Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Stomatologia 4/2002, s. 195-198
Małgorzata Kacprzak, Marta Drabarczyk-Nasińska
Nowoczesne leczenie endodontyczne – metody wizualizacji kanału korzeniowego i tkanek okołowierzchołkowych oraz sposoby pomiaru długości roboczej kanału
Modern endodontic treatment – methods of root canal and periapical tissue visualization and methods of canal length estimation
z Zakładu Stomatologii Zachowawczej Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Maria Wierzbicka
Najważniejszymi etapami leczenia kanałowego są prawidłowe chemiczno-mechaniczne opracowanie kanału i szczelne jego wypełnienie, konieczne do tego są: ocena anatomii zęba i stanu tkanek okołowierzchołkowych, lokalizacja ujść kanałów oraz dokładne ustalenie długości roboczej kanału. W tych czynnościach lekarzowi mogą pomóc różnego rodzaju urządzenia. Celem niniejszej pracy jest przedstawienie kilku nowszych rozwiązań.
Standardową już pomocą w leczeniu i diagnozowaniu w stomatologii jest obrazowanie tkanek z wykorzystaniem promieni rentgenowskich.
Nowoczesne aparaty rentgenowskie mogą służyć zarówno do wykonywania zdjęć konwencjonalnych jak i cyfrowych. Urządzenia te są obecnie sterowane mikroprocesorowo, uzyskujemy dzięki temu automatyczne kompensowanie wahań sieci zasilającej i ustawienie właściwych parametrów ekspozycji.
Niektóre z aparatów wyposażone są w generatory przetwarzania częstotliwości, dzięki czemu możemy wyeliminować promieniowanie miękkie, które jest nieprzydatne w diagnostyce. Pozwala to na zmniejszenie dawki otrzymywanej przez pacjenta podczas wykonywania zdjęć konwencjonalnych o około 20-30% (1, 2). Wynalezienie detektorów promieni X, które zastąpiły tradycyjną kliszę pozwoliło na jeszcze większą redukcję tej dawki.
Zdjęcia cyfrowe zaczynają powoli wypierać tradycyjne obrazy rentgenowskie. Obraz badanego zęba uzyskany metodą radiografii uwidacznia się na ekranie monitora.
Istnieją dwa systemy radiografii cyfrowej: system bezpośredni, w którym wykorzystano półprzewodnik krzemowy – element CCD np. RVG, Flash Dent, Dixy, Dixel,Vixa, Sens-A-Ray, Sidexis oraz system pośredni wykorzystujący fosfor magazynujący np. Digora, DenOptix, DigiDent (1, 2, 3, 4).
Bezpośrednie systemy radiografii cyfrowej można podzielić na dwie grupy: w grupie pierwszej zastosowano urządzenia CCD zwykłe, nieodporne na promieniowanie X, natomiast czułe na światło, do grupy tej należą system cyfrowego obrazowania RVG, Flash Dent, Dixy oraz Dixel. W systemie tym w czujniku znajduje się ekran zawierający pierwiastki ziem rzadkich, który spełnia czynności detektora promieni X oraz oscylatora służącego do transformacji promieniowania X na światło. Światło przesyłane jest przez światłowód lub układ optyczny z czujnika do CCD, w którym sygnały analogowe (światło) są przetwarzane na cyfrowe.
W drugiej grupie zastosowano CCD odporny na promieniowanie X, który umieszczono bezpośrednio w czujniku, do grupy tej należą Vixa, Sens-A-Ray i Sidexis (3).
W pośrednich systemach radiografii cyfrowej czynność detektora promieniowania X spełniają płytki zawierające fosfor magazynujący energię promieni X, nie są one bezpośrednio podłączone do komputera i nie muszą być skoordynowane z lampą rentgenowską. Przykładem tego typu systemu jest Digora. Stosowana w niej płytka po wykonaniu zdjęcia umieszczona zostaje w skanerze laserowym, gdzie dochodzi do uwolnienia z niej energii mającej postać stymulowanego światła. Jest ono sygnałem analogowym, który ulega przetworzeniu na cyfrowy w fotodetektorze. Równocześnie z płytki zostaje usunięty „utajony” obraz i może być ona ponownie użyta do badania. Zaletą systemu Digora jest większy format obrazu w porównaniu z wielkością czujników CCD, co zwiększa możliwości obrazowania (1, 2, 3, 4).
Zaletami stosowania wszystkich wyżej wymienionych systemów są: zmniejszenie dawki promieniowania potrzebnej do wykonania zdjęcia, skrócenie czasu badania, eliminacja błony rentgenowskiej i jej obróbki fotochemicznej. Czułość na promieniowanie czujników i płytek jest większa od czułości filmu rtg.
Umożliwiają również obróbkę wykonanych zdjęć w postaci: zmiany kontrastu, zmiany wysycenia, pomiarów gęstości optycznej tkanek zęba (radiodensytometrię), obracania zdjęcia, zmiany jego wielkości, obrazu pozytyw-negatyw, obrazu w kolorze, tomosyntezy (czyli uwypuklenia jednym kolorem wszystkich pikseli, którym jest przyporządkowana taka sama wartość skali szarości, a więc liniowy współczynnik osłabienia promieniowania), projekcji 3D (pozornej), pomiaru odległości po liniach prostych i zakrzywionych oraz pomiaru kątów (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8). Funkcja pomiaru gęstości optycznej pozwala na określenie wielkości zmian patologicznych i ich dynamiki w czasie, (1) stwierdzono, że umożliwia również wykrywanie różnic we wzorcach gęstości w przebiegu zmian zapalnych ziarninowych, włóknistych i ropnych (9). Dzięki zastosowaniu opcji tomosyntezy możliwe jest wcześniejsze wykrywanie obniżenia gęstości tkanki kostnej i resorpcji korzeni zębów w przebiegu zmian zapalnych przywierzchołkowych (6). Funkcje pomiaru odległości i kątów wykorzystywane są przy określaniu długości roboczej kanału (7,10, 11). Uzyskany obraz może być wydrukowany w formie graficznej, a także przechowywany w postaci cyfrowej, możliwe jest również przesyłanie go pocztą elektroniczną, dzięki czemu mamy możliwość łatwej i szybkiej konsultacji (1, 2, 3, 4, 5, 8).
Niezależnie od tego, czy będziemy zlecać lub wykonywać zdjęcia przy pomocy radiologii konwencjonalnej, czy cyfrowej należy pamiętać o kilku podstawowych zasadach. Prawidłowo przeprowadzone leczenie endodontyczne wymaga wykonania minimum trzech zdjęć dla każdego leczonego endodontycznie zęba: przed rozpoczęciem leczenia, w trakcie – rtg z narzędziem kanałowym, po ostatecznym wypełnieniu kanału. Dlatego zdjęcia te powinny być porównywalne, a co za tym idzie wykonane powtarzalną techniką. Najbardziej polecana jest technika kąta prostego, wykorzystuje się w niej specjalne uchwyty na film rtg lub czujnik. Uchwyt ten posiada również pierścień wewnątrz, którego umieszczamy tubus lampy rentgenowskiej. Technika ta pozwala na umieszczenie kliszy lub czujnika możliwie najbliżej badanego zęba i w pozycji równoległej do długiej osi zęba, dzięki temu otrzymujemy obraz najbardziej wiarygodny. Jednak przy ustalaniu długości roboczej kanału należy pamiętać, że naszym celem jest opracowanie kanału do otworu fizjologicznego, a jego położenie na rtg nie pokrywa się z widocznym wierzchołkiem radiologicznym, znajduje się on około 1 mm bliżej (12, 13).
Metodą alternatywną do metody radiologicznej jest pomiar długości kanału przy pomocy endometru. Możemy zastosować ją w przypadku, gdy niewskazane jest użycie promieni rentgenowskich, gdy nie posiadamy aparatu rtg, gdy zarys kanału jest niewyraźny lub gdy kanał zakrzywia się w osi wiązki promieni rtg. Endometry są to zwykle niewielkie samodzielne urządzenia elektryczne. Można je również wbudować w specjalne kątnice do mechanicznego opracowywania kanałów (14). Cechą wspólną dla tych aparatów jest występowanie dwóch elektrod:
a) czynnej – umieszczanej w kanale korzeniowym (zwykle jest to narzędzie kanałowe),
b) biernej – umieszczanej na wardze pacjenta (15,16, 17, 18).
Jako pierwsze skonstruowano endometry tzw. oporowe wykorzystujące prąd stały. W tego typu endometrach – wartość dokonywanego pomiaru jest porównaniem oporu elektrycznego odcinka kanału między zakończeniem narzędzia w kanale (elektroda czynna – np.: igła Millera) a żywą tkanką okolicy wierzchołka korzenia zęba, gdzie wartość oporu jest zawsze stała niezależnie od zęba i pacjenta, wynosi 6,5 kW(19). Do uzyskania precyzyjnego pomiaru niezbędna jest suchość kanału korzeniowego. W przypadku, gdy w kanale znajduje się jakikolwiek płyn, pomiar nie jest wiarygodny. Endometry starszej generacji mogą wymagać kalibracji (20, 21, 22).
Urządzenia najnowszej generacji mogą pracować zarówno w środowisku suchym jak i wilgotnym i nie potrzebują dodatkowej kalibracji. Lokalizują one położenie otworu wierzchołkowego poprzez porównanie sygnałów elektrycznych o dwóch częstotliwościach pomiarowych, przykładem tego typu urządzeń jest Root ZX f. Morita (23, 24, 25, 26).
Dokładność pomiarów uzyskiwana przy pomocy endometrów była wielokrotnie badana zarówno w warunkach in vivo jak i in vitro (27, 28,29). Wyniki badań dostępnych w piśmiennictwie potwierdzają wysoką skuteczność (około 80%)tego typu urządzeń w ustalaniu długości roboczej kanału (24, 25).
Zaletami endometrów są: prosta obsługa urządzenia, szybkie uzyskanie pomiaru, zmniejszenie liczby wykonywanych zdjęć rtg (30, 31, 32, 33), możliwość wykrycia perforacji wewnątrz kanału i perforacji znajdujących się pod wkładami koronowo-korzeniowymi (34, 35). Dodatkowo nowoczesne endometry pozwalają na precyzyjne określenie położenia wierzchołka fizjologicznego korzenia zęba, co może stanowić trudność przy ustalaniu długości roboczej wyłącznie w oparciu o zdjęcia rtg, a umożliwia to opracowanie kanału na właściwą długość i prawidłowe wypełnienie go.
Zastosowanie urządzeń tego typu u pacjentów posiadających rozrusznik serca wymaga konsultacji z kardiologiem (36).
Obecnie dostępne są na rynku inne urządzenia ułatwiające lekarzowi przeprowadzenie leczenia endodontycznego. Mogą one umożliwić łatwiejszą identyfikację miejsc ujść kanałów korzeniowych np. lupa stomatologiczna, mikroskop endodontyczny i preparaty wybarwiające, oraz zobrazować wnętrze kanału np. endoskopy endodontyczne (37).
Mikroskop endodontyczny pozwala na 10-krotne, a nawet i większe (20-krotne) powiększenie oglądanego zęba. Dodatkową zaletą tego urządzenia jest bardzo dobre oświetlenie pola operacyjnego. Szczególnie ważne i przydatne okazuje się to na etapie lokalizacji ujść kanałów korzeniowych, zwłaszcza jeśli podejrzewamy występowanie kanałów dodatkowych. Jak dowiedziono większą ich liczbę znajduje się przy użyciu mikroskopu endodontycznego niż przy badaniu wzrokiem (37, 38, 39, 40, 41). Oglądając dno otwartej komory w dobrym oświetleniu i w powiększeniu, łatwiej możemy zauważyć różnice w zabarwieniu zębiny komorowej w okolicach ujść kanałów i łatwiej dostrzeżemy zagłębienia w dnie komory, które mogą być dla nas cenną wskazówką. Szukając pęknięć struktur zęba oraz oceniając jakość wykonanego uzupełnienia również możemy skorzystać z mikroskopu. Mikroskop umożliwił wprowadzenie do leczenia kanałowego mikronarzędzi kanałowych takich jak: mikrokleszcze i mikroekskawatory służące do usuwania przeszkód, oraz mikroupychadeł i mikrołopatek przydatnych do precyzyjnego pokrywania perforacji (37). Urządzenie to znajduje również zastosowanie w chirurgii endodontycznej np.: przy wykonywaniu zabiegu resekcji wierzchołka korzenia (41).
Endoskopy są urządzeniami, które jeszcze dziesięć lat temu pozwalały na uzyskanie obrazu o słabej jakości, jednak obecnie dzięki zastosowaniu unikatowych soczewek oraz cyfrowego procesu obróbki obrazu otrzymujemy bardzo dokładny obraz badanych struktur (42).
W endodoncji wykorzystuje się włókna o dwóch rodzajach średnic: 1,8 mm i 0,7 mm. Sonda o średnicy 1,8 mm składa się z 30 000 włókien, a sonda o przekroju 0,7 mm z 10 000. Każde włókno optyczne ma przekrój od 3,7 mm do 5,0 mm. Włókna optyczne przewodzące obraz otoczone są pierścieniem większych włókien światłowodowych. Włókna o średnicy 1,8 mm używane są do uzyskiwania obrazów zewnętrznych tkanek zęba i wykorzystuje je się podczas zabiegów chirurgicznych (43), włókna o średnicy 0,7 mm służą do obrazowania wnętrza kanału. Sonda endoskopu posiada: jednolitą powierzchnię (bez nierówności), giętką końcówkę, która może zginać się pod kątem 30° i soczewkę umożliwiającą obrazowanie pola o średnicy 1 mm.
Uzyskany obraz przekazywany jest na ekran telewizyjny.
Badany kanał, zanim wprowadzimy do niego sondę, musi być odpowiednio poszerzony, w przeciwnym razie może dojść do uszkodzenia włókien.
Przed badaniem należy osuszyć kanał, gdyż obecność płynów takich jak podchloryn sodu może powodować odbicie światła, natomiast krew czy inne płyny mogą całkowicie uniemożliwić uzyskanie jakiegokolwiek obrazu.
Różnica pomiędzy temperaturą sondy a temperaturą panującą w jamie ustnej pacjenta może powodować zaparowanie soczewki, problem ten udaje się rozwiązać przez zastosowanie środków zapobiegających tworzeniu się pary (42). Dzięki użyciu endoskopu możemy ocenić stopień zakrzywienia kanału, obecność zwapnień, złamań, resztek miazgi, złamanych instrumentów i kanałów bocznych, ułatwia on również kontakt z pacjentem, któremu łatwiej wytłumaczyć kolejne etapy leczenia posługując się obrazami (37, 42).
Przedstawione metody i urządzenia ułatwiają pracę lekarza endodonty, umożliwiają również osiągnięcie pełnego sukcesu leczenia (np. odnalezienie wszystkich dodatkowych kanałów, ustalenie dokładnej długości roboczej kanału u kobiet w ciąży) w większej ilości leczonych przypadków. Niestety, nie wszystkie z nich są ogólnie dostępne, jednak warto wiedzieć, że nasze możliwości diagnostyczne są coraz większe. W naszej pracy szczególną uwagę poświęciłyśmy radiografii cyfrowej, gdyż jest to jedna z najbardziej dynamicznie rozwijających się dziedzin, a jednocześnie wiadomo, że diagnostyka radiologiczna w stomatologii jest niezbędna nie tylko w przypadku leczenia endodontycznego. Dzięki zastosowaniu radiografii cyfrowej i endometrów pozwalających na zmniejszenie dawki promieniowania rentgenowskiego, zwiększamy poziom bezpieczeństwa pacjenta. Warto rozważyć wprowadzenie przynajmniej niektórych z nowoczesnych rozwiązań do codziennej praktyki.
Piśmiennictwo
1. Szymańska J., Markiewicz H.: Nowoczesna diagnostyka rentgenowska w stomatologii. Mag. Stom. 2001, 4:10-16. 2. Markiewicz H.: Diagnostyka radiologiczna schorzeń czaszki twarzowej i szyi – nowoczesne metody obrazowania. Mag. Stom. 2000, 2:10-18. 3. Thun-Szretter K.: Badania rentgenowskie w próchnicy zębów uwzględniające wewnątrzustne systemy radiografii cyfrowej – przegląd piśmiennictwa. Czas. Stomat., 2001, LIV, 3:195-201. 4. Thun-Szretter K. i wsp.: Zastosowanie radiografii cyfrowej w diagnostyce przewlekłego zapalenia okołowierzchołkowego. Czas. Stom., 2000, LIII, 1:65-72. 5. Krasny K. i wsp.: Ocena skuteczności diagnostycznej radiografii cyfrowej w rozpoznawaniu ubytków próchnicowych. Nowa Stomatologia, 2000, 3:6-8. 6. Czelej-Górski J. i wsp.: Zastosowanie radiografii cyfrowej i radiodensytometrii do wykrywania resorpcji w przebiegu ostrych zmian okołowierzchołkowych. Mag. Stomat. 2001, 3:40-43. 7. Burger C. et al.: Direct digital radiography versus conventional radiography for estimation df canal length in curved canals. J. End., Vol. 25, No. 1999, 4:260-263. 8. Bruder G. et al.: Alteration of computer dental radiography images. J. End., Vol. 25, No. 1999, 4:275-276. 9. Mouyen F. et al.: Presentation and physical evaluation of RadioVisioGraphy, Oral Surg, Oral Med., Oral Path, 68(2):238-42, 1989 Aug. 10. Czelej-Górski J. i wsp.: Ocena przydatności radiografii cyfrowej we wczesnym wykrywaniu i różnicowaniu zmian przewlekłych ropnych okołowierzchołkowych., Mag. Stom. 2001, 4:28-31. 11. Garcia A. et al.: Evaluation of a digital radiography by estimate working length. J. Endod. Vol. 23, No. 1997, 6, 6:363-365. 12. Whaites. E.: Zdjęcia zębowe wewnątrzustne, Podstawy radiodiagnostyki stomatologicznej., Różyło T.K.(red.) Sanmedica, Warszawa 1994, 61-74. 13. Mlosek K.: Zdjęcia wewnątrzustne – techniki badania i anatomia radiologiczna, Radiologia stomatologiczna i szczękowo-twarzowa., Grzegorek B.(red.), Meddentpress, Warszawa 1995, 26-33. 14. Kobayashi Ch. et al.: A new engine-driven canal preparation system with electronic canal measuring capability., J Endod; 1997 Dec Vol. 23 No. 12 P751-4. 15. Dunlap C.A. et al.: Rauschenberger CR, An in vivo evaluation of an electronic apex locator that usesthe ratio method in vital and necrotic canals., J. Endod., 24(1):48-50, 1998 Jan. 16. Campbell D. et al.: Apical extent of rotary canal instrumentation with apex-locating handpiece in vitro, Oral Surg, Oral Med., Oral Path Oral Radiol Endod; 1998 Mar. Vol 85 Issue3 P 319-24. 17. Pratten D.H., McDonald N J.: Comparision of radiographic and electronic working lengths., J Endod; 1996 Apr. Vol 22 Issue 4 P173-6. 18. Saad A.Y.: Al-Nazhan Saad, Radiation dose reduction during endodontic therapy: a new technique combining an apex locator (Root ZX) and a digital imaging system (RadioVisioGraphy)., J Endod; 2000 March. Vol 26 No. 3 P144-7. 19. Strużycka I., Annusewicz Z.: Przegląd niektórych metod oceny długości zębów w leczeniu endodontycznym., Prot. Stom., 1986, XXXVI, 1. 20. Zakrzewska-Pysz E. i wsp.: Zastosowanie aparatów Apit i Wskaźnik Apexu w endometrii kanałowej – obserwacje własne., Stomat. Współczesna; vol. 4, nr 3, 1997, 206-210. 21. Lipski M.: Nowa endometryczna metoda lokalizacji otworu wierzchołkowego korzenia zęba w świetle piśmiennictwa., Czas. Stom., 1994, XLVII, 11:749-752. 22. Goliński A., Perendyk J.: Kliniczna wartość pomiarów długości kanałów korzeniowych za pomocą endometru oporowego typu Meditherm LX-2., Stomat. Współczesna; vol. 2, nr 6, 1995, 548-552. 23. Ibarrola J.L. et al.: Effect of preflaring on Root ZX apex locators., J. Endod.; 1999 Sep. Vol 25 Issue 9 P625-6. 24. Ounusi H.F., Naaman A.: In vitro evaluation of reability of the Root ZX electronic apex locator., Int Endod J; 1999 Mar. Vol 32 Issue 2 P120-3. 25. Pavagino G. et al.: A SEM study of in vivo accuracy of the Root ZX electronic apex locator. J. Endod., 1998 Jun Vol 24 Issue 6 P438-41. 26. Shabahang S. et al.:. An in vivo evaluation of Root ZX electronic apex locator., J Endod, 1996 Nov. Vol 22 Issue 11 P616-8. 27. Csik´any C., Fazekas A.: Use of Tri Auto ZX instrument in clinikal endodontics., Fogorv Sz;2000 May Vol 93 Issue 5 P. 137-43. 28. Lipski M.: Radiologiczne i endometryczne badania porównawcze lokalizacji otworu wierzchołkowego korzenia zęba z użyciem aparatu Endometr AL-1., Mag. Stomat. 4/95, 41-43. 29. Krupiński J. i wsp., Ocena zgodności pomiarów długości kanałów korzeniowych aparatami Apit i Wskaźnik Apexu oraz metodą radiologiczną., Quintessence Tom VII, Numer 6/1999, 357-360. 30. Certosimo F.J. et al,: Endodontic working length determination-where does it end?, Gen Dent; 1999 May-Jun. Vol 47 Issue 3 P. 281-6; quiz 287-8. 31. Guerra J.A. et al.: Electric pulp tester and apex locator barrier technique., J. Endod., 1993 Oct. Vol 19 Issue 10 P532-4. 32. Fouad A.F., Lester LC.: Effect of using electronic apex locators on selected endodontic treatment parameters., J Endod; 2000 June Vol. 26, No.6 P364-7. 33. Weiger R. et al.: An in vitro comparison of two modern apex locators., J Endod; 1999 Nov. Vol. 25, No.11 P765-8. 34. Zmener O. et al.: Detection and measurement of endodontic root perforations using a newly designed apex locating handpiece., Endod Dent Traumatol; 1999 Aug Vol 15 Issue 4 P182-5. 35. Kaufman A.Y. et al.: Reliability of different electronic apex locators to detect root perforations in vitro., Int Endod J; 1997 Nov. Vol 30 Issue 6 P403-7. 36. Beach C.W. et al.: Use of an electronic apex locator on a cardiac pacemaker patient., J Endod; 1996 Apr. Vol 22, No. 4 P182-4. 37. Glickman G.N., Koch K.A.: 21st-ceuntry endodontics., JADA, Vol. 131(6), 39S-46S, 2000. 38. Coelho de Carvalho M.C., Zuolo ML.: Orifice locating with mikroscope. J Endod; 2000 Sept. Vol. 26, No. 9 P532-3. 39. Baldassari-Cruz L.A., Wilcox LR.: Effectiveness of gutta-percha removal with and without the microscope., J Endod; 1999 Sept. Vol. 25, No. 9 P627-8. 40. Mines P. et al.: Use of the microscope in endodontics: a report based on a questionnaire., J Endod; 1999 Nov. Vol. 25 No. 11 P755-8. 41. Rubinstein R.A., Kim S.: Short-term observation of the results of endodontic surgery with the use of a surgical operation microscope and Super-EBA as root-end filling material., J Endod; 1999 January Vol. 25 No. 1 P43-8. 42. Bahcall J., Barss J.: Fiberoptic endoscope usage for intracanal visualization., J. Endod. Vol. 27, No. 2., 2001, 128-129. 43. Bahcall J. et al.: An endoscopic technique for endodontic surgery., J. Endod. Vol. 25, No. 2 (1999), 132-135.
Nowa Stomatologia 4/2002
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia