm. Genom utworzony jest z podwójnej nici kolistego DNA, długości 7900 par zasad, który tworzy wraz z białkami strukturalnymi nukleokapsyd o charakterystycznej budowie (72 kapsomery o pentamerycznej budowie) (11).

Wirus brodawczaka charakteryzuje się epiteliotropizmem, co związane jest ze zdolnością replikacji jedynie w jądrach komórek różnicującego się nabłonka wielowarstwowego płaskiego. Większość typów jest charakterystyczna dla błony śluzowej danej okolicy ciała (11, 12, 14, 18, 21).

W obrębie jamy ustnej zakażenie Ludzkim Wirusem Brodawczaka (Human Papillomavirus – HPV) może przebiegać bez objawów klinicznych lub pod postacią (14, 18, 19, 21, 23):

1.Brodawczaka płaskonabłonkowego (Papilloma planoepitheliale): dość miękkie brodawkowate twory, na wąskiej lub szerokiej podstawie.

2.Miejscowego rozrostu nabłonka (Focal Epithelial Hyperplasia – FEH, choroba Heck´a): liczne guzkowate wzniesienia błony śluzowej, najczęściej na szerokiej podstawie, charakterystyczne jest ich występowanie u pewnych grup etnicznych spowodowane genetycznie uwarunkowaną liczbą receptorów na komórkach nabłonka dla antygenów wirusowych.

3.Kłykcin kończystych (condylomata acuminata): dość rzadko występujące wykwity, podobne do włókniaków.

4.Brodawek pospolitych (verrucae vulgares): są to kopulaste grudki różnej wielkości, jasnoróżowe, kształtu okrągłego lub owalnego, o szerokiej podstawie, gładkiej lub lekko pobruzdowanej powierzchni. Najczęściej bez cech zapalnych. Mają dość dużą zakaźność.

5.Brodawczaka krtani (papilloma laryngis).

6.Nabłonkowej dysplazji brodawkowatej (epidermodysplasia verruciformis generalisata).

7.Rogowiaka kolczystokomórkowego (keratoacanthoma): łagodny guz najczęściej umiejscowiony na czerwieni wargi dolnej.

8.Białego gąbczastego znamienia (naevus spongiosus albus): tzw. leukoplakia miękka; uznawanego za wrodzony.

Wirus brodawczaka powoduje charakterystyczne zmiany w obrazie histopatologicznym. Wykładnikiem morfologicznym infekcji HPV jest komórka zwana koilocytem z charakterystycznym przejaśnieniem wokół jądra komórkowego tzw. „halo” i licznymi wakuolami zawierającymi dużą liczbę wirionów. Histologicznymi cechami zakażenia HPV (tzw. koilocytosis) w nabłonkach może być: koilocytowa dysplazja, hyperkeratoza, dyskeratoza pojedynczych komórek, wielojądrzastość oraz czasami parakeratoza. Dodatkowo występować mogą: hiperchromatyczne jądra, wakuole cytoplazmatyczne, ziarnistości keratohialinowe, wrzecionowate jądra komórkowe. W badaniu histopatologicznym w powierzchownej warstwie zmian obserwujemy cienką zrogowaciałą warstwę nabłonka często z wyraźną parakeratozą. Pod tą warstwą widoczne są pojedyncze zwakuolizowane komórki – koilocyty oraz czasami komórki mitozoidalne: duże, jasne, dyskeratotyczne. W dolnej warstwie nabłonka widać często liczne komórki dwujądrzaste. W blaszce właściwej widać rozszerzone naczynia krwionośne, a także naciek z limfocytów (1, 3, 9).

Wirus brodawczaka wywołuje najczęściej zmiany o charakterze łagodnym, które mogą ulec niekiedy spontanicznemu wyleczeniu, jednakże nie można zapominać o typach wirusa, które wywołują dysplazję i mają duży potencjał onkogenny (tab. 1). Wirusy HPV, szczególnie typ 16 opisano w przypadkach raka płaskonabłonkowego jamy ustnej i uważa się go za jedną z jego przyczyn (7, 10, 21, 22). Transformacja nowotworowa zmian jest dość częsta u osób narażonych na działanie dodatkowych czynników kancerogennych np.: palenie tytoniu, alkohol, promieniowanie UV, immunosupresja (6, 12, 20) (tab. 2). Związek pomiędzy stanem odporności a podatnością na infekcję HPV jest od dawna wykazywany w badaniach epidemiologicznych. Pierwotne (stosunkowo rzadko występujące) i wtórne niedobory odporności są przyczyną częstego występowania i długiego utrzymywania się brodawczaków. Szczególną grupę stanowią pacjenci poddani przewlekłej immunosupresji po przeszczepieniu narządowym (2, 4, 6).

Tabela 1. Podział typów HPV w zależności od stopnia ryzyka onkogenezy.

Okolica	Niskie ryzyko onkogenezy	Wysokie ryzyko onkogenezy
Skóra	1, 2, 3, 4, 19-29	5, 8, 10, 14
Okolica anogenitalna	6, 11, 40, 42, 44	16, 18, 30, 31, 33, 45
Jama ustna	13, 32, 57, 72, 73	30

Tabela 2. Podział typów HPV charakterystycznych dla błony śluzowej jamy ustnej w zależności od ich potencjału onkogennego.

Typy niskiego ryzyka		Typy wysokiego ryzyka
Typ	Rodzaj zmiany	Typ	Rodzaj zmiany
13	Choroba Hecka	30	Rak jamy ustnej
32	Choroba Hecka
57	Brodawczak (sinus paranasalis)
72	Brodawczak (oral mucosa)
73	Brodawczak (oral mucosa)

CEL PRACY

Celem pracy była kliniczna i histopatologiczna ocena błony śluzowej u pacjentów po przeszczepieniu nerki allogenicznej i stwierdzonym aktywnym zakażeniem HPV w okolicy anogenitalnej.

MATERIAŁ I METODY

Grupa badana składała się z 10 chorych (8 kobiet, 2 mężczyzn) w wieku 23-58 lat, 2-18 lat po przeszczepieniu nerki allogenicznej. Każdy pacjent z tej grupy miał potwierdzone uprzednio badaniem PCR zakażenie HPV w okolicy anogenitalnej (tab. 3).

Tabela 3. Dane pacjentów.

	Wiek	Płeć	Okres dializowania	Ostatnia dializa	TPN (lata)	Cukrzyca	Infekcje
	Wiek	Płeć	Okres dializowania	Ostatnia dializa	TPN (lata)	Cukrzyca	Przed TPN	Po TPN
1	43	M	3	92	82 (18)	-	-	HBV CMV
2	42	M	1	91	81 (18) 98 (2)	-	-	CMV
3	42	K	7	91	91 (9)	Typ II	-	HSV EBV
4	38	K	1	95	95 (5)	-	CMV	CMV
5	58	K	4	95	95 (5)	Typ II	CMV	CMV HCV
6	23	K	5	93	93 (7)	-	HBV HCV	HBV HCV CMV
7	29	K	8	-	98 (2)	-	HBV HCV	HBV HCV
8	36	K	3	89	89 (11)	-	HBV	HBV

Każdy pacjent poddawany był leczeniu immunosupresyjnemu składającemu się z:

1.Encortonu,

2.Azatiopryny/Cell Ceptu,

3.Cyklosporyny A.

Podczas badania klinicznego pobrano fragmenty błony śluzowej z policzka lub dziąsła. Następnie połowę próbki utrwalano w 10% roztworze formaliny i poddawano barwieniu hematoksyliną-eozyną w celu diagnostyki histopatologicznej. W uzyskanych preparatach poszukiwano cech charakterystycznych dla zakażenia HPV:

1.koilocytozy,

2.dysplazji,

3.hiperkeratozy,

4.dyskeratozy,

5.polinukleozy,

6.parakeratozy.

Drugą połowę próbki zamrażano w temperaturze -70°C, a następnie wykonywano badanie PCR w celu typowania wirusa. Badanie PCR (polimerazowa reakcja łańcuchowa) wykonano przy użyciu Digene Hybrid Capture System^® Murex zawierającego sondy RNA swoiste i komplementarne dla sekwencji DNA poszczególnych genotypów wirusa brodawczaka ludzkiego. Pozwoliło to na określenie grupy ryzyka występowania onkogennych typów wirusa w dostarczonym materiale. Do typów o niskim ryzyku zaliczono typy: 6/11/42/43/44 a do typów o wysokim potencjale onkogennym zaliczono typy: 16/18/31/33/35/45/51/52/56.

WYNIKI

Typowe kliniczne zmiany brodawczakowate nie należą do częstych. W badanej grupie pacjentów nie stwierdzono żadnych zmian na błonie śluzowej jamy ustnej. Badanie histopatologiczne wykazało jednakże zmiany charakterystyczne dla zakażenia HPV w każdym z przypadków, a w jednym także wysokiego stopnia dysplazję, co świadczy o zaistniałej przemianie nowotworowej (tab. 4). Badanie PCR wykazało obecność DNA HPV tylko w trzech przypadkach, pięć było negatywnych z czego dwie próby dały wynik zbliżony do pozytywnego. Wynik był niepewny z powodu niewystarczającej ilości badanej tkanki (tab. 5).

Tabela 4. Wyniki badań histopatologicznych.

	Koilocyty	Dysplazja	Dyskeratoza	Parakeratoza
1	+++	+	+	+
2	+	-	-	-
3	+++	+	+	+
4	++	++++	++	++
5	++	+/-	+/-	+
6	+++	+	+	+

Tabela 5. Wyniki testu PCR.

	Pozytywne wyniki testu PCR		Negatywne wyniki testu PCR
	Typy niskiego ryzyka	Typy wysokiego ryzyka
1	-	-	+
2	-	-	+
3	-	+/-	+
4	-	+	-
5	-	+/-	+
6	+	+	-
7	+	+	-
8	-	-	+

DYSKUSJA

Klasycznie wyróżnia się trzy rodzaje infekcji HPV, za kryterium biorąc możliwość jej rozpoznania. Infekcja kliniczna (jawna) charakteryzuje się występowaniem widocznych gołym okiem egzofitycznych tworów brodawkowatych na błonie śluzowej (lub skórze). Za infekcję subkliniczną uznaje się stan, w którym mimo braku makroskopowych odchyleń morfologicznych udaje się stwierdzić patologię nabłonka charakterystyczną dla HPV, stosując badania mikroskopowe. Ostatni typ infekcji to infekcja utajona (latentna), która nie daje zmian makroskopowych ani nie wpływa na mikroskopową morfologię nabłonka. W tym przypadku ustalenie rozpoznania opiera się na podstawie pozytywnego wyniku molekularnych badań DNA HPV. Typowanie wirusów wykonywane z wykorzystaniem technik hybrydyzacji DNA nie jest jednak przeprowadzane rutynowo, ale głównie w przypadkach zagrożenia nowotworowego (13, 21).

Prowadzone badania dowodzą, że nawet w przypadku braku typowych klinicznych zmian na błonie śluzowej jamy ustnej lekarz stomatolog powinien zawsze rozważyć możliwość istnienia subklinicznej postaci zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego. Ma to szczególne znaczenie dla pacjentów po przeszczepieniu ponieważ immunosupresja powodująca obniżenie sprawności mechanizmów obronnych predysponuje do wystąpienia transformacji nowotworowej (15, 16, 17).

Wszyscy pacjenci po przeszczepieniach narządowych z klinicznymi objawami infekcji HPV powinni być poddawani starannej kontroli w celu zapobiegania i wczesnego diagnozowania nowotworów (8).

Leczeniem z wyboru przy zmianach brodawkowatych jest leczenie chirurgiczne. Najczęściej zmiana usuwana jest w całości w granicach tkanek klinicznie zdrowych, a następnie poddawana badaniu histopatologicznemu. Metody destrukcyjne (odparowanie laserowe, koagulacja fotonowa, krioterapia) nie pozwalają na weryfikację histopatologiczną więc wymagają precyzyjnej kwalifikacji do zabiegu. Obecne badania nad zastosowaniem interferonu oraz próby stworzenia szczepionki są dopiero w fazie eksperymentalnej (11).

* Badania finansowane z projektu KBN Nr 4PO5E 015 18.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Biochemia jamy ustnej

Chirurgia ogólna dla stomatologów

Stomatologia zachowawcza tom 1

Piśmiennictwo

1. Premoli-de-Percoco G., Christensen R.: Human papillomavirus in oral verrucal-papillary lesions. Pathologica, 1992, 84:383-92. 2. El-Sabaront R., Gruber S.A.: Etiology and pathogenesis of posttransplant tumors: new insights into viral oncogenesis. Ann. Trans., 1997, 2:67. 3. Majewski S., Jabłońska S.: Human Papillomavirus-associated tumors of the skin and mucosa. J. Am. Acad. Dermatol. 1997, 36:659. 4. Penn I.: The problem of cancer in organ transplant recipients. Trans. Sci. 1994, 4:23. 5. Zur Hausen H.: Roots and perspectives if contemporary papillomavirus research. J. Cancer. Res. Clin. Oncol. 1996, 122:3. 6. Owsińska H. at al.: Klinika i patomorfologia zakażeń Ludzkim Wirusem Brodawczaka (HPV) okolic anogenitalnych u chorych z przeszczepem nerki. Przegl. Dermatol. 1999, 86:4. 7. De Villiers et al.: Infection of the oral mucosa with defined types of human papillomaviruses. Med. Microbiol. Immunol. 1986, 174:287-94. 8. Panici PB. et al.: Oral condyloma lesions in patients with extensive genital human papillomavirus infection. Am. J. Obstet Gynecol. 1992, 167:451-8. 9. Beaudenon S. et al.: A new type of human papillomavirus associated with oral focal epithelial hyperplasia. J. Invest. Dermatol. 1987, 88. 10. Löning T. at al.: Analysis of oral papillomas, leukoplakias and invasive carcinomas for human papillomavirus type related DNA. J. Invest. Dermatol. 1985, 84:417-20 11. Eversole R.: The human papillomaviruses and oral mucosal disease. Editorial.: Oral Surg. Oral Med. Oral Path 1991, 71:700. 12. Watts S.L. at al.: Human papillomavirus DNA types in squamous cell carcinomas of the head and neck. Oral Surg. Oral Med. Oral Path 1991, 71:701-7. 13. Shroyer K., Greer R. Jr.: Detection of human papillomavirus DNA by in situ DNA hybridization and polymerase chain reaction in premalignant and malignant oral lesions. Oral Surg. Oral Med. Oral Path 1991, 71:708-13. 14. Zeuss M.S. et al.: In situ hybridization analysis of human papillomavirus DNA in oral mucosa lesions. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1991, 71:721-5. 15. Leigh I.M., Glover M.T.: Skin cancer warts in immunosuppressed renal transplant recipients. Recent. Results. Cancer. Res., 1995,139:69-86. 16. Hopfl R., Bens G. at al., Human Papillomavirus DNA in non-melanoma skin cancers of renal transplant recipients: detection of a new sequence related to epidermodysplasia verruciformis associated types. J. Invest. Dermatol. 1997, Jan., 108(1):53-6. 17. Arends M.J. et al.: Renal allograft recipients with high susceptibility to cutaneous malignancy have an increased prevalence of human papillomavirus DNA in skin tumors and a greater risk of anogenital malignancy. Br. J. Cancer 1997, 75(5):722-8. 18. Tsuchiya H., Tomita Y. et al.: Detection of human papillomavirus in head and neck tumors with DNA hybridization and immunohistochemical analysis. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1991, 71:721-5. 19. Young S.K., Min K.W.: In situ hybridization analysis of oral papillomas, leukoplakias, and carcinomas for human papillomavirus. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1991, 71:726-9. 20. Abdelsayed R.A.: Study of human papillomavirus in oral epithelial dysplasia and epidermoid carcinoma in the absence of tobaccoand alcohol use. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1991, 71:730-2. 21. Scully C. et al.: Papillomaviruses: Their possible role in oral disease. Oral Surg Oral Med. Oral Pathol 1985, 60:166-74. 22. Yeudall W.A.: Human papillomaviruses and oral neoplasia. Oral Oncol., Eur. J. Cancer 1992, Vol. 28B, No 1:61-66. 23. Eversole L.R. et al.: Demonstration of human papillomavirus DNA in oral condyloma acuminatum. J. Oral Pathol. 1987, 16:266-72.

Nowa Stomatologia 1/2002
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 1/2002:

- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt