Czy istnieje potrzeba profilaktycznego zabezpieczania pacjentów młodocianych tymczasowymi protezami ruchomymi? Praktyczne uwagi z rocznych obserwacji własnych

Nie ulega wątpliwości, że na kształtowanie organizmu znajdującego się w dynamicznej fazie rozwoju, a układu stomatognatycznego w szczególności, mają wpływ prawidłowo utrzymane zęby, zarówno w okresie uzębienia mlecznego, jak i jego wymiany na stałe. Wcześnie wprowadzone postępowanie profilaktyczne w połączeniu z zaleceniami dietetycznymi i wysoką higieną pozwalają, w większości przypadków, ograniczyć rozwój próchnicy. Nie zawsze jednak postępowanie zachowawcze jest w pełni skuteczne; pacjenci zgłaszają się często zbyt późno, by można było uniknąć przedwczesnych ekstrakcji, czyli takich, które dotyczą zębów mlecznych przed zakończeniem procesu resorpcji korzeni. Wynika to nie tylko z nieświadomości opiekunów co do potrzeb stomatologicznych, ale często związane jest z niedostatecznym przygotowaniem dziecka na kontakt ze stomatologiem. Należy pamiętać również, że w etiologii przedwczesnej utraty zębów niebagatelną rolę odgrywają urazy i rzadziej paradontopatie (1). Do nazbyt wczesnych ekstrakcji przyczyniają się też stany zapalne przyzębia okołoszczytowego, schorzenia ogólne oraz ogniskowe w organizmie dziecka (przewlekłe nieżyty dróg oddechowych, niewydolność i przewlekłe zapalenia nerek, choroby metaboliczne, skazy pokarmowe). Nie wolno zapominać ponadto o uwarunkowaniach genetycznych, takich jak anodoncja czy oligodoncja występujących w zespole ektodermalnym i/lub zespole Downa (2).

Niezwykle ważny problem uzupełnienia braków zębowych u dzieci podejmowany jest, jeśli już, to głównie przez ortopedów szczękowych i stomatologów dziecięcych, którzy alarmują, że im wcześniejsze i liczniejsze ekstrakcje, tym poważniejsze morfologiczne i czynnościowe skutki w obrębie narządu żucia, w przyszłości bliższej i dalszej.

Wczesna utrata zębów mlecznych może spowodować opóźnienie w wyrzynaniu się zębów stałych, szczególnie wtedy, jeśli w momencie utraty zęba mlecznego jest uformowana mniej niż połowa korzenia zęba stałego. Jeśli więc u dziecka został usunięty mleczny siekacz w wieku 3 lat, zęby stałe mogą zacząć się wyrzynać dopiero w wieku 8-9 lat (2). U dzieci z uzębieniem z tendencjami do stłoczeń utrata zębów nawet pół roku przed terminem ich fizjologicznego wypadnięcia może powodować powstawanie zaburzeń. Pomocne przy ocenie czasu wymiany zębów są zdjęcia rtg i tabele formuł zębowych przedstawiające wcześnie, średnio i późno ząbkujące dziewczynki i chłopców (2). Zbyt wczesne usunięcie trzonowców mlecznych może powodować powstanie zgryzu głębokiego, tyłozgryzu, przodozgryzu, przemieszczenia bocznego żuchwy, oraz przesunięcia i obroty zębów sąsiednich. Dochodzi do skrócenia łuku zębowego, zamknięcia przestrzeni dla zębów stałych (przemieszczenie doprzednie pierwszych stałych trzonowców dolnych ogranicza miejsce dla stałych przedtrzonowców, szczególnie drugich, a w łuku górnym przemieszczenie doprzednie trzonowców stałych ogranicza miejsce dla kła) i wydłużenie antagonistów (fenomen Godona). Przedwczesna utrata siekaczy i kłów mlecznych doprowadza do spowolnienia rozwoju kości szczęki lub żuchwy, powodując w efekcie tyłozgryz częściowy, przodozgryz rzekomy lub zgryz krzyżowy przedni oraz brak miejsca dla bocznego siekacza lub kła stałego (3). Ponadto dochodzi także do nieprawidłowego formowania się zawiązków zębów stałych, ich przemieszczania się, zmian w kolejności oraz miejsca wyrastania, czego przyczyną jest pojawianie się zbitej blizny kostnej po ekstrakcji zęba mlecznego przed czasem jego fizjologicznej utraty (4, 5). Braki grup zębowych, a nawet pojedynczych zębów, są przyczyną generowania sił doprowadzających do przeciążeń pozostałych zębów, a zaburzenia zgryzowe powodują przedwczesne kontakty, nadmierne starcie powierzchni żujących i w efekcie zachwianie generalnej równowagi sił działających na przyzębie i stawy skroniowo-żuchwowe (6).

U dzieci z brakami zębów mlecznych obserwowany jest często przetrwały niemowlęcy typ połykania, pojawiają się trudności z przyjmowaniem posiłków – „leniwe żucie” (niechęć dziecka do twardych pokarmów). Spotykane są często wady wymowy (wymowa sycząca, nieprawidłowa wymowa głosek przedniojęzykowych: t, d, s, sz, cz oraz wargowych: f, w), związane głównie z brakiem siekaczy przednich i nieprawidłowe oddychanie (tor ustno-gardłowy). Zaburzeniom podlega również kształt twarzy (rysy i proporcje), gdyż braki zębów powodują jej spłaszczenie oraz skrócenie górnej wargi i prowadzą do skrócenia odcinka podnosowego. Należy ponadto zwrócić uwagę na zaburzenia w stawach skroniowo-żuchwowych, tym poważniejsze im wcześniejsza i bardziej rozległa była interwencja chirurgiczna. Braki zębowe powodują u dziecka poczucie niepełnej wartości, staje się ono nieśmiałe, skryte, unika kontaktu z rówieśnikami, nabywa kompleksów i lęków (7).

Mimo złożoności problemu, zachęcające okazują się obserwacje pacjentów zaopatrzonych ruchomymi uzupełnieniami protetycznymi (8). Potwierdzają one, że zaniechanie interwencji stomatologicznej u młodocianych pacjentów pozbawionych przedwcześnie, najczęściej w związku z rozwojem próchnicy, zębów mlecznych, może wywoływać nieodwracalne skutki, a także uwypuklają korzyści wynikające z podjęcia postępowania protetycznego. Dowodzą także, że lekarz stomatolog pierwszego kontaktu (szkolny), przy sukcesywnym nabywaniu doświadczenia i rzetelnej wiedzy, jest w stanie niekolidująco uzupełnić pracę ortopedów szczękowych i zapewnić swoim małym pacjentom profesjonalną opiekę stomatologiczną na poziomie wczesnej diagnostyki, profilaktyki i prostej terapii, co jest szczególnie ważne wobec obecnego, dość utrudnionego, dostępu do specjalistów z dziedziny ortodoncji.

Jest to więc problem poważny, zważywszy późniejsze konsekwencje związane z czasochłonnym i wysokospecjalistycznym leczeniem ortodontycznym, któremu w wielu przypadkach można zapobiec (9). Trudne jest jednak samo postępowanie lecznicze wymagające od lekarza umiejętności i doświadczenia (zwłaszcza w młodszej grupie wiekowej), gdyż proteza jest osadzona na podłożu znajdującym się w dynamicznym stadium wzrostu, rozwoju i powinna pomagać a nie przeszkadzać (10, 11). Niezwykle istotne jest wreszcie samo przygotowanie rodziców i małego pacjenta do kolejnych etapów pracy i konieczności stosowania się ściśle do zaleceń lekarza. Wdrożenie dziecka do profilaktycznej terapii protetycznej wymaga uwagi i delikatności. Po ekstrakcji zębów, należy dokładnie zaopatrzyć te pozostające w ustach, a wymagające leczenia, stosownymi materiałami odtwórczymi i wykonać zabiegi profilaktyczne (skaling, lakowanie, fluoryzacja kontaktowa). Przed przeprowadzeniem protezowania należy pacjenta zdiagnozować ortodontycznie tak, by w przypadku koniecznej interwencji tego typu skierować go na konsultacje i leczenie do ortopedy szczękowego.

Prawidłowo zaplanowana i wykonana proteza dziecięca powinna spełniać funkcje profilaktyczne, lecznicze i rehabilitacyjne. Jej głównym zadaniem jest przywrócenie równowagi sił w układzie stomatognatycznym dziecka i zapewnienie mu komfortu psychicznego. W praktyce klinicznej stosuje się protezy stałe (wkłady, zęby ćwiekowe, korony i mosty o specjalnej konstrukcji) lub ruchome (protezy całkowite i częściowe) (12, 13). Uzupełnienie ruchome powinno być łatwe do zakładania i zdejmowania oraz do oczyszczania.

Protezy ruchome mają dużo większe zastosowanie w stomatologii dziecięcej i znajdują odbiorców zarówno wśród dzieci z uzębieniem mlecznym, mieszanym jak i stałym. Powinny być one ustawione zgodnie z fizjologią i estetyką. Należy przede wszystkim brać pod uwagę stadium rozwojowe układu stomatognatycznego, tworząc zgryz konstrukcyjny z uwzględnieniem płaszczyzny końcowej, szpar fizjologicznych i wysokości zwarcia. Protezy częściowe powinny mieć zdecydowanie ograniczony zasięg płyty przedsionkowej i specjalne elementy utrzymujące w postaci klamer grotowych, półgrotowych, Adams´a, które po niezbędnym okresie adaptacji można/należy odciąć. Po usunięciu klamer proteza częściowa powinna utrzymywać się na podłożu poprzez wklinowanie w przestrzenie międzyzębowe i przyleganie. Protezy dziecięce całkowite stosuje się m.in. w anodoncji. Składają się one z płyty, zębów i części przedsionkowej. Protezy dziecięce adaptują się po ok. 3-7 dniach i można je wykonywać już u dzieci 3-letnich pod warunkiem, że zarówno one, jak przed wszystkim rodzice są świadomi postępowania leczniczego i przygotowani do złożonego procesu protezowania (11, 13).

Celem pracy była prezentacja wybranych przypadków pacjentów młodocianych w wieku 4-8 lat, u których zdecydowano się na wykonanie profilaktycznych, ruchomych, częściowych uzupełnień protetycznych odbudowujących braki w odcinku przednim szczęki lub częściowe braki w odcinkach bocznych. Ponadto, przedstawiono reprezentatywne przypadki pacjentów zaopatrzonych w ruchome uzupełnienia protetyczne, w rocznym okresie obserwacji. W ocenie rocznej brano pod uwagę takie parametry jak: chętne użytkowanie protezy przez małego pacjenta, konieczność dokonywania korekt i napraw, stan zawiązków zębów stałych, poprawa artykulacji, komfortu jedzenia i samopoczucia.

U zakwalifikowanych do leczenia protetycznego pacjentów, podczas pierwszej wizyty zbierano dokładny wywiad ogólny i stomatologiczny, przeprowadzono badanie wewnątrz- i zewnątrzustne, ze szczególnym uwzględnieniem wszelkich potrzeb w zakresie leczenia ortodontycznego i zaplanowano postępowanie lecznicze. Ponadto, przedstawiono rodzicom plan leczenia i zaprezentowano im wykonywane wcześniej u innych pacjentów protezy (zdjęcia i modele, publikacje). Zapoznawano opiekunów z możliwością wystąpienia różnego rodzaju komplikacji w trakcie leczenia protetycznego ich dzieci, począwszy od zniechęcenia się dziecka po usunięciu zakwalifikowanych do ekstrakcji zębów, a skończywszy na nieakceptowaniu przez nie wykonanych uzupełnień protetycznych. Po uzyskaniu aprobaty i zgody opiekunów, w trakcie kolejnych wizyt przygotowywano pole protetyczne pod uzupełnienia (pełna sanacja), poprzez profilaktykę (usunięcie osadów, lakowanie i fluoryzacja kontaktowa wszystkich kwalifikujących się do tego zębów), usuwanie zębów, leczenie zachowawcze. W następnej kolejności pobierano wyciski (pola protezowanego i przeciwstawny) masą alginatową na łyżkach standardowych. Kolejno, za pomocą wzorników zwarciowych ustalano zgryz konstrukcyjny, dobierano kolor, rozmiar zębów, ustalano zasięg płyt i planowano rodzaj i rozmieszczenie umocowań. Następne wizyty polegały na próbach protez woskowych. Podczas oddawania uzupełnień uczono rodziców zakładania i zdejmowania oraz czyszczenia protez, instruowano ich o konieczności przeprowadzenia pierwszej kontroli po upływie 24 godzin i potrzebie ścisłego przestrzegania następnych terminów wizyt, które zaplanowano po upływie 1, 6, 12 miesięcy, na obecnym etapie obserwacji.

Pierwszy przypadek dotyczył 8-letniej dziewczynki, z uzębieniem w fazie wymiany, u której wcześniej usunięto całkowicie zniszczone procesem próchnicowym mleczne zęby w obrębie szczęki i żuchwy. Przyczyną zgłoszenia się rodziców do leczenia były występujące po ekstrakcjach zębów zaburzenia mowy (sycząca wymowa), problemy z jedzeniem oraz bardzo wyraźny dyskomfort psychiczny dziewczynki, nie akceptowanej przez rówieśników. Przeprowadzono leczenie zachowawcze i protetyczne wg schematu standardowego, poprzedzając je wykonaniem zdjęcia ortopantomograficznego, w celu ustalenia stopnia rozwoju uzębienia stałego (szczególnie zęba 11). Wykonano protezy częściowe, górną i dolną, które na czas adaptacji zaopatrzono w klamry. Po zaakceptowaniu uzupełnienia protetycznego, zadowolona z wyglądu dziewczynka stała się świadomym i zdyscyplinowanym pacjentem, posłusznie wykonującym wszystkie zalecenia. Rodzice ściśle przestrzegali planowanych wizyt kontrolnych, które ze względu na szczególnie dynamiczny etap rozwoju układu stomatognatycznego musiały być częste (ryc. 1, 2, 3, 4).

Kolejnym pacjentem była 4,5-letnia dziewczynka, u której przeprowadzono leczenie zachowawcze i zabiegi profilaktyczne, a mimo to zaistniała konieczność ekstrakcji czterech siecznych zębów górnych. Dziewczynka w pełni zaakceptowała uzupełnienie w postaci protezy częściowej górnej, zaopatrzonej w klamry Adams´a (ryc. 5, 6, 7, 8). Przyczyniło się do poprawy estetyki twarzy, skorygowało wymowę i ułatwiło jedzenie twardych, wymagających odgryzania pokarmów.

Następny opis dotyczył 5-letniego chłopca, u którego w znieczuleniu nasiękowym, usunięto korzenie dolnych trzonowców. Stosując wyżej opisany schemat postępowania wykonano protezę częściową dolną, która została przez dziecko zaakceptowana (ryc. 9, 10).

W przypadkach obserwacji rocznych przeprowadzono wywiad dotyczący komfortu noszenia uzupełnienia i sytuacji, w których protezy nie były używane. Sprawdzano dokładnie stan przylegania protezy do podłoża i warunki zgryzowe. Pytano o wygodę jedzenia i o poprawę jakości wymowy. Zwracano uwagę na dbałość o higienę uzupełnienia i sposób jego przechowywania. Oceniano komfort psychiczny dzieci i opiekunów, pytano najmłodszych o reakcje rówieśników i akceptację w grupie.

Pierwszy pacjent to 5-letni chłopiec, 12 miesięcy wcześniej zaopatrzony częściową, ruchomą protezą górną. Z wywiadu stwierdzono, że uzupełnienie było użytkowane przez cały okres od momentu wykonania i przechowywane w sposób zgodny z zaleceniami. Mimo tego, w ciągu roku użytkowania jeden raz uległo uszkodzeniu wymagającemu naprawy w pracowni protetycznej. Wykonano kontrolne rtg ortopantomograficzne, by ocenić stopień ukształtowania i odległość usytuowania zawiązków zębów stałych. Zawiązki podlegały kształtowaniu i przemieściły się zgodnie z rozwojem fizjologicznym, lecz nie na tyle, by uzupełnienie protetyczne mogło stanowić jakiekolwiek zagrożenie dla prawidłowo przebiegającego procesu ich wyrzynania się. Sprawdzano adaptację protezy do zgryzu i porównano stan obecny z sytuacją sprzed 12 miesięcy na podstawie zachowanych modeli. Nie zaistniała konieczność szlifowania płyty protezy, ani też nie wymagała ona podścielenia. Pacjenta zaakceptowano w grupie rówieśniczej i nie odczuwał on dyskomfortu w związku z uzupełnieniem, które właściwie zaczął traktować jako element niezbędny (ryc. 11, 12, 13).

Kolejny skontrolowany pacjent to 5-letnia dziewczynka, która 12 miesięcy wcześniej zaopatrzona była w uzupełnienie częściowe górne, którego nie zaakceptowała i nie nosiła przez blisko 4 miesiące od momentu wykonania. Rodzice początkowo sceptycznie nastawieni do współpracy z lekarzem prowadzącym, podjęli jednak próbę wspomożenia wysiłków terapeuty, co przyczyniło się do ostatecznego sukcesu. Przeprowadzono podobny schemat badania kontrolnego i stwierdzono, że istnieje konieczność szlifowania płyty protezy w kilku miejscach wskazanych przez dziecko i potwierdzonych w badaniu wewnątrzustnym (ryc. 14, 15, 16).

Przed każdym stomatologiem, wcześniej czy później, pojawią się problemy związane z kwalifikującymi się do ekstrakcji zębami mlecznymi. Ważne jest, by tego typu pacjentów nie odsyłać a, jeśli sytuacja tego wymaga, kierować ich do gabinetów ortodontycznych w celu wykonania tam protez dziecięcych. Nie wolno zapominać o późniejszych konsekwencjach zaniedbań w tej dziedzinie. We własnej praktyce stomatologicznej należy przede wszystkim przekonywać rodziców o konieczności podjęcia leczenia zębów mlecznych i zabezpieczania ich poprzez stosowanie pełnego zakresu działań profilaktycznych. Trzeba wykorzenić wśród dorosłych pogląd na temat mniejszego znaczenia uzębienia mlecznego. Jeśli jednak zaistnieje konieczność usuwania zębów mlecznych nie nadających się do leczenia zachowawczego, nie trzeba tego unikać za wszelką cenę. Należy zwrócić uwagę rodziców na katastrofalne skutki mogące mieć miejsce, gdy leczenie zostanie ograniczone do usuwania zębów bez stosowania uzupełnień w postaci utrzymywaczy przestrzeni lub estetycznych, profilaktycznych, tymczasowych protez dziecięcych. Jeżeli lekarz prowadzący i rodzice mają świadomość tego, że każde dziecko jest indywidualnością i trzeba mu poświęcić czas i uwagę, to wspólne działania mogą zakończyć się sukcesem. Odlegle wizyty kontrolne wykazują, że dziecięce uzupełnienie protetyczne ma korzystny wpływ nie tylko na sam układ stomatognatyczny, ale także może przyczynić się do wzrostu świadomości potrzeb stomatologicznych całej rodziny i w zdecydowany sposób, co również jest niezwykle istotne, poprawić samopoczucie dziecka. Dotyczy to zarówno dzieci wychowywanych w domu, jak i tych, które chodzą do przedszkola. Już nawet najmłodsi pacjenci są w stanie wskazać „nieatrakcyjnych” rówieśników, a ich oceny są co najmniej podobne do ocen osób dorosłych.

Ważna jest ponadto konieczność stałej kontroli wykonanej protezy, która przyczynia się jednocześnie do wypracowania w rodzinie nawyku dosyć częstego odwiedzania gabinetu stomatologicznego. Z kilkunastomiesięcznych obserwacji autorów wynika, że koncepcja mówiąca o tym, że proteza dziecięca musi być wymieniana co 12 miesięcy nie miała zastosowania w ocenianych przypadkach. W okresie od trzech lat do momentu wyrzynania się przednich zębów stałych w niewielkim stopniu występuje śródmiąższowy wzrost w przedniej części jamy ustnej (2). Mimo tego, że zachodził wzrost pionowy kości szczęki i żuchwy, protezy pozostawały stabilne. Autorzy spodziewają się, że zaistnieje potrzeba zmiany ich zarysu, gdy przyspieszeniu ulegnie rozrost wyrostka zębodołowego w okresie wyrzynania zębów stałych i w niektórych wypadkach, wobec niemożności wyprofilowania w płycie protez miejsca dla wyrzynających się zębów, pojawi się nawet konieczność ich wymiany na nowe uzupełnienia. Gdyby nawet wymiana była niezbędna, to nie powinno budzić to oporu rodziców czy dzieci. Opisana grupa pacjentów nabyła już bowiem, na pewno, przekonania o potrzebie dbania o uzębienie w każdym okresie życia, a to właśnie było i jest głównym celem i atutem wszystkich działań terapeutycznych.