Czytelnia Medyczna » Nowa Stomatologia » 3/2002 » Współczesne możliwości w diagnozowaniu aft nawracających (RAS)

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Mamy sprzęt do ręcznej obróbki krawędzi i ślizgów - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Maciej Nowak¹, Renata Górska¹, Jadwiga Dwilewicz-Trojaczek²

Współczesne możliwości w diagnozowaniu aft nawracających (RAS)

Contemporary possibilites in the diagnostics of recurrent apthous stomatitis (RAS)

¹z Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia IS AM w Warszawie,
Kierownik Zakładu: prof. AM Renata Górska
²z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Hematologii AM w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. Wiesław Jędrzejczak

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Stomatologia zachowawcza wieku rozwojowego

Choroby przyzębia

Postępy w endodoncji Powtórne leczenie kanałowe i zabiegi chirurgiczne

Diagnostyka chorób błony śluzowej jamy ustnej napotyka na największe problemy w przypadku tych chorych, u których stwierdza się występowanie wykwitów o charakterze pęcherzy, nadżerek lub owrzodzeń. Postawienie właściwego rozpoznania, a co za tym idzie wybór postępowania terapeutycznego, wymaga od lekarza praktyka aktualnej wiedzy z zakresu etiopatogenezy chorób, które najczęściej nie są do końca wyjaśnione. Wydaje się, że mechanizmy immunologiczne odgrywają zasadniczą rolę i odpowiadają za występowanie wielu zmian patologicznych błony śluzowej jamy ustnej. Trudności etiopatologiczne oraz terapeutyczne dotyczą także aft nawracających. Dane dotyczące częstości występowania RAS w populacji ogólnej wahają się, w zależności od ośrodka przeprowadzającego badania epidemiologiczne, od 17% do 50% (1, 2, 3). Nie są więc problemem marginalnym. Szeroki przedział rozbieżności, tłumaczy się odmienną metodologią badań polegającą zarówno na stosowaniu różnych kryteriów diagnostycznych, jak i różnej selekcji grup badawczych czy stosowaniu odmiennych metod statystycznych. Prowadzone w Polsce przez Górską badania epidemiologiczne, obejmujące 1800 osób w wieku 13-24 lat, wykazały, że częstość występowania aft waha się w przedziale od 11% do 24%, w zależności od grupy środowiskowej badanych (4). Afty nawracające występują znacznie częściej u osobników o wyższym statusie społecznym. W obrazie klinicznym prezentują się jako nadżerki lub owrzodzenia, w zależności od ich postaci klinicznej. Choroba może być przejściowa, nawracać co kilka miesięcy czy tygodni, może też mieć charakter ciągły kiedy zmiany pojedyncze lub mnogie występują stale.

Opisane objawy kliniczne mogą nakładać się z objawami chorób ogólnoustrojowych w jamie ustnej, czyli ze stanami powodującymi pojawienie się nadżerek lub owrzodzeń występujących cyklicznie w jamie ustnej uwarunkowanych np. celiakią, chorobą Leśniewskiego-Crohna, niedoborami witaminy B₁₂, kwasu foliowego, żelaza, pasożytami przewodu pokarmowego lub infekcją HIV. Powszechnie stosowana diagnostyka wraz z następczym leczeniem, rozwiązują najczęściej problem występowania zmian na błonie śluzowej jamy ustnej w tych przypadkach.

Etiologia aft nawracających pozostaje nadal w pełni nie wyjaśniona, choć w ostatnich latach przedstawiono wiele hipotez wyjaśniających tej choroby. Wiadomo, że u osób cierpiących na afty dochodzi do zaburzeń układu odpornościowego. Mogą one być wywołane hipotetycznym czynnikiem np. wirusowym lub bakteryjnym, alergicznym, stresem, czy nietolerancją pokarmową, a może, co bardziej prawdopodobne, grupą czynników. Liczne badania (5, 6, 7, 8) wykazały, że u chorych z RAS występuje obniżenie liczby limfocytów T, podczas gdy doniesień dotyczących obniżenia limfocytów B jest znacznie mniej i są one sprzeczne (9). Za rolą układu immunologicznego przemawia również znaczne zwiększenie liczby komórek TCR gd u chorych z aktywnymi zmianami (10). Podobne zwiększenie liczby tych limfocytów pojawia się w innych jednostkach chorobowych przebiegających z niedoborami immunologicznymi takimi jak: zespół Chediaka-Higashiego, zespół Downa, a także w zakażeniach pasożytniczych i wirusowych (11).

Komórki T CD 4+ są przede wszystkim odpowiedzialne za sekrecję cytokin, podczas gdy komórki T CD 8+ są przeważnie komórkami cytotoksycznymi. Komórki T CD 4+ pomocnicze typu Th1 wydzielają interleukinę 2 i interferon g. Komórki T CD 4+ Th2 wydzielają interleukinę 4, 5, 6 i 10. Cytokiny mają wiodące znaczenie regulacyjne w odpowiedzi immunologicznej, koniecznej do eliminacji konkretnych czynników infekcyjnych. Uczestniczą one również w wygaszaniu odpowiedzi alergicznej i autoimmunologicznej.

Interleukina 2 stymuluje proliferację komórek T, B, makrofagów i dużych ziarnistych limfocytów (large granular lymphocytes). Nasila ponadto cytotoksyczność komórek T, NK (natural killer) i LAK (lymphokine activated killer). Cytotoksyczność ta skierowana jest głównie przeciw wirusom. Cytokina ta indukuje także uwalnianie cytokin prozapalnych (IL-1, IL- 6, TNF a) oraz IL- 3, IL- 4, IL- 5, TNF g. Do aktywacji komórek docelowych dochodzi poprzez połączenie się IL- 2 ze swoistymi receptorami obecnymi na ich powierzchni. Wyróżnia się trzy rodzaje receptorów w zależności od stopnia powinowactwa do IL- 2. Receptor a (Tac) o niskim powinowactwie oraz receptory b i g o średnim powinowactwie. Jednoczesne występowanie wszystkich trzech rodzajów receptorów na powierzchni jednej komórki docelowej świadczy o jej wysokim powinowactwie do IL- 2 (12, 13).

Badania przeprowadzone w Zakładzie Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia AM w Warszawie wykazały, że u osób cierpiących na afty dochodzi do zaburzeń układu odpornościwego, polegających na obniżeniu odsetka we krwi obwodowej limfocytów T pomocniczych i supresorowych/cytotoksycznych, podwyższeniu liczby komórek z receptorem dla interleukiny 2 (IL- 2), komórek dziewiczych CD 4+ i CD 8+, jak również komórek pamięciowych nie mających markerów CD 4 i CD 8. Stwierdzono także wzrost liczby komórek B. Znamiennym jest fakt, że stopień tych odchyleń jest większy w przebiegu ciężkiej postaci choroby. Można domniemywać, że u chorych z RAS hipotetyczny czynnik np. wirusowy lub bakteryjny, alergiczny, czy nietolerancja pokarmowa, a może grupa czynników, powodują aktywację komórek układu odpornościowego i pojawienie się na nich receptora dla IL- 2 (3, 4, 14).

Badania komórek krążących prawdopodobnie niedokładnie odzwierciedlają zjawiska zachodzące miejscowo. Savage i wsp. (15) potwierdzają dane Pedersena (10) o obecności komórek CD 57 + w owrzodzeniach aftowych podczas trwania fazy wczesnej, bezpośrednio poprzedzającej pojawienie się wykwitów. Nie udało się jednak wykazać obecności tych komórek w fazie późnej. Pomimo że przeciwciało przeciw CD 57 nie wykrywa specyficznie obecności komórek NK można przypuszczać, że komórki te odgrywają pewną rolę we wczesnych etapach choroby.

Do najczęściej stosowanych technik analizy paramerów odpowiedzi immuologicznej należą: cytometria przepływowa (FCM), mikroskopia fluoroscencyjna oraz test immunoenzymatyczny (Elisa). W metodach tych znalazły zastosowanie przeciwciała monoklonalne, powstające w nie różnicujacych się komórkach stanowiących jeden klon, a więc identycznych. Cytometria przepływowa jest metodą mającą obecnie coraz szersze zastosowanie w cytologii analitycznej i stanowi alternatywę wobec mikroskopii fluoroscencyjnej. Obie metody są metodami detekcyjnymi, używanymi w połączeniu z metodami znakującymi. Cytometria przepływowa jest techniką szybką, analizującą dużą liczbę komórek, bardzo czułą, umożliwiającą wyróżnienie poszczególnych subpopulacji komórek. Podstawową jej wadą jest możliwość wykonywania badań jedynie w zawiesinie komórkowej. Mikroskopia fluoroscencyjna, pomimo powolności i uciążliwości zastosowania, jak również subiektywnej oceny intensywności fluoroscencji, umożliwia analizę rozmazów i skrawków tkanek. Test ELISA znajduje zastosowanie jako bardzo czuła metoda wykrywania stężeń cytokin w płynach ustrojowych (13, 16).

Dotychczasowe obserwacje immunologiczne były prowadzone wyłącznie na podstawie obrazu parametrów krwi obwodowej. Celowym wydaje się porównanie posiadanych wyników z wynikami uzyskanymi w miejscu zachodzenia reakcji immunologicznej tj. w jamie ustnej.

Podczas gdy monitoring i analiza komponentów odpowiedzi immunologicznej zawartych w płynach ustrojowych takich jak krew obwodowa czy mocz, w obecnej dobie nie nastręcza problemów, to analiza niekonwencjonalnych płynów biologicznych, do których należą wydzieliny szyjki macicy i pochwy oraz ślina, nie jest łatwa. Trudności skupiają się nie na samym określeniu poszczególnych parametrów odpowiedzi immunologicznej, lecz na uzyskaniu powtarzalnych i niezafałszowanych wyników. Sposób i dokładność pobierania materiału badawczego, jak również możliwość występowania współtowarzyszących infekcji czy miejscowo stosowanych leków mogą mieć znaczący wpływ na ostateczny wynik jak i wartości poszczególnie określanych parametrów. Z punktu widzenia chorego ślina jest idealnym materiałem diagnostycznym, gdyż jej pobranie nie jest związane z koniecznością przeprowadzenia jakiegokolwiek zabiegu ofensywnego.

Rohan (17) opisała metody pobierania i analizy cytokin pochodzących między innymi ze śliny, na podstawie obserwacji przeprowadzonych u 7 zdrowych kobiet. Wśród opisanych protokołów badawczych najczulszym okazał się ten, w którym ślina była pobierana bezpośrednio z ujść ślinianek przyusznych za pomocą jałowych tamponików służących w okulistyce do pobierania łez. Próbki poddawane były dwukrotnej inkubacji z roztworami buforującymi oraz dwukrotnemu odwirowaniu, a w końcu zamrożeniu. Następnie, po odmrożeniu uzyskany ekstrakt był analizowany standardowymi testami ELISA w kierunku obecności cytokin i przeciwciał. Postępowanie okazało się przydatne do wykrywania i analizy stężeń interleukiny 1, 2, 5, 12, 6, 8, 10 oraz czynnika stymulującego kolonie granulocytowo-makrofagowe. Nie udało się uzyskać zadowalających pomiarów dotyczących stężeń interleukiny 4 i interferonu g.

W przypadku badań nad aftami nawracającymi dotychczas przeprowadzono analizę śliny na obecność prostoglandyny E2 oraz czynnika wzrostu nabłonka. Pomiarów dokonano metodą radioimmunologiczną (18). Okazało się, że stężenia obu badanych związków maleją podczas powstawania zmian, natomiast zwiększają się podczas remisji wykwitów w jamie ustnej. Wyniki sugerują, że spadek stężenia prostoglandyny 2 oraz czynnika wzrostu nabłonka może mieć związek z rozwojem owrzodzenia aftowego.

Analizę śliny w kierunku stężenia cytokin, a co za tym idzie określania odpowiedzi immunologicznej, z powodzeniem przeprowadza się w diagnozowaniu infekcji wirusem HIV, zespołu Sögrena czy badań nad wpływem zanieczyszczenia powietrza na układ odpornościowy u dzieci (19, 20, 21). Współczesne kierunki w badaniach dotyczących etiopatogenezy aft nawracających powinny koncentrować się nad próbami porównania zjawisk immunologicznych zaobserwowanych i opisanych we krwi obwodowej, ze zjawiskami zachodzącymi miejscowo w jamie ustnej. Uzyskane wyniki i zależności mogą być bardzo obiecujące i stanowić kolejny krok w opracowaniu skutecznej terapii przyczynowej aft nawracających.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Zarys chorób wewnętrznych dla stomatologów

Fizjologia i patologia błony śluzowej jamy ustnej

Zadania testowe z endodoncji

Piśmiennictwo

1. Ferguson M. et al.: Coeliac disease associated with recurrent aphtae Gut, 1980, 21: 223-26. 2. Górska R.: Badania epidemiologiczne i zaburzenia dotyczące limfocytów u chorych z aftami nawracającymi. Dział Wydawnictw AM w Warszawie, Warszawa, 1997. 3. Górska R.: Badania subpopulacji limfocytów we krwi obwodowej u osób cierpiących na afty nawracające. Czas. Stomat., 1997, 10: 652-657. 4. Górska R.: Badania epidemiologiczne zmian na błonie śluzowej jamy ustnej u dzieci, młodzieży i dorosłych w wieku od 13-21 lat w Warszawie. Przeg. Epidem.1997, 1, 4: 328-331. 5. Pederson A., Ryder L.: Cell Fraction of Peripheral Blood is Increased in RAS, Clinical Immunology and Immunopathology 1994, 72, 98-104. 6. Pedersen A. et al.: T-lymphocyte subsets in oral mucosa of patients with recurrent ulceration. J Oral Pathol Med., 1992, 21, 171-8. 7. Ratis G. et al.: The lymphocytogram in recurrent apthous stomatitis. The etiopatogenic aspects. Minerva stomatol., Jan-feb, 1991, 40 (1,2), 45. 8. Regezi J. et al.: A study of macrophages, macrophage related cells, and endothelial adhesion molecules, in recurrent apthous ulcers in HIV positive patients. J. Dent Res, 1993, dec, 72, /12/: 1549-53. 9. Pedersen A., Pedersen B.: Natural killer function and number of peripheral blood are not altered in recurrent apthous stomatitis. Oral surg oral Med. Oral Path, 1993, 76, 616-19. 10. Pedersen L., Ryder L.: Gamma/delta cell fraction on peripherial blood is increased in RAU. Clinn Immumol and immunopathul., 1994, 72, 1, 8. 11. Pedersen A., Hornsleth A.: Recurrent apthous ulceration: a possinle clinical manifestation of reactivation of varicella zoster or cytomegalovirus infection. J. Oral Pathol. Med., 1993, 22, 64-8. 12. Roitt I, Brostoff J.: Immunology. 6th ed. David Male, Mosby, 2001, Edinburgh. 13. Jakubisiak W.: Immunologia, Wyd. Nauk. PWN, Warszawa 1995. 14. Nowak M. i wsp.: Współczesne poglądy na etiopatogenezę aft nawracających. Stomatologia. Współczesna., 2000, 7,5: 22-24. 15. Savage N. et al.: T lyphocyte subset changes in recurrent apthous stomatitis. Oral surg., oral Med. Oral Pathol, 1985, 60, 175-81. 16. Nowaczyk M., Górski A.: Wstęp do Immunologii Klinicznej Część I i II. Dział Wydawnictw AM w Warszawie, 2001, Warszawa. 17. Rohan C. et al.: Optimization of the Weck-Cel Collection Method for Quantitation of Cytokines in Mucosal Secretions. Clin. Diag. Lab. Imm, Januaru 2000, vol 7, nr. I, 45-48. 18. Wu-Wang C., et al.: Decreased levels of salivary prostoglandin E2 and epidermal growth factor in recurrent apthous stomatitis. Arch Oral Biol, 1995, Dec, 40 (12), 1093-8. 19. Leigh J. et al.: Th1/Th2 cytokine expression in saliva of HIV-positive and HIV-negative individuals: a pilot study in HIV - positive individuals with oropharyngal candidiasis. J. Acquir Immune Defic Syndr Hum, 1998, Dec 1, 19 (4): 373-80. 20. Streckfus C. et al.: Cytokine concentrations in stimulated whole saliva among patients with primary Sjögren´s syndrome and patients with primary Sjögren´s syndrome receiving varyious doses of interferon for sympthomatic treatment of the conditions in the preliminary study. Clin Oral Investig, 2001, Jun, 5, 133-5. 21. Winkler O., Hadnagy W., Idel H.: Cytokines detectable in saliva of children as appropriate markers of local immunity of the oral cavity-an approach for the use in air polution studies. Int J Hyg Environ Health, 2001, Nov, 204 (2-3), 181, 4.

Nowa Stomatologia 3/2002
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 3/2002:

- reklama -