Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Stomatologia 4/2002, s. 177-187
Dorota Gajdzik-Plutecka
Kliniczna ocena przylegania brzeżnego wypełnień kompozytowych założonych do ubytków w zębach tylnych
The investigation of marginal adaptation of posterior resin composites
z Zakładu Stomatologii Dziecięcej Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie
p.o. Kierownik Zakładu: dr n. med. Aleksander Remiszewski
WSTĘP
Zmiany świadczące o niszczeniu wypełnienia w przypadku współcześnie stosowanych materiałów dentystycznych najczęściej są zauważalne w adaptacji brzeżnej (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7). One, jak również próchnica wtórna, rozwijająca się na ich podłożu, są uznawane obecnie za najczęstszą przyczynę wymiany wypełnień (8, 9). Przyleganie brzeżne i umiejętność oceny jego jakości jest więc bardzo ważnym zagadnieniem, szczególnie dla lekarzy praktyków, którym na co dzień przychodzi jej dokonywać.
Klinicznie miejsce przejścia wypełnienia w szkliwo powinno być gładkie, z zachowaną w pełni ciągłością. Przy stosowaniu materiałów adhezyjnych taki sam obraz przylegania wypełnień do tkanek zęba powinien przedstawiać się również i na poziomie mikroskopowym. Zdarza się jednak, że połączenie to zostaje naruszone i niejednokrotnie dochodzi do tworzenia się szczelin brzeżnych. W przypadku kompozytów są one bardzo niebezpieczne, gdyż mogą stanowić prostą drogę dla przenikania bakterii i ich toksyn oraz substancji chemicznych zawartych w ślinie, związanych ze spożywanymi posiłkami. W takiej sytuacji nietrudno o rozwój próchnicy wtórnej i inne powikłania, jak na przykład nadwrażliwość i zapalenie miazgi. Na jakość przylegania brzeżnego kompozytu do tkanek zęba wpływ ma wiele czynników, m.in. własności fizykochemiczne i mechaniczne materiału złożonego, z którego wykonane jest wypełnienie (skurcz polimeryzacyjny, współczynnik rozszerzalności termicznej, sorpcja wody, elastyczność), rodzaj stosowanych systemów łączących, sposób przygotowania ubytku oraz technika zakładania wypełnienia, rodzaj ubytku (wielkość, lokalizacja).
W piśmiennictwie nie spotkano pracy, w której przeprowadzona by była dokładna analiza przylegania brzeżnego wypełnień w oparciu o obserwacje kliniczne i dotyczyłaby obecnie stosowanych powszechnie materiałów kompozytowych hybrydowych. Te, które spotyka się zawierają bardzo ogólną ocenę przylegania brzeżnego w oparciu o kryteria Ryge´a i dotyczą bardzo krótkich okresów obserwacyjnych (4, 6, 10, 11, 12, 13). Stąd pomysł podjęcia próby bardziej szczegółowej analizy przylegania brzeżnego wypełnień na podstawie własnych obserwacji klinicznych.
CEL PRACY
Celem pracy było:
1. Porównanie zachowania się wypełnień wykonanych z trzech materiałów kompozytowych hybrydowych, założonych do ubytków klasy pierwszej w zębach trzonowych stałych niedojrzałych.
2. Wykazanie rodzajów zmian, jakie zachodzą w przyleganiu brzeżnym wypełnień kompozytowych podczas ich użytkowania.
3. Zbadanie, czy istnieje zależność występowania określonych zmian w przyleganiu brzeżnym od rodzaju kompozytu.
4. Zbadanie, czy istnieje zależność występowania określonych rodzajów zmian w przyleganiu brzeżnym od ich lokalizacji na zarysie wypełnienia względem elementów anatomicznych powierzchni zęba.
5. Zbadanie, czy istnieje zależność występowania zmian w przyleganiu brzeżnym wypełnienia od usytuowania jego brzegu.
MaTERIAŁ I METODY
Obserwacjom poddanych zostało 123 wypełnień z trzech rodzajów materiałów kompozytowyh, tj.: 42 z Degufill H (firmy Degussa), 41 z Herculite XR (firmy Kerr) i 40 z Valux Plus (firmy 3M).
Około połowy wypełnień stanowiły te, których zarys mieścił się w obrębie tylko powierzchni żującej zębów, zaś pozostałe obejmowały również częściowo powierzchnię podniebienną (zęby górne) lub częściowo powierzchnię policzkową (zęby dolne).
Po całkowitym opracowaniu ubytków zakładano podkład z cementu karboksylowego Adhesor (firmy Spofa), zaś w ubytkach głębokich dodatkowo ścianę dokomorową uprzednio pokrywano Dycalem (firmy De Trey Dentsplay).
Przy opracowywaniu ubytków nie stosowano ukośnego ścinania krawędzi szkliwa, jeśli zarys ubytku pozostawał całkowicie w obrębie powierzchni żującej. Zabieg ten stosowano tylko w tych fragmentach ubytków, które znajdowały się na powierzchniach bocznych zębów, tj. policzkowej lub podniebiennej. Stosowano technikę wytrawiania szkliwa 37% kwasem fosforanowym (30 sekund). Przy zakładaniu wszystkich trzech rodzajów materiałów kompozytowych użyto żywic pośrednich, adekwatnych dla każdego z nich, tj. dla Degufill H – Degufill Adhesive + Degufill Bond, dla Herculite XR – XR Bond, dla Valux Plus – Schotchbond Multi-Purpose. Ostatecznego opracowania wypełnień kompozytowych dokonywano na tej samej wizycie, co zakładanie.
Badania kontrolne wypełnień przeprowadzano w okresie 0, 6, 12, 18, 24, 30, 36 miesięcy od chwili założenia. Za pomocą zgłębnika i lusterka badano stan przylegania brzeżnego założonych wypełnień. Szczególną uwagę zwracano na następujące sytuacje:
1. Czy miejsce przejścia wypełnienia w tkankę zęba jest gładkie?
2. Czy obecne są w obrębie przylegania brzeżnego stopnie?
a. z nadmiaru wypełnienia,
b. z niedomiaru wypełnienia.
3. Czy stwierdza się obecność szpary brzeżnej?
4. Czy obecne są przebarwienia brzeżne (liniowe bądź punktowe)?
5. Czy stwierdza się ogniska próchnicy wtórnej?
W przypadku stwierdzenia stopni z nadmiaru, wypełnienia poddawano dodatkowemu opracowaniu i polerowaniu. Po zniesieniu nadmiaru materiału wypełnienie stawało się znowu wypełnieniem bez zastrzeżeń.
Odnotowywano zmiany, jakie zachodziły w obrębie przylegania brzeżnego oraz określano ich lokalizację w stosunku do anatomicznych elementów powierzchni zęba (bruzda międzyguzkowa, stok guzka, powierzchnia boczna zęba). W tym celu obwód wypełnienia podzielono schematycznie na 8 odcinków (ryc. 1). W przypadku wypełnień leżących tylko na powierzchni żującej cztery odcinki odpowiadały położeniu na stokach guzków, zaś pozostałe cztery w okolicy bruzd międzyguzkowych. W przypadku wypełnień sięgających na powierzchnię podniebienną lub policzkową cztery odcinki odpowiadały stokom guzków, trzy – lokalizacji w bruzdach i jeden – fragmentowi leżącemu na bocznej ścianie zęba. Każde wypełnienie traktowano jako sumę ośmiu odcinków obserwacyjnych, zwanych dalej punktami obserwacyjnymi. Określając zaś liczbę obserwowanych zmian w adaptacji brzeżnej, określano liczbę punktów, w których dana zmiana wystąpiła.
Ryc. 1. Rozmieszczenie "punktów" kontrolnych na zarysie wypełnienia.
Uzyskane wyniki badań porównano i na ich podstawie wnioskowano, jakie zmiany zaszły w obrębie adaptacji brzeżnej wypełnień w miarę upływu czasu ich użytkowania.
Wyniki poddano analizie statystycznej testem dla dwóch wskaźników struktury, przy poziomie istotności a = 0,05, wg wzoru:
W badaniu zależności poszczególnych cech o charakterze jakościowym posłużono się współczynnikiem zbieżności Cramera (14, 15, 16).
WYNIKI BADAŃ
Ze 123 wypełnień kompozytowych nie wszystkie przeszły przez planowany okres obserwacji. Sześć wypełnień zostało usuniętych lub naruszonych podczas leczenia ubytków klasy II, a pięć zostało zdyskwalifikowanych w trakcie badań: 2 z Degufill H, 1 z Herculite XR i 2 z Valux Plus. Przyczynami dyskwalifikacji były: szczelina brzeżna (1 wypełnienie z Valux Plus), próchnica wtórna (1 wypełnienie z Degufill H), odłamanie się niewielkiego brzeżnego fragmentu wypełnienia i powstanie brzeżnego niedomiaru (pozostałe 3 wypełnienia).
Ostatecznie podczas badań zaakceptowanych zostało 95,12% wypełnień z Degufill H, 97,44% z Herculite XR, 94,59% z Valux Plus.
We wszystkich badanych grupach wypełnień spośród zaakceptowanych znajdowały się akceptowane w pełni i akceptowane z zastrzeżeniem ze względu na stan przylegania brzeżnego. Liczba wypełnień akceptowanych z zastrzeżeniem wzrastała wraz z wydłużaniem się czasu obserwacji i największe wartości osiągnęła w końcowym jego okresie (ryc. 2a, b, c, d – str. 180) (tab. 1a, b, c, d – str. 181). Po 36 miesiącach wśród wypełnień kompozytowych razem wziętych odsetek ich wynosił 48,21%. Dla poszczególnych rodzajów kompozytów, tj. Degufill H, Herculite XR i Valux Plus odsetek wypełnień z zastrzeżeniem wynosił odpowiednio 41,03%, 50% i 54,29%.
Ryc. 2. Udział wypełnień ze zmianami i bez w poszczególnych okresach.
Tabela 1. Udział wypełnień ze zmianami i bez w poszczególnych okresach obserwacji.
a. Degufill H  
 okresy obserwacji: 
po 6 mies.po 12 mies.po 18 mies.po 24 mies.po 30 mies.po 36 mies.
liczba wypełnieńbadanych42 (100%)42 (100%)42 (100%)42 (100%)42 (100%)39 (100%)
bez zmian40 (95,24%)30 (71,43%)28 (66,67%)20 (47,62%)14 (33,33%)9 (23,08%)
zmienionych2 (4,76%)11 (26,19%)5 (11,9%)13 (30,95%)15 (35,71%)16 (41,03%)
ze zmianami skorygowanymi0 (0%)1 (2,38%)9 (21,43%)9 (21,43%)13 (30,95%)14 (35,9%)
b. Herculite XR 
 okresy obserwacji: 
po 6 mies.po 12 mies.po 18 mies.po 24 mies.po 30 mies.po 36 mies.
liczba wypełnień badanych41 (100%)41 (100%)41 (100%)41 (100%)41 (100%)38 (100%)
bez zmian40 (97,56%)34 (82,93%)32 (78,05%)22 (53,66%)22 (53,66%)14 (36,84%)
zmienionych1 (2,44%)6 (14,63%)5 (12,2%)14 (34,15%)14 (34,15%)19 (50,0%)
ze zmianami skorygowanymi0 (0,0%)1 (2,44%)4 (9,76%)5 (12,2%)5 (12,2%)5 (13,16%)
c. Valux Plus 
 okresy obserwacji:  
po 6 mies.po 12 mies.po 18 mies.po 24 mies.po 30 mies.po 36 mies.
liczba wypełnień badanych40 (100%)40 (100%)40 (100%)39 (100%)39 (100%)35 (100%)
bez zmian37 (92,5%)34 (85,0%)33 (82,5%)17 (43,59%)13 (33,33%)9 (25,71%)
zmienionych3 (7,5%)3 (7,5%)2 (5,0%)16 (41,03%)15 (38,46%)19 (54,29%)
ze zmianami skorygowanymi0 (0,0%)3 (7,5%)5 (12,5%)6 (15,38%)11 (28,21%)7 (20,0%)
d. Kompozyty razem 
 okresy obserwacji:  
po 6 mies.po 12 mies.po 18 mies.po 24 mies.po 30 mies.po 36 mies.
liczba wypełnień badanych123 (100%)123 (100%)123 (100%)122 (100%)122 (100%)112 (100%)
bez zmian117 (95,12%)98 (79,69%)93 (75,61%)59 (48,36%)49 (40,16%)32 (28,58%)
zmienionych6 (4,88%)20 (16,26%)12 (9,76%)43 (35,25%)44 (36,07%)54 (48,21%)
ze zmianami skorygowanymi0 (0%)5 (4,07%)18 (14,63%)20 (16,39%)29 (23,77%)26 (23,21%)
Podobnie sytuacja przedstawia się, jeśli rozpatrujemy liczbę punktów ze zmianami w adaptacji brzeżnej (tab. 2 a, b, c, d – str. 182) (ryc. 3a, b, c, d – str. 183). Po 36 miesiącach stanowiły one 5,13% dla Degufill H, 9,21% dla Herculite XR i 8,93% dla Valux Plus. Zaś sumarycznie dla wszystkich kompozytów 7,70%. Różnice dotyczące odsetka zmian między wypełnieniami z poszczególnych rodzajów kompozytów okazały się nieistotne.
Tabela2. Udzial punktów ze zmianami i bez w poszczególnych okresach obserwacji.
a. Degufill H 
 okresy obserwacji: 
po 6 mies.po 12 mies.po 18 mies.po 24 mies.po 30 mies.po 36 mies.
liczba punktów: badanych336 (100%)336 (100%)336 (100%)336 (100%)336 (100%)312 (100%)
bez zmian334 (99,4%)320 (95,24%)319 (94,94%)308 (91,67%)306 (91,07%)279 (89,42%)
zmienionych2 (0,6%)15 (4,46%)6 (1,79%)17 (5,06%)15 (4,46%)16 (5,13%)
ze zmianami skorygowanymi0 (0,0%)1 (0,3%)11 (3,27%)11 (3,27%)15 (4,46%)17 (5,45%)
b. Herculite XR 
 okresy obserwacji: 
po 6 mies.po 12 mies.po 18 mies.po 24 mies.po 30 mies.po 36 mies.
liczba punktów badanych328 (100%)328 (100%)328 (100%)328 (100%)328 (100%)304 (100%)
bez zmian327 (99,7%)319 (97,26%)317 (96,65%)306 (93,29%)303 (92,38%)271 (89,14%)
zmienionych1 (0,3%)8 (2,44%)7 (2,13%)17 (5,18%)20 (6,1%)28 (9,21%)
ze zmianami skorygowanymi0 (0,0%)1 (0,3%)4 (1,22%)5 (1,52%)5 (1,52%)5 (1,64%)
c. Valux Plus 
 okresy obserwacji: 
po 6 mies.po 12 mies.po 18 mies.po 24 mies.po 30 mies.po 36 mies.
liczba punktów:badanych320 (100%)320 (100%)320 (100%)312 (100%)312 (100%)280 (100%)
bez zmian316 (98,75%)313 (97,81%)311 (99,37%)284 (91,03%)276 (88,46%)240 (85,71%)
zmienionych4 (1,25%)3 (0,94%)2 (0,63%)19 (6,09%)20 (6,41%)25 (8,93%)
ze zmianami skorygowanymi0 (0,0%)4 (1,25%)7 (2,19%)9 (2,88%)16 (5,13%)15 (5,36%)
d. Kompozyty razem 
 okresy obserwacji: 
po 6 mies.po 12 mies.po 18 mies.po 24 mies.po 30 mies.po 36 mies.
liczba punktów: badanych984 (100%)984 (100%)984 (100%)976 (100%)976 (100%)896 (100%)
bez zmian977 (99,29%)952 (96,75%)947 (96,24%)898 (92,01%)885 (90,68%)790 (88,17%)
zmienionych7 (0,71%)26 (2,64%)15 (1,52%)53 (5,43%)55 (5,64%)69 (7,7%)
ze zmianami skorygowanymi0 (0,0%)6 (0,61%)22 (2,24%)25 (2,56%)36 (3,69%)37 (4,13%)
Ryc. 3. Udział punktów ze zmianami i bez w poszczególnych okresach obserwacji.
Spośród zaś wypełnień oraz punktów kontrolnych akceptowanych bez zastrzeżeń wyróżniono dwie podgrupy. Jedną stanowiły wypełnienia, do których nie było zastrzeżeń podczas całego okresu obserwacyjnego. Drugą były wypełnienia, przy których pojawiły się zastrzeżenia w którymś z okresów kontrolnych, ale dzięki dodatkowemu opracowaniu i polerowaniu zmiany przy nich stwierdzone zostały w całości usunięte. Zmianami tymi były przede wszystkim stopnie z nadmiaru. Sumaryczna liczba tego rodzaju wypełnień oraz punktów kontrolnych również wzrastała wraz z wydłużaniem się okresu obserwacji. Największe ich wartości miały miejsce przy wypełnieniach z Degufill H oraz Valux Plus (odpowiednio 35,90% oraz 20,00% jeśli chodzi o wypełnienia (tab. 1), natomiast w przypadku punktów obserwacyjnych 5,45% i 5,36%) (tab. 2) (ryc. 3).
Tabela 3. Zależność występowania poszczególnych typów zmian od rodzaju kompozytu.
 Liczba punktów ze zmiana typu: Liczba wszystkich punktów
BPH
Degufill H19 (6,09%)7 (2,24%)7 (2,24%)312 (100%)
Herculite XR7 (2,3%)9 (2,96%)17 (5,59%)304 (100%)
Valux Plus18 (6,43%)14 (5,0%)8 (2,86%)280 (100%)
Wyniki dotyczą ostatniego okresu kontrolnego (36 miesiecy)
Zmiany w przyleganiu brzeżnym, które wpłynęły na to, że wypełnienia akceptowano ale z zastrzeżeniem:
– stopnie z nadmiaru materiału wypełniającego (oznaczone jako zmiana B). Ich obecność stwierdzano przede wszystkim zgłębnikiem (haczenie narzędzia podczas przesuwania go z powierzchni zęba w kierunku wypełnienia),
– przebarwienia brzeżne (oznaczone jako P),
– występująca punktowo utrata gładkiego przejścia wypełnienia w tkanki zęba, określana dalej jako „punkty haczenia” (H). Charakteryzowała się punktowym haczeniem zgłębnika podczas przesuwania go z powierzchni zęba na powierzchnię wypełnienia i w odwrotnym kierunku.
Stopnie z nadmiaru były jednymi z pierwszych zauważalnych zmian. Wszystkie wypełnienia, przy których je stwierdzano poddawano dodatkowemu opracowaniu w celu ich zlikwidowania. Tak więc wszystkie stwierdzone przypadki stopni z nadmiaru podczas następnych kontroli były kolejnymi, nowo powstałymi zmianami. Liczba będąca sumą wszystkich odnotowanych przypadków stopni z nadmiaru rosła wraz z wydłużaniem się czasu obserwacji. Ostatecznie po 36 miesiącach przy wypełnieniach z Degufill H i Valux Plus wynosiła odpowiednio 6,09% i 6,43% wszystkich badanych punktów, zaś w przypadku Herculite XR – 2,30% (tab. 3)(ryc. 4 – str. 185). Różnica w odsetkach występowania tej zmiany przy wypełnieniach z Valux Plus i Herculite XR okazała się statystycznie istotna (çUç = 2,46016) (tab. 3s – str. 184).
Tabela 3s. a. Badanie istotności różnic, odsetek punktów ze zmianami typu B, H, P między poszczególnymi kompozytami.
Wariant badaniaWartość statystyki UUaWniosek
Różnice dotyczące zmiany typu B
Degufill H - Herculite XR1,1503921,96IUI < Ua Ü H0 pozostaje (różnica statystycznie nieistotna)
Degufill H - Valux Plus-1,135131,96IUI < Ua Ü H0 pozostaje (różnica statystycznie nieistotna)
Herculite XR - Valux Plus-2,460161,96IUI> Ua Ü H0 zostaje odrzucona (różnica statystycznie istotna)
Różnice dotyczące zmiany typu H
Degufill H - Herculite XR-2,147291,96IUI> Ua Ü H0 zostaje odrzucona (różnica statystycznie istotna)
Degufill H - Valux Plus-0,474281,96IUI < Ua Ü H0 pozostaje (różnica statystycznie nieistotna)
Herculite XR - Valux Plus1,6311641,96IUI < Ua Ü H0 pozostaje (różnica statystycznie nieistotna)
Różnice dotyczące zmiany typu P
Degufill H - Herculite XR-0,559311,96IUI < Ua Ü H0 pozostaje (różnica statystycznie nieistotna)
Degufill H - Valux Plus-1,810231,96IUI < Ua Ü H0 pozostaje (różnica statystycznie nieistotna)
Herculite XR - Valux Plus-1,265891,96IUI < Ua Ü H0 pozostaje (różnica statystycznie nieistotna)
b. Badanie zależności między typem zmiany a rodzajem kompozytu.
„Punkty haczenia” to zmiana, która była najczęściej obserwowana przy wypełnieniach z Herculite XR. Po 36 miesiącach odsetek jej występowania przy tym materiale wynosił 5,59%, zaś dla Degufill H i Valux Plus odpowiednio 2,24% i 2,86% (tab. 3 – str. 184) (ryc. 4). Różnica w odsetkach występowania tej zmiany dla wypełnień z Herculite XR i Degufill H okazała się statystycznie znamienna (çUç = 2,14729) (tab. 3s).
Ryc. 4. Udział zmian po 36 miesiącach.
Przebarwienia brzeżne to zmiana, której pierwsze przypadki pojawiły się po 12-miesięcznym okresie obserwacji. Największy odsetek punktów obserwacyjnych z tą zmianą stwierdzono przy wypełnieniach z Valux Plus, tj. po 36 miesiącach – 5,00% wszystkich badanych punktów, podczas gdy dla Degufill H i Herculite XR wynosiły odpowiednio 2,24% i 2,96% (tab. 3) (ryc. 4). Nie wykazano statystycznie znamiennej różnicy w odsetkach występowania tej zmiany dla Valux Plus i pozostałych kompozytów (tab. 3s).
Statystycznie wykazano, że istnieje związek między rodzajem zmiany w przyleganiu brzeżnym a rodzajem kompozytu (Cxy = 0,2561077) (tab. 3s).
Analizując występowanie poszczególnych rodzajów zmian pod kątem ich lokalizacji stwierdzono, że zmiany typu H często obserwowano w bruzdach (71,88%). Przebarwienia brzeżne najczęściej obserwowano na bocznych powierzchniach zębów. Połowa wszystkich przypadków tej zmiany miała tę lokalizację. W przypadku stopni z nadmiaru nie zauważono preferencji tej zmiany do którejś z konkretnych lokalizacji (tab. 4 – str. 185).
Tabela 4. Zależność występowania rodzaju zmian od ich lokalizacji. Wynik po 36 miesiącach.
LokalizacjaRodzaj zmian przy wypełnieniach kompozytowych
BPH
Bruzda19 (43,18%)6 (20,0%)23 (71,88%)
Stok12 (27,27%)9 (30,0%)7 (21,88%)
Pow. boczna13 (29,55%)15 (50,0%)2 (6,25%)
Suma44 (100%)30 (100%)32 (100%)
Wartość współczynnika Cramera Cxy= 0,3086464.
Statystycznie stwierdzono, że w badanej próbie jest słaba zależność występowania poszczególnych rodzajów zmian od ich lokalizacji (Cxy = 0,3086464).
Wykazano również, że istnieje związek między występowaniem zmian w przyleganiu brzeżnym od usytuowania brzegu wypełnienia (Cxy = 0,3295). W badanej próbie fragmenty wypełnień leżące na bocznych powierzchniach zębów były szczególnie podatne na zmiany. W połowie wszystkich badanych punktów obserwacyjnych o tej lokalizacji stwierdzono zmiany (tab. 5).
DYSKUSJA
W prezentowanej pracy uzyskano bardzo wysokie odsetki akceptowanych wypełnień we wszystkich grupach materiałów. Wyniki te są bardzo zadowalające, tym bardziej, jeśli weźmie się pod uwagę, że badane wypełnienia były zakładane w młodych stałych zębach, w których ze względu na słabą mineralizację twardych tkanek wszelkie defekty w przyleganiu brzeżnym wypełnień powinny szybciej wikłać się próchnicą wtórną, niż ma to miejsce u pacjentów dorosłych (17).
W części z nich jednak były wypełnienia z zastrzeżeniem. Powodem były zmiany, jakie pojawiły się w ich przyleganiu brzeżnym podczas ich użytkowania. Liczba zmian (nieraz kilka na jednym wypełnieniu) przybywała w czasie i było to dowodem zużywania się wypełnień.
Spośród zaobserwowanych zmian najmniejszą wagę posiadały tworzące się stopnie z nadmiaru, a to przede wszystkim dlatego, że była to zmiana, którą udawało się niwelować w wyniku dodatkowego opracowania wypełnień i można było ją uważać za zmianę czasową. Po dodatkowej korekcie wypełnienia stawały się znowu w pełni akceptowalne. Powstawanie stopni z nadmiaru jest przede wszystkim powiązane z faktem przepełniania ubytków materiałem wypełniającym. Zapłynięte nadmiary materiału poza zarys ubytku nie zawsze są łatwe do wykrycia we wczesnych etapach badania. Dopiero w wyniku ich brzeżnych uszkodzeń (złamań) ujawniają się one w postaci stopni z nadmiaru (ryc. 5 – str. 185). Zjawisko to obserwowano również podczas badań laboratoryjnych (18, 19, 20, 21, 22). Licznie tworzące się stopnie z nadmiaru świadczą, że często dochodzi do przepełniania ubytków. W związku z tym wypełnienia wymagają okresowych kontroli, a przy tym dość często dodatkowego opracowania, które poprawia ich adaptację brzeżną. Uniknięcie przepełnienia ubytku materiałem kompozytowym nie jest łatwe. Utrudnia to półpłynna konsystencja materiału oraz jego barwa. Stąd też pojawiały się pomysły stosowania barwnych brzeżnych markerów, które uwidaczniałyby brzegi wypełnień i ułatwiały ich opracowanie (23). Częstsze tworzenie się nadmiarów klinicznie stwierdzano szczególnie przy wypełnieniach z materiałów Degufill H i Valux Plus. W pracy stwierdzono statystycznie istotną różnicę pomiędzy odsetkami przypadków stopni z nadmiaru przy wypełnieniach z Valux Plus i Herculite XR. Może mieć to związek z tym, że Valux Plus i Degufill H są materiałami, które w stanie niespolimeryzowanym mają bardziej płynną konsystencję niż Herculite XR i łatwiej zapływają poza brzegi ubytku. Uniknięcie przepełnienia jest szczególnie trudne przy zakładaniu wypełnień na powierzchni żującej zębów trzonowych, ze względu na bardzo bogatą jej rzeźbę i trudną dostępność (zęby objęte badaniami były u dzieci ostatnimi w łuku).
Tabela 5. Zależność występowania zmian w przyleganiu brzeżnym wypełnień od usytuowania jego brzegu względem struktur anatomicznych powierzchni zęba.
LokalizacjaLiczba punktów
ze zmianamiwszystkich
bruzda48 (14,12%)388 (100%)
stok28 (6,25%)448 (100%)
pow. boczna30 (50,0%)60 (100%)
Cxy= 0,3295.
Ryc. 5. Schemat powstawania stopnia z nadmiaru materiału wypełniającego w trakcie użytkowania wypełnienia.
a. przy zakładaniu wypełnienia nieznacznie przepełniono ubytek.
Nadmiar jest w postaci cienkiej warstwy i miejsce przejścia wypełnienia w tkanki zęba jest gładkie;
b. podczas użytkowania wypełnienia ulega odłamaniu jego fragment i powstaje stopień.
Zakończenia bruzd, szczególnie wąskich, były częstym miejscem zmian, które określano umownie jako „punkty haczenia”. 71,88% ich przypadków miało tę lokalizację (tab. 4). Charakteryzowały się punktowym haczeniem zgłębnika, często przy próbie przesuwania go z powierzchni zęba na powierzchnię wypełnienia, ale nie tylko. Zadano sobie pytanie: czym mogą być punkty H, czy są to punktowe nieszczelności, czy inne punktowe retencje, które powstały w wyniku odłamania się materiału. Na podstawie tych badań nie można jednoznacznie odpowiedzieć. Może to być stopień z nadmiaru lub nierówność powstała w wyniku brzeżnego złamania, sąsiadująca z anatomicznie retencyjnym miejscem na zębie (zakończenie bruzdy). Stąd przy zgłębnikowaniu nie zawsze haczenie miało miejsce w jedną stronę. Bardzo łatwo jest przepełnić ubytek materiałem, jeśli jego brzeg kontaktuje z wąską bruzdą. Często niewielkie ilości materiału wypełniającego zapływają do niej. Do odłamywania się nadmiarów materiału w tej lokalizacji nie dochodzi jednak tak szybko, jak ma to miejsce w przypadku nadmiarów zlokalizowanych na stokach guzków lub na bocznych ścianach zębów, tj. miejscach bardziej narażonych na obciążenia i bardziej wyeksponowanych na działanie różnych sił wyzwalanych podczas żucia. Tym też można tłumaczyć pojawianie się punktów H w okresie znacznie późniejszym niż tych stopni z nadmiaru, które od razu rozpoznawano jako zmianę typu B. Te ostatnie były znacznie łatwiejsze do rozpoznania i opracowania dzięki korzystnej lokalizacji. W przypadku płytkich i szerokich bruzd nadmiary brzeżne były w całości wygładzane i bez trudu rozpoznawane jako zmiana typu B. Jednakże w przypadku, kiedy brzeg wypełnienia graniczy z głęboką i wąską bruzdą możliwości jego wygładzenia są ograniczone. Wiąże się to bowiem z ryzykiem naruszenia szkliwa i rozszerzenia bruzdy. Materiały o bardziej płynnej konsystencji w stanie niespolimeryzowanym, jak np. Valux Plus, Degufill H, poprzez możliwość głębokiego zapływania do zagłębień, mają szansę dokładniej je wypełnić. Również dzięki lepszej penetracji w głąb bruzdy mają lepsze w niej utrzymanie i lepiej ją zabezpieczają niż np. kompozyty o mniejszej płynności (np. Herculite XR). Tym też tłumaczyć można różnice w liczbie wypełnień z zaobserwowanymi „punktami haczenia” z materiału Herculite XR i pozostałymi kompozytami.
Podobnie zagadkowym typem przylegania brzeżnego są przebarwienia brzeżne. Są jedną z częściej obserwowanych w badaniach klinicznych zmian w przyleganiu brzeżnym wypełnień kompozytowych (5, 11, 24). Również w prezentowanych badaniach okazało się ono często obserwowaną zmianą. Pojawiała się ona przy wypełnieniach ze wszystkich z trzech rodzajów badanych materiałów. Najwięcej przy wypełnieniach z Valux Plus, ale nie stwierdzono statystycznie znamiennej różnicy w odsetkach występowania tej zmiany między poszczególnymi kompozytami. W każdym przypadku zmiana ta obejmowała tylko niewielki fragment obwodu wypełnienia.
Problem przebarwienia brzeżnego poruszyli w swojej pracy Kidd i Beighton (25), badając zależność pomiędzy niektórymi defektami przylegania brzeżnego, a występowaniem próchnicy wtórnej. Wykazali oni, że znacząco więcej bakterii znajduje się w zębinie pod tą częścią wypełnienia, w której stwierdzono przebarwienie brzeżne niż pod tą częścią tego samego wypełnienia, gdzie zmiany tej nie było. Jednak stopień tej infekcji nie zawsze był tak wysoki, aby przebarwienie brzeżne można było uważać za oczywiste zjawisko poprzedzające wystąpienie próchnicy wtórnej.
W prezentowanej pracy podczas badania klinicznego w żadnym z przypadków przebarwienia brzeżnego nie stwierdzono obecności szczeliny brzeżnej. Mimo to nie można wykluczyć ich wystąpienia, gdyż badanie kliniczne jest mało wrażliwą metodą. Jak już wcześniej wspomniano, za pomocą zgłębnika można stwierdzić obecność szczeliny brzeżnej, jeśli jej szerokość jest powyżej 50 mikronów (26). Dietschi badając zachowanie się wypełnień kompozytowych poza badaniem klinicznym zastosował również metodę makrofotografii i mikrofotografii (badanie replik w SEM) (24). Nie stwierdził ścisłej korelacji występowania przebarwień brzeżnych obserwowanych w badaniu klinicznym i makroskopowo ze szczelinami brzeżnymi obserwowanymi w SEM. Jednak wg Abdala (27) szczeliny brzeżne mogą mieć charakter przejściowy, tzn. pojawiać się tylko w chwili obciążenia zęba, a po usunięciu obciążenia ulegać zamknięciu. Powstają one szczególnie, jeśli materiał wypełniający charakteryzuje się niską odpornością na deformację podczas obciążania (niska wartość modułu Younga) jak np. niektóre kompozyty mikrocząsteczkowe. Dietschi badał właśnie wypełnienia kompozytowe z mikrowypełniaczem. Zjawisko to teoretycznie nie powinno mieć miejsca w przypadku wypełnień badanych w prezentowanej pracy, gdyż wszystkie wykonane były z materiałów złożonych, hybrydowych, charakteryzujących się wysoką wartością modułu Younga.
Tak więc w związku z brakiem obiektywnego stanowiska, co do istoty występowania oraz postępowania wobec przebarwień brzeżnych wypełnień kompozytowych, zdecydowano się wypełnienia te kwalifikować do dalszej obserwacji jako akceptowalne z zastrzeżeniem. Zmiany obejmowały niewielkie fragmenty wypełnień i podczas następnych kontroli nie stwierdzano zwiększania się ich zasięgu. Taka postawa jest też zgodna z wnioskami sympozjum, które odbyło się w Amsterdamie w 1989 roku i było poświęcone tematyce zakładania i wymiany wypełnień. W przypadkach wątpliwych, co do jakości wypełnień, zalecano w pierwszej kolejności ich obserwację, a dopiero potem rozstrzyganie o ewentualnej wymianie.
Należy zaznaczyć, że spośród obserwowanych rodzajów zmian w przyleganiu brzeżnym najbardziej niebezpieczne są te, przy których istnieje przypuszczenie występowania nieszczelności. Tego typu zmiany są niebezpieczne między innymi ze względu na charakter próchnicy wtórnej, którą mogą się powikłać. Jest to próchnica podminowująca, rozwijająca się przede wszystkim w zębinie i nie dająca się we wczesnym okresie rozwoju zdiagnozować klinicznie (szkliwo przyległe do wypełnienia wygląda na nienaruszone). W przypadku próchnicy wtórnej rozwijającej się na podłożu innych zmian w adaptacji brzeżnej, najczęściej tych, w których dochodzi do powstania retencyjnych miejsc na powierzchni zęba, jest możliwość łatwego zdiagnozowania, gdyż dotyczy ona w pierwszej kolejności warstwy szkliwa (8).
Analizując częstość występowania zmian w adaptacji brzeżnej w zależności od położenia brzegu wypełnienia na powierzchni zęba, stwierdzono, że najczęściej zmiany zachodzą w obrębie fragmentów wypełnień leżących na bocznych powierzchniach zębów, głównie przydziąsłowo. Co drugi fragment wypełnienia w tej lokalizacji wykazywał zmiany w przyleganiu brzeżnym. Zmiany te często są związane z nadmiarami materiału wypełniającego oraz dodatkowo przebarwieniami brzeżnymi.
Zmiany zachodzące przydziąsłowo we fragmentach wypełnień położonych na ścianach policzkowych lub podniebiennych zębów trzonowych mogą mieć związek z następującymi faktami:
– w okolicy przyszyjkowej jest duża koncentracja sił rozciągających i ściskających, działających na ząb (czynnik ten ma większe znaczenie w zębach przednich niż w tylnych) (28, 29),
– możliwość słabszego wiązania kompozytu do tej części zęba z powodu cieńszej warstwy szkliwa i apryzmatycznej jego budowy (28),
– w okolicy przydziąsłowej trudniejsza jest kontrola suchości, a przy zakładaniu wypełnień kompozytowych jest ona niezwykle ważna,
– obecność płytki nazębnej, którą prawie zawsze stwierdzano w tej okolicy na badanych zębach, nawet u osób z dobrą higieną.
WNIOSKI
1. W miarę użytkowania wypełnień pogarsza się jakość ich przylegania brzeżnego.
2. Oceniając przyleganie brzeżne wypełnień wykonanych z różnych rodzajów materiałów kompozytowych hybrydowych, na podstawie odsetka zmian występujących przy nich, nie stwierdzono między nimi istotnych różnic.
3. Zmiany klinicznie stwierdzalne w przyleganiu brzeżnym wypełnień, które jednak nie przyczyniają się do ich dyskwalifikacji, to formowanie się stopni z nadmiaru, punktowa utrata gładkiego przejścia wypełnienia w tkanki zęba oraz brzeżne przebarwienia.
4. Występuje związek między typem zmiany w przyleganiu brzeżnym a rodzajem kompozytu.
5. Najczęściej obserwowaną zmianą jest tworzenie się stopni z nadmiaru, które mają ścisły związek z faktem przepełniania ubytków materiałem wypełniającym podczas zakładania wypełnień.
6. Ze względu na zmiany zachodzące w przyleganiu brzeżnym wypełnień w trakcie ich użytkowania wymagają one okresowych kontroli i niejednokrotnie dodatkowego opracowania celem poprawienia ich jakości.
7. Jest związek między występowaniem zmian w przyleganiu brzeżnym a usytuowaniem brzegu wypełnienia.
Piśmiennictwo
1. Gajdzik-Plutecka D.: Kliniczna ocena porównawcza wypełnień amalgamatowych i kompozytowych – 3-letnie obserwacje. Nowa Stomatologia, 1998, 3:19-26. 2. Gajdzik-Plutecka D. i wsp.: Badanie szczelności brzeżnej wypełnień wykonanych z materiału kompozytowego Degufill H. Nowa Stomatologia, 1996, 1-2:19-22. 3. Knibbs P.J., Smart E.R.: The clinical performance of posterior composite resin restorative material Heliomolar R.O.: 3-year report. J. of Oral Rehab., 1992, 19:231-237. 4. Lichota D. i wsp.: Współczesna ocena kliniczna wypełnień z amalgamatu ANA 2000. Mag. Stomat., 1995, 11:49-51. 5. Norman R.D. et al.: A 5-year study comparing a posterior composite resin and an amalgam. J. of Prosthet. Dent., 1990, 64:523-529. 6. Nowicka A. i wsp.: Dwuletnia kliniczna ocena materiału kompozytowego Tetric. Czas. Stomat., 1996, XLIX, 9:604-609. 7. Wiśniewska J.: Kliniczna ocena jakości wypełnień z Amalcapu i Amalcapu non-gamma 2; 3-letnie obserwacje. Czas. Stomat., 1994, XLVII, 9:587-593. 8. Kidd E.A.M. et al.: Secondary caries. Int. Dent. J., 1992, 42:127-138. 9. Mjör I.A.: Amalgam and composite resin restorations: longevity and reasons for replacement. Quality evaluation of dental restorations. K.J. Anusavice, Ed., Chicago 1989, Quintessence, 61-68. 10. Boksman L. et al.: A two year clinical evaluation of the hybrid composites Degufill H and Prisma A. P. H. in anterior stress bearing locations. Maszynopis od autorów. 11. 3M Clinical Update, 3MTM Z100TM Restorative: Four Year Recall Summary. University of Manitoba, December, 1997. 12. Stopa J. i wsp.: Kliniczna ocena światłoutwardzalnych materiałów kompozycyjnych Valux Plus i Tetric w leczeniu twardych tkanek zęba. Stomatologia Współczesna, 1995, 2, 2:127-129. 13. Wysokińska-Miszczuk J. i wsp.: Zastosowanie materiałów światłoutwardzalnych: Helioprogress, Heliomolar, Herculite XR – obserwacje własne. Przegląd Stomat. Wieku Rozw., 1994, 5:54-58. 14. Kassyk-Rokicka H.: Statystyka nie jest trudna. Mierniki statystyczne. PWE, Warszawa, 1998. 15. Luszniewicz A.: Statystyka nie jest trudna. Metody wnioskowania statystycznego. PWE, Warszawa, 1997. 16. Luszniewicz A., Słaby T.: Statystyka stosowana. PWE, Warszawa 1996. 17. Szpringer-Nodzak M.: Stomatologia wieku rozwojowego. PZWL, Warszawa, 1987. 18. Gajdzik-Plutecka D., Gordon A.: Wpływ czasu użytkowania wypełnień z materiałów kompozytowych na ich adaptację brzeżną. Badania w skaningowym mikroskopie elektronowym. Przegląd Stomat. Wieku Rozwojowego, 1998, 1(21):8-17. 19. Joelson K. et al.: Controles cliniques, macrofotographique et microfotographique de 4 composites résineux. Rev. Mens. Suisse Odonto Stomatol., 1981, 91:877-897. 20. Joelson K. et al.: Evaluation clinique de 4 composites résineux aprés 3 ans en bouche. Rev. Mens. Suisse Odonto Stomatol., 1983, 93:139-151. 21. Roulet J.F.: Quality evaluation of dental restorations. Margin quality: criteria and techniques for assessment. K.J. Anusavice, ed. Chicago 1989, Quintessence, 223-235. 22. Tyczyńska U.: Wyniki leczenia wad rozwojowych twardych tkanek zębów siecznych materiałami Dentosit, Helio Pregress, Tetric. Praca doktorska AM Zabrze, 1995. 23. Clark N.P., Warren J.A., Boyle J.A.: Extramarginal enamel marker used to facilitate finishing of composit resin restorations margins. Quint. Int., 1988, 19, 5:347-351. 24. Dietschi D. et al.: A clinical trial of four light curing posterior composite resins: 9-month report. Quint. Int., 1989, 20, 9:641-652. 25. Kidd E.A.M., Beighton D.: Prediction of secondary caries around tooth-colored restorations: a clinical and microbiological study. J. Dent. Res., 1996, 75(12), 1942-1946. 26. Söderholm K.J. et al.: Correlation between marginal discrepancies at the amalgam/tooth interface and reccurent caries. (in Quality evaluation of dental restorations). K.J. Anusavice, ed. Chicago 1989, Quintessence, pp. 95-108. 27. Abdalla A.I., Davidson C.L.: Effect of mechanical load cycling on the marginal integrity of adhesive Class I resin composite restorations. J. of Dent., 1996, 24:87-90. 28. Heymann H.O., Bayne S.C.: Aktualne poglądy dotyczące materiałów łączących z zębiną; zębinowe elementy adhezyjne. Mag. Stomat., 1993, 12:6. 29. Wagner L., Trykowski J.: Uwagi o etiologii i leczeniu przyszyjkowych ubytków o niepróchnicowym pochodzeniu. Nowa Medycyna, 1995, 10:24-28.
Nowa Stomatologia 4/2002
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia