Błędy popełniane podczas zabiegów stomatologicznych wykonywanych w znieczuleniu ogólnym mają różną etiologię. Zwykle wynikają z nieodpowiedniego przeszkolenia, braku doświadczenia, a także ze zmęczenia. Część błędów popełnianych jest w wyniku rutynowego niedbalstwa i tych trzeba szczególnie unikać. Każdy popełniony błąd, chociaż nie jest zwykle postępowaniem zamierzonym, zawsze wprowadza dezorganizację i zawsze opóźnia czas zabiegu. Błędy popełniane przez zespół stomatologiczny dotyczą każdego z jego członków, a więc operatora, I i II asysty i wynikają także z braku kooperacji między członkami zespołu.

Na podstawie wieloletnich własnych doświadczeń klinicznych w przeprowadzaniu zabiegów w zakresie stomatologii zachowawczej w znieczuleniu ogólnym w różnych technikach pracy wykazano grupę błędów i ich przyczyn, jakie najczęściej są popełniane przez poszczególnych członków zespołu stomatologicznego we wszystkich aspektach wykonywanych czynności.

Każde postępowanie kliniczne może być prawidłowe lub błędne. Prawidła zawarte w pewnych normach o różnej tolerancji dyktuje szereg nauk, takich jak ergonomia, mechanika, logika, a nawet filozofia, a także doświadczenie oparte na podstawie szeregu doznań empirycznych, w tym prób i błędów.

Jeżeli podczas jakiegokolwiek zabiegu uznamy czas jako nadrzędny czynnik odwoławczy, to każde postępowanie opóźniające, czyli wbrew czasowi, będzie w większym lub mniejszym stopniu błędem. Dotyczy to wszystkich zachowań i czynności. Nie jest oczywiście możliwe stworzenie sztywnych norm, chociażby ze względu na to, że każdy pacjent jest inny, a więc i każdy zabieg, pomimo szeregu wykonywanych rutynowo czynności, jest również inny. Możliwe jest jednak, na podstawie szeregu przesłanek i doświadczeń, wykazanie, pogrupowanie, a w konsekwencji zatem wskazanie najczęściej popełnianych błędów (schemat 1 – str. 136).

1) Kąt zawarty między linią tułowia i linią ud wynosi 90°.

2) Kąt zawarty między linią tułowia i linią ud jest większy od 105°.

3) Kąt zawarty między linią tułowia i linią ud jest mniejszy niż 90° (dotyczy lekarzy bardzo wysokich).

Za pozycję prawidłową uważa się, kiedy wysokość siedzenia operatora względem podłogi jest taka, że kąt zawarty między linią tułowia i linią ud wynosi 105° (1, 2, 3).

4) Praca z wyciągniętymi rękoma. Pozycja prawidłowa tułowia i kończyn operatora jest zachowana. Zwiększona jest natomiast odległość od opracowywanego zęba. Kąt między ramieniem i przedramieniem operatora jest bardzo rozwarty. Taka pozycja nie pozwala na maksymalną kontrolę ruchu palców (1).

5) Praca poniżej godz. 9.00:

– powoduje uniesienie lewego ramienia i odwiedzenia go od tułowia;

– wywołuje zgięcie boczne w prawo z rotacją kręgosłupa piersiowego i szyjnego;

– zmusza II asystę i zespół anestezjologiczny do zmiany miejsca i zbędnych ruchów;

– wprowadza zamieszanie i wydłuża czas zabiegu.

Operator przeprowadzający zabiegi zachowawcze w znieczuleniu ogólnym powinien w zdecydowanej większości przypadków znajdować się między godz. 12.00 i 10.00 (1, 3).

Błędy te związane są z następującymi ułożeniami pacjenta:

– wierzchołek głowy pacjenta nie jest w jednej płaszczyźnie z krawędzią podgłówka fotela. U operatora występuje wtedy przodopochylenie tułowia, czyli wyprostowanie lordozy lędźwiowej oraz nadmierne zgięcie kręgosłupa piersiowego i szyjnego. W konsekwencji prowadzi to do utraty podparcia na oparciu krzesełka, a więc zmniejszona jest kontrola ruchu palców i straty czasowe;

– pacjent jest ułożony za nisko. W tym przypadku operator zmuszony jest do pochylenia tułowia do przodu, co powoduje nadmierne zgięcie kręgosłupa szyjnego i piersiowego oraz wyprostowanie kręgosłupa lędźwiowego. Regulacja funkcjami wysokości unitu w zakresie II zmiany ruchu należy do I lub II asysty, albo do operatora. Pacjent powinien być w takiej odległości od poziomu podłogi, aby operator zachował optymalną dla siebie odległość roboczą, a przez to dobry dostęp wizualny i manualny do danego sektora jamy ustnej, a w konsekwencji ubytków w poszczególnych zębach tego sektora;

– pacjent nie znajduje się w pozycji leżącej spoczynkowej. Kąt ułożenia pacjenta jest mniejszy niż 180°. Innymi słowy im więcej oparcie fotela jest podniesione, tym bardziej operator znajdujący się zwykle między godz. 10.00 a 12.00 zmuszony jest do większego pochylenia tułowia, a więc wyprostowania kręgosłupa lędźwiowego i zgięcia kręgosłupa piersiowego i szyjnego. W wyniku tak błędnego ułożenia pacjenta operator nie jest w pozycji pełnej kontroli ruchu palców. Również jego odległość robocza jest inna. Wynikiem tego jest zwiększony dyskomfort pracy, a więc wydłużony czas zabiegu. Pozycję pacjenta w stosunku do maksymalnie komfortowej pozycji operatora ustala sterownikami unitu I lub II asysta, a czasami sam operator;

– brak ruchu głową pacjenta w zakresie III i IV zmiany. Wymusza to zgięcie boczne i rotację kręgosłupa piersiowego i szyjnego operatora i zaburza relację odległości roboczej, a więc precyzję wykonania poszczególnych postępowań klinicznych w jamie ustnej pacjenta. Praktycznie, pacjent będący w znieczuleniu ogólnym jest adaptowany do III i IV zmiany ruchu przez I lub II asystę, albo przez operatora. Z własnych doświadczeń klinicznych wynika, że odpowiednia adaptacja śpiącego pacjenta jest zawsze możliwa tak, aby nie wywoływać przeciążeń w układzie mięśniowo-szkieletowym, nerwowym i wzrokowym operatora.

Błędy w przekazywaniu instrumentów popełniane przez operatora

Błędy popełniane przez operatora są wynikiem braku przygotowania merytorycznego, koncentracji, zmęczenia, a także niedostatecznego doświadczeniem klinicznego. Ignorowanie zasad ergonomii wynikłe z różnych przesłanek zawsze wpływa negatywnie na kooperację zespołu stomatologicznego, co w rezultacie opóźnia przebieg całego zabiegu (1, 2, 3, 4, 5).

– Po skończeniu pracy jednym instrumentem, operator zamiast wykonać niewielki ruch prawą ręką w stronę lewej ręki asysty wykonuje ruch do siebie. Zmusza to asystę do wykonania ruchu lewą ręką w stronę operatora i cała wymiana odbywa się nad twarzą pacjenta.

– Operator ignoruje asystę oczekującą z następnym instrumentem w lewej ręce i odkłada użyty na bok. Jest to zwykle stolik instrumentowo-materiałowy unitu. Instrument przeznaczony w następnej kolejności do użycia jest wtedy „odebrany” z ręki asysty.

– Operator ignoruje zasadę równoległego przekazywania, kierując użyty instrument końcem niepracującym w stronę I asysty. Zmusza to asystę do wykonania niepotrzebnych ruchów adaptacyjnych nadgarstkiem, w celu przejęcia instrumentu.

– Operator kieruje instrument końcem roboczym do asysty. Instrumenty, zwłaszcza inwazyjne, w tym głównie chirurgiczne, powinny być przekazywane rękojeścią w kierunku asysty.

Pozycja prawidłowa I asysty nie różni się podczas znieczulenia ogólnego od pozycji w stomatologii konwencjonalnej i powinna być tym bardziej przestrzegana ze względu na wielokrotnie zwiększony wydatek energetyczny, związany głównie ze specyfiką samego zabiegu.

– I asysta znajduje się w pozycji siedzącej na godz. 3.00.

– Uda asysty są równoległe do lewej linii uszno-ramiennej pacjenta znajdującego się w pozycji leżącej spoczynkowej.

– Linia wzroku I asysty powinna być 15-20 cm powyżej linii wzroku operatora (ryc. 3).

– Linia łącząca oczy asysty z ustami pacjenta powinna być jak najbardziej pionowa w stosunku do płaszczyzny poziomej, czyli kąt zawarty między tą linią a poziomem, im bardziej zbliżony do 90° tym korzystniej. Zwykle jednak optymalny kąt nie przekracza 60° (ryc. 4). (1).

Jedynie taka pozycja według badań (1, 3, 4) pozwala na pełną kontrolę wzrokową pola zabiegowego w każdym sektorze jamy ustnej pacjenta.

Błędy w pozycji I asysty zawsze zaburzają ustalony rytm pracy i opóźniają postępowanie kliniczne oraz mają istotny wpływ na czas trwania całego zabiegu.

Błędem jest kiedy:

– asysta siedzi za nisko, czyli linia jej wzroku pokrywa się z linią wzroku operatora lub jest poniżej;

– I asysta siedzi za daleko od pacjenta;

– I asysta siedzi pod złym kątem w stosunku do pacjenta.

We wszystkich powyższych błędnych pozycjach następuje zachwianie równowagi motorycznej ciała asysty, co w konsekwencji wpływa negatywnie na jej sprawność manualną, gdyż duża część energii jest poświęcona na utrzymanie ciała w nieprawidłowej pozycji (1, 3).

Prawidłowe trzymanie instrumentów przez asystę ogranicza się do trzech chwytów: dwupalcowego, trójpalcowego i dłoniowego (1, 3). Każdy inny rodzaj trzymania jest błędem, który wynika ze złego przygotowania merytorycznego asysty. Złe trzymanie instrumentów ma ścisły związek z ich złym przekazywaniem, co z kolei wpływa na dezorganizację pracy, a w konsekwencji prowadzi do wydłużenia czasu zabiegu.

Są dwie uznane przez ergonomię na całym świecie metody przekazywania instrumentów: jednoręczna (podaj – przejmij) i oburęczna (1, 3, 4). Dotyczą one wszystkich bez wyjątku instrumentów, łącznie z rotacyjnymi, znajdującymi się na kontroli unitu. Podczas zabiegów w znieczuleniu ogólnym przekazywanie powinno być wyjątkowo sprawne i płynne. Obrana metoda przekazywania zależy od preferencji danego zespołu stomatologicznego.

Podobnie jak operatora tak również asystę (asysty) obowiązują określone przez ergonomię ścisłe zasady przekazywania instrumentów (1, 3, 4).

Błędem jest kiedy:

– asysta trzyma instrument gotowy do przekazania za blisko siebie, czyli na skraju strefy transferowej. Zmusza to operatora do wykonania ruchu w klasie IV. Przy zaintubowanym pacjencie i przy obecności szczękorozwieracza w jego ustach, jest to duże utrudnienie, powodujące zwiększony wydatek energetyczny. Niezachowanie zasady równoległości i złe trzymanie instrumentów zawsze dezorganizuje pracę i wpływa opóźniająco na czas trwania zabiegu;

– asysta przekazuje instrument trzymając go w pobliżu końca pracującego lub za koniec pracujący przy zachowaniu zasady równoległości względem instrumentu, jakim pracuje operator w jamie ustnej;